> Assurance des Risques statutaires Formulaires

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1 > Assurance des Risques statutaires Formulaires > Table de référence > Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL - Déclaration de décès - Déclaration d'accident du travail - Demande de prestations - Bon de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles > Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC - Demande de prestations - Déclaration d'accident du travail > Contrôle médical - Demande de contrôle médical > Expertise médicale - Demande d'expertise médicale - Accord pour expertise médicale

2 >Table de référence > Activité lors de l accident > Élément matériel A Travail administratif B Restauration collective C Nettoyage des locaux D Maintenance des locaux et du matériel E Formation-missions F Entretien des espaces verts G Chantier H Travail sur la voirie I Ordures ménagères J Eau-électricité K Accueil-surveillance-contrôle L Activité funéraire M Incendie, secours et autre intervention N Entraînement physique et sportif O Animation-enfance P Assistance aux malades Q Transport de personnes ou de marchandises > Nature des lésions A B C D E F G H I J K L M N O P A B C Contusion - hématome - traumatisme Plaie et coupure Piqûre Fracture - entorse - foulure - luxation Déchirure ou douleur musculaire Inflammation et dermite Hernie - lumbago - dorsalgie Lésion nerveuse - trouble psychologique Corps étranger, éclat, projection Blessure interne Brûlure, gelure et électrocution écrasement et amputation Intoxication, asphyxie, contamination et noyade Lésions multiples Trouble auditif, visuel Malaise > Circonstances Véhicule Déplacement Manipulation A Chute ou glissade de plain-pied B Chute ou glissade avec dénivellation C Effort de soulèvement D Outil E Machine F Objet ou masse en mouvement G Véhicule et engin en mouvement H Autre choc I Produit et appareil chaud ou froid J Électricité K Produit chimique L Agression, morsure M Piqûre aiguille N Pas d élément matériel O Faux mouvement > Siège des lésions A Tête B Œil C Dent D Cou - colonne vertébrale E Thorax - poitrine F Abdomen - bassin - coccyx G épaule - bras - coude H Avant-bras - poignet I Main - doigt J Hanche - cuisse - fesse - parties génitales K Genou - jambe - cheville L Pied M Sièges multiples N Lésions internes > Lieu A Locaux techniques B Restauration C Parties communes D Voie publique E Locaux administratifs F Complexes sportifs G Domicile d un tiers H Cimetière I école - crèche - centre de loisirs J Bâtiments annexes K Parcs - jardins - espaces verts - forêts L Déchetteries 6 - Table de référence SMACL RS - version 3-02/2015

3 Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Déclaration de décès Numéro d assuré :.../.../... Collectivité :... Adresse : > Agent Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :.../.../... Enfant(s) à charge :... Veuillez préciser s il s agit d un : Agent titulaire de moins de 60 ans Agent stagiaire ou titulaire de plus de 60 ans Veuillez préciser s il s agit d un agent en CFA : OUI NON > Décès Date du décès :.../.../... Veuillez préciser si le décès s est produit lors d un acte de dévouement OUI NON Veuillez préciser si le décès s est produit suite à accident de service OUI NON Veuillez préciser si le décès s est produit suite à un accident de vie privée* OUI NON (* Congés longue durée, maladie ordinaire, etc.) > Liste des ayants droit Code parenté (1) Nom Prénom Date de naissance (1) Conjoint ou pacsé : 1 - Enfant à charge : 2 - Ascendant à charge : 3 > Montant du capital décès demandé par la collectivité Traitement indiciaire brut (TIB) : Majoration enfant à charge : TOTAL : 7 - Décla DC SMACL RS - version 3-02/2015 Certifié exact Fait à :... Le / /

4 Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Déclaration d accident du travail N assuré :... Nom de la collectivité :... > Victime Date de naissance / / Sexe : M F NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... Entrée dans la collectivité / / Profession :... Qualification... Ancienneté dans le poste... L accident a-t-il fait d autres victimes? OUI NON N Sécurité sociale Clé > Accident Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : / / Date : / / Heure :... Horaire de travail de la victime :... Lieu de l accident* :... Circonstances* :... Élément matériel* :... Activité ayant causé l accident* :... Description de l accident : Siège des lésions* :... Côté gauche Côté droit Nature des lésions* :... Accident : constaté connu le / / à (heure) :... par l employeur par ses préposés écrit par la victime inscrit au registre d infirmerie le / / sous le n... > Témoins Un rapport de police a-t-il été établi? OUI NON Par qui?... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... > Tiers L accident a-t-il été causé par un tiers? OUI NON N de police :... Société d assurance du tiers :... Tél.... Fax... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... * Reportez-vous à la table de référence 1 - Décla AT CNRACL SMACL RS - version 3-02/2015 Nom, prénom et qualité du signataire Fait à :... Le / /

5 Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Demande de prestations Attention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n de dossier... N assuré :... Nom de la collectivité :... > Agent Date de naissance / / Sexe : M F CPA Nom marital :... Entrée dans la collectivité / / Temps complet Nom de jeune fille :... Enfant(s) à charge... Prénom :... Enfant(s) ouvrant droit au SFT... Catégorie : A B C Temps partiel...% Temps non complet... heures/mois N Sécurité sociale Clé RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES. N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s appliqueront. > AT (accident du travail) > MAT (maternité) > LM (longue maladie) > LD (longue durée) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel) Nature de l arrêt > Salaire Indice majoré Périodes d arrêts Date d origine Début Fin Date de reprise Antériorité (MO) sur les 365 jours précédents et LM/LD sur les 5 dernières années Plein traitement Début Fin Demi-traitement Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc. 2 - dde prest cnracl SMACL RS - version 3-02/2015 Joindre les bulletins de salaire pour les périodes d arrêts et les pièces justificatives. > Déclaration d accident du travail ou de maladie professionnelle Utiliser l imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale. Date de la demande / /

6 Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL > Bon de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles N de dossier :... >Employeur Victime N assuré : Nom de la collectivité ou établissement :... Nom :... Prénom :... Cachet obligatoire N Sécurité sociale Clé ORIGINAL OBLIGATOIRE Accident du travail ou maladie professionnelle Date de l accident ou de la maladie professionnelle / / Date de la rechute / / Siège des lésions :... À compléter par le prestataire médical pour le règlement des honoraires. >Praticien Cachet obligatoire UN BON PAR PRESTATAIRE Fait le / / N FINESS Signature IMPORTANT : JOINDRE LES ORIGINAUX (ordonnances, vignettes, factures, feuilles de soins, etc.) RELEVÉ DES ACTES ET FOURNITURES Date Nature de l acte Délivrance d un certificat médical (OUI/NON) TOTAL Montant 3 - Bon Prise en charge CNRACL SMACL RS - version 2-02/2015 Remboursement dans la limite de la circulaire FP4 n 1711 du 30/01/1989 modifiée par la FP3 du 13/03/2006 Pensez à adresser régulièrement vos notes d honoraires, en respectant les délais.

7 Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC > Demande de prestations Attention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n de dossier... N assuré :... Nom de la collectivité :... > Agent Date de naissance / / Sexe : M F CPA Nom marital... Entrée dans la collectivité / / Nom de jeune fille... Enfant(s) à charge... Prénom... Enfant(s) ouvrant droit au SFT... Titulaire Non titulaire -200 h/trim. sens Sécurité sociale Temps complet Temps partiel...% Temps non complet... heures/mois N Sécurité sociale Clé RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES. N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s appliqueront. > AT (accident du travail) > MAT (maternité) > GM (grave maladie) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques) Nature de l arrêt > Salaire Indice majoré Périodes d arrêts Date d origine Début Fin Date de reprise Antériorité (MO) sur les 365 jours précédents et GM sur les 5 dernières années Début Fin Plein traitement Demi-traitement Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc. Joindre les décomptes d indemnités journalières de la Sécurité sociale et les bulletins de salaire pour les périodes d arrêts. 5 - dde prest ircantec SMACL RS - version 3-02/2015 > Déclaration d accident du travail ou de maladie professionnelle Utiliser l imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale. Date de la demande / /

8 Déclaration de sinistres des agents affiliés à l IRCANTEC > Déclaration d accident du travail N assuré :... Nom de la collectivité :... > Victime Date de naissance / / Sexe : M F NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... Entrée dans la collectivité / / Profession :... Qualification... Ancienneté dans le poste... Titulaire Non titulaire heures heures L accident a-t-il fait d autres victimes? OUI NON N Sécurité sociale Clé > Accident Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : / / Date : / / Heure :... Horaire de travail de la victime :... Lieu de l accident* :... Circonstances* :... Élément matériel* :... Activité ayant causé l accident* :... Description de l accident : Siège des lésions* :... Côté gauche Côté droit Nature des lésions* :... Accident : constaté connu le / / à (heure) :... par l employeur par ses préposés décrit par la victime. inscrit au registre d infirmerie le / / sous le n... > Témoins Un rapport de police a-t-il été établi? OUI NON Par qui?... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... > Tiers L accident a-t-il été causé par un tiers? OUI NON N de police :... Société d assurance du tiers... Tél.... Fax... NOM, Prénom (suivi s il y a lieu du nom de jeune fille) :... Adresse :... * Reportez-vous à la table de référence 4 - Décla AT SMACL RS Ircantec - version 3-02/2015 Nom, prénom et qualité du signataire Fait à :... Le / /

9 > Procédure de contrôle médical Le contrôle médical, un outil efficace pour le bien-être collectif! En tant qu employeur, maîtriser les coûts liés à l absentéisme est une préoccupation majeure dans la gestion de vos ressources humaines. La mise en place d une politique de contrôle médical est une possibilité pour agir de manière adéquate sur l absentéisme. Ses avantages : > il entretient la motivation des équipes présentes ; > il s appuie sur l expertise d un médecin pour trouver des solutions avec l agent absent ; > il instaure un climat serein ; > il garantit la qualité du service public. > Comment demander un contrôle médical? 1 / Enregistrez ce document sur votre ordinateur ou un autre emplacement 2 / Renseignez la demande de contrôle médical ci-dessous 3 / Envoyez-la à l adresse : > Pour quel coût? Le contrôle médical est gratuit pour les garanties souscrites, sinon son coût est de 150 incluant un forfait de 25 km. > Quels sont les délais d intervention? Le contrôle médical a lieu sous 24 à 48 heures après réception de votre demande. > Comment s organisent les visites de contrôle? Les visites de contrôle ont lieu pendant les heures de présence obligatoire de l agent au domicile de 9 h 00 à 11 h 00 et de 14 h 00 à 16 h 00. > Comment les résultats sont-ils communiqués? Le médecin-contrôleur communique oralement à l agent le résultat du contrôle médical. Ce résultat est ensuite communiqué à l employeur par téléphone puis confirmé sous pli confidentiel. Il appartient ensuite à l employeur de décider de la suite à donner quel que soit le résultat.

10 > Demande de contrôle médical > Collectivité N assuré... Nom de la collectivité... Responsable à contacter : M.... Tél. :... ou Mme... Tél. :... > Agent à contrôler M. ou M me NOM :... Prénom :... Fonction :... Adresse où doit se dérouler le contrôle médical : Arrêt de travail du :... au :... inclus (...ème prolongation) Pour : Maladie ordinaire Accident du travail Accident de trajet Certificat médical prescrit par le médecin :... Tél. :... Sorties autorisées : OUI, de...h à...h et de...h à...h NON LIBRE Circonstances particulières éventuelles : Nom du demandeur :... dde CONT MED - version 3-02/2015 Date de la demande / /

11 > Demande d expertise médicale > Collectivité N assuré... Nom de la collectivité... Responsable à contacter : M.... Tél. :... ou Mme... Tél. :... > Agent à expertiser M. ou M me NOM :... Prénom :... Fonction :... Adresse de l agent : Tél. :... Arrêt de travail du :... au :... inclus (...ème prolongation) Nature du congé :... Certificat médical prescrit par le médecin :... Tél. :... Circonstances particulières éventuelles : Nom du demandeur :... dde CONT MED - version 3-02/2015 Date de la demande / /

12 >Accord pour expertise médicale Dossier n Agent à expertiser : Nature évènement : Date de survenance : Je soussigné(e),... Fonction :... représentant la collectivité désignée ci-dessous : donne accord à afin de diligenter une expertise médicale, à effectuer auprès d un médecin expert agréé, en vue de déterminer l état de santé de M.... Fait à :... Le / / Responsable à contacter : M.... Tél. : FORMATION ACCORD EM - 02/2015 ou M.... Tél. :...