TECHNICIEN DE PRESTATIONS

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1 NOMENCLATURE DES EMPLOIS Page 1/5 Création : 10/04/2000 Mise à jour : 06/02/2008 Validation : 07/02/2008 Fiche descriptive de l'emploi de : REFERENCE A LA NOMENCLATURE Famille Professionnelle...: GESTION DES SITUATIONS CLIENTS - 01 Métier...: GESTIONNAIRE CONSEIL ASSURANCE MALADIE - 04 Numéro d'ordre...: 02 Emploi...: ( ) MISSION PRINCIPALE Effectuer l'ensemble des opérations administratives et techniques nécessaires au traitement des dossiers présentés par les Assurés Sociaux et les Tiers habilités. RATTACHEMENT HIERARCHIQUE Direction/Département/Unité...: Direction des Prestations/Département Prestations/Centre de traitement Responsable...: Responsable du Centre de traitement NIVEAUX DE QUALIFICATION DE L'EMPLOI Classification : niveau 2 à 3 - Employés et Cadres Contenu des activités et accès au niveau Niveau 2 : Activités opérationnelles qualifiées. Les fonctions requièrent des connaissances techniques de base dans un domaine spécifique faisant appel à l'application de méthodes ou procédures simples renvoyant à des modes opératoires connus et/ou à l'utilisation d'outils de traitement dans le cadre d'une assistance hiérarchique fréquente. La fonction exige les connaissances du niveau V de l'education Nationale acquises soit dans le cadre d'une formation continue externe ou interne, soit par l'expérience professionnelle validée. Niveau 3 : Activités opérationnelles très qualifiées nécessitant la mise en œuvre d'une pluritechnicité. Les fonctions requièrent la pratique confirmée d'un ensemble de techniques diversifiées nécessitant à ce stade, en vue du bon accomplissement de l'activité : le choix des moyens et de la succession des étapes dans l'organisation de son travail, une assistance technique hiérarchique occasionnelle. La fonction exige les connaissances du niveau IV de l'education Nationale acquises soit dans le cadre d'une formation continue externe ou interne, soit par l'expérience professionnelle validée. Condition particulière La possession du diplôme de technicien option CPAM est indispensable pour l'accès au niveau 3.

2 NOMENCLATURE DES EMPLOIS Page 2/5 Création : 10/04/2000 DOMAINE D'ACTIVITE Législations Maladie, Maternité, Invalidité, Décès, Accident du Travail et Maladie Professionnelle. CONDITIONS D'EXERCICE DE L'EMPLOI respecte les règles de confidentialité (secret professionnel), sait s'adapter à toutes nouvelles technologies en rapport avec son activité, entretient des relations courtoises et efficaces avec les autres services et les partenaires de la Cpam pour faciliter la résolution des difficultés. FINALITES DE L'EMPLOI Assurer la gestion et le traitement des dossiers de prestations et de mise à jour des fichiers en participant au tri du courrier et à la préparation des dossiers transmis par les Assurés Sociaux, les Professionnels de Santé et les Tiers habilités, en recueillant et en exploitant toutes les pièces nécessaires à la constitution et/ou au paiement des dossiers des Assurés Sociaux, Professionnels de Santé et Tiers habilités, en sollicitant, le cas échéant, l'avis du Service Médical sous le contrôle de la hiérarchie, en saisissant et validant les données informatiques. Gèrer les contacts avec les Assurés Sociaux, les Professionnels de Santé et les Tiers habilités en conseillant par écrit ou par téléphone les Assurés Sociaux, les Professionnels de Santé et les Tiers habilités sur leurs droits (démarches et procédures à suivre), en traitant les réclamations écrites ou téléphoniques liées aux accidents du travail et aux prestations en nature tiers des professionnels de santé autres que Généralistes, Spécialistes, Dentistes et Opticiens, en accueillant, occasionnellement, les Assurés Sociaux et les Tiers. Contribuer à l'amélioration de la qualité du travail en exploitant les rejets et signalements émis par les systèmes informatiques, en identifiant les erreurs et en effectuant les régularisations, en recensant les erreurs répétitives et en alertant le Responsable d'unité(s). Participer à l'amélioration du fonctionnement de l'organisme en respectant les échéances fixées par la hiérarchie pour le traitement des dossiers ainsi que les normes quantitatives en vigueur, en rendant compte à sa hiérarchie des anomalies constatées dans le cadre des travaux confiés, en adhérant aux objectifs de son secteur d'activité, de la CPAM et de la branche. Assurer des tâches spécifiques confiées par l'encadrement en participant à des actions ou groupes de travail transversaux.

3 AU CENTRE DE BUSSY (C.03) Page 3/5 Mise à jour : 06/02/2008 Validation : 07/02/2008 GESTION DU COURRIER A LA PLATE-FORME DE COURRIER CENTRAL PRODUCTION (PCC) réceptionne et trie les plis en provenance des accueils, des centres, de la Poste, réceptionne et vise les recommandés, ventile aux bons destinataires (ventilation simple : Service Médical, Services Administratifs et Service Social ; ventilation affinée: Télétransmissions, recommandés, autres), assure le dépouillement du courrier en critère simple ( phase 1 ), ventile en phase 2 selon les critères affinés et les destinataires, effectue les relevés nécessaires à l'établissement des sondages, analyse et constitue les lots, veille à l'acheminement des dossiers vers le bon destinataire, assure le tutorat des agents en CDD. GESTION DE LA RELATION CLIENT (GRC) assure le tri affiné de l'ensemble des réclamations, enregistre les réclamations sur logiciel de GRC afin d'en assurer la traçabilité, ventile les réclamations vers les unités cibles, traite les demandes de renseignements d'ordre général, les demandes de duplicata de décomptes et de relevé d'indemnités journalières", exploite les réquisitions judiciaires simples, traite les demandes de renseignements, duplicata, retours, archive les demandes des assurés, gère l'échéancier du logiciel de GRC, répond aux communications téléphoniques de niveau 2 transférées par la PFST, réceptionne les messages Internet et assure leur ventilation. GESTION DES CONTACTS réceptionne les messages Internet et assure leur ventilation, répond aux communications téléphoniques de Niveau 2 transférées par la PFST. GESTION DES PRESTATIONS - PLATE-FORME DE SCANNERISATION Numérisation et Vidéocodage des Feuilles de soins papier (FSP) trie et met en lot les feuilles scannérisables, numérise et vidéocode les lots préparés (lots simples, lots experts, lots de FSP surchargées), extrait les exclusions, rapproche les pièces traitées des bordereaux de rejets. Gestion des exclusions analyse et traite la feuille de soins papiers (FSP) en appliquant la législation et les instructions, soit par saisie informatique soit par la réalisation de courriers de retour aux professionnels de santé. Validation des flux exploite les flux en appliquant la législation et les instructions en vigueur, exploite les rejets et les signalements issus des traitements informatiques, recycle les dossiers si possible, assure la saisie des rejets non recyclables, réalise les courriers aux assurés sociaux et aux tiers, participe à la gestion des doubles paiements issus de l'applicatif CONDOR

4 AU CENTRE DE BUSSY (C.03) Page 4/5 GESTION DES DECLARATIONS MEDECIN-TRAITANT (DMT) trie les déclarations Médecin-traitant, effectue la numérisation et le vidéocodage des déclarations, effectue l'enregistrement des déclarations non scannérisables sur Progrès, exploite les rejets, effectue les retours nécessaires dans les plus brefs délais, traite les demandes de renseignements et réclamations concernant les déclarations de médecin traitant. GESTION DES AVIS D'ARRET DE TRAVAIL effectue l'enregistrement des avis d'arrêt de travail en utilisant les outils informatiques dédiés, réalise les courriers se rapportant aux avis d'arrêt de travail. QUALITE DU TRAVAIL PCC/SCANNER/AVIS D'ARRET DE TRAVAIL participe à des actions de contrôle, identifie les erreurs éventuelles, SCANNER effectue des régularisations comptables ou suite à double paiement, signale les anomalies de remplissage des FSP aux centres cibles pour contact Professionnels de Santé, analyse et traite les dossiers présentant des surcharges. LOGISTIQUE prépare le courrier à affranchir en partance pour le Central-Dactylo, assure le relevé de la boite aux lettres du centre, assure la sortie et la réintégration des archives.

5 AUX CENTRES DE COULOMMIERS (C.05) Page 5/5 GESTION DES PRESTATIONS EN ESPECES (PE) MALADIE MATERNITE PATERNITE analyse les différentes pièces constituant les dossiers en appliquant la législation et la réglementation Maladie et Maternité, effectue l'enregistrement des Avis d'arrêt de travail en utilisant les outils informatiques dédiés, traite les déclarations de grossesse, procède à la saisie des Prestations en Espèces sur l'outil informatique dédié, réalise les courriers de retour aux Assurés Sociaux et aux Employeurs, gère l'échéancier Prestations en Espèces, détecte les anomalies et déclenche les régularisations nécessaires. GESTION DES PRESTATIONS EN NATURE (PN) ETABLISSEMENTS, GENERALISTES SPECIALISTES, PARTICULIERES Flux Internes FSP (Feuille de Soins Papier) analyse et traite la feuille de Soins Papier (FSP) par saisie informatique en appliquant la législation et les instructions en vigueur, effectue des contrôles a priori ciblés sur demande du Département Régulation, réalise les courriers de retours aux Assurés Sociaux et aux Professionnels de Santé, effectue la validation des lots, exploite les rejets et les signalements issus des traitements informatiques. Flux Externes B2 (Télétransmission) ou FSE (Feuille de Soins Electronique) exploite les flux en appliquant la législation et les instructions en vigueur, effectue des contrôles a priori ciblés sur demande du Département Régulation, réalise les courriers de retours aux Assurés Sociaux et aux Professionnels de Santé, exploite les rejets et les signalements issus des traitements informatiques, effectue la validation des flux, participe aux actions de développement des flux télétransmis. GESTION DES CONTACTS répond aux appels téléphoniques des services de la caisse primaire, assure la gestion des transferts d'appel de niveau 2 par la PFST par le biais de Médialog QUALITE DU TRAVAIL traite les réclamations PN Tiers des Etablissements répond aux demandes de renseignements du service médical, effectue les régularisations éventuelles. LOGISTIQUE effectue le tri et la ventilation du courrier, réalise l'archivage des dossiers payés.