Brûlures de l enfant

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1 Brûlures de l enfant Epidémiologie 3 e rang des accidents de l enfant 0-4 ans ; moyenne 2 ans ; garçons +++ Etiologies Brûlures thermiques : o Ebouillantage ; projection ; immersion ; flammes, incendies, explosions ; contact ; radiations Brûlures électriques Brûlures chimiques Enjeux vitaux et fonctionnels Etendue, profondeur, localisation Age, terrain Lésions associées (d inhalation) Hypermétabolisme o Maintien de l homéothermie : déperdition thermique o Hyperactivité hormonale : stress freine l épidermisation Infection o Infection quasi obligatoire o Doit rester infra-clinique o Septicémies responsables de 50% des décès chez les grands brûlés Détruit la greffe Précaution d hygiène +++ Etendue Règle des 9 de Wallace (approximation) Tête : 9% Tronc face ant. : 9% x2 Tronc face post. : 9% x2 MS : 9% x2 MI : 9% x2 Organes génitaux : 1% Lund et Browder (réanimation) (naissance, 1, 5, 10, 15ans, adultes) o Ex : Tête < 1an 19% ; 5ans 13% ; adulte 7% Mise en jeu du pronostic vitale o < 1an : à partir de 5% o > 1an : à partir de 8%

2 Profondeur Epiderme derme. 1 er degré : coup de soleil ; couche cornée de l épiderme ; érythème, peau rouge douloureuse, léger œdème ; cicatrisation spontanée 4-5 jours 3 e degré : destruction complète de l épaisseur cutanée ; escarre, lésion blanchâtre ou brunâtre, indurée, insensible ; pas de cicatrisation spontanée 2 e degré : o 2 e superficiel : épiderme en totalité ; derme papillaire ; respect de la couche basale ; phlyctène peau rouge ; cicatrisation spontanée possible, 7 à 10 jours o 2 e intermédiaire : milieu de la couche basale ; détruit les sommets et respecte les vallées ; phlyctène peau blanchâtre o 2 e profond : épiderme + derme en totalité ; phlyctène, peau blanchâtre à brunâtre ; cicatrisation spontanée possible, à partir des glandes sébacées et sudoripares et des follicules pileux ; cicatrisation longue, supérieure à 21 jours ; séquelles Déterminant pour le pronostic fonctionnel Brûlures profondes : o 2 e degré intermédiaire et profond, 3 e degré Traitement préventif des séquelles. Localisation Zones articulaires Faces et orifices Physiopathologie/Evolution Détersion : réaction inflammatoire immédiate Comblement : tissu de granulation immature ; cellules inflammatoires ; fibroblastes : collagène anarchique Epidermisation : spontanée lente ; périphérie, fond des culs-de-sac des follicules pileux Maturation cicatricielle : réorganisation de la trame collagène, spoptose ; réorganisation du derme en 14 mois à 2 ans (avec moins d élastine). Cicatrice rétractile hypertrophique Complications : Rétractions o Dès les 1 ères heures +++ o Zones mobiles o Rétractions en nappes = placards o Rétractions longitudinales = brides, cordes, ficelles, palmes

3 Hypertrophie o A partir de la 3 e semaine e au 4 e mois en général o Plus important si : Délai cicatrisation > jours Chez l enfant Infection locale Zones mobiles, peaux noires Prurit +++ : du à la repousse nerveuse Dyschromie, fragilité cutanée, plaies chroniques, folliculite, hyperkératose. Hypoesthésies, lésions nerveuses Raideurs articulaires, adhérences Perte de substance et amputations : nez, oreille, doigt, dystrophies unguéales, alopécie. Psychologique +++ o L enfant : multiples stress (accident, douleur, séparation du milieu familial, soins), agressivité, refus, repli et régression ; troubles psychopathologiques graves o La famille : angoisse (vie de l enfant, séquelles) ; culpabilité, dévalorisation ; hyperprotection, parfois d hostilité Soutien psychologique nécessaire Traitement initial Brûlures superficielles : o Eviter l infection o Favoriser la cicatrisation Pansements occlusifs et antiseptiques Pansements pour cicatrisation dirigée Brûlures profondes : o 2 e degré intermédiaire et profond o 3 e degré Pansements occlusifs et antiseptiques Puis excision/greffe Excision greffe précoce J5 J10 o Greffe dermo-épidermique mince Exérèse chirurgicale (par avulsion-dissection ; par excision tangentielle : très hémorragique) Autogreffe (greffe expansée : en filet ; site donneur ; immobilisation ; premier pansement J5-J7 puis tous les 2 jours ; risque de rétraction+++)

4 o Greffe de peau totale Si petite zone Exceptionnelle o Autres techniques chirurgicales Cultures de kératinocytes : fragile Xénogreffes, allogreffes : greffes d attente 15j-3semaines Derme artificiel Intégra +++, et culture d épiderme Greffe doit être faite précocement. Risque de rétraction : Lambeau greffe de peau épaisse derme artificiel greffe de peau mince cicatrisation dirigée Conduite à tenir : Diagnostic de gravité : profondeur, localisation, étendue Objectifs : guider la cicatrisation, recouvrir la fonction, réinsertion sociale Faire un schéma des brûlures initiales : Délimiter les zones brûlées (étendue, profondeur, brides, ulcérations) Délimiter les zones de prise de greffe Evaluation régulière comparative Principes : Traitement de rééducation précoce : o Rétraction dès les 1 ères heures Brûlures profondes en zone articulaire Mise en capacité cutanée maximale (CCM) o Hypertrophie dès la 3 e semaine Brûlures profondes, +/- intermédiaires Compression (réduit la vasodilatation) Partout Dès que cicatrisation acquise Vigilance entre la 3 e semaine et le 4 e mois Prévention de la rétraction Localisation +++ guide la posture et l appareillage Mise en capacité cutanée maximale Postures manuelles : o Maintien 15min à la limite de l élasticité o Blanchiment de la zone étirée (brides) o A faire avant confection d orthèses Installation et appareillage de posture

5 Prévention de l hypertrophie Compression élastique o Efficace sur les zones convexes o Adjonction (silicone, ercoflexe) sur les zones concaves o 23h/24 (sauf silicone 8h/24) o Tant que c est inflammatoire (12-18 mois) o Retrait progressif : blanchiment Compression rigide o Zones inaccessibles à la compression souple (visage, cou, main) o Sur moulage o Efficacité = blanchiment o Compression et posture Complications des compressions o Ouvertures cutanées o Strictions, œdème des extrémités, des paupières o Allergies, macérations, surinfection o Déformations articulaires, rétrognatisme Ne doit pas la remettre en cause L adapter, la surveiller Informer les familles Entretenir les amplitudes fonctionnelles En phase d immobilisation o Lutter contre la douleur o Appareillage +++ o Travail statique (segment immobilisé) et dynamique (segment libre) o Transferts o Travail d équilibre avec l appareillage o Autonomie o Massages Au retrait de l appareillage o Restaurer le jeu articulaire et les capacités musculaires o Stimuler l utilisation du membre sup négligé o Corriger les attitudes vicieuses o Techniques globales (jeune enfant), analytique (ados) o Massages Massages et autres traitements o Massage superficiel : précoce, dès épidermisation But : hydratation, prurit, sensibilité o Massage profond : dès cicatrice solide Extensibilité et élasticité Glissements plans superficiels/profonds

6 o Massage et douches filiformes : après 3 mois Vacuothérapie = décollement de la peau par aspiration (application tardive ; assouplissement des zones fibreuses) Douches filiformes = jets sous pression (5-15 bars/cm²) (assouplissement ; du prurit) o Cures thermales : 21 jours o Protection contre le soleil!!! +++ Réinsertion sociale o Rétablir l autonomie (verticalisation, déambulation, port alterné) o Informer l école o Informer la famille o Soutien psychologique GROS PRINCIPES DE REEDUCATION : Hypertrophie, compression précoce rétraction/postures adhérences, micromobilisations lutte contre la douleur entretenir les amplitudes articulaires/musculaires/autonomie hydratation soutenir/éduquer famille et patient CONCLUSION Attitude + interventionniste que chez l adulte o Rétractions inflammatoires + importantes o Séquelles + graves, croissance Appareillage (enfants) +++ et prise en compte de la douleur +++ Suivi régulier pendant toute la croissance, chirurgie réparatrice

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