Réduc&on des risques en alcoologie

Transcription

1 Réduc&on des risques en alcoologie Septembre 2012 Dr G Brousse CHU Clermont Ferrand

2 Introduc&on La réduc2on des risques Préven2on tout au long d un comportement de consomma2on. Principe de santé qui cherche à diminuer le risque de survenue de maladies liées à la consomma2on des produits et à éviter une aggrava2on une fois les troubles présents (Neale et al. 2008) Consiste à informer le consommateur et accompagner le malade jusqu à accepter ses consomma2ons pathologiques comme «un choix de vie» Pour l alcool progresse difficilement dans les modalités interven2onnelles

3 Les difficultés de mise en place d un discours RDR en alcoologie Con&nuum du contrôle de consomma&on jusqu à abs&nence totale et défini&ve Difficile car Substance licite Consomma&on importante dans la popula&on Dommages induits minimisés Représenta&ons sociales et culturelles valorisantes Données de la ligérature sur effet bénéfiques de l alcool Risque représenté seulement par situa&ons aigues ou dépendance majeure

4 Les difficultés de mise en place d un discours RDR en alcoologie Le discours binaire on/off n est pas possible (pas prendre de risque : ne pas consommer) Quels Supports? A l image de RDR toxiques Matériels u&lisés? Type de produits? Risque associés (conduite automobile., Grossesse ) Discours difficile avec alcoolodépendants? U&lisa&on de RDR : déni du trouble

5 RDR alcool Faut il plusieurs discours?

6 RDR en alcoologie suppose De pouvoir préciser le cadre dans lequel il est énoncé, la popula&on cible Popula&on générale: Un verre ça va.. Usagers à risques: zéro alcool dans des situa&ons spécifiques Abuseurs/dépendants: zéro alcool ou le moins possible. Une approche quan&ta&ve et qualita&ve Quelle est votre situa&on/ alcool? Seuils de consomma&on possibles en fonc&on de la situa&on Suppose que médecins et pa&ents u&lisent cege mise en perspec&ve

7 Approche en popula&on générale - Risques liés à la consomma&on - Seuil(s)

8 Conséquences néga&ves d une consomma&on pathologique (1) Consomma&on excessive associée à augmenta&on des risques: morbi mortalité (Cherpitel et al 1995, Room et al 2005) Accidents de la route Comportements violents Dommages corporels Violences domes&ques (Lipsky et al 2005) 5 verres Conséquences néga&ves 5 verres/j lié à installa&on d une dépendance (Midanik et al 1996)

9 Proportion de Problèmes Alcool / conduite Pb travail Dépendance 18/30 ans Proportion de patients dépendants 31/45 ans 46 et + (Midanik et al 1995)

10 Conséquences néga&ves d une consomma&on pathologique (2) Rela&on directe dose dépendante entre le niveau de consomma&on (quan&té/fréquence) et risques pour la santé (Greenfield et Kerr, 2003) Pathologies hépa&ques (NIAAA, 2003)

11 Conséquences néga&ves d une consomma&on pathologique (3) Rela&on directe dose dépendante ( ) Pathologies cardiovasculaires (Corrao et al, 2004) Consomma&on excessive et risque accru de morbi mortalité cardiovasculaire (Rehm et al 2003) Suicide (Cornelius et al 1996) Altéra&on Qualité de vie globale (Kranzler et al 2005, Donovan et al 2005)

12 Cas par&culier des pathologies cardiovasculaires (4) Rehm et al 2003

13 Bénéfices d une consomma&on contrôlée en popula&on générale

14 Diminu&on de la mortalité par cirrhose du foie entre 1939 et 1945 en France Fillmore et al J Stud Alcohol 2002

15 Pourcentage de reduc&on de DC chez les hommes lorsque la consomma&on d alcool par individu diminue d un litre d alcool pur / an Anderson & Baumberg (2006) Alcohol in Europe: A public health perspective

16 (Saitz, 2005) Bénéfice réduc&on et arrêt: Inverser les risques??

17 Moyens à megre en oeuvre

18 Moyens Campagnes de préven&ons Supports média&ques Législa&on Limiter distribu&on, vente, publicité Accès mineurs, conduite Contrôle / répression Conven&ons Travail Former et sensibiliser professionnels de santé à un discours contextualisé

19 La RDR pour les pa&ents abuseurs et dépendants

20 DSM 4 Approche catégorielle Seuil au dessus duquel on choisi l abstinence Intérêt DETA, AUDIT DSM 5 Approche dimensionnelle Réduction ou abstinence, pas de seuil AUDIT

21 RDR = Abs&nence

22 1. Supprimer le symptôme Bénéfices de l abs&nence «Le symptôme (alcoolisa2on) est trop pathogène en soi, et cons2tu2f en lui même d une maladie, pour qu il ne soit absolument nécessaire de le supprimer au plus tôt» P Fouquet (1955) L abs&nence est un élément incontournable du traitement

23 Bénéfices de l abs&nence 2. Rendre visible la guérison «Les thérapeutes accompagnent le pa2ent sur le chemin d une «conversion» d une «métamorphose» à laquelle ils l invitent» J Adès (1984). 4. Entrer dans un cercle vertueux Le sevrage et l abs&nence permegent des améliora&ons soma&ques, psychiques et sociales elles mêmes incitatrices du prolongement de l abs&nence. 6. AGeindre le point d efficacité op&male et défini&f du traitement (Gasariend et al, 2007) Reste l objec&f principal de la plupart des études

24 Bénéfices de l abs&nence 5. Sor&r du leurre de la réduc&on au long cours Davies (1962) 93 hommes traités pour alcoolisme; 7 se sont améliorés en réduisant leur consomma&on (7/11 ans); Sur un suivi plus exhaus&fs de ces sujets (29/43 ans) un seul à maintenu sa consomma&on réduite (Edwards, 1985)

25 Bénéfice de l abs&nence 6. Ne pas poursuivre l exposi&on d un cerveau sensibilisé de façon irréversible Un cerveau abs&nent n est pas un cerveau d avant la maladie (Koob, Le moal 2001)

26 Bénéfices de l abs&nence 7. Évite d exposer le pa&ent à la prise d alcool et la perte de contrôle qui suit et donc la rechute (Jellinek, 1946, 1952; Miller et Tog 1990) Reviviscence sous l effet de micro doses «madeleine (Morenon 1999, Jacquet 2001) (Koob, Le moal 1997)

27 8. Répara&on neuronale

28 Bénéfice de l abs&nence 10. Favorise le traitement des comorbidités psychiatriques (dépression) Traitement an&dépresseurs / Thymorégulateurs peu efficaces et dangereux avec alcool Il faut obtenir un sevrage (2 semaines) avant l introduc&on d un traitement an&dépresseur Deux sources étayent cege hypothèse (Brown et al 1995, Davidson 1995) 67%/13%

29 Bénéfices de la réduc&on

30 Bénéfices d une réduc&on 1. inclure un maximum de pa&ents dans les programmes de soins Percep&on faible de la nécessité d un traitement

31 Raisons pour lesquelles il n y a pas eu de traitement

32 Bénéfices de la réduc&on 2. Intégrer les étapes du changement dans le processus de soin 2. Considérer la réduc&on comme une étape dans le changement c est en accepter les étapes 3. Réduc&on = évolu&on posi&ve de la maladie 2. 7 études mul&centriques du Traitement de l alcolodépendance (Miller et al, 2001) 2. 75% des pa&ents ont présenté des épisodes de consomma&on mais avec 2. Réduc&on de 87% de la consomma&on globale 3. Réduc&on de 60% des dommages induits

33 Accepter la réduc&on ? 3. Penser autrement l améliora&on du pa&ent (Paison 1975) Il peut s agir d améliorer Les altéra&ons émo&onnelles, interpersonnelles et professionnelles La santé physique et psychique L abs&nence n est pas forcément associée à l améliora&on de ces domaines (voir détériora&on) Certains pa&ents améliorent ces domaines sans devenir abs&nent

34 Accepter la réduc&on ? 4. réhabilita&on (Paison 1975) 1) Les pa&ents alcoolodépendants qui n ont pas ageints l abs&nence peuvent ageindre une réhabilita&on 2) Les pa&ents alcoolodépendants qui ont ageints l abs&nence peuvent re- devenir buveurs modérés 3) Certains pa&ents qui ageignent l abs&nence n ont pas ageints une réhabilita&on avec une détériora&on dans leur qualité de vie

35 Accepter la réduc&on ? 5. Traiter la dépendance comme toutes les maladies chroniques Progression par étape «pas à pas» (Sobell et Sobell 1995) Les esprits ont changés Des études épidémiologiques ont permis d introduire des dis&nc&ons dans la sévérité du trouble : dépendants vs abuseurs Pour ces derniers buveurs à problèmes la recherche de la modéra&on pourrait être possible Pour les dépendants sévères: abs&nence

36 2015: Accepter la réduc&on 6. Accepter une posi&on réaliste S approcher de la «vraie vie» dans les études (Gasariend et al, 2007) Inclure des pa&ents non abs&nents avant inclusion PaGern de consomma&ons épisodiques Mesurer la réduc&on de la consomma&on sous traitement: mesurer efficacité du traitement La réduc&on comme objec&f du traitement

37 Les seuils Adamson and Sellman 2001 Pa&ents traités: choix abs&nence ou réduc&on consomma&on Ont divisé en deux groupes les pa&ents ayant pour objec&f réduc&on de consomma&on Ceux qui voulaient réduire en respectant les recommanda&ons données par le New Zealand Na&onal Drinking Guidelines* (NZDG) Ceux qui voulaient réduire en con&nuant à consommer au dessus des recommanda&ons données par le NZDG Résultats Ceux qui souhaitaient con&nuer à consommer au dessus des recommanda&ons ont présentés une évolu&on moins favorable que ceux qui avaient fait le choix de l abs&nence Ceux qui souhaitaient con&nuer à consommer en suivant les recommanda&ons données par le NZDG ont présentés une évolu&on comparable à ceux qui avaient fait le choix de l abs&nence * 21 standard drinks per week for men and 14 for women places the drinker at risk of harmful physical effects.

38 Réduire ou Arrêter?

39 Neurobiologique: maintenir des circuits de récompenses désac&vés Clinique Rupture avec le produit Sort le pa&ent de l aliéna&on change de statut de façon visible Retrouver performances cogni&ves Restaura&on de la confiance en soi, sen&ment d efficacité personnelle es&me de soi Résultats visibles (entourage, médecin) Qualité de vie: s éloigner des situa&ons compliquées Abs&nence vs Réduc&on? Neurobiologique: accepter une allostasie neuronale sous traitement consomma&on= «subs&tu&on» Clinique Maitriser le produit et Restaurer une confiance en soi Garder «la main mise» sur le soin Retour à une normalité Diminuer les effets de l excès Qualité de vie: ne pas changer ses habitudes ne pas s exclure et vivre comme tout le monde Pour Ambrogne (2002) revue de la littérature sur les différentes études comparant abstinence vs réduction: pas de différence entre ces approches

40 Des bénéfices? c est selon Pa&ents légers/modérés s amélioreraient dans la réduc&on (Craig et al, 1984) les pa&ents sévères ds l abs&nence (Foy et al, 1984) Indépendamment de l orienta&on proposée par les intervenants (Sobell et Sobell, 1995) Les pa&ents passent par la réduc&on pour arriver à l abs&nence ou par l abs&nence pour se maintenir dans la consomma&on contrôlée Ce qui est important c est l objec&f (défini en terme de santé globale, qualité de vie) et non pas le chemin emprunté (reposant sur quan&té) Ambrogne 2002 Les croyances des pa&ents au sujet de leur besoin et les possibilités de succès de tel ou tel objec&f sont déterminantes (Heather et al 1982) Pascal.

41 Réduire puis Arrêter

42 Réduire puis Arrêter Une évolu&on vers l abs&nence en «passant» par la réduc&on a été soulignée par de nombreux auteurs (Hodgins et al, 1997) En par&culier sur le long terme comme si la réduc&on n apportait pas le succès escompté (Miller et al 1992) Rend compte de l évolu&on des processus de changement

43 Lors de l entrée dans les soins Divers degrés de mo&va&on malgré l accepta&on du traitement Ceux qui refusent l abs&nence Ceux qui ne peuvent pas maintenir l abs&nence Ceux qui acceptent et &ennent l abs&nence Penser la réduc&on comme une étape vers l abs&nence «L objec2f est l abs2nence et devrait représenter la recommanda2on clinique usuelle. Il faut toutefois déterminer avec chaque pa2ent un objec2f de soin personnalisé. Certains pa2ents ne sont pas prêts à s engager dans l abs2nence, surtout au départ. Si un pa2ent alcoolo- dépendant est d accord pour réduire sa consomma2on de façon conséquente Il est préférable de s engager dans cepe voie en con2nuant de noter que l abs2nence reste la meilleure issue.» Guidelines NIAAA, 2005

44 Suivi de popula&ons Man et al pa&ents alcoolodépendants admis entre janvier et juillet 1976: Suivi sur 5 10 et 16 ans Pa&ents classés en fonc&on du comportement de consomma&on sur 12 derniers mois: abs&nents, améliorés (ayant réduit leur consomma&on) (pas plus de 5 verres par jour / H et 2.5/ F), non améliorés

45 Les pa&ents abs&nents et les non améliorés sont ceux qui montrent la plus grande stabilité au cours du temps Les pa&ents améliorés semblent se situer dans un «processus» évolu&f Man et al 2005

46 Conclusion Réduc&on des risques possible, adaptée au produit, inspirée des interven&ons en toxicomanie La réduc&on des risques peut faire patrie du processus de changement L abs&nence reste un objec&f chez alcoolodépendants pas une fin en soit La réduc&on est une étape qui peut durer, mais La réduc&on est un état souvent instable Le pa&ent est son «patron» il doit être guidé, son choix détermine la réussite, il peut changer en cours de parcours Les bénéfices peuvent être fonc&on de la gravité de la maladie Réduc&on et abs&nence nécessitent un accompagnement thérapeu&que (psychothérapique et médicamenteux)