DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ET PRONOSTIC DES MYELODYSPLASIES

Transcription

1 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ET PRONOSTIC DES MYELODYSPLASIES Françoise Picard Laboratoire d Hématologie Hôpital Cochin JIB Novembre 2009 Paris

2 INTRODUCTION Anciennement dénommées «anémies réfractaires» (rebelles initialement à toutes les thérapeutiques connues et récidivant après les transfusions ). Affections clonales des cellules souches myéloïdes, caractérisées par une dysplasie myéloïde et un excès d apoptose des précurseurs hématopoïétiques. Associées à un risque important de transformation en Leucémie aiguë myéloïde

3 DEFINITIONS Hémopathies acquises caractérisées par des cytopénies pouvant toucher une ou plusieurs lignées hématopoïétiques. Hématopoïèse inefficace avec avortement intramédullaire. Anomalies morphologiques et fonctionnelles des cellules matures

4 CARACTERES GENERAUX Idiopathiques le plus souvent Secondaires à des traitements de chimio ou de radiothérapie. Survient préférentiellement chez des sujets âgés de plus de 50 ans (pic vers 65 ans ). Formes juvéniles de SMD rares Evolution chronique (bas grades), excepté pour les SMD secondaires. États pré-leucémiques mais l'évolution en leucémie aiguë n'est pas systématique pour les bas grades Absence de traitements spécifiques

5 CLINIQUE Asthénie Secondaires à la cytopénie: syndrome anémique, infections purpura Hépato/splénomégalie possible Formes particulières (peu fréquentes): vascularites cutanées, lupus like, neuropathies périphériques, arthrites inflammatoires séronégatives 50% asymptomatique, découverte sur NFS de contrôle

6 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE о Données de l hémogramme о Données du myélogramme о L analyse du frottis sanguin et médullaire о Le % de blastes о Le caryotype (indispensable) о La classification

7 HEMOGRAMME La ou les cytopénies : o Anémie normocytaire ou macrocytaire d'intensité très variable normochrome et arégénérative (dans 90% des cas). o Neutropénie o Thrombopénie fréquente et d'intensité variable. Associées ou non à des signes dysmyélopoïèse: anomalies qualitatives d une ou plusieurs lignées Dysmyélopoïèse Myélodysplasie

8 MYELOGRAMME Examen indispensable pour poser le diagnostic de SMD et pratiquer les examens complémentaires (caryotype, phenotypage, culture) o Moelle de cellularité normale ou augmentée o des anomalies morphologiques touchant une ou plusieurs lignées o un % de blastes variable mais inférieur à 20% (OMS 2001)

9 MYELOGRAMME Il existe des SMD à moelle pauvre (10 % ) de diagnostic souvent difficile, justifiant le recours à la BOM et posant le problème du diagnostic différentiel des anémies aplasiques et de certaines LAM.

10 RECONNAITRE LES ANOMALIES o Dyserythropoièse o Dysgranulopoiese o Dysmégacaryopoièse

11 Dans le sang: DYSERYTHROPOIESE o Anisocytose, poïkilocytose o Anisochromie avec parfois double population d hematies normochrome et hypochrome o Ponctuations basophiles o Erythroblastes circulants La moins spécifique de SMD

12 DYSERYTHROPOIESE Moelle Anomalies nucléaires ( irrégularités, multinucléarités) Anomalies cytoplasmiques (défaut d hémoglobinisation, cytoplasme feuilleté) Macroblastes, mégaloblastes Sideroblastes en couronne

13 Anomalies cytoplasmiques Macroblastes Megaloblastes

14 Anomalies nucléaires

15 DYSGRANULOPOIESE Dans le sang o PN hyposegmentés (pseudo-pelger) o Dégranulation o Polys vacuolés o Corps de Döhle o Anomalies fonctionnelles Valeur diagnostique ++

16 DYSGRANULOPOIESE Moelle ANOMALIES NUCLEAIRES Hyposegmentation (Pseudo Pelger-Huet et bissac) Cellules binucléées Condensation anormale de la chromatine Autres anomalies nucléaires

17 ANOMALIES CYTOPLASMIQUES Vacuoles cytoplasmiques Hypogranularité/agranulaire (grains faiblement ou non visibles) Persistance de la basophilie (Corps de Doehle, etc. ) Corps d Auer **

18

19

20 Hypergranularité

21 DYSGRANULOPOIESE AUTRES ANOMALIES

22 DYSMEGACARYOPOIESE Dans le sang: - Plaquettes de grande taille voire géantes - Plaquettes vides ou granulations anormales. - anomalies fonctionnelles (thrombopathies acquises) Valeur diagnostique ++

23 DYSMEGACARYOPOIESE Moelle Megacaryocytes multi nucléés Micromégacaryocytes mononucléés Mégacaryocytes monolobés Mégacaryocytes bi/tri nucléés Megacaryocytes hypolobés

24

25 DECOMPTE DES BLASTES Élément majeur pour la classification des SMD Blastes + myéloblastes Excès de blastes défini à partir de 5% jusqu à 19% Présence de corps d Auer Problème cytologique difficile qualité du frottis +++ Dans le sang et dans la moelle (OMS 2008) Décompte d au moins 200 éléments dans le sang et 500 éléments dans la moelle, par 2 observateurs si nécessaire

26 Blastes (Blastes + Myeloblastes) ou Promyelocytes S.Wuilleme. GFHC Bruxelles 2009 Evaluation de la reproductibilité Intra-laboratoire du % de blastes dans les SMD (Nantes)

27 Blastes (Blastes + Myeloblastes) ou Promyelocytes

28 QUANTIFIER LA MYELODYSPLASIE

29 RECOMMANDATIONS OMS Au moins 10% des precurseurs erythroblastiques dysplasiques pour dire dysérythropoïèse Au moins 10% des elements granuleux sanguins ou medullaires pour dire dysgranulopoièse Au moins 10% des mégacaryocyte dystrophiques pour dire dysmégacaryopoièse (au moins 30 mégas) Toutes les anomalies ont-elles la même signification? Pelger+ 10%, mmgk+ 10%, dysg 10%, dys Mgk 40% Pronostic défavorable ( Matsuda, Germing 2007)

30 DYSMEGACARYOPOIESE Micromégacaryocytes Mégacaryocytes bi-, tri-nucléés Mégacaryocytes multi-nucléés Mégacaryocytes hypolobés Dysmégacaryopoïèse > 10% DYSERYTHROPOIESE Anomalies nucléaires Anomalies cytoplasmiques Sidéroblastes en couronne Dysérythropoïèse >10% DYSGRANULOPOIESE ANOMALIES NUCLEAIRES Défaut de segmentation Condensation anormale de la chromatine Autres anomalies nucléaires DYSGRANULOPOIESE ANOMALIES CYTOPLASMIQUES Hypogranularité/agranularité Persistance de la basophilie Autres anomalies cytoplasmiques Dysgranulopoïèse > 10% noyaux séparés noyaux séparés type 5q- ou autre si aucune des anomalies ne touche > 10% des cellules irrégularités, multinucléarité, macro ou mégaloblastose, gigantisme, défaut d hémoglobinisation surtout dans acidophiles et polychromatophiles 0, 1, 2 si > 15% de sidéroblastes en couronne si aucune des anomalies ne touche > 10% des cellules Pseudo Pelger-Huet, bissac, hyposegmentation ou autre type,. binucléarité, ou autres types, commentaire grains faiblement ou non visibles corps de Doehle, etc. Corps d'auer, vacuoles, grains type Chediak-Higashi, ou autre type, commentaire si aucune des anomalies ne touche > 10% des cellules DYSMYELOPOIESE Autres cellules : Eosinophiles, Basophiles, Mastocytes, Monocytes,...

31 Tendance des différences significatives (200 dossiers) Dysmégacaryopoïèse Micromégacaryocytes Méga. bi-trinucléés Méga. multinucléés Dysérythropoïèse Anomalies cytoplasmiques** Dysgranulopoïèse Hyposegmentation Hypogranularité ** > 50% cytopénie réfractaire "unilignée" cytopénie réfractaire multilignée AREB

32 CLASSER LA MYELODYSPLASIE FAB 1982 OMS 2001 OMS 2008

33 CLASSIFICATION FAB 1982 Critères morphologiques Signes de dysplasie Présence de sidéroblastes en couronne Le pourcentage de blastes Différents types Anémie réfractaire AR Anémie sidéroblastique idiopathique acquise ASIA Anémie réfractaire avec excès de blastes AREB (5-19%) Anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation AREB-t (20-30%) Leucémie myélo-monocytaire chronique LMMC

34 CLASSIFICATION OMS 2001 Exclusion AREB-t (blastes 20) Leucémie aiguë LMMC Syndrome frontière myélodysplasique/myéloprolifératif Nombre de lignées atteintes % de blastes médullaires et sanguins AREB AREB1 et AREB2 Inclusion de la cytogénétique (5q-)

35 CLASSIFICATION OMS 2001 Anémie Réfractaire (AR) AR avec sidéroblastes en couronne (RARS) "pure" Cytopénies Réfractaires avec Dysplasie Multilignée (mar/crmd) Cytopénies Réfractaires avec Dysplasie Multilignée (mar/crmd) + sideroblastes en couronne Sang périphérique Anémie < 1% Blastes Anémie <1% de blastes Cytopénie (bi ou pancytopénie) < 1% Blastes Cytopénie (bi ou pancytopénie) < 1% Blastes Moelle osseuse Dyserythropoïèse isolée < 5% Blastes Dyserythropoïèse isolée 15% sidéroblastes en couronne Dysplasie dans 10% des c/ de 2 ou 3 lignées myéloïdes < 5% de blastes Dysplasie dans 10% des c/ de 2 ou 3 lignées myeloides < 5% de blastes 15% de sidéroblastes en couronne AR avec excès de blastes (AREB I) < 5% Blastes 5-9% Blastes AR avec excès de blastes (AREB II) > 5-20% Blastes 10-19% Blastes Syndrome 5q- Anémie + thrombocytose mégas monolobés type 5q- < 5% de blastes

36 CLASSIFICATION: OMS 2008 Cytologie : analyse de la dysmyélopoïèse quantitative et qualitative Nombre de cytopénies Nombre de blastes sanguins et médullaires Nombre de lignées dysplasiques Nature des lignées dysplasiques Nombre de sidéroblastes en couronne Présence de corps d Auer (AREB-2 Présence et nature des anomalies cytogénétiques

37 OMS 2008 Cytopénie réfractaire avec dysplasie unilignée * RCUD Anémie réfractaire RA Neutropénie réfractaire RN Thrombopénie réfractaire RT Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne RARS Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée +/- sidéroblastes CRDM Anémie réfractaire avec excès de blastes (I et II) AREB-1 et 2 SMD avec del(5q) isolée Syndrome myélodysplasique inclassable * MDS-I Syndrome myélodysplasique de l enfant Entité provisoire : Cytopénie réfractaire de l enfant

38 Cytopénie réfractaire avec dysplasie uni-lignée Pathologies Anémie refractaire Neutropénie réfractaire Thrombopénie réfractaire Sang Cytopénie isolée ou bicytopénie <1% blastes Moelle Dysplasie unilignée < 5% blastes < 15% sidéroblastes en couronne Cytopénies valeurs seuil OMS Hb 10 g/dl PN < 1,8 GL Plaquettes < 100 GL

39 OMS 2008 Syndromes myélodysplasiques inclassables Pathologie Sang Moelle Pancytopénie <1% blastes Dysplasie unilignée < 5% blastes SMD-I Cytopénie(s) 1% blastes Cytopénie(s) persistante(s) 1% blastes Dysplasie uni- ou multilignée < 5% blastes Dysplasie évidente dans moins de 10% des cellules d une ou plusieurs lignées < 5% blastes Anomalie(s) cytogénétique(s) classique(s) de SMD

40 LE CARYOTYPE Élément essentiel du diagnostic (classification WHO) et du pronostic (score IPSS) Fréquence des anomalies : 40 à 60 % des cas Grande hétérogénéité des anomalies génétiques Les anomalies les plus fréquentes : Perte de matériel: délétion chromosomique partielle et monosomie Anomalies de nombre Translocations équilibrées sont rares Souvent complexes

41 LE CARYOTYPE Anomalies les plus fréquentes: Délétion 5q : en 5q31-33 ou 5q12-14 dans 30% des SMD anémie macrocytaire avec thrombocytose et anomalies caractéristiques des mégacaryocytes monolobés prédominance féminine bon pronostic si anomalie isolée Délétion 20q: 5% des SMD bon pronostic si anomalie isolée Monosomie 7: 15% des SMD de novo mauvais pronostic survie médiane diminuée risque de transformation en LAM elevé Trisomie 8: dans 10 à 15% des SMD

42 A- Critères prérequis: CRITERES DIAGNOSTIQUES Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leukemia Research (2007) 31, P.Valent and al. Constante cytopénies dans au moins une lignée > 6 mois Exclusion de tout autre cause de cytopénies B- Critères décisifs: Dysplasie dans au moins 10% des cellules d une lignée ou + de 15% de sideroblastes en couronne Anomalie cytogénétique typique (+8, -7, 5q-, 20q-) SMD = 2 critères A + 1 critères B C- Co-critères: A+B- (dans les CISI) Phenotype anormal en cytométrie de flux Anomalie de la pousse des progéniteurs Anomalie moléculaire clonale (mutation Ras, TET2)

43 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Diagnostic certain de SMD Cytopénie Dysplasie Blastes Diagnostic incertain < 10% d anomalies Cytogénétique type SMD Classification OMS 2008 SMD inclassable Diagnostic incertain <10% d anomalies Caryotype normal Pas d étiologies retrouvées Cytopénie idiopathique de signification indeterminée (CISI ou ICUS) Surveillance Évolution

44 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Carence vitaminiques - B12, folates Infections sévères, HIV Médicaments - Anti-tuberculeux: Isoniazide, chloramphenicol - Anti foliques: Methotrexate - Immunosuppresseurs: Azathioprine (Imurel) Mycophenolate mofétil (CellCept) Maladies inflammatoires ou infectieuses Toxiques: alcool, plomb, arsenic.(a.sideroblastique)

45 DYSMEGACARYOPOIESE VIH

46 S.Daliphard (Reims) GFHC Bruxelles 2009

47 S.Daliphard (Reims) GFHC Bruxelles 2009

48 AUTRES CRITERES BIOLOGIQUES Aide au diagnostic Aide au pronostic Biochimiques Anomalies Fonctionnelles Phénotypiques Culture des progéniteurs Moléculaires Laboratoire spécialisé

49 ANOMALIES BIOCHIMIQUES Hypersidérémie et élévation du coefficient de saturation (conséquence de l'érythropoïèse inefficace ). Signes d'hyperhémolyse (intra-médullaire ) : Hyperbilirubinémie indirecte modérée. Elévation des LDH (mauvais pronostic: survie médiane diminuée, risque de transformation en LAM augmentée) Étude sur 892 patients Leukemia , Austrian-German cooperative MDS study group

50 ANOMALIES FONCTIONNELLES Globules rouges: Augmentation du taux d'hémoglobine foetale et / ou présence d' Hb H. Déficits enzymatiques : Pyruvate kinase.. Diminution de l'expression de certains antigènes de groupes sanguins : A1,B,H. (cause d' erreur dans le détermination du groupage sanguin ). Augmentation de l'expression de l'antigène i.

51 ANOMALIES FONCTIONNELLES Polynucléaires neutrophiles: Déficit en myélopéroxydase Anomalies du chimiotactisme, de la bactéricidie et de la phagocytose (majoration du risque infectieux ) Plaquettes : Thrombopathie associée à la thrombopénie (majoration du risque hémorragique ).

52 CYTOMETRIE EN FLUX Nombreuses publications très hétérogènes (choix des AC, panels d AC, cellules analysées) Nécessite contrôle moelle normale Conférence de Consensus en Mai 2008 Standardization of flow cytometry in myelodysplastic syndromes: report from the first European LeukemiaNet working conference on flow cytometry in myelodysplasic syndromes. Haematologica 2009; 94 (8)

53 CYTOMETRIE EN FLUX Principales anomalies retrouvées: Anomalies de positionnement taille/granulométrie Sur ou sous expression d un antigène Infidélité de lignée Expression homogène d un antigène

54 CYTOMETRIE EN FLUX TAILLE/GRANULOMETRIE Sur les automates de numération: Analyse de la morphologie des neutrophiles: Neutro-X indice de granularité des neutrophiles (Sysmex) L association d une anémie et d une diminution du Neutro-X (< 1270) est un excellent signe prédicteur de SMD GFHC Bruxelles 2009 F.Cymbalista

55 CYTOMETRIE EN FLUX GRANULEUX Faible expression du CD45 et faible signal en SSC (side scatter) Persistance de marqueurs immatures CD34, Dr, CD117, CD33++ Diminution ou absence de marqueurs tardifs: CD11b, CD13, CD16, ou CD10. Expression de marqueur lymphoïde: CD2, CD5, CD7, CD19 Surexpression du CD56

56 CYTOMETRIE EN FLUX BLASTES Évaluation précise du % de blastes CD34+ Dr+ CD117+ CD11b- Perte du CD34 Expression de marqueurs lymphoïdes Évaluation du % de blastes circulants (intérêt dans la classification, transformation en LAM)

57 CYTOMETRIE EN FLUX ERYTHRO- MEGA Lignée erythroblastique difficile à étudier (lyse erythrocytaire) Expression anormale CD36, CD71, CD235 Lignée mégacaryocytaire faible représentation dans les prélèvements Contamination plaquettes CD41, CD42, CD61

58 CULTURE IN VITRO Absence de pousse in vitro des progéniteurs hématopoïétiques, même en présence du facteur de croissance spécifique de la lignée. Anomalies pouvant exister alors même que les lignées sont normales quantitativement dans le sang et dans la moelle.

59 BIOLOGIE MOLECULAIRE Anomalies récurrentes mal caractérisées Marqueurs de progression vers la LAM (événements secondaires) Ce sont : Mutations au niveau des voies de signalisation cytokiniques Au niveau des facteurs de transcription de l hématopoïèse Mutations ponctuelles d oncogènes

60 BIOLOGIE MOLECULAIRE Mutations des facteurs des voies de signalisation cytokiniques FLT3 (RTK) 5à 10%, dans les stades avancés, mauvais pronostic JAK2 (TK) dans les ARS-T Ras oncogène le plus fréquemment impliqué dans les K 10 à 40% des SMD, pronostic péjoratif anomalie moléculaire la plus retrouvée dans les SMD C-Kit (RTK) exceptionnel 0 à 1% des SMD Mutations des facteurs de transcription de l hématopoïèse AML1 gène clé de l hématopoièse 15 à 40% des SMD avec excès de blastes EVI1 facteur de transcription nucléaire situé en 3q26, expression aberrante dans 1/3 des SMD inv3, t(3;21) WT1 gène suppresseur de tumeur Instabilité génomique et apoptose P53 gène suppresseur de tumeur situé en 17p13.1, muté dans 10% des SMD (69% avec 17p-) TET2 4q24 muté dans 22% des SMD, impact favorable sur la survie globale et la survie sans transformation Surexpression de Bcl-2 (protéine anti-apoptotique)

61 FORMES FRONTIERES SMD/SMP LMMC LMMC juvénile LMC atypique Syndromes frontières inclassables: Anémie sideroblastique avec Thrombocytose ARS-T - Dyserythropoièse avec sideroblastes en couronne > 15% - Thrombocytose 450 G/L hyperplasie des mégas - Mutation JaK2 bcr-abl-

62 FACTEURS PRONOSTIQUES Indispensable pour les indications thérapeutiques: Abstention Facteurs de croissance (EPO, G-CSF, analogue TPO) Chimiothérapie intensive ou agent déméthylant Allogreffe

63 FACTEURS PRONOSTIQUES IPSS «Gold Standard» Nombre de cytopénies % de blastes Le caryotype +++ WPSS (WHO) «à valider» LDH ++ Fibrose médullaire Blastes circulants sous groupe cytogénétique Dépendance aux transfusions

64 LE CARYOTYPE IPSS Bon: normal ou del 5q, del 20q, -Y comme anomalie isolée Intermédiaire : toutes les autres anomalies dont: t(5;12), délétion 11q, inv(11), t(3;5), +8, translocations impliquant 3q26 (EVI1), syndrome 17p. Mauvais: -7, anomalies complexes (3 anomalies au moins)

65 LE CARYOTYPE IPSS Bon: normal ou del 5q, del 20q, -Y comme anomalie isolée Intermédiaire : toutes les autres anomalies dont: t(5;12), délétion 11q, inv(11), t(3;5), +8, translocations impliquant 3q26 (EVI1), syndrome 17p. Mauvais: -7, anomalies complexes (3 anomalies au moins)

66 FACTEURS PRONOSTIQUES Critères IPSS (International Pronostic Scoring System) % blastes médullaires < caryotype bon Inter médiaire mauvais cytopénies 0/1 2/3

67 FACTEURS PRONOSTIQUES Risque Score Survie médiane (ans) 25% LAM (ans) Faible risque Int Int Haut risque > International scoring system for evaluating pronosis in myelodysplastic syndromes Blood.1997, 89: Greenberg et al.

68 New cytogenetic prognostic subgroups of the German Austrian MDS Study Group in 1,202 patients treated with supportive care only Ann.hematol (2008) 87: Cytogenetic risk Cytogenetic finding Number (%) Median survival (months) Good 12p 7 (0.6) n.r. 9q 6 (0.5) n.r. t(15q) 6 (0.5) n.r. 15q 5 (0.4) n.r (1.1) q 132 (11) q 24 (2) 71.0 X 6 (0.5) normal karyotype 622 (51.7) 53.4 Y 33 (2.8) 39.4 t(1q) 7 (0.6) 34.7 t(7q) 7 (0.6) 34.7 t(17q) 6 (0.5) (0.5) 32.0 Intermediate-I 11q 11 (0.9) (5.3) 23.0 Intermediate-II t(11q23) 6 (0.5) 20.0 Any 3q abnormality 16 (1.3) (0.4) q 11 (0.9) 19.0 Complex (=3 anomalies) 32 (2.7) (3.5) 14.0 Poor Complex (>3 anomalies) 134 (11.1) 8.7 t(5q) 7 (0.6)

69 CONCLUSION La cytologie, sanguine et médullaire, demeure l'élément majeur du diagnostic et de la classification des syndromes myélodysplasiques. La présence d anomalies cytogénétiques clonales contribue fortement au diagnostic et au pronostic. L apport des autres tests biologiques reste à définir: essentiellement dans les Cytopénies réfractaires de signification indéterminée (CISI) Cytométrie Culture des progéniteurs Biologie moléculaire.