Exploration d une urticaire chronique
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- Marie-Claude Martel
- il y a 8 ans
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1 Exploration d une urticaire chronique Pascale Mathelier-Fusade Paris
2 Conférence de consensus Prise en charge de l urticaire chronique 8 Janvier 2003 Comité d organisation Jury Experts Groupe bibliographique 6 questions posées au jury Texte de recommandation
3 Composition du jury 6 dermatologues 2 généralistes 1 pédiatre 1 psychiatre 1 allergologue 1 interniste 1 biologiste 1 spécialiste en pharmacologie clinique
4 Question n 1 Quelles sont les données de l interrogatoire et de l examen clinique permettant d orienter le diagnostic étiologique d une urticaire chronique?
5 Question n 2 Devant une urticaire chronique, quel bilan paraclinique minimal faut-il effectuer? Chez quels malades faut-il faire un bilan plus complet et lequel?
6 Question n 3 Quand faut-il faire des examens allergologiques et lesquels?
7 Question n 4 Dans quelles circonstances la mise en évidence d une étiologie a-t elle un retentissement sur la prise en charge thérapeutique et l évolution de l urticaire chronique?
8 Question n 5 Quelles sont les modalités thérapeutiques proposées aux patients présentant une UCI résistante à un traitement antihistaminique en monothérapie?
9 Question n 6 Quand faut-il envisager la prise en charge des facteurs psychologiques et selon quelles modalités?
10 Question n 1 Quelles sont les données de l interrogatoire et de l examen clinique permettant d orienter le diagnostic étiologique d une urticaire chronique?
11 Réponse n 1 UC: évolution > 6 semaines 50% des UC s accompagne d U profonde (angio-œdème) INTERROGATOIRE recherche d ATCD atopique, auto-immuns Précisions sur prises médicamenteuses: IEC, AINS, sartans, codéine, morphine Précisions sur consommation d aliments histamino-libérateurs Recherche d une urticaire de contact Recherche d une urticaire physique Recherche de signes d accompagnement évoquant une maladie générale
12 Réponse n 1 EXAMEN CLINIQUE: Recherche de localisations évocatrices d une étiologie (pression) Chez le petit enfant, aspect volontiers ecchymotique Éruption fixe sur + de 24 heures: vascularite Recherche signes cliniques extracutanés Pratique tests physiques «certains de ces tests ne sont pas dénués de risque et doivent être réalisés dans des conditions de sécurité optimale pour le patient»
13 Question n 2 Devant une urticaire chronique, quel bilan paraclinique minimal faut-il effectuer? Chez quels malades faut-il faire un bilan plus complet et lequel?
14 Quel bilan minimal paraclinique faut-il effectuer devant une UC? Urticaire Chronique Interrogatoire Examen clinique UC isolée Pas de bilan paraclinique Monothérapie antihistaminique 2nde génération 4 à 8 semaines Amélioration ou guérison Résistance aux antih1
15 Quel bilan minimal paraclinique faut-il effectuer devant une UC? UC isolée Pas de bilan paraclinique Monothérapie antihistaminique 2nde génération 4 à 8 semaines Amélioration ou guérison Pas de bilan paraclinique Résistance aux antih1 NFS, CRP, VS Ac anti-tpo et si+, TSH Reprise interrogatoire et examen clinique
16 Quel bilan minimal paraclinique faut-il effectuer devant une UC? Urticaire Chronique Interrogatoire Examen clinique UC avec signes anamnestiques ou cliniques d orientation Bilans à proposer en fonction de chaque situation
17 Quel bilan minimal paraclinique faut-il effectuer devant une UC? Angioedème: dosage de inh C1 estérase Angioedème facial localisé inexpliqué: bilan stomato et ORL Urticaire au froid: cryoglobulinémie, cryofibrinogène, EPP, IEPP, agglutinines froides Urticaire solaire: phototests Urticaire de contact: prick-tests Autres urticaires physiques: pas d examen
18 Quel bilan minimal paraclinique faut-il effectuer devant une UC? Signes extracutanés: examens paracliniques en fonction de l orientation clinique Lésions fixes évoquant une vascularite: histologie avec IFD Signes d hypothyroïdie: TSH, anti-tg, anti-tpo Signes d hyperthyroïdie: TSH, anti-rtsh/trak Signes d appel d ulcère gastrique ou duodénal: recherche d Hélicobacter Pylori
19 Question n 3 Quand faut-il faire des examens allergologiques et lesquels?
20 Réponse n 3 Etiologies allergiques surestimées+++ INVESTIGATIONS INUTILES: - Pneumallergènes - Additifs, conservateurs, contaminants, arômes - Médicaments
21 Réponse n 3 INVESTIGATIONS ORIENTEES UTILES: - Dépister les fausses allergies alimentaires = facteur non spécifique aggravant une UC -carnet alimentaire sur 7 jours -épreuve d éviction sur 3 semaines Amélioration franche voire guérison -Allergie alimentaire vraie exceptionnelle!
22 Principaux aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs Emmenthal, parmesan, roquefort, gouda, cheddar Saucisson, jambon, charcuterie sous vide Thon, sardine, saumon, anchois, maquereau, œufs de poisson, poissons fumés Fruits frais, jus, confiture, glaces et sorbets Banane, fraise, noix, noisette (biscuits, céréales ), cacahuète Chocolat et cacao Bière, vin, vin de noix et liqueur de noisette
23 Question n 4 Dans quelles circonstances la mise en évidence d une étiologie a-t elle un retentissement sur la prise en charge thérapeutique et l évolution de l urticaire chronique?
24 Réponse n 4 URTICAIRE CHRONIQUE PHYSIQUE: Évitement des situations déclenchantes URTICAIRE CHRONIQUE DE CONTACT: Éviction des allergènes URTICAIRE CHRONIQUE ET MEDICAMENTS: Médicaments = facteurs aggravant d une UC Médicaments histaminolibérateurs: Opiacés, codéine, curares, vancomycine, PCI, atropine, macromolécules, b-lactamines, polymyxine B
25 Réponse n 4 URTICAIRE CHRONIQUE ET MEDICAMENTS: 25-55% 75% des UC seraient aggravées par l aspirine et les AINS (mécanisme non allergique) => œdème++ IEC => œdème de la face Délai de survenue: quelques semaines à plusieurs années Sartans (inhibiteurs du récepteur de l angiotensine II : 30% des patients ayant fait des angio-oedèmes sous IEC pourront en faire sous sartans. ATCD d angio-œdème est une contre-indication aux IEC
26 Réponse n 4 URTICAIRE CHRONIQUE ET ALIMENTATION: Régimes d éviction Éviction riches en amines biogènes URTICAIRE ET INFECTIONS: Il n y pas à ce jour d infection associée à l UC dont le traitement ait une efficacité démontrée sur l évolution de l UC
27 Réponse n 4 URTICAIRE ET MALADIES GENERALES: Thyroïdite auto-immune: fréquence est significativement + élevée. L impact du traitement par L-thyroxine sur l évolution de l UC n est pas démontré. «La mise en évidence d une maladie générale est rare voire exceptionnelle au cours de l UC et l évolution des lésions d urticaire n est pas toujours parallèle au traitement de la maladie associée».
28 Question n 5 Quelles sont les modalités thérapeutiques proposées aux patients présentant une UCI résistant à un traitement antihistaminique en monothérapie?
29 Réponse n 5 La résistance à un traitement antih1 ne s envisage qu après 4 à 8 semaines de traitement bien conduit Préférence des antih1 de 2nde génération/ 1ère génération Critères pour changement de traitement: -retentissement sur la qualité de vie -importance du prurit -extension des lésions, poussées d angio-oedème
30 Réponse n 5 STRATEGIE THERAPEUTIQUE en cas de résistance: -monothérapie: remplacement de l antih1 -bithérapie: antih1 2nde génération le matin et antih1 1ère génération le soir.sur minimum 4 à 8 semaines En cas d échec, TRAITEMENTS ALTERNATIFS: -doxépine -antih1 + antih2 -antileucotriènes
31 Réponse n 5 LA CORTICOTHERAPIE GENERALE N A PAS DE PLACE DANS LE TRAITEMENT DE L UCI!
32 Question n 6 Quand faut-il envisager la prise en charge des facteurs psychologiques et selon quelles modalités?
33 Réponse n 6 Très peu d études contrôlées publiées sur les facteurs psychologiques dans l UC. A la première consultation: -fournir au patient une explication détaillée de l affection, de l évolution, du projet de soin -savoir apprécier le retentissement sur la qualité de vie -savoir évaluer des facteurs de stress, anxiété, une symptomatologie dépressive
34 Réponse n 6 MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE DES FACTEURS PSYCHOLOGIQUES: -choix préférentiel d un antih1 sédatif en cas de troubles du sommeil -soutien psychologique, réassurance du patient - relaxation, thérapies cognitivo-comportementales -en cas de syndrome dépressif caractérisé: traitement spécifique type antidépresseur de nouvelle génération (non tricyclique et non IMAO). -avis psychiatrique au cas par cas.
35 Avec toutes ces bonnes recommandations...
36 Ouf! plus la peine de rechercher la maladie de la griffe du chat, la thrombose hémorroïdaire, le syndrôme de kawasaki, le cancer de la corde vocale droite, la rhinite allergique, des troubles vestibulaires, la maladie de Barlow, un trouble du rythme paroxystique, l anguillulose, etc.
37 ET SURTOUT Je vous ai dit que ce n était plus la peine de vous plaindre car il faut attendre 2 mois pour vérifier l efficacité du traitement!
38 OUI,...mais Docteur mon allergie!
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