Pour l'obtention du Doctorat en Médecine

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N : Les complications précoces de la sphincterotomie biliaire endoscopique THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mr. Abdelilah RADI Né le 20 Décembre 1982 à Tanger De L Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat Pour l'obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES Complications précoces Sphinctérotomie Pancréatite aiguë. JURY Mr. A. EL IDRISSI LAMGHARI PRESIDENT Professeur de Médecine Interne et Hépato Gastro Entérologie Mr. A. BENKIRANE RAPPORTEUR Professeur Agrégé d'hépato Gastro Entérologie Mr. S. ALKANDRY Professeur Agrégé de Chirurgie Générale Mr. J. EL FENNI Juges Professeur Agrégé de Radiologie

2

3 A Allah Tout puissant Qui m a inspiré Qui m a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenu Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde AU PROPHETE, à sa famille et à ses compagnons.

4 A feu sa majesté le roi HASSAN II Que dieu l accueille dans sa sainte Miséricorde

5 A Sa Majesté le Roi Mohammed VI Chef suprême et chef d état major général des Forces Royales. Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale Que Dieu le glorifie et préserve son Royaume.

6 A son Altesse Royale le prince héritier Moulay Hassan Que Dieu le garde.

7 A son Altesse Royale le prince héritier Moulay Rachid Que Dieu le garde.

8 A toute la famille royale

9 A Monsieur le Médecin Général de Brigade ALI ABROUQ Professeur d oto-rhino-laryngologie de VAL-DE- GRACE Inspecteur du service de santé des FAR En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

10 A Monsieur le médecin Colonel Major MOHAMED HACHIM Professeur de CHU de médecine interne Médecin chef de l HMIMV-RABAT En témoignage de notre respect et notre profonde considération.

11 A Monsieur le médecin Colonel Major M.ATMANI Professeur d anesthésie et réanimation Directeur de l ERSSM et de l ERMIN En témoignage de notre respect et notre profonde considération.

12 A Monsieur Le LT-Colonel d administration A. KRAMDA Chef de division élèves sous officiers de l ERSSM. A Monsieur Le commandant d administration k.saadi Chef des services administratifs de l ERSSM

13 A Monsieur Le commandant d administration A.RADI Chef de bureau de sécurité de l ERSSM A Monsieur Le Capitaine d administration M.LAALOU Chef de bureau études de l ERSSM

14 Remerciements

15 A Notre Maître Et Président De Thèse Monsieur Le Professeur A. EL IDRISSI LEMGHARI Professeur de Médecine Interne et d Hépato-gastro-entérologie A L Hôpital Avicenne Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration, et sont pour vos élèves un exemple à suivre. Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de notre estime et notre profond respect.

16 A Notre Maître Et Directeur De Thèse Monsieur le Professeur A. BENKIRANE Professeur Agrégé D Hépato-gastro-entérologie Vous nous avez confié ce travail sans aucune réserve. Nous souhaitons être digne de cet honneur. Vous nous avez guidés tout au long de notre travail en nous apportant vos précieux et pertinents conseils. Nous vous remercions pour votre patience et votre soutien lors de la réalisation de cette thèse. Qu il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude, notre respect, et notre admiration pour votre compétence et la clarté de votre raisonnement qui nous ont séduits lors du stage effectué dans votre unité et durant lequel on a énormément appris.

17 A Notre Maître Et Juge De Thèse Monsieur Le Professeur S.D. AL KANDRY Professeur Agrégé de chirurgie générale Nous sommes très touchés par l honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse. Nous sommes très sensible à votre gentillesse et à votre accueil très aimable. Que ce travail soit pour nous l occasion de vous exprimer notre admiration ainsi que notre gratitude. Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus respectueux.

18 A Notre Maître Et Juge De Thèse Monsieur Le Professeur J. El FENNI Professeur agrégé de radiologie Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail et c'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi notre jury de thèse. Nous tenons à vous remercier et à vous exprimer notre respect et notre grande estime. Plan

19 -INTRODUCTION MATERIEL ET METHODE RESULTATS... 7 I-Epidémiologie... 8 A- Répartition selon les années B- Répartition selon l âge C- Répartition selon le sexe II-Résultats globaux A-succès du geste B-Indications Les indications thérapeutiques a- Lithiase de la VBP b- Cancers bilio-pancréatiques c- Les complications biliaires du KHF Les indications diagnostiques III-Les complications précoces La pancréatite aigue L infection L hémorragie La perforation duodénale

20 -Le décès Les autres complications DISCUSSION I- Les complications précoces de la CPRE A- La prévalence des complications B- Les types de complications La pancréatite aigue a- Définition b- Fréquence c- Diagnostic précoce L hémorragie L infection La perforation duodénale Les autres complications La mortalité D- Les facteurs de risque des complications La pancréatite aigue a- Les facteurs liés au malade b- Les facteurs liés à la technique c- Les facteurs liés à l opérateur... 39

21 2 - Les autres complications D- La prévention des complications La pancréatite aigue a- Les moyens préventifs médicamenteux b- Le moyen préventif instrumental Les autres complications II- Les complications tardives de la CPRE CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE... 52

22 Abréviations -CPA : Consultation pré-anesthésique. -CPP : Canal pancréatique principal. -CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique. -dlr abd : douleur abdominale -DNB : Drain naso-biliaire -DSO : Dysfonction du sphincter d oddi. -FDR : Facteurs de risque. -KHF : Kyste hydatique du foie. -LVBP : Lithiase de la voie biliaire principale. -PA : Pancréatite aigue. -PT : Pancréatitis test. -SBE : Sphincterotomie biliaire endoscopique. -SE : Sphincterotomie endoscopique. -SO : Sphincter d oddi -SP : Sphincterotomie pancréatique. -VBP : Voie biliaire principale.

23 Introduction

24 Le cathétérisme endoscopique des voies bilio-pancréatiques(cpre) et la sphinctérotomie endoscopique (SE) ont représenté l un des progrès thérapeutiques majeurs de l endoscopie digestive [1]. Depuis sa première réalisation qui remontait à 1974, les possibilités techniques de la SE se sont diversifiées grâce à l ingéniosité des endoscopistes et à l étroite collaboration avec l industrie pharmaceutique permettant le développement de matériels endoscopiques facilitant le cathétérisme endoscopique bilio-pancréatique [1]. Les indications de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) initialement diagnostiques, sont maintenant essentiellement thérapeutiques en raison de l apparition de méthodes d imagerie moins invasives comme l écho-endoscopie ou non invasives comme la cholangiopancréatographie par résonance magnétique nucléaire (Bili-IRM) [2-7]. Du fait que les indications de la CPRE et de la sphinctérotomie sont devenues de plus en plus fréquentes, une évaluation des risques et des complications de cette technique est indispensable, permettant leur prévention. Notre travail est une étude monocentrique rétrospective à propos de 455 cas de CPRE ; menée au sein du service de médecine «A» de l Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V de Rabat (HMIMV) sur une période de 7 ans allant d avril 2002 à septembre Le but de notre travail est d évaluer les complications précoces de la CPRE et de la sphinctérotomie biliaire endoscopique dans notre série avec comparaison aux données de la littérature.

25 Matériel et méthode

26 Il s agit d une étude monocentrique rétrospective réalisée au niveau du service de médecine «A» de l Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V de Rabat (HMIMV), sur une période de 7ans, allant d avril 2002 à septembre Ont été inclus dans cette étude, les patients admis pour indication de la CPRE, cette indication était basée le plus souvent sur un diagnostic déjà établi sur des données cliniques, biologiques et morphologiques. Dans notre série, l étude des données est faite selon une fiche d exploitation standard (voir fiche d exploitation). Tous les malades ont été hospitalisés au moins depuis la veille de l acte endoscopique. L examen est réalisé chez un patient à jeûn, après réalisation d une consultation pré-anesthésique (CPA), et d un bilan biologique standard. Un antispasmodique et une antibiothérapie à base d Amoxicilline-Acide clavulanique, sont administrés par voie veineuse, une heure avant l examen et poursuivis cinq jours après. Tous les examens se sont déroulés au bloc opératoire, par le même opérateur avec l aide d un infirmier endoscopiste et d un technicien de radiologie. Tous les malades ont bénéficié d une anesthésie générale et d une intubation systématique avec la présence d un médecin anesthésiste.

27 Une surveillance de 24 heures au moins, a été préconisée chez tous les patients, portant essentiellement sur la prise de pouls, de la tension artérielle, et de la température, ainsi que l apparition de douleur abdominale. La réalimentation n a été autorisée que le lendemain du geste et après accord médical. Les complications précoces de la CPRE sont celles survenant dans les 30 jours suivant le geste. Le diagnostic et la gravité des complications, ont été basés sur les critères de Cotton. [8,9]

28 Fiche d exploitation CPRE.n Identité : Age Sexe : ATCD : Indication : Résultats de la CPRE : Duodenoscopie : Diverticule : Type de la papille : Autres : Succès : Oui : Non Cholangiographie rétrograde : Wirsungographie rétrograde Gestes instaurés SBE : Oui Nom Extraction de calculs Dilatation cholédocienne : Ballon Bougie Mise en place de prothèse : Plastique Métallique Autres : Précoupe Infundibulotomie Suivi : Durée d hospitalisation Complication Précoces : Pancréatite aiguë: -Délai d apparition -Gravité (mineure, modérée, sévère) Hémorragie : -Concomitante -A distance Infection : -Cholécystite -Angiocholite Perforation duodénale : Autres Tardives :

29 Résultats

30 I.EPIDEMIOLOGIE A. Répartition selon les années : Dans notre série 413 malades ont fait l objet de 455 CPRE (voir tableau cidessous) sur une période de 7 ans allant d avril 2002 à septembre Année Nombre de CPRE Nombre de malades Tableau : Répartition du nombre de CPRE et de malades dans notre série selon les années. B. Répartition selon l âge : L âge moyen est de 55 ans avec des extrêmes allant de 14 ans à 96 ans. C. Répartition selon le sexe : Parmi les 413 malades il y a 233 femmes (57%), 180 hommes (43%), soit un sexe ratio de 1,3.

31 43% F emmes Hommes 57% Figure 1 : Répartition selon le sexe dans notre série

32 II.RESULTATS GLOBAUX : A. Succès du geste : Le succès du cathétérisme de la voie biliaire principale (VBP), est obtenu dans 411 cas (91%). La sphinctérotomie biliaire endoscopique (SBE) est réalisée dans 391, soit 86% des patients cathétérisés, avec recours à la précoupe dans 3 cas (0,5%). L opacification rétrograde de la VBP a confirmé le diagnostic initial dans 373 cas (82%), et a redressé le diagnostic dans 82 cas (18%). B. Indications : Les indications de la CPRE et de la SBE dans notre série sont comme suit : - La lithiase de la VBP constitue l indication la plus fréquente de la CPRE dans 308 cas (74%). - L ictère cholestatique associé ou non à une dilatation des voies biliaires intra et / ou extra hépatique sans obstacle décelable aux examens morphologiques dans 56 cas (13%). - Les cancers bilio-pancréatiques dans 37 cas (10%). - Et enfin les complications biliaires des kystes hydatiques du foie dans 12 cas (3%). En reprenant ces indications de façon plus détaillée, elles étaient essentiellement thérapeutiques dans notre série :

33 1-Les indications thérapeutiques : Représentent 87 % des cas et sont comme suit : a- Lithiase de la VBP : Elle constitue l indication dans 308 cas (74%), 57% de ces malades sont cholécystectomisés (176 malades) : - Dans 96 cas (31%), la CPRE est indiquée chez des patients en angiocholite, dont 4 cas (4%) présentent des signes de gravité. Ces malades ont bénéficié de la mise en place de drain naso-biliaire (DNB), ou d une prothèse plastique. [Figure 2] Figure 2 : Cholangiographie montrant un drain naso-biliaire

34 - Dans 175 cas (57%), la CPRE est indiquée pour calcul résiduel. La SBE avec extraction de calcul, est effectuée dans 157 cas (90%) ; avec nécessité d une lithotritie mécanique dans 5 cas (3%). [Figure 3] Figure 3 : Cholangiograpie rétograde montrant un calcul résiduel après opacification par drain de Kehr - La pancréatite aiguëbiliaire représente 12% des indications de la CPRE (37 cas). Chez 17 malades, il s agit de PA grade D ou E de Balthazar, et une SBE a été réalisé dans les 72 premières heures chez ces malades, avec évolution favorable.

35 - Les autres patients (20 cas) ont une PA grade A, B ou C, et la CPRE n est réalisée qu après mise en évidence de la lithiase de la VBP par les examens morphologiques ou si présence de signes d obstruction biliaire [Figure 4]. Figure4 : Vue endoscopique montrant un calcul enclavè b- Les cancers bilio-pancréatiques : Ils constituent l indication de la CPRE dans 37 cas (10%), le but de l examen est de réaliser un drainage biliaire palliatif endoscopique.les différentes indications sont comme suit :

36 -19 malades ont un cholangiocarcinome (51 %). Dont 5 hilaires (tumeurs de Klatskin). [Figure 5] -13 malades ont un cancer de la tête du pancréas avec envahissement de la voie biliaire principale (35%). [Figure 6] -2 cancers vésiculaires envahissant la voie biliaire principale (6%). -3 ampullomes Vatériens (8%). Le succès du drainage biliaire est obtenu dans 28 cas (76%) avec mise en place de prothèses plastiques [Figure 7] dans 19 cas (67%) et métalliques autoexpansibles dans 9 cas (33%). [Figure 8]. Les échecs de drainage sont constatés dans 9 cas (24%) ; chez des patients ayant un cholangiocarcinome du hile avec envahissement des voies biliaires intra-hépatiques, ou une sténose infranchissable par le fil guide.

37 Figure 5 : Cholangiographie montrant un cholangiocarcinome Figure6 : Cholangiographie montrant un cancer de la tête du pancréas avec envahissement de la VBP (Flèche).

38 Figure7: Vue endoscopique montant une prothèse plastique Figure 8 : Vue endoscopique d'une prothèse métallique auto-expansible

39 c- Les complications biliaires du KHF : Elles constituent l indication de la CPRE dans 12 cas (3%). Huit malades (67%) ont une fistule biliaire externe persistante après chirurgie, ils ont bénéficié d une SBE simple avec tarissement de la fistule entre 10 et 15 jours. Chez 4 patients, il s agit d une angiocholite par rupture du KHF dans la VBP, ces patients ont bénéficié également d une SBE avec extraction de vésicules filles. [Figure 9] Figure9: Vue endoscopique montrant du matériel hydatique

40 2-Les indications diagnostiques : La CPRE à visée diagnostique a été réalisée dans 56 cas (13%). Elle a été réalisée devant : - Un ictère cholestatique. - Une dilatation de la VBP sans obstacle. - Elle a permis de poser le diagnostic de : - Choledochocèle dans 24 cas (43%). - Oddite dans 14 cas. Elle s est avérée normale dans 18 cas. 13% 3% L VB P 10% C ancer BP Autres K HF 74% Figure 10 : Les indications la CPRE dans notre série

41 III. LES COMPLICATIONS PRECOCES : Les complications précoces survenues dans le mois (< 30 jours) suivant le geste sont comme suit : La pancréatite aiguë: En se basant sur les critères de Cotton pour le diagnostic de la PA post- CPRE, c est la deuxième complication par ordre de fréquence (1,1%), avec 5 cas. Il s agit d une PA de gravité minime (3 cas), modérée (1 cas) et sévère (1 cas). L infection : C est la complication la plus fréquente avec 9 cas (2%) : - 5 cas d angiocholite (4 cas sur prothèses biliaires, 1 cas sur empierrement cholédocien.) - 4 cas de cholécystite (avec 2 cas après ablation du drain nasobiliaire) Ces complications infectieuses sont enregistrées au cours des deux premières années du cathétérisme dans notre formation. L évolution est favorable dans tous les cas sous antibiothérapie.

42 L hémorragie : - Un saignement minime est fréquent au cours de la SBE généralement maitrisé par lavage au sérum, compression au ballon ou par coagulation. - 5 cas d hémorragie à distance du geste (24 à 48h) sont enregistrés (1,1%), et extériorisés sous forme de méléna avec déglobulisation dont 2 cas ont nécessité une transfusion sanguine. L évolution est favorable sans avoir recours à un geste hémostatique endoscopique ou chirurgical. La perforation duodénale : aucun cas n est observé dans notre série. Un décès : a été déploré dans notre série, suite à une migration de prothèse avec perforation duodénale, chez un patient dont la CPRE a été indiqué pour cholangiocarcinome avec mise en place d une prothèse biliaire plastique. [Figure 10] Autres complications : Il s agit d une complication rarissime à type d enclavement de la sonde de Dormia dans le cholédoque après lâchage du câble au cours d une tentative de lithotritie mécanique ce qui a imposé la conversion en laparotomie sous costale droite avec cholédochotomie et extraction du calcul qui était fixé dans le panier de la Dormia.

43 Prothèse plastique Extravasation d'air Figure 11 : TDM abdominale montrant une perforation duodénale après migration de prothèse Globales Infection PA Hémorragie Décés Autres Figure12 : Les complications précoces de la CPRE dans notre série

44 Discussion

45 La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a changé ces dernières années la prise en charge des pathologies du carrefour biliopancréatique. Cependant cet examen n est pas anodin et comporte un risque opératoire non négligeable d où l importance de l évaluation des complications précoces en vue de les prévenir [2-7]. De nombreuses études prospectives multicentriques ont évalué le risque de la sphinctérotomie endoscopique [10-12]. Alors que d autres travaux ont été consacrés essentiellement à la prévention de la principale complication de la CPRE qui est la pancréatite aiguë[13-15]. I. LES COMPLICATIONS PRECOCES DE LA CPRE : Les complications précoces de la CPRE sont celles survenant dans les 30 jours suivant le geste. Les critères de définition des complications précoces de la CPRE ont longtemps posé un problème. Mais la classification établie par Cotton [8,9] en 1994 est considérée actuellement comme la référence en matière de définition, et les séries récentes ainsi que notre série s y rapportent désormais. A. La prévalence des complications : En revue de la littérature la morbidité globale de la CPRE est comprise entre 1% et 40%. Nous nous sommes basés essentiellement sur trois études qui ont l avantage d être multicentriques, prospectives et incluant un nombre de malades dépassant toujours [10-12,16]

46 Ainsi dans l étude de Freeman [10] intégrant toutes les complications quelque soit la gravité ; la morbidité globale était de 9,8% (voir tableau I), dans l étude de Loperfido [11] elle est de 5,4% mais elle prenait seulement en compte les complications modérées à sévères. Dans l étude américaine de Masci [12] les complications sévères représentaient 1,6% des cas. La morbidité sévère n était précisée que dans les 2 premières études, elle était de 1,6% et 2,5% respectivement [10,11]. Dans notre série sur les 455 CPRE réalisées, la morbidité globale est de 4,4%. L influence du siège biliaire ou pancréatique de la sphinctérotomie endoscopique (SE) sur la morbidité a été discutée. Ainsi la morbidité de la sphinctérotomie pancréatique (SP) varie entre 4,2% et 12,6% selon les séries [17-22]. Elle dépend des autres traitements endoscopiques comme la mise en place de prothèses pancréatiques ou la dilatation de sténose [17]. Elle dépend également, dans certaines séries de l inclusion de malades présentant des crises de PA récidivantes attribuées à une dysfonction du sphincter d Oddi (DSO) [21,22]. Dans ce cas la morbidité est plus élevée atteignant 12,5% [22]. La sphinctérotomie bilio-pancréatique est un paramètre qui était pris en compte par certains auteurs, avec des résultats qui n étaient pas toujours concordants.

47 Ainsi, Sherman [20] rapporte dans son étude incluant 118 malades atteints de pancréatite chronique ayant bénéficié d une SE, une morbidité de 4,2%. Cet auteur conclue que la morbidité de la SP est plus faible que celle de la SBE [20]. Alors que dans une série de Barthet comportant 658 SE, dont 66 SP, la morbidité de la SP est comparable à celle de la SBE, la SP n est donc ni plus ni moins dangereuse que la SBE [23]. Auteur, année [réf] Nombre de malades Morbidité Mortalité Freeman et al [10] ,8% 0,4% Loperfido et al. 1998[11] ,4% 0,5% Masci et al. 2001[12] ,9% 0,12% Notre série 413 4,4% 0,2% Tableau I : Comparaison de la morbidité et de la mortalité de la CPRE dans les trois principales études multicentriques prospectives par rapport à notre série.

48 B. Les types de complications : Les principales complications précoces de la SBE sont, par ordre de fréquence, la pancréatite aiguë(pa), l hémorragie, l infection et la perforation duodénale. Le tableau II résume la fréquence de ces complications dans les trois études de référence ainsi que dans notre série : Auteurs, année [réf] Pancréatite aigue Hémorragie Perforation Infection Freeman et al [10] 5,4% 2% 0,3% 1,5% Loperfido et al [11] 1,6% 1,1% 1,4% 1,1% Masci et al [12] 1,8% 1,2% 0,6% 0,8% Notre série 1,1% 1,1% 0% 2% Tableau II : Types de complications de la SE dans les trois études multicentriques prospectives et notre série. 1-La pancréatite aiguë: C est la complication la plus fréquente, elle est imprévisible et peut être sévère. a- Définition : La PA post-cpre est définie selon Cotton [8,9] comme toute douleur abdominale associée à une ascension de l amylasémie et/ou de la lipasémie à

49 plus de 3 fois la limite supérieure de la normale, et qui nécessite au moins une nuit à l hôpital. Cette PA est classée selon la durée d hospitalisation et la survenue de complications (tableau III), comme mineure si la durée d hospitalisation est de 2-3 jours, modérée si elle est de 4-10 jours et sévère si elle est supérieure à 10 jours ou en cas de nécrose avec pseudokyste, abcès nécessitant un drainage percutané ou chirurgical, ou encore si le malade décède en partie à cause de la PA iatrogène. En cas de PA présente avant la CPRE, on ne retiendra cette complication qu en cas d exacerbation de la douleur associée à une remontée de l amylasémie. Classification Mineure Modérée Sévère Hospitalisation (jours) >10 Définition Traitement/complication Aucun Aucun Chirurgie ; drainage radiologique Décès Tableau III : classification des pancréatites aiguës post-cpre.

50 b- Fréquence : La fréquence de la PA post-cpre varie entre 0 et 39,5 % selon les études [24]. En fait cette fréquence est comprise entre 0,9 et 7,6 % après opacification diagnostique et entre 1,7 et 10,8 % en cas de SBE [13,25-28]. Parmi 229 complications, Freeman trouve un taux de PA de 5,4 %, dont 38 sévères (1,6 %) avec 10 décès (4,8 %) dont un par PA [10]. Loperfido trouve un taux global de complications de 4% dont 1,3 % de PA de modérées à sévères [11]. Dans notre série la fréquence de la PA post-cpre était de 1,1% avec 3 formes minimes, 1 modérée et 1 sévère. Elles étaient toutes jugulées par traitement médical. Aucun décès n est attribué à la PA. c- Diagnostic précoce : Le diagnostic précoce de la PA post-cpre était toujours un objectif dans la surveillance des malades après le geste. En plus d une prise en charge précoce, il va permettre la sélection du groupe de malades pouvant bénéficier du geste en ambulatoire [29]. Les paramètres les plus étudiés pour le dépistage précoce de la PA post- CPRE sont le dosage sérique des enzymes pancréatiques (amylase, lipase), le dosage urinaire de la trypsinogène-2 (Pancreatitis test (PT)) et l apparition de douleur abdominale (dlr abd). Des études ont comparé la fiabilité de ces paramètres avec des résultats pas toujours concordants [24, 29, 30,31].

51 Ainsi, Gottlieb a évalué prospectivement l intérêt du dosage de l amylasémie et de la lipasémie, 2h après la CPRE : ainsi une amylasémie <276u/l et une lipasémie <1000 u/l ont des valeurs prédictives négatives respectives de 0,97 et 0,98 selon cette étude [24]. Kemppainen montre que la recherche par bandelette urinaire, du trypsinogène-2 semble intéressante (sensibilité et spécificité à 81% et 95% comparables aux dosages de l amylasémie et de l amylasurie) [30]. La valeur prédictive négative de ce test approche 100% pour le diagnostic de PA [31]. Les résultats de cette étude ont permis aux auteurs de proposer ce test comme un moyen diagnostique des PA aux urgences. Enfin, Benkirane dans son étude prospective comparant les trois paramètres : clinique (dlr abd), le dosage de l amylasémie, ainsi que le dépistage urinaire du trypsinogène-2 (PT) ; l auteur conclue que la clinique est le meilleur moyen du dépistage précoce et que l absence de douleur 6 heures après l examen éliminera une PA et autorisera une sortie rapide des malades [29]. 2- L hémorragie : Cette complication est définie par la survenue d une hématémèse ou d un méléna associé à une chute de plus de 2g/dl du taux d hémoglobine ou à une nécessité de transfusion [8,9]. Elle est séparée en hémorragie concomitante à la SBE et en hémorragie retardée 24-48h après la CPRE.

52 Dans une série de Barthet, parmi 23 saignements immédiats survenus au cours de la SE, un seul correspondait à une hémorragie vraie selon la définition de Cotton [8,9]. L hémorragie après la SE est généralement retardée dans les trois jours suivant l intervention [32]. Dans les trois études multicentriques de référence, le taux de complication hémorragique varie entre 1,1 et 2 %. [10-12]. Dans notre série parmi les 4 saignements concomitants à la SBE aucun ne correspondait à une hémorragie vraie selon la définition de Cotton. Ils ont été tous maitrisés par un lavage au sérum, une compression au ballon ou par une coagulation. Cinq cas d hémorragie vraie ont été enregistrés, extériorisés sous forme de méléna dont 2 ont nécessité une transfusion sans avoir recours à un geste hémostatique endoscopique ou chirurgical, avec un taux de 1,1%. 3- L infection : Cette complication peut se manifester sous forme de cholécystite ou d angiocholite. Son taux varie entre 0,6 et 1,5% dans les séries de référence [10-12], comprenant des angiocholites ou plus rarement des cholécystites. Les cholécystites étaient deux fois moins fréquentes avec un taux de 0,2 à 0,5% dans les 30 jours suivant la SBE ; Le délai d apparition des cholécystites post-cpre varie entre 6 jours et 3 semaines [10-11].

53 Dans notre série l infection est la complication la plus fréquente avec un taux de 2%, comprenant : - 5 cas d angiocholite (1,1%), sur prothèses biliaires pour 4 cas et sur empierrement cholédocien pour un cas. - 4 cas de cholécystites (0,9%) dont 2 cas après ablation du drain nasobiliaire. Ces complications infectieuses sont survenues au cours des deux premières années du cathétérisme dans notre formation. 4- La perforation duodénale : Elle est définie par la présence d air ou de produit de contraste dans l espace rétropéritonéal ou péritonéal [8,9]. Le risque de perforation est diversement apprécié. En effet, les perforations rétropéritonéales peuvent être minimes et de ce fait passer inaperçues sous forme d un tableau de douleurs abdominales plus ou moins fébriles, régressant sous antibiothérapie ou devant des radiographies simples de l abdomen ininterprétables en raison de l insufflation aérique du tube digestif. Une série israélienne recherchant par scanner systématique un rétropneumopéritoine observait un taux de 1,13% [33]. Freeman et Masci dans leurs études multicentriques prospectives ont retrouvé un taux de perforation inferieur à 1%.(0,3 et0, 6% respectivement [10,12]), mais celui-ci atteignait 1,4 % dans l étude de Loperfido. [11] (Perforation duodénale 0,6% et rétropéritonéales 0,8%). La prise en charge chirurgicale était nécessaire dans 3 cas sur 8 et 15 cas sur 27, respectivement dans les études de Freeman et Loperfido [10,11]. Les perforations sont des

54 complications graves avec respectivement un décès sur 8 cas et 4 décès sur 27 cas dans ces 2 études [10,11]. Dans notre série aucune perforation duodénale n a été enregistrée. Stapfer [34] a établi une classification de la perforation duodénale post- CPRE en 4 types (voir tableau IV) pour mettre en place une stratégie thérapeutique adéquate à chaque type. Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Perforation duodénale latérale ou médiale Lésion péri-ampullaire Lésion distale de la VBP Présence d air en rétropéritonéales Tableau IV : Classification de la perforation duodénale selon Stapfer. Effectivement la perforation duodénale ne constitue pas toujours une urgence chirurgicale. Les indications de la chirurgie ont récemment été codifiées incluant: un tableau d abdomen aigu et/ou de sepsis, une extravasation documentée de produit de contraste, la présence de collection liquidienne en intra ou rétropéritonéal, une perforation avec rétention de matériel (calcul ou fil) [34]. En absence de ces indications un traitement conservateur peut être envisagé comportant une sonde naso-gastrique, un remplissage, une antibiothérapie et un traitement par inhibiteur de la pompe à proton et analogue de la somatostatine. Dans l étude d Enns [35] incluant 33 patients avec perforation duodénale post-cpre confirmée, seulement 7 ont nécessité le recours à la chirurgie.

55 5- Les autres complications : a-complications cardio-pulmonaires : Elles sont rares (< 1%), néanmoins elles constituent la première cause de mortalité post-cpre et sont dues le plus souvent à une cardiopathie préexistante décompensée ou aux médicaments utilisés dans la sédation. Ces complications peuvent être évitées par une évaluation préopératoire stricte et une collaboration étroite avec les anesthésistes pour les patients qui présentent un risque anesthésique élevé. b-complications diverses : Une grande variété de complications a été rapportée incluant, un iléus, une diarrhée liée aux antibiotiques, un abcès hépatique, pneumothorax/pneumo médiastin, un hématome duodénal, une surinfection de pseudo kyste. Dans notre série une complication à type d enclavement de la sonde de Dormia dans le cholédoque après lâchage du câble a été marquée au cours d une tentative de lithotritie mécanique, ce qui a imposé la conversion en laparotomie sous costale droite dans le même temps anesthésique. 6- La mortalité : Elle est faible, généralement inférieure à 1%, mais non nulle.la mortalité varie de 0,12 à 0, 5% en considérant la mortalité immédiate, directement liée à la procédure endoscopique (perforation, infection, pancréatite aiguënécrosante) [11,12]. La mortalité à 30 jours est plus importante : passante de 0,4 à 2,3% dans l étude de Freeman [10].

56 Dans notre série, on a déploré un décès, ce qui implique un taux de mortalité de 0,2%. Il s agit d un patient chez qui la CPRE a été indiquée pour cholangiocarcinome avec mise en place endoscopique d une prothèse biliaire plastique. Le décès est survenu à la suite d une perforation duodénale après migration de prothèse. C. Les facteurs de risque des complications : De nombreux facteurs de risque de complications de la SE ont été identifiés à travers des différentes études dont les résultats ne sont généralement disponibles que pour l ensemble des complications ou pour la PA. 1- La pancréatite aiguë: La physio-pathogénie de la PA post-cpre reste incomplètement élucidée et semble multifactorielle associant : - Les traumatismes répétés de la papille (cannulations multiples). - L œdème thermique papillaire par l électrocoagulation. - L agression hydrostatique (la pression d injection du produit de contraste). - -L action chimique du produit de contraste hyperosmolaire. - L activation intracanalaire des zymogènes. - Et la possible contamination bactérienne des endoscopes.

57 Ces facteurs peuvent agir indépendamment ou en association pour induire une PA [36]. Les différentes études ont rapporté des facteurs de risque (FDR) liés aux malades, à la technique et à l expérience de l opérateur. [10, 11, 37-66] a- Facteurs liés au malade : L âge : Il s agit d un FDR indépendant dans plusieurs études. Freeman montre qu un âge <30 ans, comparativement à un âge de 70 ans, comporte un risque relatif de 2,14 [10]. De même Loperfido trouve ce FDR chez des malades <70 ans [11]. L effet délétère du jeune âge s explique par l absence d atrophie glandulaire et pancréatique, comparativement au sujet âgé suggérant que le jeune âge joue un rôle important dans la PA post-cpre [37]. Dans notre série l âge moyen était de 55 ans avec des extrêmes allant de 14 ans à 96 ans. Les cinq cas de PA post-cpre avaient moins de 40 ans. Le sexe : Plusieurs études montrent que la femme est plus exposée au risque de PA post-cpre que l homme avec pour Freeman un risque relatif (RR) de 3,1 [38-42]. Dans notre série, les cinq cas de PA post-cpre enregistrés étaient de sexe féminin.

58 Le dysfonctionnement du sphincter d oddi (DSO) : 10 à 20% des malades ayant un DSO présentent des PA post-cpre [43-47]. Chez les malades présentant à la fois un DSO et une VBP non dilatée, le taux de PA approchait les 40% [44,46] et les complications précoces de la SBE sont plus fréquentes quand elle est réalisée en cas de suspicion de DSO qu en cas de LVBP [44-49]. Freeman montre que le DSO est un FDR indépendant de PA post-sbe [10]. L antécédent de PA : Freeman montre qu un antécédent de PA post-cpre est un FDR indépendant de PA en analyse multivariée avec un RR de 6,7 [38]. Cet antécédent est associé à une moindre sévérité de PA en raison de la fibrose intra lobulaire et/ou péricanalaire secondaire à la PA antérieure [50]. La voie biliaire non dilatée : Elle constitue pour certains auteurs un FDR de PA post-cpre, surtout lorsqu elle est associée à un DSO [44]. Dans l étude de Freeman une voie biliaire de petit calibre n augmente le risque de PA que dans le sous groupe de malades présentant un DSO (12% si VBP>10 mm, 18% entre 6et10mm et 31% si VBP<5mm) [10] Dans notre série, trois parmi les cinq patients ayant présenté une PA post- CPRE avaient une VBP fine avec difficulté de cathétérisme.

59 Le pancréas divisum : IL est incriminé comme un FDR indépendant de PA [42] avec un RR de 8,2 dans l étude prospective de Rabenstein [42]. b- Les facteurs liés à la technique : La cannulations papillaire : Elle fait intervenir un facteur mécanique, le traumatisme direct de la papille par l endoscope [50]. Le cathétérisme traumatique de la papille peut causer un spasme du sphincter d oddi (SO) et/ou un œdème péri-papillaire entrainant une PA par gène à l évacuation du suc pancréatique. Plusieurs séries ont montré que les cannulations répétées sont un FDR majeurs dans le déclenchement de la PA post-cpre [44,51]. Plus récemment, Freeman a montré que l incidence de la PA suivant une SBE est reliée au nombre ou à la difficulté du cathétérisme. Moins de 5 tentatives qualifiaient le cathétérisme de facile, 6à15 de modérément difficile et plus de 15 de difficile [10]. La pancréatographie : Elle est définie par l opacification du canal pancréatique principal (CPP). L incidence de l hyperamylasémie et de la PA est augmentée après pancréatographie obtenue sans ou avec cholangiographie, comparativement à la cholangiographie seule [52,53]. La pancréatographie témoigne le plus souvent de la difficulté de cathétériser sélectivement la VBP, évaluée par le nombre d essais réalisés pour obtenir son cathétérisme et/ou par le nombre de pancréatographie obtenues. De nombreuses études ont montré que la pancréatographie diagnostique constitue un FDR indépendant de PA [10,11, 30, 40, 55,56]. Dans notre série, parmi les cinq cas de PA post-cpre, trois cas seulement avaient une opacification accidentelle du CPP.

60 L acinarisation : C est la conséquence d une pancréatographie trop poussée et survient quand le volume de liquide injecté dans le canal pancréatique principal (CPP) dépasse approximativement 2 ml pour un canal non dilaté. Elle peut donc être facilement évitée lors de la CPRE par le contrôle sous scopie de l obtention de la pancréatographie. Plusieurs études ont montré une corrélation entre l augmentation des enzymes sériques et le degré d opacification canalaire [54, 57,58]. Une injection rapide et sous haute pression augmente le risque d acinarisation [58,59]. Dans notre série, l acinarisation était incriminée chez un seul malade ayant présenté une PA post-cpre. La précoupe : Elle permet l accès à la VBP, en cas d échec de la cannulation, dans plus de 90 % des cas [60]. Sa fréquence d utilisation varie selon les études de 4,7 % à 26, 5 % [61]. Les taux de complications varient également de 5 % [62] à 20%- 30% [11,63]. Les 2 études multicentriques américaine et italienne, montrent clairement que la précoupe augmente le risque de complication globale et notamment de PA surtout en cas de suspicion de dysfonctionnement du sphincter d oddi (DSO) [10,11].

61 Le courant de section : Son rôle dans le déclenchement des PA post-sbe reste débattu. L utilisation d un courant de coagulation semble influencer la fréquence de la PA post-sbe en causant plus d atteintes tissulaires et d œdème que le courant de section [64]. Les produits de contraste: Ce sont les produits utilisés pour la pancréatographie, ils peuvent provoquer une PA. Les produits de contraste actuellement utilisés sont ioniques et d osmolarité élevée (environ 1500mosm /kg d eau). Plus récemment, 3 études prospectives randomisées n ont pas montré de différence significative dans l incidence et la sévérité des PA post-cpre selon l utilisation d agents conventionnels ou non ioniques [43, 56,65]. c- Les facteurs liés à l opérateur : Le nombre de cannulation des canaux biliaires et pancréatiques ainsi que le nombre d injections pancréatiques ont été rapportés comme autant de FDR de PA post-cpre [66]. Le nombre de CPRE requis pour atteindre et maintenir l expérience de l endoscopiste a été défini dans plusieurs études. Pour Dickinson [42], il faut avoir réalisé 70 CPRE pour obtenir une cannulation rapide et sélective des voies biliaires et du pancréas par contre aux USA un nombre de 180 à200 est nécessaire. L effet centre (un petit centre réalisant moins de 200 CPRE par an) a été rapporté comme un FDR avec une morbidité multipliée par 3 (2 vs 7%) et une mortalité plus élevée (0,18 vs0, 75%) [11]. De même, le taux de complications sévères est plus élevé si l endoscopiste effectue moins d une sphinctérotomie par semaine par rapport à un endoscopiste plus entrainé (2,3 vs 0,9%) [10].

62 2- Les autres complications : Les facteurs de risque (FDR) des autres complications plus rares (hémorragie, infection, perforation duodénale) sont moins souvent identifiés. Le risque d hémorragie est associé en analyse multivariée, et par ordre de fréquence, à la réalisation d une précoupe, à l inexpérience de l opérateur, à une coagulopathie, à un obstacle oddien ou à une angiocholite [10-12, 32,42]. Les FDR d infection ou de perforation n ont été analysés de façon multivariée que dans une seule étude [11]. Ainsi l angiocholite est associée à la présence d un ictère ou à l inexpérience de l opérateur, alors que la perforation s associe à la réalisation d une précoupe, d une injection sous muqueuse ou à une anastomose gasto-jéjunale de type Finsterer [11]. La présence de calcul vésiculaire est le principale FDR de cholécystite post-cpre [10]. D. La prévention des complications : La CPRE a l étiquette d un examen agressif ou invasive d où des mesures préventives des complications précoces de la SBE sont fondamentales. 1- La pancréatite aiguë : Du fait que la PA post-cpre représente une complication fréquente et imprévisible, des mesures préventives sont indispensables.

63 a- Les moyens préventifs médicamenteux : Plusieurs études ont été réalisées pour tester différentes molécules afin de diminuer l incidence de la PA post CPRE : - L inhibition de la sécrétion pancréatique exocrine par la somatostatine [68-70] et l octréotide [71-77]. - L inhibition des protéases par le gabexate [81]. - La levée du spasme du sphincter d oddi par la nifédipine [85]. - Et l inhibition du facteur d activation plaquettaire proinflammatoire par Lexipafant [89,90]. Plusieurs études ont été faite pour vérifier l efficacité préventive de ces diverses molécules [13,67-90] et la récente conférence de consensus sur la PA a permis de faire le point dans ce domaine [91] : en effet peu de médicaments ont en réalité prouvé ou confirmé leur efficacité de façon clair dans les études ultérieures, et le texte de la conférence de consensus ne propose aucun traitement prophylactique validé sur un plan scientifique bien que le gabexate et la somatostatine aient donné des résultats encourageants [91]. b- Le moyen préventif instrumental : Les moyens préventifs non médicamenteux ont aussi été évalués. La méthode principale consiste à mettre en place une prothèse pancréatique après SBE pour limiter le risque de spasme ou de sténose du sphincter pancréatique [22,45].

64 L efficacité de cette technique reste difficile à évaluer. Tarnasky [92] a conduit une étude randomisée incluant 80 malades traités par SBE pour DSO. Les prothèses pancréatiques étaient mises en place pour une durée moyenne de 4,3 jours. 7% seulement des malades chez lesquels avaient été mis en place une prothèse ont présenté une PA contre 26% des malades sans prothèse pancréatique [92]. Ce moyen est validé par la société française d endoscopie digestive (SFED) et recommandé dans l ampullectomie endoscopique. 2- Les autres complications : Il n ya pas d études randomisées s attachant à limiter le risque hémorragique. Compte tenu du faible taux de ce type de complication, le nombre de sujets nécessaire pour montrer une différence significative serait trop important. Les seuls facteurs préventifs demeurent donc la connaissance des FDR développés précédemment. L utilisation des nouveaux bistouris électriques et en particulier des courants type «endocoupe» est probablement utile pour limiter le risque d hémorragie. La CPRE est considérée comme une endoscopie à haut risque infectieux. L indication d une antibioprophylaxie se pose donc mais la démonstration statistique de son efficacité est difficile. La meilleure prévention pourrait être de connaitre et d éviter les FDR.

65 II- LES COMPLICATIONS TARDIVES DE LA CPRE Les complications à long terme la CPRE sont celles survenant au-delà de 30 jours après le geste. La morbidité à long terme de la SBE est moins bien connue, malgré les nombreuses publications dans ce sens. De façon générale la récidive des symptômes bilio-pancréatiques est estimée entre 4 et 24% [93]. Elles sont plus fréquentes chez les patients non cholécystectomisés, en raison du pourcentage plus important de lithiases résiduelles et de cholécystites. La lithiase résiduelle est notée dans 3,5% des cas chez les patients cholécystectomisés et dans 5,8% des cas chez les patients avec vésicule en place [25]. La présence d un diverticule duodénal, la vésicule en place lithiasique, un empierrement cholédocien, une sténose secondaire de la sphinctérotomie pourraient être des facteurs favorisants. Le traitement est endoscopique [25]. La sténose secondaire de la sphinctérotomie est notée dans 3,2% des cas [25]. Elle est plus fréquente en cas d oddite ou en cas de section incomplète du sphincter. Le traitement repose sur la recoupe de la sphinctérotomie. Un risque d hémorragie et de perforation est plus important que lors de la sphinctérotomie initiale. L angiocholite par reflux duodéno-biliaire est exceptionnelle en cas de sphinctérotomie large et perméable [27].L angiocholite est en principe toujours secondaire à une lithiase résiduelle ou à une sténose de la sphinctérotomie.

66 La cholécystite aiguë, est observée dans 6,6% des cas [27]. Chez les patients à haut risque, l antibioprophylaxie permet d obtenir la guérison dans 80% des cas. Cette complication justifie une cholécystectomie de principe après sphinctérotomie endoscopique chaque fois que cela est possible. Les cancers bilio-pancréatiques : Aucune étude n a démontré à présent de taux élevés de cancers des voies biliaires chez les patients ayant eu une SBE. En revanche, le taux de cancers vésiculaires est de 0,7 à 2,7% [94] selon les séries et constitue un argument supplémentaire pour la pratique d une cholécystectomie complémentaire chez les sujets jeunes.

67 Conclusion

68 Avec le développement des CPRE thérapeutiques, les gastroentérologues doivent apprendre à reconnaître les complications et connaître leurs facteurs de risque afin d essayer de les prévenir. Ils doivent également pouvoir fournir une information claire, intelligible et loyale au malade selon les termes de la loi. Une information spécifique à ce type d endoscopie interventionnelle est donc nécessaire pour contrôler tous ces points, en particulier accélérer l expérience de l opérateur, facteur de risque majeur de complications de la SE, comme le montre la littérature. L évaluation des résultats et des complications de la CPRE, constitue également une étape essentielle pour la diffusion et la mise en œuvre de cette technique. Dans notre série, l infection biliaire représente la complication la plus fréquente, elle était à 2%, alors que la pancréatite aiguë post-cpre qui dans la littérature représente la complication la plus fréquente est la deuxième complication dans notre série et un taux à 1,1% ; le même taux a été retenu pour l hémorragie post-cpre, par contre nous n avons noté aucun cas de perforation duodénale. Parmi les complications rares voire exceptionnelles nous avons rapporté un cas d enclavement de la sonde de Dormia dans le cholédoque. Par rapport aux données de la littérature et concernant les complications précoces post-cpre nos résultats sont encourageants. Cependant, ceci ne peut être confirmé qu avec un recrutement plus important des malades.

69 Résumés

70 Le cathétérisme endoscopique des voies bilio-pancréatiques et la sphinctérotomie endoscopique (SE) ont représenté l un des progrès thérapeutiques majeurs de l endoscopie digestive. Les indications de la CPRE initialement diagnostiques, sont maintenant essentiellement thérapeutiques en raison de l apparition de méthodes d imagerie moins invasives comme l écho-endoscopie ou non invasives comme la cholangio-pancréatographie par résonance magnétique nucléaire. L objectif de notre travail est d évaluer les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique, à travers l analyse des résultats obtenus dans notre série avec une revue de la littérature. Notre travail est une étude monocentrique rétrospective réalisée au niveau du service de médecine «A1» de l hôpital militaire d instruction Mohammed V de Rabat (HMIMV), sur une période de 7ans, allant d avril 2002 à septembre 2008 ; il recouvre 413 patients dont l âge moyen est de 55 ans avec des extrêmes allant de 14 ans à 96 ans. Il y avait 233 femmes et 180 hommes, soit un sexe ratio de 1,3. La CPRE est réalisée dans un but thérapeutique dans 87%.Les indications étaient : la pathologie lithiasique (74%), les cancers bilio-pancréatiques (10%) et les kystes hydatiques du foie compliqués dans les voies biliaires (3%). L infection biliaire représentait la complication la plus fréquente dans notre série avec un taux de 2%, alors que la pancréatite aiguë post-cpre venait en deuxième position avec 1,1 % bien que dans la littérature elle représente la complication la plus fréquente.

71 L hémorragie post-cpre avait un taux de 1,1 % comparable à la littérature. Par contre nous n avons noté aucun cas de perforation duodénale. Parmi les complications rares voire exceptionnelles nous avons rapporté un cas d enclavement de la sonde de Dormia dans le cholédoque. Par rapport aux données de la littérature concernant les complications précoces post-cpre nos résultats sont encourageants. Cependant, ceci ne peut être confirmé qu avec un recrutement plus important des malades.

72 Summary Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is an important tool in the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disorders, but it has significant rates of complications. As advances continue to be made in less invasive technologies, it remains important to inderstand the complications of ERCP and how best to ovoid them. The objective of our study is to evaluate the short term complications of ERCP. Our study is retrospective performed in single center (Military Hospital Med V ) during 7 years period from april 2002 to September 2008 including 413 patients (233 women, 180 men;mean age: 55 years; range: years). The therapeutic ERCP was performed in 87%, the indication were: choledocholithiasis (74%), pancreaticobiliary malignancies (10%) and biliary complications of hydatid cyst of the liver (3%). The biliary infection was the most common ERCP-related complicatin in our study with 2%, but the pancreatitis wich was the most common complication in literature was the second complication in our study with 1, 1%. This same rate was occurred for hemorrhage.one exceptional complication was occurred: impaction of dormia in common bile duct. In conclusion our results was encourageant but it needs more patients to be confirmed.

73 74% 10% 87% (3%) 2% 1.1%

74 Bibliographie

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