Formation continue "Traiter au mieux les infections des voies respiratoires au cabinet médical. La thérapie antibiotique moderne 2002"

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1 Dr. med. Eric Breitenstein Vidy-Med SA, Schweiz Formation continue "Traiter au mieux les infections des voies respiratoires au cabinet médical. La thérapie antibiotique moderne 2002" Keywords: pneumonie, bronchopneumopathie chronique obstructive (COPD), résistances, exacerbation aiguë de la bronchite chronique (EABC), quinolone, moxifloxacine Take Home Messages Les pneumonies sont des affections à prendre au sérieux, présentant un risque de mortalité situé entre 2 et 30%. Le diagnostic d'une pneumonie extra-hospitalière (CAP) repose sur la radiographie du thorax avec infiltrat, plus au moins deux symptômes cliniques typiques. Le score pronostique selon Fine, qui tient compte de l'âge, des co-morbidités, des caractéristiques cliniques et des valeurs de laboratoire, permet de décider si le patient peut être traité en ambulatoire ou s'il doit être hospitalisé. Chez les patients traités en ambulatoire, on recommande l'emploi de macrolides, amoxicilline/acide clavulanique, tétracyclines, céphalosporines et quinolones pour l'antibiothérapie. De nouvelles fluoroquinolones comme la moxifloxacine se distinguent par un large spectre d'action contre les germes typiques et atypiques. Les nouvelles quinolones sont indiquées lors de pneumonie sévère, de suspicion d'une résistance à la pénicilline lors de S. pneumoniae, de suspicion de légionellose et d'intolérance à l'égard d'autres antibiotiques. Alors que la bronchite aiguë n'impose généralement pas l'emploi d'antibiotiques, une antibiothérapie est souvent utile lors de l'exacerbation aiguë de la bronchite chronique (EABC), comme une méta-analyse l'a montré. Entrent en ligne de compte lors d'eabc : amoxicilline/acide clavulanique, céphalosporines de la 2e et 3e génération, cotrimoxazole, doxycycline, macrolides et, comme réserve, les nouvelles quinolones. Pneumonie: une affection à prendre au sérieux Figure 1 : Selon les statistiques suisses des décès, la CAP était responsable en 1998 de 700 décès sur chez les personnes âgées de plus de 85 ans Chaque année en Suisse, près de personnes sont atteintes de pneumonie. La fréquence varie entre 2,6 et 16,8 par 1000 adultes par année. Vingt mille patients sont hospitalisés chaque année suite à cette maladie. La mortalité varie entre 2 % pour les pneumonies extra-hospitalières et 30% pour les pneumonies acquises à l'hôpital. Aujourd'hui, jusqu'à 20% des pneumocoques sont résistants contre les macrolides et les résistances à la pénicilline augmentent également. Dans 53 à 71% des cas, l'agent pathogène peut être identifié. Les agents pathogènes les plus fréquents sont: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae et des germes gram-négatifs ainsi que des germes atypiques comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et les légionelles. Près d'un quart des pneumonies extra-hospitalières sont virales. Plus de 80% des pneumonies peuvent être traitées en ambulatoire. Avec l'âge, le risque de mourir suite à une pneumonie extra-hospitalière (Community-Aquired Pneumonia = CAP) augmente drastiquement. Selon les statistiques suisses des décès, la CAP just-medical! 1

2 était responsable en 1998 de 700 décès sur chez les personnes âgées de plus de 85 ans. Les facteurs de risque de la CAP sont, à côté de l'âge, également la fumée, l'alcool, les co-morbidités ou l'immunosupression. Les habitants des EMS ou des homes pour personnes âgées sont particulièrement menacés. Le diagnostic de pneumonie La condition du diagnostic d'une CAP est une radiographie des poumons présentant un infiltrat plus au moins deux des symptômes suivants: fièvre, toux, production d'expectorations, dyspnée, accès de transpiration, douleurs thoraciques, hémoptysie ou myalgie, anorexie, céphalées, nausées, diarrhée. La coloration de Gram d'un échantillon d'expectorations ainsi qu'un examen des cultures des expectorations sont possibles, et en cas d'hospitalisation, il est recommandé d'effectuer une culture des expectorations. Des cultures de sang sont également recommandées lors d'hospitalisation. Un diagnostic sérologique n'est pas recommandé dans les cas de routine. La recherche d'antigènes dirigés contre les pneumocoques et les légionelles dans l'urine est souvent utile pour identifier l'agent pathogène. A l'exception peut-être du test d'antigènes urinaires et de la coloration de Gram des expectorations, les tests diagnostiques ne sont toutefois généralement pas assez rapides. C'est pourquoi une antibiothérapie empirique est nécessaire avant l'obtention des résultats des examens de laboratoire. Les expectorations obtenues ne sont d'ailleurs souvent pas de qualité suffisante : parmi les échantillons d'expectorations obtenus chez 105 patients dans le cadre d'une étude réalisée dans le canton de Neuchâtel, seuls 37 présentaient une qualité suffisante. Traitement de la pneumonie Figure 2 : Score pronostique selon Fine : Les patients peuvent être classés dans des catégories à risque afin de permettre de décider si le traitement peut se faire en ambulatoire ou si une hospitalisation s'impose Les patients peuvent être classés dans des catégories à risque à l'aide d'un score pro-nostique particulier (selon Fine), tenant compte de l'âge, des co-morbidités, des caractéristiques cliniques et des valeurs de laboratoire, afin de permettre de décider si le traitement peut se faire en ambulatoire ou si une hospitalisation s'impose. just-medical! 2

3 L'antibiotique adapté individuellement est choisi en fonction des circonstances particulières du patient. Selon les recommandations de l'union européenne : Chez les patients en ambulatoire : amoxicilline ou macrolides, tétracyclines, céphalosporines, quinolones Chez les patients jeunes durant des épidémies aux mycoplasmes : macrolides Chez les patients hospitalisés (soins généraux en médecine interne), céphalosporines de la 2e et 3e génération, amoxiciline/acide clavulanique avec ou sans traitement aux macrolides ou nouvelles quinolones comme la moxifloxacine Les nouvelles quinolones et leurs avantages Les nouvelles fluoroquinolones comme la moxifloxacine se distinguent par des caractéristiques particulières : un large spectre d'action contre les agents pathogènes typiques et atypiques une excellente biodisponibilité supérieure à 90 % seulement une faible toxicité un faible risque de sélection de résistance (par rapport aux quinolones de la première génération) Les nouvelles fluoroquinolones présentent une bonne efficacité contre: Streptococcus pneumoniae (également lors de résistance à la pénicilline et à l'érythromycine), contre Haemophilus influenzae (aussi bien bêta-lactame-positif que bêta-lactame-négatif), contre Mykoplasma pneumoniae, contre Chlamydia pneumoniae et contre les légionelles. Lors de CAP, l'emploi d'une nouvelle fluoroquinolone est recommandé, s'il s'agit d'une pneumonie sévère (classe Fine III à IV, co-morbidités, soins intensifs) lorsque l'on suspecte une résistance à la pénicilline chez S. pneumoniae lorsque l'on suspecte des légionelles lors d'intolérance à d'autres antibiotiques courants Les fluoroquinolones ne sont pas indiquées dans le traitement des infections des voies respiratoires supérieures. Exacerbation aiguë de la bronchite chronique (EABC) La mortalité due à la bronchite chronique augmente elle aussi avec l'âge des personnes concernées. Près de 400 décès de personnes âgées de plus de 85 ans sur sont dus à une bronchite chronique. L'EABC est définie comme une aggravation des symptômes cliniques d'une bronchite chronique avec une augmentation de la toux, de la production d'expectorations et de la dyspnée. Des expectorations glaireuses, de la fièvre, des bronchospasmes et une insuffisance cardiaque droite sont d'autres signes possibles. Le diagnostic de l'eabc Le diagnostic repose sur une radiographie, des tests de la fonction pulmonaire et une mesure des gaz sanguins. La bactériologie des expectorations ne contribue généralement que très peu au diagnostic. De nombreux aspects de l'eabc restent obscurs : s'agit-il d'une inflammation ou d'une infection? L'infection est-elle bactérienne ou virale? Quels marqueurs de l'infection sont-il présents? Quels antibiotiques sont-il indiqués et à quel moment? Traitement de l'eabc just-medical! 3

4 La bronchite aiguë est généralement virale, et les antibiotiques ne sont pas indiqués dans ce cas. Par contre, pour l'eabc, de nombreux arguments permettent d'attribuer aux infections bactériennes un rôle dans la pathogenèse : dans plus de 50% des cas, la culture des expectorations est positive, et dans de nombreuses études, les antibiotiques ont permis d'obtenir une guérison clinique lors d'eabc. Cependant : des guérisons spontanées de l'eabc sont fréquentes, et lors de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (COPD), des colonisations bactériennes chroniques peuvent souvent être démontrées. Une méta-analyse de neuf études randomisées au cours desquelles des antibiotiques ont été testés lors d'eacb par rapport à un placebo a montré : dans le cadre de six études, l'antibiothérapie était significativement plus efficace que le placebo. Plus l'exacerbation est grave, plus le bénéfice est important. Aucune différence entre les divers antibiotiques n'a pu être constatée. Mais : il n'est pas possible d'en conclure qu'il existe une indication nette d'antibiothérapie lors D'EACB. Les antibiotiques qui entrent en ligne de compte sont : amoxicilline/ acide clavulonique, céphalosporines des 2e et 3e générations, cotrimoxazol, doxycycline, macrolides et à titre de réserve les nouvelles quinolones. Les céphalosporines des 3e et 4e générations sont recommandées chez les patients avec un volume respiratoire inférieur à 50 % et un âge supérieur à 60 ans ou lors de quatre exacerbations au moins par année ou des hospitalisations récentes ou fréquentes ou des expectorations glaireuses importantes ou une antibiothérapie récente ou déjà en cours. Lors de la présence de P. aeruginosa, on recommande ceftazidime, céfépime, pipéracilline-tazobactam ou ciprofloxacime. Cas typiques: Homme de 82 ans souffrant d'une bronchopneumopathie chronique obstructive Etat lors de l'examen: bon état général, pas de fièvre, pression artérielle 120/60 mmhg, pouls 76/min, eupnétique, râles crépitants fins aux 2 bases, souffle tubaire, miplage D, exipirium prolobé avec sibilance. Laboratoire: leucocytes : 25,2 (dév. G : 24 %) ; thrombocytes : 129, saturation en O2 94 %, CRP 117mg/l, créatinine 125 micromol/l. Radiographie: Confirmation d'une pneumonie Conformément au score pronostique selon Fine, le patient présente un score de 102 uniquement en raison de l'âge et du taux légèrement élevé de créatinine, et appartient par conséquent à la catégorie de risque IV. Il doit donc être hospitalisé. Traitement choisi: une nouvelle quinolone devrait être choisie lors de pneumonie associée à une COPD et à une hospitalisation. Evolution: la culture sanguine démontre la présence de Streptococcus pneumoniae. Poursuite du traitement avec pénicilline, lévofloxacine. Guérison sans complications. Après dix jours, sortie de l'hôpital. Durée du traitement : 15 jours. Femme de 27 ans avec une toux sèche à début aigu. just-medical! 4

5 Etat : La jeune femme avec un état général auparavant excellent souffre depuis 24 heures de toux sans expectoration, de frissons, de fièvre (39,8 C), de dyspnée, d'une douleur thoracique profonde dépendante de la respiration, d'accès de transpiration. La pression artérielle se monte à 90/70 mmhg, pouls: 130/min, fréquence de la respiration : 40/min souffle tubaire plage moyenne D. Laboratoire: leucocytes : 6,8 (dév. G : 30 %) ; saturation en O2 83 %, pression partielle d'oxygène: 58 mmhg, CRP 500 mg/l, reste sp. Radiographie du thorax : Pneumonie Conformément au score pronostique selon Fine, la femme présente un score de 57 (âge moins 10, fréquence respiratoire supérieure à 30/min (+20), pouls supérieur à 125/min (+10), pression partielle d'oxygène inférieure à 60 mmhg (+10)), appartient par conséquent à la catégorie de risque 2 et peut être traitée en ambulatoire. Traitement choisi: On suspecte une pneumonie bactérienne «typique», par conséquent antibiotique bêta-lactame (pénicilline ou céphalosporine). Evolution: hospitalisation, ceftriaxone 2g/jour i.v.. Culture sanguine stérile, test d'antigènes urinaires positif pour les pneumocoques. Fièvre persistante (38 à 39 C) durant 5 jours, puis après 7 jours passage à un traitement oral. Homme de 73 ans souffrant de COPD, hypertension artérielle, diabète et adiposité Dyspnée s'aggravant. Le médecin traitant pose le diagnostic de pneumonie et ordonne Augmentin (amoxicilline/acide clavulanique), après 24 heures frissons, fièvre, (39,8 C), hospitalisation. Etat: mauvais état général, sans fièvre, pression artérielle : 180/90 mmhg, pouls 118/min, fréquence respiratoire: 48/min, râles fins ddc, expirium prolonge avec quelques sibilances. Laboratoire: leucocytes 13,5 (dév. G : 15 %) ; saturation en O2 84 %, Na: 130 mmol/l, créatinine 193 micromol/l, CK: 680. Traitement choisi : On suspecte une pneumonie aux légionelles. Admission à l'unité des soins intensifs (score Fine 152, catégorie de risque V). Traitement antibiotique: ceftriaxone (2g/j i.v.) plus clarithromycine (2 x 500 mg/j i.v.) Evolution: test d'antigènes urinaires positif pour les légionelles, expectorations : PCR négatif, sérologie 1: 80 pour les légionelles. Evolution défavorable: intubation, insuffisance rénale (hémodialyse). Ceftriaxone a été arrêtée après cinq jours. Le patient s'est remis lentement. just-medical! 5

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