PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DES BRULURES A LA PHASE AIGUE (au SAU ou en salle de déchocage)

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1 PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DES BRULURES A LA PHASE AIGUE (au SAU ou en salle de déchocage) Points principaux: La prise en charge des brûlés dans le cadre du schéma interrégional (SIOS brulé Rhône-Alpes-Auvergne / sous contrôle de l Agence Régionale de Santé) implique que tout patient brulé puisse bénéficier d un avis spécialisé. L avis spécialisé est très facile à obtenir en Rhône Alpes ( ) il est d autant plus pertinent qu il est donné au vu de photographies des brulures.transférées (photos@lucbrul.fr) depuis un smartphone par ex. Le site web de la société référente SFETB ( met à la disposition des professionnels beaucoup d informations utiles dont la liste des centres spécialisés avec leurs coordonnées. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE: Tout adulte brûlé sur plus de 20% de la surface corporelle (...10% aux âges extrêmes de la vie = petit enfant / vieillard) doit faire l objet d un remplissage vasculaire. Le remplissage doit être pratiqué le plus tôt possible. Les besoins dépendent de la surface brûlée qui doit être évaluée le plus précisément possible (voir page 2 ou avis spécialisé). C est le protocole de Parkland, valable pour l adulte et l enfant, qu il convient d appliquer : 4 ml/kg/% SB de Ringer Lactate à laquelle il faudra retrancher la quantité administrée en pré hospitalier. La moitié de l apport est donnée dans les 8 premières heures suivant la brûlure, l autre moitié sera apportée dans les 16 heures suivantes. Le remplissage doit être ajusté, en permanence, à la diurèse horaire dans le but d obtenir un débit urinaire de 0,5 à 1 ml/kg. En deçà il doit être augmenté. Au delà, l apport doit être réduit. L objectif du remplissage est de prévenir ou traiter le choc (hypovolémique), le défaut de remplissage est délétère mais l excès de remplissage l est également. Toute brûlure circulaire des membres doit faire l objet d une attention particulière en raison de l effet de garrot provoqué par l œdème; au moindre doute il faut pratiquer (le plus tôt possible) des incisions de décharge. A la moindre suspicion d intoxication au Cyanure (brulures par flamme en milieu clos) il faut administrer l antidote (CYANOKIT ). L intubation trachéale n est formellement indiquée qu en cas de défaillance respiratoire, de coma, d arrêt circulatoire ou de la nécessité d une sédation profonde. Les brûlures feront l objet d un simple enveloppement stérile. Les indications d hospitalisation dépendent principalement de la surface brûlée mais pour toute prise en charge un avis spécialisé est recommandé AVIS SPECIALISE: Centre de brulés adultes-enfants / centre hospitalier Saint Joseph et Saint Luc / 20 quai claude bernard / LYON. Tel. centre de brulés ou Fax: ou Tel. consultations: Envoi des photos: photos@lucbrul.fr Page 1

2 RECEPTION DU PATIENT Le bon sens doit guider la prise en charge car certaines lésions ou pathologies seront toujours prioritaires sur la brulure (fracture du rachis, lésion hémorragique.). Surface Brûlée EVALUATION DE LA BRULURE L évaluation correcte de la surface brûlée est le préalable à toute prise en charge hospitalière. En effet celle-ci est indispensable pour préciser les indications d hospitalisation et guider la prise en charge hydro électrolytique éventuelle. Les outils traditionnels sont les tables représentées ci-dessous: règle des 9 chez l adulte et table de Lund et Browder chez l enfant. Le recours à des tables spécifiques est théoriquement indispensable chez l enfant mais heureusement, les brûlures de l enfant sont habituellement peu étendues et on peut s aider des conseils donnés en bas à gauche. En pratique pour les brûlures peu étendues, on utilise la paume de la main du malade comme référence et lorsque les brulures sont étendues on conseille de faire la somme de la surface brulée et de la surface de peau saine; si la somme est égale à 100%, l estimation de la surface brulée est correcte. Internet met à disposition des outils tels que celui-ci-dessous (recommandé par la SFETB), gratuit, adapté à l adulte et à l enfant. Il permet aussi d établir un programme de remplissage ( Evaluation surface brûlée = ADULTE Evaluation surface brûlée = ENFANT 9% 18% A A B C < 1 an 19 5,5 5 1 an 17 6,5 4 5 ans ,5 10 ans 11 8,5 6 1% B C B C 15 ans 9 9 6,5 Variations selon l âge Evaluation surface brûlée = en pratique Brûlures peu étendues (adultes ou enfants): face palmaire de la main (doigts compris) = 1% de la surface corporelle Brûlures étendues (adultes ou enfants): calculer la surface brûlée calculer la surface de peau saine la somme doit être égale à 100% Evaluation surface brûlée = en pratique Surface brûlée Programme de remplissage Page 2

3 Profondeur des lésions L évaluation de la profondeur est particulièrement difficile même pour le spécialiste. Elle n a de sens que pour déterminer le potentiel de cicatrisation spontanée et prévoir la nécessité d une greffe. En effet les brulures superficielles (1er degré, 2e degré) cicatriseront spontanément en l absence de complication alors que les brulures profondes (3e degré) devront bénéficier d une prise en charge chirurgicale. Pour le médecin du SAU évaluer la profondeur n est donc pas indispensable. Le seul intérêt est que la présence de lésions profondes contribue aux indications d hospitalisation. Dans ce cas on se contentera de déterminer l existence de brûlures profondes dont les caractéristiques sont un aspect blanc chamois ou blanc avec un piqueté rouge ou encore un aspect marron et cartonné. En cas de doute, l avis spécialisé apporte toujours une aide utile (voir plus loin). Evaluation profondeur Evaluation profondeur 1er degré 2e degré superficiel atteinte superficielle de l épiderme (la membrane basale est respectée) érythème («coup de soleil») cicatrisation spontanée en quelques jours atteinte totale de l épiderme (la membrane basale est partiellement respectée) phlyctène (à fond rouge)..exsudation cicatrisation spontanée en 10 jours environ Evaluation profondeur Evaluation profondeur 2e degré profond atteinte totale l épiderme, atteinte partielle du derme (membrane basale détruite / follicules pileux et glandes sudorales respectés) phlyctène (fond blanc avec piqueté rouge).. exsudation cicatrisation spontanée possible (15-21 jours?) 3e degré 2e degré profond atteinte totale épiderme et derme (atteinte possible de l hypoderme et des tissus sous jacentes) aspect blanc à marron voire carbonisé (souvent cartonné) absence de cicatrisation spontanée Siège des lésions Il conditionne le pronostic fonctionnel et contribue aux indications d hospitalisation. A ce titre les brulures: des mains, des pieds, du visage, du périnée des plis de flexion...doivent faire l objet d une hospitalisation en milieu spécialisé ou au minimum de l avis d un spécialiste de la brûlure, dès que possible. Page 3

4 Signes de gravité des brulures Incision de décharge Brulures circulaires des membres Par effet de garrot, elles peuvent entrainer une ischémie à l origine d une rhabdomyolyse («crush syndrome»). Cette rhabdomyolyse peut être à l origine d une insuffisance rénale aigue anurique par précipitation des myofibrilles dans les tubules rénaux. Toute brulure circulaire des membres impose de rechercher une ischémie. La disparition du signal de pouls capillaire (SpO2) témoigne habituellement d une ischémie mais ce paramètre n est pas absolu. La conservation du pouls capillaire n implique pas l absence totale de lésion musculaire. En effet, un syndrome des loges peut être présent et imposer une décompression (c'est-à-dire une aponévrotomie ) en raison de la souffrance musculaire qu il induit comme on peut l observer dans les brulures électriques. La présence de brulures circulaires symptomatiques (ischémie / rhabdomyolyse) impose la réalisation d incisions de décharge sans délai (chirurgie de décompression). La recherche d une rhabdomyolyse s appuie sur les dosages biologiques (CPK et myoglobinémie). La présence d une rhabdomyolyse implique le traitement de sa cause (chirurgie de décompression) et l alcalinisation des urines par l apport de bicarbonates (objectif = Ph urinaire > 6,5). Les incisions de décharge sont des incisions cutanées destinées à lever le garrot alors que les aponévrotomies sont des incisions des aponévroses destinées à libérer les loges musculaires. Syndrome d inhalation de fumées La gravité procède de deux mécanismes principaux: L agression des voies respiratoires par les particules de suie et les toxiques contenus dans les fumées (les particules de suie des fumées adsorbent les toxiques et permettent à ces derniers d exercer un effet rémanent expliquant probablement l intervalle libre de quelques jours entre l inhalation de fumées et la défaillance respiratoire éventuelle) La toxicité systémique de produits contenus dans les fumées c'est-à-dire: Le monoxyde de carbone CO (qui entraine une hypoxémie par son effet sur l hémoglobine) Le cyanure CN (Le CN pénètre rapidement dans les cellules, bloque les chaines mitochondriales et entraine une hypoxie tissulaire. La production de CN exige de hautes températures c est le cas des incendies - une combustion dans un milieu pauvre en O2 - c est le cas après quelques minutes en milieu clos et la présence de matériaux contenant du carbone et de l azote. Il n y a aucune possibilité de diagnostic rapide d intoxication au CN. Il n y a aucun traitement de l intoxication au CN constituées. Seul un antidote hydroxocobalamine peut la prévenir). Le diagnostic est présomptif. Il repose avant tout sur des circonstances = brulures par flamme en milieu clos. Il repose éventuellement sur la présence : d une brulure du visage, de suies au niveau des orifices de la face d une atteinte des vibices D une modification de la voix (voix rauque)...qui plaident en faveur de ce diagnostic. L association de circonstances favorables et d une défaillance respiratoire et/ou d une symptomatologie neurologique sont des signes de gravité du syndrome d inhalation de fumées. Le traitement doit être débuté au vu des circonstances et sans attendre (voir plus loin) Diagnostic Circonstances Flammes Milieu clos Symptôme(s): suies au niveau de l oropharynx atteinte des vibices dysphonie Signes de gravité Défaillance respiratoire dyspnée hypoxémie / hypercapnie Atteinte neurologique céphalées troubles du comportement troubles de conscience voire coma Clark et al. : Lancet, 1981, 1, 1, p.1332/1335 Baud F. et al. : N. Eng. J. Med., 1991, 324, p. 1761/1766 Clark et al. : Lancet, 1981, 1, p.1332/1335 Baud F. et al. : N. Eng. J. Med., 1991, 324, p. 1761/1766 Page 4

5 INDICATIONS D HOSPITALISATION Critères d hospitalisation pour brulure (SFETB) Voici les critères retenus par la SFETB pour décider ou non de l hospitalisation d un adulte ou d un enfant victimes de brulures. La seule présence de lésions profondes (indépendamment de la superficie qu elles occupent) suffit à décider de l hospitalisation. Les critères de gravité sont les critères mentionnés cidessous. En cas de doute, l avis d un professionnel de la brulure est toujours possible (directement: ou à partir de photos des lésions: photos@lucbrul.fr). Critères d hospitalisation ADULTES: Critères d hospitalisation ENFANTS: surface brulée > 20% surface brulée > 10% AVEC brulures profondes (2e profond ou 3 e degré) surface brulée > 10% ET critères de gravité SFETB 2009 ( surface brulée 10% moins de 5 ans si brulures profondes quelquesoit la surface brulée plus de 5 ans si surface brulée < 10% ET mêmes critères de gravité que pour l adulte SFETB 2009 ( Critères de gravité associés aux brulures (SFETB) Voici les critères retenus par la SFETB (Société Française d Etude et de Traitement des Brulures) pour exprimer la gravité des brulures et décider ou non d une hospitalisation. Critères de gravité (1): Age > 70 ans Signes de gravité inhalation de fumées (suspectée ou avérée) lésions circulaires Pathologie(s) associée(s) (liste non exhaustive) polytraumatisme insuff. respiratoire chronique cardiopathie (sévère ± instable) diabète Mécanisme lésionnel brulures électriques (électrocution) brulures chimiques (acide fluorhydrique ou phosphorique) SFETB 2009 ( Critères de gravité (2): Atteinte d une zone à risque fonctionnel mains pieds face périnée plis de flexion Difficultés au traitement ambulatoire hyperalgésie (imposant les antalgiques de palier 3) conditions de vie défavorables (SDF, défaut d hygiène, maltraitance) impossibilité de se rendre en consultation (domicile éloigné, difficultés de transport) SFETB 2009 ( REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE Remarques préliminaires Le remplissage doit être conduit le plus précocement possible... lorsqu il est indiqué. Le remplissage ne peut être conduit correctement que si la surface brûlée est évaluée avec précision. L abord vasculaire devra privilégier la voie veineuse périphérique à la voie veineuse centrale et la zone saine à la zone brulée. La mesure de la diurèse horaire étant indispensable, le cathétérisme vésical est donc recommandé. Page 5

6 Indications du remplissage Les patients qui ne répondent pas aux critères ci contre peuvent ne pas faire l objet d un remplissage...ou ne bénéficier que d un remplissage de complément. En effet une partie de l apport hydro-électrolytique peut très bien être administré par voie orale, le malade régulant ses besoins hydriques par la sensation de soif à condition que celle-ci ne soit pas obérée par la prescription de sédatifs (kétamine par exemple). Cependant, toute brulure > 30% chez l adulte et > 20% aux âges extrêmes de la vie (enfant <10 ans et adulte >60 ans) doit faire l objet d un remplissage vasculaire exclusif. La présence de lésions associées (polytraumatisme ) implique une réanimation hydro-électrolytique, indépendamment de la surface brulée. Protocole de remplissage Remplissage... BRULURES > 20% BRULURES > 10% QUI remplir? BRULURES et lésions associées Adultes Enfants < 10 ans Adultes > 60 ans Tricklebank S. Burns 2008;35: Pham TN. ABA practice guidelines J Burn Care Res 2008;29: Greenhalgh DG. J Burn Care Res 2007;28: Il existe de multiples protocoles de remplissage applicables à l adulte ou à l enfant. Nous n envisagerons que le protocole du Parkland Hospital car c est celui qui est recommandé par la SFETB. Nous ne décrirons pas de protocole pédiatrique parce que tout enfant brulé au point de nécessiter un remplissage vasculaire doit être hospitalisé sans délai dans un centre de brulé et dans l attente du transfert le protocole adulte convient. Rappel: l estimation correcte de la surface brulée est impérative (chez l adulte,une erreur de 10% peut conduire à un écart de l ordre de 2,5 litres) Protocole du PARKLAND HOSPITAL Soluté = RINGER LACTATE.Les colloïdes (albumine ou colloïdes de synthèse) n ont pas leur place durant les 8 premières heures, sauf cas particuliers. Début du remplissage (T0) = Heure de survenue de la brulure Besoins totaux en remplissage = 4ml / kg de poids / % de brulure Quantité à perfuser = besoins - quantité reçue depuis T0 La moitie de l apport durant les 8 premières heures (exprimée en ml/h) Le reste de l apport durant les 16 heures suivantes (exprimé en ml/h) Adaptation selon la diurèse horaire Durée du remplissage = les 24 premières heures Exemple: adulte de 80kg, SB = 45% de la SC, apports = 2,4l pour une brulure datant de 2h. Besoins = 4mlx80x45 = ml de Ringer Lactate A perfuser dans les 8 premières heures: 50% de soit 7200ml.moins la quantité déjà reçue soit = 4800 ml de RL à passer dans les 6h restantes = 800 ml/h A perfuser dans les 16h suivantes: 50% de soit 7200ml = 450ml/h (7200/16) Conduite du remplissage Le remplissage doit être adapté au patient («remplir le brulé plutôt que la brulure»). Il a pour objectif de prévenir/traiter le choc associé notamment aux pertes hydriques et sodées induites par la brulure. La diurèse horaire est le meilleur indicateur de l efficience du remplissage. Une bonne fonction rénale implique une bonne pression de perfusion (= hémodynamique correcte) et une charge hydrosodée correcte (= pertes hydriques et sodées compensées) Lorsque la diurèse horaire n est pas évaluable (insuffisance rénale par exemple), il faut s intéresser à des critères hémodynamiques, par ex: PA moyenne > 65 mmhg. Inférieure à 0,5 ml/kg/h Débit de 10% si diurèse insuffisante Débit de 20% si diurèse nulle DIURESE HORAIRE 0,5-1 ml/kg inchangée Poursuivre au même débit Supérieure à 1 ml/kg/h Débit de 10% Page 6

7 Indications d intubation trachéale REANIMATION RESPIRATOIRE indications formelles En présence d un œdème de la face ou du larynx l intubation ne doit être pratiquée que si défaillance respiratoire (dyspnée / hypercapnie) les modifications anatomiques liées à l œdème coma rendent difficile la ventilation spontanée ou arrêt circulatoire lorsque celles-ci créent les conditions d une intubation difficile. indications La dépression respiratoire induite par une sé- à discuter dation importante peut nécessiter une assis- œdème facial ou laryngé nécessité d une sédation lourde tance ventilatoire et donc une intubation. éléments logistiques (délai / durée transport) Le cout énergétique et métabolique induit par brulures graves et comorbidités la présence de brulures étendues peut compromettre le travail ventilatoire et nécessiter une intubation trachéale en vue d assistance respiratoire. Enfin dans certains cas, les conditions logistiques et notamment les conditions de transport peuvent nécessiter une intubation de précaution, pour sécuriser ce dernier. Syndrome d inhalation de fumées Le diagnostic est le plus souvent probabiliste, porté au vu des circonstances (brulures par flamme en milieu clos). Le seul examen paraclinique utile au diagnostic est la fibroscopie bronchique...mais elle n a pas sa place au SAU. En revanche, la gazométrie artérielle est utile pour évaluer les échanges gazeux de même qu un dosage d HbCO dans le but de diagnostiquer une intoxication oxycarbonée associée au SIF. La simple suspicion de SIF implique une prise en charge thérapeutique, celle-ci comporte 3 volets: Mesures symptomatiques Il importe d assurer le DÉSENCOMBREMENT le plus complet et le plus précoce possible pour limiter les conséquences de l inhalation de particules de suie humidification des gaz inspirés, aérosols de mucolytiques (N-Acétyl cysteine), kiné. respiratoire, aspirations trachéales réitérées si patient intubé... Hydroxocobalamine (CYANOKIT ) Le diagnostic précoce de l intoxication cyanhydrique est difficile alors que la gravité est extrême. Une acidose lactique ou une intoxication au CO sont des éléments d orientation utiles car les intoxications mixtes CO-cyanure sont fréquentes. A la moindre suspicion d intoxication cyanhydrique, on recommande la prescription d un antidote: l hydroxocobalamine (CYANOKIT ). L hydroxocobalamine forme un complexe stable avec l ion CN, empêchant qu il ne pénètre dans les cellules. Ce complexe est ensuite éliminé par voie rénale, expliquant la coloration des urines. Celui-ci doit être administré le plus tôt possible, éventuellement Laboratoire Merck Serono dès la phase pré-hospitalière (le CN antagonisable est le CN circulant, il faut donc l antagoniser avant qu il ne pénètre dans les cellules). La posologie de 70mg/kg (soit 5g pour un adulte de 70kg) quelquesoit l âge (enfant ou adulte). Il faudra renouveler l administration d hydroxocobalamine aux mêmes doses - en cas d acidose lactique persistante ou de défaillance hémodynamique difficile à contrôler. Oxygénation Elle est toujours recommandée (intoxication au CO) ; l O2 administré doit être humidifié. L oxygénothérapie hyperbare (intoxication au CO) est rarement possible chez le brulé (difficultés logistiques / présence de corps gras). Il n y a pas de recommandation particulière quant à l intubation hormis qu il faut envisager une possible intubation difficile et un patient non à jeun («estomac plein»). Le recours aux matériels adaptées et à des techniques spécifiques doit être envisagé. La fixation de la sonde doit être soigneuse. La VNI est souvent difficile chez le brulé (problèmes d interface / brûlures de la face). Aucune recommandation particulière quant au mode de ventilation (partielle ou non / volumétrique ou barométrique). Page 7

8 SOINS LOCAUX Si indication d hospitalisation Transfert immédiat en centre de brulés : Le pansement sera refait à l admission en CTB. Il faudra donc se contenter du pansement le plus simple (et le plus rapide) possible c'est-à-dire d une asepsie suivie d un enveloppement stérile avec des produits faciles à enlever type hydrogels (BRULSTOP par ex).éviter les produits adhérents. Transfert après hospitalisation sur place : Le pansement comportera une asepsie suivie de l application de sulfadiazine argentique (FLAMMAZINE ) recouvert d un tulle vaseliné (TULLE GRAS ou JELONET ) le tout emballé à l aide de bandes de coton. En cas de brulures des mains, il est préférable, après asepsie, d emballer les mains dans des sacs transparents stériles contenant de la sulfadiazine argentique plutot que de confectionner un difficile pansement mains-doigts séparés. Suivi externe (pas d indication d hospitalisation) Le pansement comportera une asepsie suivie de l application de sulfadiazine argentique (FLAMMAZINE ) recouvert d un tulle vaseliné (TULLE GRAS ou JELONET ) le tout emballé à l aide de bandes de coton. Toute brulure doit faire l objet d un avis spécialisé (voir plus bas). AUTRES ASPECTS THERAPEUTIQUES Analgésie Analgésie pour les actes (y compris pansement): Elle est indispensable. Elle fait appel aux opiacés de synthèse de courte demi-vie administrés par voie IV. On recommande l alfentanyl (RAPIFEN ) par bolus IVD de 5-8µg/kg toutes les 2 mn environ. Chez l adulte RAPIFEN 250µg/ml.bolus de 250 à 500µg à la demande Chez l enfant (poids 10kg) ou le grand vieillard: RAPIFEN 100µg/ml.bolus de 100µg à la demande Evaluation de la douleur +++ (échelles adaptées à l age) Le monitorage de la SpO2 indispensable de même que les moyens de palier à une insuffisance respiratoire iatrogène (ventilation manuelle, intubation, naloxone). Analgésie de fond : Elle est multimodale: paracétamol, AINS (en l absence de contre-indication), opiacés. Les opiacés sont habituellement indispensables. On doit privilégier les opiacés agonistes µ de préférence aux agonistes partiels ou aux agonistes-antagonistes. Le produit de choix est la morphine. Chez l adulte, la voie d administration préférentielle est la voie IV: Bolus = 0,1 à 0,2 mg/kg IV toutes les 1 à 2h Dose continue si nécessaire = 1 mg/kg/24h Chez l enfant, en présence d une voie d abord, mêmes posologies que ci-dessus sinon il faut administrer la morphine per os sous forme de sirop, à la posologie de: Bolus = 0,2 à 0,3 mg/kg PO toutes les 1 à 2h Dans tous les cas l analgésie devra être évaluée (échelle adaptée à l âge). Sédation Elle perturbe l état de conscience ce qui gène l interrogatoire et empêche la collaboration du malade (souvent utile si le remplissage est complété par les boissons). C est pour cela que l on recommande d éviter la kétamine donnée à faibles doses aux fins d analgésie (effet anti NMDA); les opiacés suffisent. On propose de n y recourir que si elle apparaît indispensable à la prise en charge (adaptation à la ventilation mécanique par ex) et chez les malades les plus graves. Page 8

9 Induction : Il s agit d une sédation dite «balancée» (narcotique + opiacé + curares) pratiquée pour un geste bref (intubation le plus souvent). Les hypnotiques de choix sont la kétamine (2,5 à 5 mg/kg IV) ou l étomidate (0,3 mg/kg IV), produits qui interfèrent le moins avec l hémodynamique. Leur emploi dans le cadre d une sédation «balancée» s accompagne habituellement d une dépression respiratoire qu il faut savoir prendre en compte tout comme le risque d inhalation du contenu gastrique (patient non à jeun). Entretien : L hypnotique de choix reste la kétamine à la posologie de 30 à 50 µg/kg/mn (l étomidate ne peut être utilisé en continu en raison de ses effets surrénaliens). La kétamine s'utilise en association avec les opiacés voire avec opiacés et curares. Le midazolam n est pas recommandé dans cette indication en raison de ses effets vasodilatateurs. Remarques Penser au confort thermique du patient (risque d hypothermie) En cas de brulure circulaire des membres symptomatique (ischémie, syndrome de loges, compression par effet de garrot, il faut réaliser des aponévrotomies/incisions de décharge dans les plus bref délais (idéalement moins de 6 heures). Ne pas oublier le bon sens : le remplissage doit être précoce, les défaillances sont prioritaires Brûlures électriques CAS PARTICULIERS Les brulures électrique vraies (incluant un contact avec le courant électrique) sont d aspect extrêmement trompeur, l aspect cutané ne préjuge jamais de la gravité de l atteinte. En effet le courant électrique libère de l énergie thermique au contact d une zone de résistance électrique, de ce fait l atteinte cutanée peut sembler modérée alors même qu il existe une atteinte en profondeur, diffuse et souvent non apparente (muscles, cœur, tube digestif ). A la phase aigue il existe surtout un risque cardiaque (troubles du rythme le plus souvent) de ce fait l hospitalisation, au moins pour monitorage de 24h, est indispensable. Au SAU il est recommandé, en plus d un monitorage en continu du signal ECG, de réaliser un enregistrement ECG 12 dérivations et de pratiquer un dosage biologique de la troponine, de la créatine phosphokinase et de la myoglobine sérique. Le dosage de ces 2 derniers paramètres est motivé par le fait que les dégâts musculaires sont fréquents et donc le risque de rhabdomyolyse avec ou non insuffisance rénale - est à craindre. Les brulures par arc électrique sont considérées comme des brulures thermiques (par rayonnement) et ne présentent pas les mêmes risques (aucun contact avec le courant électrique). Brûlures chimiques De multiples substances peuvent provoquer des brulures. Les mécanismes lésionnels sont volontiers polymorphes mais ce qu il faut retenir c est que la lésion peut continuer à évoluer tant que le produit n est pas totalement éliminé. Le traitement principal est le lavage abondant à l eau. Il existe des antidotes spécifiques ou polyvalents (hexafluorine) mais ils ne sont efficaces que si appliqués immédiatement; de ce fait, ils n ont, le plus souvent, pas leur place à l hôpital. Il est néanmoins toujours conseillé, au moindre doute, de contacter le Centre Anti-Poisons le plus proche. Les plus courantes sont les brulures au ciment, en général profondes, peu graves, limitées, de diagnostic retardé et relevant volontiers de la chirurgie. Ce type de brulure, limitée relève habituellement d une prise en charge ambulatoire après avis spécialisé. Les plus graves sont les brulures à l acide fluorhydrique (mortalité 50% si brulure 1%), produit utilisé dans l industrie ou entrant dans la composition de produits antirouilles ou décapants. Le risque est cardiaque car l acide fluorhydrique est un chélateur du calcium. Ces brulures sont limitées (aux extrémités) mais très profondes et particulièrement douloureuses. Le traitement passe par le lavage abondant des lésions à l eau, l application de pommade au gluconate de calcium renouvelée toutes les 8h et la prise en charge en centre spécialisé. Page 9

10 L avis spécialisé auprès d un centre de brûlés est toujours utile. Il permet: De calculer la surface brûlée avec précision De guider la thérapeutique et notamment le remplissage De préciser l indication ou non d hospitalisation De définir la meilleure solution pour la prise en charge du malade y compris de proposer une solution au cas ou le centre des brulés ne peut recevoir le patient faute de place. L avis spécialisé doit être précoce (la prise en charge adaptée ne souffre aucun délai). L avis spécialisé est facile à obtenir (voir ci-dessous). Il est toujours utile de transmettre des photos des lésions au spécialiste. Dans ce cas ne pas oublier de photographier la totalité des lésions et de joindre au courriel un n de téléphone pour que le spécialiste puisse rappeler pour formuler un avis. Avis spécialisé: ASPECTS LOGISTIQUES Centre Hospitalier St Joseph et St Luc 20 quai Claude Bernard LYON ligne directe = consultations = transfert de photos (y compris depuis un smartphone) = photos@lucbrul.fr Par ailleurs en cas de transfert héliporté, l équipe de St Luc peut se charger du transfert secondaire depuis l héliport jusqu au centre des brulés, à condition d être contactée suffisamment tôt. Ceci limite le temps d immobilisation de l équipe SAMU et de la machine. Le site web de la société nationale (Société Française d Etude et de Traitement des Brulures) est à même de vous fournir un certain nombre d éléments utiles à la prise en charge ( ou Le centre des brulés a aussi pour mission d assurer la formation de ses correspondants. Le centre peut donc être contacté pour toute action de formation destinée au personnel médical ou paramédical quelle qu en soit la forme (EPU, formations individuelles, stages..). Des visites du service sont possible sur demande. Mise à jour novembre Page 10