Pour l'obtention du Doctorat en Médecine

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 2010 THESE N : 257 Les icteres neoplasiques : Experience de l hopital militaire avicenne A propos de 57 cas THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mr. Hicham RAFIK Né le 19 Décembre 1984 à Tiznit De L Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat Pour l'obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Ictère Cancer Pancréas Voies biliaires. JURY Mr. M. AMRAOUI Professeur de Chirurgie Générale Mr. A. ACHOUR Professeur Agrégé de Chirurgie Générale Mr. A. BOUNAIM Professeur de Chirurgie Générale Mr. A. AIT ALI Professeur Agrégé de Chirurgie Générale Mr. A. EL FIKRI Professeur Agrégé de radiologie PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES

2 «سبحا ك ال عهى ن ا إال يا عه ت ا إ ك أ ت انعه ى انحك ى سىرة انبقزة: ا ت: 53 انههى إ ا سأنك عه ا افعا و قهبا خاشعا وشفاء ي كم داء و سقى

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16 Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu'il faut - Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour, le respect, la reconnaissance - Aussi, c'est tout simplement que - JE DEDIE CETTE THESE... f

17 A FEU SA MAJESTE LE ROI HASSAN II Que dieu ait son âme dans son saint paradis

18 A SA MAJESTE LE ROI MAHAMED VI Chef suprême et chef D état major général des Forces armées royales Que dieu le glorifie et Préserve son royaume

19 A SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER MOULAY EL HASSAN Que dieu le garde

20 A TOUTE LA FAMILLE ROYALE

21 A MONSIEUR LE MEDECIN GENERAL DE BRIGADE ALI ABROUK Professeur d'oto-rhino-laryngologie Inspecteur du service de santé des forces armées royales En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération A MONSIEUR LE MEDECIN COLONEL MAJOR MOHAMMED HACHIM Professeur de médecine interne Directeur de l'hmimv- rabat En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

22 A MONSIEUR LE MEDECIN COLONEL MAJOR KHALID LAZRAK Professeur de traumatologie orthopédie Directeur de l'hôpital militaire de Meknès En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération A MONSIEUR LE MEDECIN COLONEL MAJOR MOHAMED EL JANATI Professeur de chirurgie viscérale Directeur de l'hôpital militaire de Marrakech En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

23 A MONSIEUR LE MEDECIN COLONEL MAJOR MOHAMED ATMANI Professeur de réanimation-anesthesie Directeur de l' ERSSM et l'ermim En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération A MONSIEUR LE MEDECIN LT COLONEL AZIZ EL MAHDAOUI Chef de groupement formation et instruction à l'erssm En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

24 A ma très chère mère A celle qui m'a donné la vie, qui a marqué chaque moment de mon existence avec son intarissable tendresse, à celle à qui je dois le meilleur de moi-même. Tes prières m'ont été d'un grand soutien au cours de ce long parcours. Tu sais très bien que mon amour et mon respect pour toi sont sans limite et dépassent toute description. J espère qu en ce jour l un de tes rêves se réalise à travers moi en concrétisant le fruit de tes sacrifices. A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour et mon respect les plus profonds. Puisse dieu te préserver et faire de moi un fils à la hauteur de ton espérance. Puisse dieu tout puissant t accorder longue vie, santé, bonheur pour que notre vie soit illuminée pour toujours.

25 A mon très cher père Dont la vie est l'exemple du courage, de dévouement, d'honnêteté, du sacrifice et de militance. Tu m'as appris comment affronter la vie, et c'est grâce à ton enseignement des valeurs et du devoir que j'ai pu m'accomplir. Tu es toujours présent dans mon cœur, tu étais et tu resteras mon exemple. Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude à ton égard. Je te dédie ce travail en témoignage de mon grand amour que je n'ai su exprimer avec les mots. Puisse dieu puissant t'accorder longue vie, santé et bonheur pour que notre vie soit illuminée pour toujours.

26 A mes très chers frères Hassan, Mohamed et nour-eddine A mes très chères sœurs Latifa et Naima Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d amour et de tendresse envers vous. Je vous remercie énormément et j espère que vous trouverez dans cette thèse l expression de mon affection pour vous. Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité. Que dieu vous protège et consolide les liens sacres qui nous unissent. A tous les membres de ma famille Petits et grands

27 Que cette thèse soit le témoignage de ma profonde gratitude A mes amis Puisse Dieu renouveler encore et encore les bons moments passés ensemble. Merci beaucoup pour votre soutien tout au long de mes études A tout le personnel de l école royale de service de santé militaire, de l hôpital militaire Avicenne Marrakech, de l HMIMV rabat et le CHU Avicenne rabat.

28 A tous ceux qui me sont trop chers et que j ai omis de citer et qui ne sont pas les moindre.

29 REMERCIEMENTS

30 A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR M. AMRAOUI Professeur de Chirurgie Viscérale CHU Avicenne - Rabat C'est pour nous un grand honneur et privilège que vous ayez accepté de présider le jury de cette thèse. Votre modestie, vos qualités humaines et votre esprit scientifique restent toujours présents en mémoire. Veuillez trouver dans ce modeste travail le sincère témoignage de notre profond respect et notre reconnaissance.

31 A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR A. ACHOUR Professeur Agrégé de Chirurgie Viscérale CHU Avicenne - Rabat Permettez nous de vous remercier pour votre grande patience, votre gentillesse et pour le temps que vous avez consacré à la direction de ce travail. Permettez nous, Monsieur, de vous exprimer notre fierté d'avoir bénéficié de votre encadrement et d'avoir profité de vos justes conseils et de votre grande compétence.

32 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUNAIM Professeur Agrégée de chirurgie viscérale CHU Avicenne - Rabat Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en siégeant à notre jury de thèse. Nous avons eu l'heureuse occasion de bénéficier de vos connaissances médicales. Permettez nous de vous exprimer notre sincère gratitude et notre considération.

33 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR AIT ALI Professeur Agrégé de Chirurgie Viscérale CHU Avicenne - Rabat Nous sommes très honoré de vous compter parmi notre jury de thèse. Nous avons été sensible à la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail. Permettez nous de vous exprimer nos respectueux remerciements.

34 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR EL FIKRI Professeur Agrégé de Radiologie CHU Avicenne Rabat Nous sommes très honoré de vous compter parmi notre jury de thèse. Nous avons été sensible à la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail. Permettez nous de vous exprimer nos respectueux remerciements

35 AU DOCTEUR EL KHADER Spécialiste en Chirurgie Générale CHU Avicenne-RABAT Nous vous remercions de votre patience et de votre gentillesse avec laquelle vous avez accepté de nous guider tout au long de ce travail. Vos conseils ont été précieux. Veuillez trouvez ici, monsieur, le témoignage de notre profonde gratitude et nos profonds respects.

36 PLAN GENERAL INTRODUCTION 3 MATERIEL ET METHODES 5 RESULTATS 8 DISCUSSION 18 RAPPEL ANATOMIQUE 19 RAPPEL ANATOMOPATOLOGIQUE 24 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 27 DONNEES DIAGNOSTIQUES 31 DONNEES THERAPEUTIQUES 43 EVOLUTION ET PROROSTIC 65 CONCLUSION 68 RESUME 70 BIBLIOGRAPHIE 74

37 Abréviations VBP : voie biliaire principale VBIH : voies biliaires intra hépatiques VBEH : voies biliaires extra hépatiques CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique DPC : duodénopancréatectomie céphalique R0 : résection sans résidus microscopiques R1 : résection sans résidus macroscopiques

38 INTRODUCTION 1

39 Introduction : Les ictères néoplasiques sont causés par un obstacle à l'écoulement normal de la bile de nature cancéreuse sur l'arbre biliaire, celui-ci peut être intra ou extra hépatique. Ces ictères sont de pronostic réservé du fait de l'étiologie et du fait du retentissement de l'ictère sur le patient déjà affaibli par la maladie. La gravité est majorée par le fait que le diagnostic se fait à un stade tardif et la maladie reste longtemps asymptomatique et n'est diagnostiquée qu'au stade d'ictère qui est souvent de pronostic péjoratif. Ceci dit, actuellement il y a plusieurs moyens d'investigations radiologiques et endoscopiques pouvant identifier exactement le niveau de l'obstacle. La fréquence des malades porteurs de ces types d'ictère qui arrivent malheureusement souvent à un stade avancé avec un état général altéré, les difficultés diagnostiques qui en font parfois une découverte opératoire et les difficultés thérapeutiques qu'ils posent, nous ont paru justifier cette étude, qui a pour objectif de relever à travers l analyse rétrospective de nos malades les différents aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de principales tumeurs de la région bilio-pancréatique responsables d un ictère néoplasique. 2

40 MATERIEL ET METHODES 3

41 METHODOLOGIE Notre travail est une étude rétrospective comparative réalisée dans le service de chirurgie générale de l hôpital militaire Avicenne sur une période allant de janvier 2006 à mai 2010 soit une période de 4 ans et demie. Le suivi a été effectué jusqu à fin septembre 2010, correspondant à un suivi de 4 mois au minimum pour les patients toujours en vie à cette date et jusqu au décès dans cet intervalle de temps. 1-critères d inclusion : Nous avons retenus tous les patients porteurs d un ictère choléstatique secondaire à un cancer de carrefour bilio-pancréatique ou à une compression ou infiltration des voies biliaires par processus tissulaire locorégional autre qu un cancer du pancréas et des voies biliaires. 2-critères d exclusion : Nous avons exclu de notre série les patients porteurs d un ictère d origine non néoplasique. 3- critères d évaluation : Répertoriés et introduits dans une fiche d exploitation établie sur la base des données cliniques disponibles dans les dossiers médicaux de notre service, incluant les dossiers radiologiques, les valeurs biologiques, les comptes rendus d anatomopathologie, les comptes rendus opératoires, les comptes rendus endoscopiques et les comptes rendus de sortie et de décès ainsi que les contacts téléphoniques avec les patients ou leurs famille. 4

42 Fiche d exploitation : Patient : n dossier : Nom, prénom : Age : sexe : Antécédents : Clinique : Biologie : Médicaux : chirurgicaux : Tares : Ictère Prurit Fièvre Douleur Etat général Cholestase: PAL: GGT: BT: BD: Cytolyse : ASAT : ALAT : Marqueurs tumoraux : ACE : CA19-9 : AFP : Anatomie-pathologie : Imagerie : Echographie : TDM abdominale : BiliIRM : CPRE : Autres examen : Intervention : Diagnostic retenu : Évolution : 5

43 RESULTATS 6

44 Durant la période de 5 ans allant de 2006 à 2010 nous avons révélé 57 cas d ictère néoplasique. A-Données épidémiologiques : 1. L âge : Nous avons constaté d après les résultats obtenus (diagramme) : L âge moyen de nos patients est de 59 ans avec des extrêmes allant de 43 ans à 76ans Les cinquième et sixième décennies sont les plus représentées dans notre série. La tranche d âge prédominante est celle comprise entre 60 ans et 70 ans, représente 44 % des cas. 2 Le sexe : Le sexe masculin est prédominant avec un sexe ratio homme femme égal à 2. En effet, sur les 57 cas d ictères néoplasiques colligés, nous avons 38 hommes soit, 66,6% et 19 femmes soit, 33,3%. 3 Etiologies : Les causes de l'obstacle dans notre série sont: - 27 cas de tumeur de la tête du pancréas soit, 47,4% cas de tumeur de la vésicule biliaire soit, 24,5% cas de tumeur des voies biliaires soit, 21%. - 4 cas d ampullome vatérien soit, 7%. 7

45 Graphique 1: répartition des patients selon leur tranche d'âge. 7% 25% 47% Tumeur du pancréas 21% Cholangiocarcinome Cancer de la vésicule biliaire Ampullome vatérien Graphique 2: répartition suivant les étiologies des ictères néoplasiques 8

46 B-Données diagnostiques : 1 Clinique : A l admission des patients, l ictère retentionnel est retrouvé chez 57 patients soit 100% des cas, alors que 34 patients soit 60% présentaient aussi une altération de l état général avec un amaigrissement important, et 20 patients se plaignaient de douleurs au niveau épigastrique ou de l hypochondre droit, soit 35%. 2 Biologie : La cholestase : La cholestase biologique est présente chez tous les malades : BT : mg /l BD : mg/l GGT : UI/l PAL : UI/l La cytolyse : Seulement chez 25 % des patients avec des ALAT et ASAT entre 2 et 8 fois la normale. L insuffisance hépatocellulaire : Le TP est bas <50% dans 15% des cas. Les marqueurs tumoraux : ACE et CA19-9 sont dosés chez 40 patients avec augmentation significative (ACE>4ng /ml et CA19-9>40U /ml) dans 35 cas soit 61% de nos patients. 3 Imagerie : a. L'échographie: L'échographie est faite chez tous nos malades, soit 100% des cas. 9

47 Elle a montré une dilatation des voies biliaires intra hépatiques et de la voie biliaire principale dans 45 cas soit 79%. Elle a évoqué le diagnostic: -De tumeur de la tête du pancréas dans 20 cas soit 74% des tumeurs de la tête du pancréas. -De tumeur de la vésicule biliaire dans 12 cas soit 86% des calculocancers. Chez 10 malades elle a évoqué une masse localisée au niveau épigastrique dans 3 cas et au niveau du hile dans 7 cas. Cette échographie a permis de détecter : - Des adénopathies hilaires dans 10 cas -Des métastases hépatiques dans 6 cas -Epanchement péritonéal dans 2 cas b. Le scanner: Le scanner est réalisé chez tous nos malades, soit 100% des cas. Il a montré une dilatation des voies biliaires dans 50 cas soit 87%, et une dilatation du Wirsung dans 27 cas soit 47%. Il a posé le diagnostic de la nature de l'obstacle dans 50 cas soit 87%. Il a permis de déceler: - Métastases dans 6 cas - Envahissement ganglionnaire dans 15 cas - Envahissement vasculaire dans 3 cas - Envahissement des organes de voisinage dans 3 cas 10

48 c. La bili-irm: Elle est pratiquée chez 7 malades soit 12% des cas Elle a montré une dilatation des voies biliaires dans 7 cas Elle a mis en évidence : -Masse tissulaire de la tête du pancréas dans 2 cas - Processus tumoral de la voie biliaire principale dans 5 cas Graphique3 : Signes cliniques prédominants chez nos patients 11

49 C-Données thérapeutiques : La prise en charge thérapeutique de ces patients a fait l objet de présentation de dossiers en discussion multidisciplinaire parfois, ou le plus souvent par téléphone aux collègues d oncologie médicale. Aussi, la chirurgie a été réalisée dans les 57 cas mais, le traitement curatif n était possible que dans 19 cas. Le traitement chirurgical a été conduit comme suit : 1. chirurgie curative : Elle a été réalisée chez 19 malades soit, 33,3% de l'ensemble des malades inclus dans la série. Le type de résection est : - La duodénopancréatectomie céphalique avec rétablissement de continuité selon Child dans 6 cas pour : tumeur de la tête du pancréas dans 3 cas Ampullome vatérien dans un cas Tumeur du tiers inférieur de la VBP dans 2 cas - Cholécystectomie+ hépatectomie selon Glenn+curage ganglionnaire du pédicule hépatique dans 9 cas pour tumeur de la vésicule biliaire - Résection de la voie biliaire principale avec anastomose hépaticojéjunale sur anse en Oméga dans 4 cas pour tumeur du tiers moyen de la VBP 2. Chirurgie de dérivation: Elle est proposée comme alternative de palliation chez 31 malades soit, 54,3% de l'ensemble des malades de la série pour les raisons suivantes : Un envahissement des organes de voisinage chez 5 malades Des métastases ganglionnaires irrésecables chez 15 malades 12

50 Un envahissement vasculaire chez 4 malades Des métastases hépatiques chez 7 malades Les gestes réalisés sont: -18 doubles dérivations biliodigestive pour un ampullome vatérien, une tumeur de la VBP et 16 cas de tumeurs de la tête du pancréas -6 anastomoses cholédoco-duodénale pour une tumeur de la VBP, 2 tumeurs de la tête du pancréas et 3 tumeurs de la vésicule biliaire -3 anastomoses hépatico- jéjunale pour une tumeur de la VBP et 2 tumeurs de la vésicule biliaire -Un drainage biliaire externe pour tumeur de la VBP -3 gastro-entéro-anastomoses pour un ampullome vatérien et 2 tumeurs de la tête du pancréas 3. La laparotomie exploratrice avec biopsie : Elle est réalisée chez 7 malades soit 12, 3% des cas pour le plus souvent une carcinose généralisée ou une tumeur de la vésicule biliaire envahissant le hile et le parenchyme hépatique par contiguïté ne laissant aucune chance de résection. graphique4:résultats des traitements réalisés dérivation; 55% exérèse; 33% exérèse laparotomie dérivation laparotomie ; 12% 13

51 nombre de cas Les ictères néoplasiques: Expérience de l'hôpital militaire Avicenne graphique5:répartition des moyens thérapeutiques selon la cause exérèse dérivation laparotomie tête du pancréas ampullome calculok cholangiocarcinome 4. Traitement adjuvant : La radiothérapie adjuvante avec chimiothérapie concomitante est indiquée chez 3 cas de tumeur da la tête du pancréas opérés (DPC) La chimiothérapie est néoadjuvante chez 5 cas de tumeurs de la vésicule biliaire. La chimiothérapie est palliative chez la majorité des patients. D-Evolution : 1 Les suites post opératoires : La durée moyenne d'hospitalisation est de 10 jours, allant de 06 jours à 19 jours. Durant la première semaine post opératoire : -la régression progressive de l'ictère et du prurit est observée chez 48 de nos patients. 14

52 -5 malades ont accusé un syndrome fébrile dont 3 en rapport avec une angiocholite, un cas d infection urinaire et un cas de lymphangite - Une fuite biliaire minime était survenue chez 2 patients et qui s'est tarie progressivement. - Un décès à J+10 suite à une duodénopancréatectomie céphalique pour embolie pulmonaire très probable. - un décès à J+7 d une patiente, suite à une résection de la VBP sus pancréatique+anastomose hépaticojéjunale pour péritonite post-opératoire. Aucun décès lié au geste n est retrouvé. 2 Evolution et suivi : Il est difficile d apprécier l évolution et la survie des malades en post opératoire, du fait du nombre élevé des perdus de vue. La survie est de ce fait impossible à estimer. On note néanmoins une : - Récidive sous forme de métastases hépatiques diffuses 2 ans après une DPC pour adénocarcinome du pancréas - Un dymping syndrome une année après la DPC pour tumeur de la tête du pancréas, l exploration peropératoire a montré une sténose de l anse efférente prise dans un magma suspect. Une anastomose gastrojéjunale est refaite et le dosage du CA19-9 est élevé 54U /ml. 15

53 DISCUSSION 16

54 Introduction : Rappel anatomique du carrefour Bilio-pancréatique La région ampullaire et périampullaire est un carrefour anatomique complexe, comprenant la confluence bilio-pancréatique, la tête du pancréas, l ampoule de vater et la deuxième portion du duodénum. L anatomie normale de la région du carrefour bilio-pancréatique est l objet de multiples variations. [37] I- Anatomie des voies biliaires : A les voies biliaires intra hépatiques : [1] Les voies biliaires prennent leur origine des canalicules intra lobulaires qui se jettent dans les canaux périlobulaires.ces derniers se réunissent dans les espaces portes en formant des conduits plus volumineux puis cheminent dans les gaines de la capsule de Glisson. A mesure que les conduits biliaires se rapprochent du hile, ils se réunissent les uns aux autres et se résument dans le fond du sillon transverse en deux canaux, l un droit ; l autre gauche.ces canaux sont les branches d origine du canal hépatique. B les voies biliaires extra hépatiques : [2] [3] Les voies biliaires extra hépatiques comprennent : La voie biliaire principale La voie biliaire accessoire a- la voie biliaire principale : La VBP est disposée sur trois niveaux plus ou moins imbriqués topographiquement en position anatomique : 17

55 1- le niveau supérieur ou la convergence biliaire supérieure : Toujours extra parenchymateux, la réunion des deux canaux hépatiques droit et gauche se fait dans le hile du foie et définit la convergence biliaire supérieure (fig.1). 2- le niveau moyen pédiculaire et péritonéal : Constitué de deux segments canalaires : 2.1-le canal hépatique commun Naît dans le hile hépatique de la convergence des deux conduits hépatiques droit et gauche et se termine à l abouchement du conduit cystique. Il chemine dans le ligament hépato-duodénal ou bord libre du petit épiploon. 2.2-le canal cholédoque N appartenant à cette région que par sa portion sus duodénale ; il s étend de l abouchement du cystique et du canal hépatique commun : soit du confluent biliaire inférieur jusqu à sa terminaison dans le duodénum. Ses rapports dans la partie basse du pédicule hépatique se font avec la veine porte. 3-le niveau inférieur rétro péritonéal : Le canal cholédoque, sur une longueur de 40 à60 mm ; continue son trajet en trois portions distinctes dans la loge duodéno- pancréatique, en situation rétro péritonéale : La portion rétro duodénale, la portion pancréatique et la portion intra duodénale. b la voie biliaire accessoire : Bronchée en dérivation sur la voie biliaire principale ; elle comprend la vésicule biliaire et le canal cystique, qui rattache cette dernière à la VBP. 18

56 II- Anatomie du pancréas : [4] [5] [6] Le pancréas : Le pancréas est une glande à la fois exocrine et endocrine profondément située en avant de la colonne vertébrale dans la concavité de l anse duodénale ou s ouvrent ses canaux excréteurs. La subdivision anatomique de la glande pancréatique permet d individualiser : La tête, L isthme ou col pancréas, le corps et la queue du pancréas. Le pancréas a deux conduits excréteurs : l un principal qui est le canal de Wirsung ; l autre accessoire qui est le canal de Santorini. Bloc duodéno pancréatique : [6] On appelle habituellement le bloc duodéno pancréatique la partie du pancréas représentée par la tête et l isthme du pancréas encastré dans l anneau duodénal. Cet ensemble présente les mêmes rapports, la même vascularisation artérielle et veineuse, et le même drainage lymphatique. Le bloc duodéno pancréatique est situé dans la loge péritonéale limitée en arrière par le fascia de Treitz et en avant par le péritoine pariétal postérieur définitif. III- Anatomie de la région Vatérienne : [5] [6] C est la principale voie d explorations endoscopiques de la région bilio-pancréatique aussi bien à visée diagnostique que thérapeutique. Le cholédoque descend obliquement, sur 10à15mm, à travers les tuniques de la paroi duodénale, en formant avec le conduit pancréatique, ou conduit de wirsung, un conduit commun (58% des cas). 19

57 Ce conduit bilio-pancréatique débouche au sommet de la papille duodénale, ou grande caroncule, surmontée par un pli horizontal qui la masque partiellement. L ampoule de vater qui est une dilatation distale du conduit bilio-pancréatique est inconstante (Fig.2). Les deux conduits cholédoque et pancréatique, de même que le conduit commun, possèdent chacun un appareil sphinctérien, circulaire ou spirale, situé au niveau de leur portion distale, formé de fibres musculaires lisses, qui constitue un complexe sphinctérien embryologiquement et fonctionnellement différent de la musculature intestinale : il s agit du sphincter d Oddi, ou muscle sphincter de l ampoule hépatopancréatique. 20

58 Figure 1 : Vue antérieure des voies biliaires extrahépatiques 21

59 Figure 2 : Jonction cholédocopancréatique sur une vue postérieure 22

60 Rappel anatomopathologique Les cancers les plus fréquents de la région biliopancréatique sont essentiellement les cancers de la vésicule biliaire, les cancers de la tête du pancréas, les cancers de région ampullaire dont l ampullome waterien, le cholangiocarcinome et les métastases envahissant les voies biliaires, en particulier les cancers colorectaux et le cancre du sein. [7] A- le cancer de la tête du pancréas : [7] L adénocarcinome ductal est de loin le plus commun des néoplasmes pancréatiques et constitue environ 90 % des tumeurs pancréatiques. Le spectre histopathologique comprend aussi des tumeurs mucineuses papillaires intraductales, des néoplasies intra épithéliales, des cancers pancréatiques familiaux et des tumeurs endocrines. Mais ces dernières sont rares avec une incidence estimée entre 1 et 5 par million d habitants par an, représentant moins de 1% de tous les néoplasmes pancréatiques. Dans 70% des cas, les tumeurs sont situées au niveau de la tête du pancréas, alors que 20% siègent dans le corps et 10% dans la queue. Sur le plan pathologique, l apparence classique est celle d une tumeur solide squirreuse et infiltrante. La nécrose centrale et la dégénérescence mucineuse ne sont cependant pas rares dans les autres variantes comme : le carcinome mucoepidermoide. 23

61 B- cholangiocarcinome : [8] Le cholangiocarcinome est une tumeur maligne développée aux dépens de l épithélium des voies biliaires.dans 95% des cas il s agit d un ADK. Dans de rares cas, il peut s agir de formes histologiques plus rares. Macroscopiquement, les cholangiocarcinome se pressentent sous 3 formes : Forme exophytique ou masse intra hépatique : nodule supérieur à 2cm envahissant le parenchyme hépatique avec présence d un fort contingent fibreux. Forme engainante (péricanalaires) épaississement de la paroi biliaire à l origine de sténose. Forme intracanalaire ou polypoide développée dans la lumière biliaire L extension tumorale le long de l arbre biliaire est définie selon la classification de bismuth stade : atteinte limitée à la voie biliaire principale (VBP) stade II : atteinte de la convergence mais sans extension aux canaux hépatiques droit et gauche. stade IIIa : atteinte de la VBP étendue au canal hépatique droit stadeiiib : atteinte de la VBP étendue au canal hépatique gauche. stade IV : atteinte au-delà du second ordre ou atteinte du premier ordre de manière bilatérale ou atteinte de la VBP et du canal cystique. 24

62 C- Cancer de la vésicule biliaire : [8] Dans 98% des cas, ces cellules malignes sont d origine épithéliale. Les autres formes exceptionnelles, correspondent aux sarcomes, lymphomes, tumeurs carcinoïdes, métastases. Dans 90% des cas, il s agit d adénocarcinome dont l aspect varie selon le type de différenciation (papillaire, intestinal, à cellules claires ) Macroscopiquement 3 formes peuvent être observées : dans près de 60% des cas, il s agit d une masse endovésiculaire occupant partiellement ou totalement la lumière vésiculaire et envahissant rapidement le parenchyme hépatique adjacent ; la forme polypoide purement endovésiculaire est retrouvée dans 30% des cas, plus rarement il s agit d un de la paroi irrégulière et hétérogène. La lésion intéresse le plus souvent le fond vésiculaire 60% ou le corps 30% que le collet vésiculaire 10% D- cancer da la région Vatérienne : [27] La tumeur n excède pas 3à5 mm de diamètre. Le point de départ de la tumeur est souvent difficile à déterminer. On distingue 2 types anatomiques principaux. Les tumeurs vatero duodénales sont aisément reconnues puisque bourgeonnantes détruisant la grande caroncule et faisant saillie à l intérieur de la lumière duodénale. Les tumeurs intra ampullaires sont de plus petit volume et la perception d une papille indurée nodulaire et saillante est la seule anomalie puisque le relief duodénal n est pas modifié. On décrit les tumeurs végétantes ou sténosantes à la partie terminale du cholédoque ou du wirsung. 25

63 E- métastases envahissantes les voies biliaires : Il s agit des métastases d un cancer de voisinage (estomac, foie, ganglion ) ou à distance surtout colorectal ou mammaire. [102] Données épidémiologiques : Les ictères néoplasiques se caractérisent par un âge moyen de survenue entre 50 et 70 ans, et une légère prédominance masculine. [10] Les cancers bilio-pancréatiques représentent environ 1 % de l ensemble des cancers en général, 2% des cancers digestifs. [11] [12] [13] 1. Le cancer du pancréas : Occupe la quatrième place des cancers digestifs et la première cause des ictères néoplasiques. Il représente 3% de tous les cancers et 10% des cancers digestifs. Au Maroc, le cancer du pancréas représente 2,24% des cancers digestifs et 0,3% de tous les cancers traités. La localisation céphalique est la plus fréquente (70% des cas). [14] Dans notre série il représente 47,4 % des étiologies. Plus souvent rencontré chez l homme avec un sexe ratio H /F de 1 à 3 selon les pays. [15] [7] L âge moyen de survenue est compris entre 60 et 70 ans. Malgré les moyens d investigation les plus performants, le pronostic de cette affection reste sombre avec une survie globale inférieure à 3 % à 5 ans. [16] 26

64 Dans le cancer de la tête du pancréas on note que les résultats retrouvés dans notre série rejoignent les données de la littérature avec l âge moyen de 59 ans et un sexe ratio H/F de 4,4 (Tableau n 1) Série Queneau N= [17] Série Tounsi N= [18] Série El Mernissi N= [19] Série Hassani N= [20] Série Chabni N= [21] Notre série N= Age moyen Sexe ratio Pourcentage des femmes (%) Pourcentage des hommes (%) ,1 59 4,4 18,5 81,4 Tableau n 1 : l atteinte par cancer du pancréas selon le sexe dans les différentes séries 27

65 2. le cancer de la vésicule biliaire : Tumeur de la femme âgée 78% des patients sont des femmes et 76% ont plus de 60 ans. Le cancer de la vésicule biliaire a un pronostic sévère : la survie globale à 5 ans varie de 5 à 15 % atteignant 26% si la résection a été curative. [22] [23] Du fait de sa latence, son diagnostic est tardif, et dans plus de 75% des cas aucun geste curateur n est possible. [24] Dans notre série, il représente 24,5 % des étiologies. L'âge moyen de nos patients a été autour de 60 ans, avec une prédominance masculine 57% alors que les femmes ne représentent que 43%, ce qui est différent des autres études. Ceci est du au recrutement des patients généralement des militaires. 28

66 Série Kiran N=10301 [25] Age moyen Pourcentage des femmes (%) Pourcentage des hommes (%) 73 72,4 27,6 Kumar N= ,13 22,87 [26] Lachouri N= [27] Chabni N= ,4 16,6 [21] Notre série N= Tableau n 2 : répartition des cancers de la vésicule biliaire selon le sexe et l âge moyen des patients 29

67 3. Le cancer des voies biliaires : Se sont des cancers qui se développent à partir de l épithélium des voies biliaires intra et extra hépatiques. [8] Le cholangiocarcinome est une tumeur rare puisqu elle représente moins de 2% des cancers. Il existe une discrète prépondérance masculine (55 % des cas) et l âge moyen au moment du diagnostic est de 68 ans. [8] La survie à 5 ans des cholangiocarcinome ne dépasse pas les 37 % si la résection chirurgicale est complète ce qui est le seule traitement qui permet d en améliorer le pronostic, cette survie à 5 ans est nulle en cas de résection incomplète. [8] Dans notre série le cholangiocarcinome constituait 21%des étiologies. 4. Ampullome vatérien : [28] [29] [30] Les tumeurs de l ampoule de Vater représentent 10% des lésions péripancréatiques ou pancréatiques et elles sont dix fois moins fréquentes que ces dernières. Ces tumeurs oddiennes sont malignes dans 90 % des cas. Il s agit essentiellement d adénocarcinome. Le maximum de fréquence de survenue se situe entre 50 et 70 ans. On note une légère prédominance masculine avec une moyenne d âge de 55ans. Il représente seulement 7% des étiologies. 30

68 Données diagnostiques : A- tableau clinique commun aux ictères néoplasiques : L ictère cholestatique est le maître symptôme de la pathologie néoplasique du carrefour bilio-pancréatique, traduisant une obstruction ou une compression des voies biliaires intra et /ou extra hépatiques. (100% dans notre série). L ictère est d installation progressive et évoluant d un seul tenant, sans tendance à une rémission spontanée en cas de tumeur de la tête du pancréas ou tumeur des voies biliaires, alors qu il est fluctuant et parfois associé à une hémorragie digestive dans l Ampullome. L ictère s associe aux autres manifestations plus gênantes et qui influencent directement la qualité de vie des patients, il s agit de douleur qu est de siège et d intensité variables sous forme de coliques hépatiques ou de douleur épigastrique ou ombilicales, le prurit qui est très probablement en rapport avec le dépôt des sels biliaires dans la peau, l anorexie, les vomissement, la dénutrition par malabsorption et dysfonctionnement hépatocellulaire. [31] [32] [33] La douleur est très fréquente dans la pathologie néoplasique, dans notre série elle était présente chez 35% des malades, et représente le deuxième motif de consultation dans notre série. Notre série se caractérise aussi par un taux élevé d'amaigrissement, il a été retrouvé chez 60% des malades. Les signes physiques sont inconstants et variables selon la localisation, l évolution et le type du cancer, ils sont à type : de grosse vésicule, masse abdominale, hépatomégalie, ascite, tumeur épigastrique profonde, un ganglion de troisier. 31

69 B- tableau biologique commun aux ictères néoplasiques : a. LA CHOLESTASE : L'équivalent biologique de l'ictère correspond à une élévation de la bilirubine circulante. Il s'agit de la bilirubine conjuguée dont les taux peuvent atteindre et dépasser 200 mg/l. Cette élévation est caractéristique de l'ictère par rétention [55]. L'élévation des phosphatases alcalines permet d'apprécier l'ancienneté de la choléstase. Elle précède l'apparition de l'ictère. Les gammas GT sont augmentés parallèlement au PAL. [78] On observe une élévation des sels biliaires dans le sang et les urines. Diminution ou absence de stercobilinogène fécal. La choléstase était présente chez tous les malades. b. INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE :[ 55] Celle-ci est la conséquence de la choléstase sur le foie : - baisse des protéines sériques, - baisse du taux d'albumine, - baisse du taux de prothrombine. Le test de Koller est le plus souvent positif : les taux remontent rapidement à 100% après administration de vitamine K. Dans notre série, le TP était bas dans 15% des cas. 32

70 c. LA CYTOLYSE : [55] Classiquement, celle-ci est absente dans les ictères par rétention, mais elle pourra apparaître après un certain temps d'évolution ou une complication et se traduira par une augmentation modérée des ALAT et ASAT (4 à 5 fois la normale). Dans notre série la cytolyse était retrouvée chez 25% des malades. d. LE SYNDROME INFLAMMATOIRE : [54] Est marqué par une élévation de la VS, élévation des gammaglobulines et parfois une anémie. En résumé, il s'agit surtout d'un syndrome de choléstase. Les autres perturbations sont le reflet de l'ancienneté de l'affection, de l'existence d'une complication ou du retentissement du cancer sur l'état général. On rattache une grande importance au bilan de coagulation, celui-ci est constamment perturbé avec des taux de prothrombine avoisinant 30%, cette perturbation est fonction de l'ancienneté de l'ictère. e. LES MARQUEURS TUMORAUX : Ils permettent de suivre l'évolutivité du cancer. Une élévation des taux de l'alphafœto-protéine ou de CA19-9 ou d'antigène carcino-embryonnaire est très évocatrice d'une réponse évolutive ou d'une métastase si ces taux s'étaient normalisés après traitement [73, 76]. L antigène CA19-9 a une sensibilité de 87 % et une spécificité de 86%. Dans le cancer du pancréas les taux sériques sont proportionnels à la masse tumorale, le CA19-9 a une sensibilité et une spécificité d environ 80% dans les cancers de la 33

71 voie biliaire principale, il permet de faire en effet la distinction entre affections bénignes et malignes de l arbre biliaire. [35] L antigène carcino-embryonnaire (ACE) est fréquemment élevé dans le sérum en cas de cancer du pancréas. ACE et CA19-9 ont été dosé chez 40 patients avec augmentation significative dans 35 cas soit 61% de nos patients. C explorations radio endoscopiques : 1. Le cancer de la tête du pancréas : L échographie : [34] Elle reste toujours l examen de première intention avec une sensibilité comprise entre 65 et 78 % pour le diagnostic de tumeur si sa taille est supérieure à 2 cm. Audessous de cette taille, elle serait inférieure à 30 %. [9] Le diagnostic de malignité peut être fait sur des signes indirects telle une double dilatation des voies biliaire et pancréatique chez un malade ictérique, bien que le diagnostic différentiel avec une pancréatite chronique soit toujours difficile. La sensibilité pour le diagnostic d extension tumorale sur les vaisseaux est de 40 à 80 % [9]; elle est faible pour ce qui est de l extension ganglionnaire : moins de 20 %, avec une spécificité de 50 à 80 %. Dans notre série l'échographie a évoqué le diagnostic de tumeur de la tête du pancréas dans 20 cas soit 74% des tumeurs du pancréas de notre étude. Le scanner : (figure 3 et 4) [34] En mode séquentiel, la tomodensitométrie a une meilleure sensibilité que l échographie pour le diagnostic de masse pancréatique : 77 à 85 %. [9] 34

72 La tumeur est généralement hypodense par rapport au parenchyme. L opacification des vaisseaux péripancréatiques (angioscanner) améliore la sensibilité pour l appréciation de l envahissement vasculaire. Les nouvelles acquisitions hélicoïdales ont amélioré nettement la qualité des informations : diagnostic de masse pancréatique et de malignité dans plus de 90 % des cas, précision de l envahissement vasculaire supérieure à l artériographie : 84 à 100 % [36] avec une spécificité avoisinant 100 %. Le diagnostic de métastases hépatiques et péritonéales est également facilité par cette technique, permettant d abaisser entre 4 et 7 % le taux de lésions secondaires méconnues avant une éventuelle intervention. Pour mettre en évidence l envahissement ganglionnaire, la tomodensitométrie hélicoïdale est, en revanche, moins performante que l échoendoscopie, en raison de faux positifs et de faux négatifs. Figure 3: scanner montrant un cancer de la tête du pancréas Avec envahissement vasculaire (service de chirurgie viscérale) 35

73 Figure 4: scanner montrant un cancer de la tête du pancréas (Service de chirurgie viscérale) L échoendoscopie : [34] Elle est devenue en quelques années l examen de référence dans le bilan d extension locorégionale du cancer du pancréas. Sa sensibilité diagnostique avoisine 95 %, quelle que soit la taille de la tumeur. [9] [39] Le caractère malin de la lésion est plus difficile à apprécier (71 à76 % des cas) [36] La limite de cet examen étant sa faible précision pour différencier le cancer d une pancréatite chronique focale ou d une masse inflammatoire. La réalisation d une ponction-biopsie échoguidée permet souvent d affirmer le diagnostic (85 % des cas). La sensibilité de l échoendoscopie vis-à-vis de l envahissement vasculaire est d environ 80 %. [9] Cet examen est, en revanche, le plus précis pour le diagnostic d envahissement ganglionnaire : sensibilité de 44 à 72 %, spécificité de 70 à 80 %. [48] 36

74 L imagerie par résonance magnétique [34] Non recommandé en 1 ère intention pour le diagnostic, l IRM a la même sensibilité que la TDM multi coupes. Intérêt dans : la détection des métastases hépatiques et la caractérisation des petites lésions hépatiques. L histologie : [51] Si la tumeur paraît résécable et si le patient est opérable, la biopsie préopératoire n est pas indiquée. Si elle est nécessaire (traitement néo-adjuvant), la preuve histologique de malignité sera fournie par ponction sous écho endoscopie ou sous laparoscopie plutôt que par voie transpariétale. Si la lésion n est pas résécable du fait un envahissement locorégional ou de métastases à distance on réalisera une biopsie de la tumeur la plus facilement accessible : biopsie hépatique à l'aiguille fine sous contrôle échographique ou scanographique en cas de métastase hépatique, biopsie pancréatique sous contrôle scanographique ou écho endoscopique selon les possibilités locales. Ces gestes potentiellement douloureux sont à réaliser au mieux sous anesthésie générale. 2. L ampullome vatérien : La duodénoscopie : [53] L exploration de l ampoule n est pas toujours aisée avec un endoscope à vision axiale et l exploration sera dans tous les cas complétée par une duodénoscopie à vision latérale afin d apprécier les anomalies ampullaires dans les meilleures conditions. Celle-ci permet l analyse du relief de l ampoule, la réalisation de biopsies avant ou après sphinctérotomie. 37

75 Les tumeurs ampullaires peuvent se présenter comme des déformations polypoïdes de l ampoule avec ou sans ulcération [56]. Dans d autres cas, on observe simplement un élargissement plus ou moins important de la zone ampullaire. Cet aspect d hypertrophie ampullaire n est pas spécifique d une tumeur ampullaire. [58] Ainsi il peut être observé en cas de calculs intra ampullaires ou après migration lithiasique. En cas de tumeur intra ampullaire, la papille peut également avoir un aspect normal. L envahissement de l ampoule par un adénocarcinome pancréatique peut également en imposer pour un ampullome. La cholangiopancréatographie rétrograde perendoscopique(cpre) : [53] Elle permet l opacification des canaux biliaires et pancréatiques qui sont habituellement élargis au-dessus de l obstacle ampullaire. L association d une dilatation du cholédoque à celle du canal de Wirsung est très évocatrice du diagnostic d ampullome. Lors de l opacification des canaux, il est parfois possible d observer une extension intracanalaire de l ampullome. L écho endoscopie : [53] L écho endoscopie contribue au diagnostic lorsque l endoscopie et les biopsies n ont pas permis d affirmer l ampullome. Dans une série de 133 patients présentant un diagnostic de pathologie biliaire ou une tumeur ampullaire en duodénoscopie incertains, l écho endoscopie avait une sensibilité et une spécificité respectives de 92,3 et 75,3 % pour le diagnostic positif d ampullome [61]. Sur une plus petite série de patients porteurs d ampullome, le diagnostic positif avait été correctement porté par l écho endoscopie dans 97 % des cas. [62] Les critères écho endoscopiques non spécifiques permettant de suspecter un ampullome sont l hypertrophie ampullaire, le caractère hypoéchogène de la lésion, et les dilatations canalaires. 38

76 Les critères les plus spécifiques sont l infiltration au minimum de la musculeuse duodénale, ou l extension intracanalaire de la tumeur. Examens radiologiques : [53] Ils permettent le diagnostic d obstacle biliaire aussi bien en échographie qu en IRM et TDM lorsque la tumeur ampullaire induit une dilatation des voies biliaires. L association de cette dilatation biliaire à une dilatation pancréatique est évocatrice du diagnostic d ampullome. Cependant, les performances de l échographie et du scanner restent inférieures à la duodénoscopie et à l écho endoscopie pour le diagnostic positif de tumeur ampullaire. Ainsi, dans la série de Mukai, la détection de la tumeur ampullaire n avait été possible que dans 25 et 31 % des cas respectivement pour l échographie abdominale et le scanner alors que 97 et 100 % des tumeurs ampullaires avaient été diagnostiquées par écho endoscopie et duodénoscopie.[ 63] En IRM, une série rapporte de bons résultats pour le diagnostic positif, la tumeur ampullaire étant visible dans 93 % des cas sous la forme d une lésion polypoïde se rehaussant tardivement après injection. [65] Les différentes couches de la paroi duodénale ainsi que le sphincter d Oddi pourraient être distingués en IRM d après l étude de Sugita. [66] 3. Le cancer de la vésicule biliaire :[69] L échographie : (figure 5) C est l examen de première intention et suffisant dans la majorité des cas. Images fondamentales: - Polype: structure ayant la même écho structure que le foie, immobile et ne donnant pas le cône d ombre. Il peut être unique ou multiple. Sa dimension est l élément essentiel du diagnostic de cancer - - Epaississement pariétal: localisé ou généralisé, il est facilement reconnaissable mais sa nature reste méconnue - 39

77 Images de lésions avancées: - Tumeur des segments IV-V avec vésicule invisible - Tumeur du col vésiculaire avec dilatation de la vésicule dilatation des VBIH. - Tumeur invisible avec dilatation de la vésicule et des VBIH - Métastases hépatiques avec tumeur de la vésicule ou vésicule scléroatrophique. - Tumeur du foie avec vésicule invisible Autres signes; ascite, images de carcinose péritonéale L'échographie a évoqué le diagnostic de tumeur de la vésicule biliaire dans 12 cas soit 86% des calculo-cancers dans notre série. Figure 5: Echographie: aspect évocateur d'un cancer de la vésicule biliaire (Service de chirurgie viscérale) 40

78 Le scanner : (figure 6) Il donne les mêmes images que l échographie. En fait, son apport est fondamental dans l étude des structures qui pourrait être envahies par la tumeur (colon, duodénum, pancréas). Avec l appareillage récents (multi barrettes), une étude plus fine des VBIH et extrahépatiques ainsi que des vaisseaux est possible surtout dans les cas avancés. La tumeur vésiculaire est hypodense et prend le contraste après injection. Figure 6 : scanner évoquant un cancer de la vésicule biliaire (Service de chirurgie viscérale) 41

79 Echo-endoscopie: Elle utile dans le cancer précoce en permettant une étude fine de la paroi. Elle permet de différencier entre cancer précoce et cancer invasif. - IRM et cholangio-irm: C est un examen de 2 intention très utile en cas d ictère. Il montre le niveau de l atteinte et l extension tumoral aux autres structures de voisinage. Il pourrait être le seul examen après l échographie chez le patient ictérique. 4. Le cancer des voies biliaires : L échographie : [69] L échographie est l examen de première intention. Elle confirme, et localise, environ 90% des obstructions biliaires, en montrant une dilatation des voies biliaires intrahépatiques, isolée en cas de tumeur péri-hilaire, ou associée à une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques en cas de tumeur extra-hépatique. Cependant, elle ne visualise, et ne caractérise, qu inconstamment la tumeur biliaire, notamment si celle-ci est infiltrante, petite, et/ou péri-hilaire ou extra-hépatique. Elle aide au diagnostic différentiel avec les autres causesd obstruction biliaire, notamment lithiasiques. L imagerie par résonance magnétique : [69] La cholangio-irm est l examen de choix en cas d obstruction biliaire, qu elle confirme et localise dans environ 95% des cas. [72] [74] Outre des images de haute qualité des canaux biliaires et pancréatiques, l IRM peut apporter d importantes informations diagnostiques concernant la taille de la tumeur, ses limites, l envahissement vasculaire et l existence de métastases. 42

80 Dans notre série la BILI-IRM a été réalisée chez 7 malades soit 12 % des cas dans le cadre du bilan des tumeurs des voies biliaires. Le scanner : Lorsque l IRM est inaccessible ou insuffisante, notamment au diagnostic différentiel entre obstacle bénin et malin (fiabilité d environ 90%) [ 72], le diagnostic fait appel à la tomodensitométrie (TDM) spiralée.[74] La cholangiopancréatographie rétrograde perendoscopique(cpre) : [69] Etablit le diagnostic dans 80-90% des cas On distingue trois groupes d images : Obstructive : la plus fréquente, le pôle supérieur de la tumeur obstrue totalement la lumière. Image d arrêt irrégulière. Sténosante : 24% des cas. -Image de rétrécissement circulaire irrégulier, rigide avec dilatation en amont -Sténose courte ou étendue. Bourgeonnante: 6,2%. Image de lacune latérale irrégulière polypoïde dans la VBP. La cholangiographie rétrograde est indiquée en première intention lorsque l option thérapeutique endoscopique a été envisagée, le cas des obstructions biliaires ou pancréatiques néoplasiques chez des patients inopérables ou présentant une tumeur inextirpable. 43

81 Traitement : I- Buts du traitement : Le but du traitement est idéalement une résection curative. Dans tous les cas de cancers; les principes carcinologiques sont: - Une résection de toute la masse tumorale avec respect des marges de résection qui doivent être saines. - Un curage ganglionnaire à visée diagnostique mais aussi thérapeutique. Dans l'impossibilité d'être curatif; le traitement doit procurer au patient une certaine qualité de survie en atténuant; sinon de supprimer l'ictère, le maître symptôme et la douleur. Le traitement curatif est impossible dans les cas suivants: - Cancer métastatique (maladie générale) - Etat général ne permettant pas une chirurgie curative lourde - Impossibilité technique de résection curative en raison d'envahissement d'organes nobles de voisinage (envahissement vasculaire, ganglions indissécables du pédicule hépatique ) Pour le faire, plusieurs moyens thérapeutiques sont possibles. Nous les citerons abstraction faite du type du néoplasme. Nous détaillerons après, les indications relatives à chaque situation. II- Moyens thérapeutiques : A- La chirurgie : Est le seul traitement qui peut être curatif. Deux volets se présentent: 1. traitement curatif : Synonyme de résection avec respect des principes carcinologiques. Plusieurs types de résections sont possibles en fonction du site du cancer: 44

82 a- La duodénopancréatectomie céphalique : [67] Plusieurs variantes ont été décrites. Communément, elle associe une résection en bloc de la tête du pancréas, et des structures biliodigestives attenantes : antre gastrique, cadre duodénal, première anse jéjunale, vésicule biliaire en continuité avec le canal cystique et la partie distale du cholédoque avec un procédé de reconstruction qui comporte le drainage successif du pancréas, de la voie biliaire et de l estomac sur la première anse jéjunale par une anastomose pancréaticojéjunale, hépaticojéjunale et gastrojéjunale. Montage selon Child 45

83 L étendue de l exérèse pancréatique, l importance de la résection gastrique et jéjunale et les différentes modalités de reconstruction pour rétablir la continuité biliaire, pancréatique et digestive sont à l origine de nombreuses variantes: -conservation du pylore : Favorise la stase gastrique [75] sans amélioration de la qualité de vie ou de la reprise pondérale [77]. Intérêt limité. - l anastomose pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique: Un essai a montré que l'anastomose pancréatico-gastrique donnait des résultats non différents de ceux de l'anastomose pancréatico-jéjunale : la qualité du parenchyme pancréatique et la qualité de l'anastomose comptent plus que la partie du tube digestif à laquelle on anastomose le pancréas [78]. -Curage ganglionnaire: [87] Au cours de la DPC pour adénocarcinome de la tête du pancréas, une lymphadénectomie «régionale» est recommandée et doit emporter les ganglions péripancréatiques antérieurs et postérieurs, hépatiques propres et communs, pédiculaires hépatiques, et situés au bord droit du tronc coeliaque et de l artère mésentérique supérieure. La lymphadénectomie «étendue» qui emporte tous les relais coeliaques, ceux situés au bord gauche de l artère mésentérique supérieure, et les ganglions aorticocaves n est pas recommandée. -Résection vasculaire: [34] Si l envahissement artériel demeure toujours une contre-indication à la résection tumorale, du fait de l importance de la mortalité et de la morbidité opératoires liée à ce geste [48], les résections isolées de la veine porte ou de la veine mésentérique supérieure sont réalisables sans accroître la mortalité et sans affecter la survie [48, 93]. 46

84 b- Ampullectomie : [87] Consiste à réséquer la région oddienne en emportant une portion de paroi duodénale, la totalité de la zone sphinctérienne, sectionnant cholédoque et Wirsung en amont des fibres sphinctériennes, obligeant à réséquer une petite zone de parenchyme pancréatique au voisinage des canaux et de leur confluence. L exérèse locale (ou ampullectomie) doit être réservée : aux carcinomes «in situ» (Tis) ou aux carcinomes micro invasifs ne franchissant pas le sphincter d Oddi et n envahissant pas la sous muqueuse duodénale (pt1), ce qui est corrélé à l absence d extension ganglionnaire [88]. L ampullectomie est idéalement précédée d une exploration par échoendoscopie et minisonde intracanalaire permettant de s assurer de l absence d invasion de la sousmuqueuse duodénale, d extension intracanalaire et ganglionnaire L'ampullectomie doit obtenir des marges saines sur le duodénum, le canal pancréatique et la VBP ; cette dernière est le siège d une extension rétrograde dans 20% des cas [89]. Lorsque les constatations histologiques révèlent, pendant l intervention ou à posteriori, que ces conditions ne sont pas réunies, il faut envisager de réaliser une DPC ; seuls les patients dont le risque opératoire paraît trop élevé pour une DPC peuvent relever d une extension raisonnée de l indication d ampullectomie [89, 90]. L ampullectomie nécessite la réalisation d un examen histologique extemporané des limites de résection des deux canaux (VBP et canal pancréatique principal) ; le risque d extension rétrograde endo-biliaire justifie une section «haute» de la VBP infundibulaire [91, 89, 92]. c- Cholécystectomie simple : [62] C'est le cas le plus souvent de cholécystectomie pour lithiase. Le cancer est découvert sur pièce opératoire. La discussion portera ensuite sur la reprise chirurgicale ou se contenter du geste initiale. 47

85 d- Cholécystectomie élargie au lit vésiculaire : [62] Préconisée par Glenn, emporte la vésicule biliaire, la totalité du canal cystique et le parenchyme hépatique en regard du lit vésiculaire sur une épaisseur de 3 cm. Une lymphadénectomie pédiculaire est associée. L épaisseur du parenchyme hépatique réséqué dépend en fait de la distance séparant la vésicule des éléments glissoniens, les distances les plus courtes se situant au niveau du collet : 1,6 ± 0,7 mm du collet au canal hépatique droit, 5,9 ± 1,3 mm du collet à la convergence des canaux sectoriels droits. Cholécystectomie selon Glenn 48

86 e- Cholécystectomie avec bisegmentectomie IV-V : [62] C est une exérèse hépatique périvésiculaire réglée, enlevant la totalité du segment V et la partie antérieure du segment IV. Elle comprend les trois temps suivants : - ouverture de la scissure du ligament rond, à droite de celui-ci, avec ligature des éléments vasculobiliaires antérieurs du segment IV ; - section parenchymateuse dans la scissure portale droite avec ligature des éléments vasculobiliaires du segment V ; - section parenchymateuse postérieure avec ligature de la veine sus-hépatique médiane. Cholécystectomie avec bisegmentectomie antérieure IV-V. 49

87 f- Cholécystectomie avec plurisegmentectomie : [62] Ce sont des variantes plus extensives de l intervention précédente : trisegmentectomie IV-V-VIII, proposée en raison des risques de propagation à la totalité du segment IV et des difficultés de repérage entre les segments V et VIII [28, 30] ; trisegmentectomie IVb-V-VI, proposée dès 1957 par Couinaud, en raison d un possible drainage veineux du cholécyste dans le segment VI. g- Cholécystectomie avec hépatectomie droite élargie au segment IV [62] Préconisée dès 1955 par Pack [31], carcinologiquement très satisfaisante, elle ne peut être réalisée que si le lobe gauche représente plus de 15 à 20 % du volume total du foie. Elle commence par le temps hilaire : repérage et contrôle de la branche porte droite et de la branche droite de l artère hépatique. h- Cholécystectomie et bi ou trisegmentectomie élargie aux organes de voisinage [62] Cette résection peut emporter en plus du cholécyste, et de plusieurs segments hépatiques, le bloc duodéno-pancréatique selon la technique de Whipple, le côlon droit ou transverse, l antre gastrique [29, 40]. Elle a pour but d effectuer une résection de type R0, c est à dire sans résidu tumoral macro- ou microscopique i- Résection de la VBP +/- hépatectomie :[69] L exploration chirurgicale avec examens histologiques extemporanés, notamment de la ou des tranches de section biliaires, est essentielle. L intervention comprend : -Une résection monobloc du segment biliaire tumoral. Après résection de la convergence biliaire principale et du canal hépatique commun (tumeurs péri hilaires) ou de la voie biliaire principale (cholangiocarcinome extra hépatique), la 50

88 reconstruction biliaire fait appel à une anastomose hépatico-jéjunale termino latérale trans-mésocolique sur anse en Y suffisamment longue (60 à 70 cm) pour éviter tout reflux ; -Un curage ganglionnaire régional (pédiculaire et artériel hépatique, voire coeliaque). L intérêt d un curage étendu au rétro-duodénopancréas, voire plus, n est pas démontré. -Si nécessaire une résection hépatique ou une DPC (recoupe biliaire basse envahie, cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale), voire exceptionnellement les deux. Le choix du type de résection hépatique est guidé par l existence d une dysmorphie hépatique (atrophie d un lobe) et/ou d une atteinte vasculaire unilatérale, et par l extension biliaire, qui, même limitée, peut nécessiter une résection parfois majeure. -Si nécessaire une résection portale, et/ou exceptionnellement artérielle hépatique -Si nécessaire la résection d organes envahis par contiguïté (côlon, estomac). 2-Chirurgie palliative : a- Les dérivations biliodigestives : Les dérivations biliodigestives sont nombreuses et doivent être adaptées au cas par cas. Anastomose extra hépatique : Anastomoses biliodigestives sur la voie biliaire accessoire : - Anastomose cholecysto-duodénale : Cette anastomose a l avantage d être la plus simple et la plus rapide à réaliser. Elle ne peut être envisagée qu en l absence de lithiase vésiculaire, de cholécystectomie antérieure ou d envahissement de la convergence cystico-cholédocienne. [42] - Cholecysto-jéjunostomie : Une anse en Omega ou une anse exclue en Y selon Roux peuvent être utilisées. L anastomose est soit latéro-latérale soit termino-terminale. [42] 51

89 Le risque de cette dérivation est l envahissement du pédicule hépatique par le cancer et l infection vésiculaire chronique [41] Anastomoses biliodigestives sur la voie biliaire principale : Il faut faire une cholécystectomie de principe. Ces anastomoses doivent être préférées aux anastomoses utilisant la vésicule biliaire [42] - Anastomose cholédoco-duodénale : Il s agit d une anastomose directe, latéro-latérale entre la voie biliaire principale et le duodénum. - Anastomose cholédoco-jéjunale : L anse en y est préparée et monté en précolique ou en tans mésocolique selon les conditions locales Anastomose intra hépatique : Pour une anastomose intra hépatique, le drainage de 30% du parenchyme hépatique suffit pour obtenir la régression de l ictère et la disparition du prurit. [46] Il peut s agir d anastomoses intra hépatiques gauches ou droites ou bilatérales. Anastomose cholécystojéjunale et gastrojéjunale 52

90 . Anastomose cholédocoduodénale et gastrojéjunale + anastomose de Braun. Anastomose palliative bilatérale. 53

91 b- Drainages prothétiques : [50] - Technique de PRADERI : Consiste à placer un drain transtumoral, une extrémité en sous sténotique et l'autre extériorisée en transcutané, elle permet le changement du drain en cas d'obstruction de celui-ci, mais elle expose à la surinfection biliaire et à l'inconfort d'un drain transcutané. Intubation transtumorale selon Praderi. - Intubation transtumorale à drain perdu : Après dilatation de la sténose, par voie intracanalaire, un drain de Redon de diamètre 5 à 6 mm est placé au niveau de la zone tumorale. Intubation transtumorale à drain perdu 54