DOSSIER D'INSCRIPTION MULTI ACCUEIL «LES MINI-LOULOUS»

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION MULTI ACCUEIL «LES MINI-LOULOUS» L'enfant : Nom : Prénom : Fille Date de naissance : garçon La famille : Le père Nom :... Prénom :... La mère Nom :... Prénom :... Adresse :... Profession :... Commune de travail :... Numéros de téléphone : - Domicile... - Professionnel... - Portable... - mail... Adresse :... Profession :... Commune de travail :... Numéros de téléphone : - Domicile... - Professionnel... - Portable... - mail... Célibataire Mariés vie maritale Séparés divorcés En cas de divorce ou de séparation, merci de fournir le jugement du tribunal indiquant les modalités d exercice de l autorité parentale. N de sécurité sociale auquel est rattaché l enfant :. N allocataire CAF :.... Si autre régime (MSA, MGEN, SNCF ) le préciser :.... Base de ressources :...

2 frères et sœurs : Nom et prénom Date de naissance Situation (école, collèges...) personnes, autres que les parents, autorisées à amener ou à reprendre l enfant : Nom et prénom Lien de parenté adresse téléphone Je, soussigné(e) Madame, Monsieur, (1)... agissant en qualité de père, mère, tuteur (1) autorise les personnes nommées ci-dessus à accompagner mon enfant au multi-accueil et / ou à venir le rechercher. Autorisation valable pour les personnes majeures, munies d une pièce d identité. personnes à contacter en cas d'urgence si les parents ne sont pas joignables : Nom et prénom Lien de parenté adresse téléphone (1) Rayer la mention inutile

3 Autorisations 1) médicale Je, soussigné(e) Madame, Monsieur, (1).agissant en qualité de père, mère, tuteur (1) de l enfant... autorise la responsable du multi accueil (ou son adjointe) à prendre toutes dispositions médicales et chirurgicales urgentes qui seraient nécessaires à l état de santé de mon enfant, dont l hospitalisation préconisée par le médecin du SAMU. autorise l établissement concerné à pratiquer toute intervention chirurgicale d urgence. 2) droit à l'image Je, soussigné(e) Madame, Monsieur, (1).agissant en qualité de père, mère, tuteur (1) autorise la prise de photos ou de films de mon enfant lors de sa venue au multi accueil et leur utilisation par la commune dans les cadres suivants : Affichage au sein du multi-accueil (fêtes, sorties, activités d éveil ) Publications (bulletin municipal, journal, site internet mairie ) Je renonce par avance à tous mes droits sur ces images. 3) Sorties Je, soussigné(e) Madame, Monsieur, (1). agissant en qualité de père, mère, tuteur (1) autorise le personnel à sortir mon enfant hors des locaux du multi-accueil. (pour les sorties nécessitant un mode de transport collectif, une autorisation spécifique sera à remplir et à signer). (1) Rayer la mention inutile

4 NOTES

5 DOSSIER SANITAIRE DE LIAISON Nom du médecin traitant :.. Adresse :.. :... Recommandations particulières sur l état de santé de l enfant (allergie alimentaire, médicamenteuse, maladie spécifique, handicap ) : Vaccinations obligatoires et conseillées pour l entrée en collectivité : Dates des injections BCG DTCP (diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite) Autres (ROR ) Rappels Votre enfant a t il déjà eu : oui non oui non oui non Coqueluche Rougeole Méningite Diphtérie Oreillons Varicelle Hépatite Rubéole Scarlatine Si besoin est (en cas de fièvre supérieure à 38 par exemple) et si je ne suis pas joignable, j autorise la responsable du multi accueil (ou son adjointe) à donner un antipyrétique (paracétamol de type Doliprane) à mon enfant et sur prescription du médecin (cf dernière page) Fait à.., le.. Signature

6 AUTORISATION PARENTALE POUR LA DELIVRANCE DE PRODUITS PHARMACEUTIQUES EN MULTI-ACCUEIL Madame, Monsieur, Dans le cadre de l accueil de votre enfant, le personnel sera peut-être amené à administrer différents produits pharmaceutiques de base en cas de blessures ou d irritations légères. Je vous remercie de votre compréhension, et vous prie de bien vouloir cocher les produits que nous pourrions lui donner avec votre accord : Diaseptyl (en cas de plaie, de petit saignement) Hémoclar (en cas de coup, de bosse ) Gel Arnica (en cas de coup, de bosse ) Granules d Arnica Montana (en cas de coup, de bosse ) Granules Apis Mellifica (en cas de piqûres d'insectes) Sérum physiologique (pour le nettoyage du nez ou des yeux) Biafine (en cas de brûlure, de coup de soleil) En cas d érythème fessier le personnel pourra appliquer la crème fournie qui se trouvera dans le sac de l enfant. Fait à.., le.. Signature

7 AUTORISATION PARENTALE POUR LA DELIVRANCE DE MEDICAMENTS EN MULTI-ACCUEIL Madame, Monsieur, Dans le cadre de l accueil de votre enfant, le personnel sera peut-être amené à administrer des médicaments prescrits par votre médecin traitant. Sans cette autorisation signée et une copie de l ordonnance il ne pourra pas les lui donner. Je soussigné(e) :. Parent ou tuteur légal de l enfant... demande et autorise le personnel en charge du multi-accueil à administrer, suivant l ordonnance jointe, le ou les médicaments prescrits à notre enfant. Je m engage à faire connaître immédiatement toute modification de traitement. Fait à.., le.. Signature