LE/LA JEUNE - GAZTEA LA FAMILLE - FAMILIA ... Tel. travail Laneko telefonoa... Employeur Enplegatzailea. Employeur Enplegatzailea
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- Rachel Leclerc
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1 Mairie d Hendaye Hendaiako Herriko Etxea ACCUEIL ADOS PLAGE NERABEENTZAKO HONDARTZA-BILGUNEA Service Animation Enfance Jeunesse Haur eta Gazte Animazio Zerbitzua Tel : ou Poste : 504 ou 512 FICHE D INSCRIPTION IZEN-EMATEKO FITXA Année urtea LE/LA JEUNE - GAZTEA du jeune Gaztearen deitura... Date de naissance Sorteguna Code Postal Posta-kodea Tel. perso Tel. pertsonala PERE AITA Izena Ville Herria..... Mail perso Helbide elektroniko pertsonala... LA FAMILLE - FAMILIA Deitura... Etxeko telefonoa... Profession Lanbidea... Situation familiale Familia egoera MERE AMA Izena Tel. travail Laneko telefonoa... Employeur Enplegatzailea bre d enfants Haur kopurua Vie Maritale Marié(e) Célibataire Veuf (ve) Divorcé(e) Ezkondu Bizitza Ezkondua Ezkongabea Alarguna Dibortziatua Deitura... Etxeko telefonoa... Profession Lanbidea... Situation familiale Familia egoera Izena Tel. travail Laneko telefonoa... Employeur Enplegatzailea bre d enfants Haur kopurua Vie Maritale Marié(e) Célibataire Veuf (ve) Divorcé(e) Ezkondu Bizitza Ezkondua Ezkongabea Alarguna Dibortziatua Fiche de renseignement Accueil Ados Plage SAEJ Hendaye 2015 / Nerabeentzako Hondartza-Bilgunea Izen-emateko fitxa
2 CAF - Familia-laguntza Kutxa et numéro allocataire CAF - Familia-laguntza Kutxaren dirulaguntzak jasotzen dituenaren izena eta zenbakia Assurance responsabilité civile Erantzukizun zibileko asegurua : Assurance Asegurua... Fournir un justificatif d assurance responsabilité civile Il est fortement conseillé aux parents de souscrire une assurance accidents corporels. N de contrat Kontratu zenbakia... Erantzukizun zibileko aseguru-egiaztagiria ekarri. Gorputz-istripu aseguru baten kontratatzea aholkatzen diegu gurasoei. Renseignements en cas d urgence Larrialdi kasuetan : Personne à prévenir autre que les parents Deitu behar den pertsona (gurasoak izan ezik) : Deitura... Etxeko telefonoa Izena Tel. portable Sakelako telefonoa RENSEIGNEMENTS SANITAIRES OSASUN-INFORMAZIOA... O VACCINATIONS - TXERTOAK (Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) (ikusi haurraren osasun-liburuxka edo txertatze-agiriak) Vaccins obligatoires Nahitaezko txertoak Diphtérie Tetanos Poliomyélite Tetanos Difteria - Poliomielitis Ou / Edo DT polio Ou / Edo Tétracoq Oui Bai Non Ez Dates des derniers rappels Azken oroitzapendosiaren eguna SI LE JEUNE N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES A JOUR, JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE- INDICATION. FOURNIR LA COPIE DU CARNET DE SANTE RELATIF AUX VACCINATIONS (FACULTATIF). GAZTEAK EZ BADITU NAHITAEZKO TXERTOAK, KONTRAINDIKAZIOEN MEDIKU-AGIRIA EKARRI. OSASUN LIBURUXKAREN TXERTOEI BURUZKO ORRIALDEEN KOPIA EKARRI (FAKULTATIBOA). O LA OU LE JEUNE A-T-ELLE OU A-T-IL DES O GAZTEAK ALERGIARIK AL DU? ASMA ALLERGIES? DES PROBLEMES D ASTHME? UN REGIME ARAZORIK? DIETARIK? ALIMENTAIRE? SI OUI, FAIRE UN PAI. BAIEZKOAN, BANAN-BANAKO HARRERA PROIEKTU BAT EGIN Groupe sanguin (facultatif) Odol-taldea (fakultatiboa)... Fiche de renseignement Accueil Ados Plage SAEJ Hendaye 2015 / Nerabeentzako Hondartza-Bilgunea Izen-emateko fitxa
3 INDIQUEZ CI-APRES : Les difficultés de santé (prothèses, maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre ou les recommandations utiles. HONAKO HAUEK AIPATU: Osasun arazoak (protesi, gaixotasun, istripu, konbultsiokrisi, ospitaleratze, ebakuntza, berrezkuntza), eta zehaztu noiz izan den eta hartu behar diren neurriak edo gomendio baliagarriak.... ACTIVITES SPORTIVES : KIROL JARDUERAK: Existe-t-il des contre-indications médicales à la pratique de certaines activités, notamment celles citées en page 4 du règlement intérieur de l Accueil? OUI BAI Zerbaitetan aritzeko kontraindikazio medikurik al du, bereziki Bilgunearen barne-araudiaren 4. orrian aipatutakoetarik? NON - EZ Si OUI, lesquelles? Baldin eta BADU, zein? Baldin eta BADU, zein?... Lors de sorties de pleine nature : Autorisez-vous votre jeune à se baigner? OUI BAI Pour pratiquer la plongée sous-marine : Fournir à l inscription un certificat médical d aptitude à la pratique de la plongée subaquatique. Natura ateraldietan, bainatzeko baimena ematen al diozu gazteari? Natura ateraldietan, bainatzeko baimena ematen al diozu gazteari? NON - EZ Urpean aritzeko: urpekaritzarako gaitasuna baieztatzen duen mediku-agiria ekarri beharko duzu izena ematean. MEDECIN TRAITANT - SENDAGILEA : Izena... Ville Herria... Téléphone Telefonoa... AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE GURASOEN NAHITAEZKO BAIMENA En accord avec la convention de l accueil, je soussigné(e) déclare inscrire mon enfant à l accueil Ados Plage et l autorise à pratiquer l ensemble des activités proposées à l exception de : Bilgunearen hitzarmena onartzen dut eta neure haurraren izena Nerabeentzako Hondartza-Bilgunerako eman dudala diot; han proposatu jarduera guztietan aritzeko baimena ematen diot, honako hauetan salbu:... Nous rappelons que l accueil Ados plage n organise pas d activité baignade sur la plage d Hendaye. J autorise l accueil Ados Plage à prendre des images de mon enfant et à les utiliser pour différents supports (expos, comptes-rendus ). Fiche de renseignement Accueil Ados Plage SAEJ Hendaye 2015 / Nerabeentzako Hondartza-Bilgunea Izen-emateko fitxa
4 Nerabeentzako Hondartza-Bilguneak ez du bainujarduerarik Hendaiako hondartzan antolatzen. Baimena ematen diot Nerabeentzako Hondartzabilguneari, nire haurrari argazkiak egiteko eta jardueren baitan (erakusketak, bildumak...) erabiltzeko. J autorise le Directeur de l Accueil Ados Plage à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l état de santé de l enfant : traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale... Règlement intérieur : Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l accueil Ados Plage d Hendaye, et je m engage à la respecter. Je certifie l exactitude des renseignements portés sur cette fiche. J autorise mon enfant à quitter «l Accueil Ados Plage» ou l activité proposée après avoir prévenu les animateurs. PHRASE CI-DESSUS A RECOPIER MANUSCRITEMENT : Baimena ematen diot Nerabeentzako Hondartza-Bilguneko zuzendariari, nire haurraren osasun-egoerak eska ditzakeen neurri guztien hartzeko: mediku-tratamendua, ospitaleratzea, kirurgia-ebakuntza... Baimena ematen diot Nerabeentzako Hondartza-Bilguneko zuzendariari, nire haurraren osasun-egoerak eska ditzakeen neurri guztien hartzeko: mediku-tratamendua, ospitaleratzea, kirurgia-ebakuntza... Barne-araudia : Aitortzen dut Hendaiako Nerabeentzako Hondartza-Bilgunearen barne-araudia irakurri dudala eta horren errespetatzera lotzen naiz. Ziurtatzen dut fitxa honetako xehetasun guztiak egiazkoak direla. Nire haurrari Nerabeentzako Hondartza Bilgunetik edo proposatutako jardueratik joateko baimena ematen diot. Lehenago, animatzaileak abisatu behar ditu. Nire haurrari Nerabeentzako Hondartza Bilgunetik edo proposatutako jardueratik joateko baimena ematen diot. Lehenago, animatzaileak abisatu behar ditu. GAINEKO ERRANALDIA BERRIDATZ EZAZU ESKUZ : et prénom du signataire (père, mère, tuteur) Izenpetzailearen izen-deiturak (aita, ama, tutorea)... Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» Irakurria eta onartua aipamena eskuz idatzi eta horren ondotik izenpetu et prénom du jeune / Gaztearen izen-deiturak... Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» Irakurria eta onartua aipamena eskuz idatzi eta horren ondotik izenpetu RESUME DES DOCUMENTS A JOINDRE : justificatif d assurance en responsabilité civile pour celles et ceux qui veulent pratiquer la plongée sous-marine : un certificat médical d aptitude à la plongée subaquatique. Fiche de renseignement Accueil Ados Plage SAEJ Hendaye 2015 / Nerabeentzako Hondartza-Bilgunea Izen-emateko fitxa
5 Pour celles et ceux qui veulent participer aux activités nautiques : un test piscine. pour celles et ceux qui veulent participer aux activités en Gipuzkoa et en Navarre : carte nationale d identité et la carte européenne d assurance maladie (à demander par téléphone à la CPAM au 3646). GEHITU BEHAR DIREN DOKUMENTUAK: GEHITU BEHAR DIREN DOKUMENTUAK: erantzukizun zibileko aseguru-egiaztagiria Urpean aritzeko: urpekaritzarako gaitasuna baieztatzen duen mediku-agiria. Itsas jardueretan parte hartu nahi dutenentzat: igerilekuan eginiko froga. Gipuzkoan eta Nafarroan iraganen diren jardueretan parte hartzeko: nortasun agiria eta Europako Gizarte Segurantza txartela (Gizarte Segurantzari telefonoz eskatu behar da : 3646). Fiche de renseignement Accueil Ados Plage SAEJ Hendaye 2015 / Nerabeentzako Hondartza-Bilgunea Izen-emateko fitxa
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