ACCUEIL DE LOISIRS PERISCOLAIRE ET/OU ETUDES. Dossier à retourner jusqu au 22 juillet 2015

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1 DOSSIER D INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS PERISCOLAIRE ET/OU ETUDES Nom, prénom : Fille Garçon Date de naissance : Classe fréquentée à la rentrée 2015 : Dossier à retourner jusqu au 22 juillet 2015 Merci de rassembler l ensemble des pièces nécessaires. Tout dossier incomplet sera refusé. SERVICE JEUNESSE Hôtel de ville 38 Avenue Louis Pasteur Mouriès Tél ACCUEIL DU PUBLIC SERVICE JEUNESSE Du lundi au mercredi de 8h30 à 12h Jeudi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h

2 RESPONSABLES DE L ENFANT Nom : Prénom : Adresse : Tél domicile : Tél portable : Tél professionnel : Adresse mail : Régime d affiliation : Régime général MSA Autre (précisez) : Nom : Prénom : Adresse : Tél domicile : Tél portable : Tél professionnel : Adresse mail : Régime d affiliation : Régime général MSA Autre (précisez) : Allocataire CAF : Oui- N d allocataire CAF :. Allocataire MSA : Oui- N d allocataire MSA : Allocataire CAF : Oui- N d allocataire CAF : Allocataire MSA : Oui- N d allocataire MSA : Personnes autorisées à venir chercher l enfant ou à contacter si les parents ne sont pas joignables Nom Prénom Qualité Téléphone

3 INSCRIPTION AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES De 15h45 à 16h un temps de récréation et de goûter précède le début des ateliers, nous vous demandons donc de prévoir une collation pour les enfants qui restent à l école après 15h45. La programmation des ateliers du 1 er trimestre figure sur une feuille jointe, merci de vous y référer pour indiquer ci-dessous (pour chaque soir) l atelier auquel votre enfant souhaite participer. Afin de garantir une qualité et une sécurité des ateliers, le nombre d enfants est limité. Nous vous demandons de faire un 1 er choix et un 2sd choix dans le cas où l atelier du 1 er choix soit complet. Merci de cocher et d écrire les choix. Accueil du soir Accueil Matin Etude 15h45-17h Ateliers périscolaires 15h45-17h Ateliers périscolaires 17h-18h Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

4 ACCUEIL DU MERCREDI Souhaitez-vous inscrire votre enfant à l accueil échelonné du mercredi, qui aura lieu à l école de 11h30 à 12h? (Service gratuit) Oui Non Inscrivez-vous votre enfant à l accueil de loisirs proposé par Chemin Faisan le mercredi? (Service de restauration, Sieste ou Temps calme et Activités diversifiées) Attention l accueil ne fonctionnera qu à partir de 7 enfants inscrits, les places sont limitées- Inscriptions obligatoires auprès de l association : Le petit Mas 55 avenue Pasteur Mouriès ) Oui Non Autorisations et attestations parentales Je soussigné(e) : responsable légal de l enfant Déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement de l accueil de loisirs et en accepte le règlement intérieur. Autorise mon enfant à participer aux activités organisées, ceci dans le cadre de la règlementation. Autorise l équipe d animation à photographier et à filmer mon enfant dans le cadre des activités de l accueil de loisirs, en vue de leur diffusion (panneaux d affichage et/ou site de la Commune) Autorise le, la responsable périscolaire à prendre toutes les mesures d urgence (traitements, hospitalisation, interventions) rendues nécessaires par l état de santé de mon enfant. J accepte de figurer sur une liste de diffusion d informations sur les écoles et la jeunesse par mail ou sms avec possibilité de me désinscrire par courrier, téléphone ou mail : DOCUMENTS A FOURNIR Dossier d inscription La fiche sanitaire de liaison Une copie de l attestation d assurance en responsabilité civile Une copie de l avis d imposition du foyer pour l application de la tarification (NB : en l absence de ce document le tarif plafond de 12 est appliqué) Une attestation de travail pour la fréquentation de l accueil du matin Fait à, le Signature

5 Activités proposées au 1 er trimestre LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI Poterie et modelage Tennis Théâtre Rugby 16h-17h Activités manuelles Expériences amusantes autour des éléments : atelier d éducation à l environnement Batucada : au rythme du Brésil Base Ball Activités manuelles Activités manuelles Activités manuelles Les jeux d ici et d ailleurs 17h-18h Poterie et modelage Tennis Batucada : au rythme du Théâtre Base Ball Rugby Brésil

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