Djea SARAVANE, MSc, MD

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1 Douleur et Schizophrénie: Comment évaluer? Réseau Douleur Basse Normandie, 15 Octobre 2013 Djea SARAVANE, MSc, MD Chef de Service-Directeur de l Enseignement Membre Associé CHUS Sherbrooke-Canada CENTRE REGIONAL DOULEUR EN SANTE MENTALE

2 CONFLITS D INTERETS JE N AI AUCUN CONFLITS D INTERETS

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4 DS PREAMBULE Douleur physique vs Souffrance psychique? Vision dualiste: Corps vs Esprit - c est une approche morcelante : oppositions stériles - Mieux vaut une approche globale et pluridisciplinaire On parle simplement de la douleur

5 MYTHES DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE

6 LES AUTEURS La solidité animale de la folie, et cette épaisseur qu elle emprunte au monde aveugle de la bête, endurcit le fou contre la faim, la chaleur, le froid, la douleur. Foucault La folie, par tout ce qu elle peut comporter de férocité animale préserve l homme des dangers de la maladie; elle le fait accéder à une invulnérabilité semblable à celle que la nature, dans la prévoyance, a ménagée aux animaux. Pinel

7 PERCEPTION DE LA DOULEUR Et la douleur force le psychisme, impose ses règles à la mémoire et au discours : «Quand la vie psychique se concentre dans le creux de la molaire» disait Freud atteint d un cancer du maxillaire.

8 PERCEPTION DE LA DOULEUR Les observations de la diminution de la perception douloureuse accompagnée d auto-mutilation sont abondantes dans la littérature: 1789 : HASLAM : manuel de psychiatrie «dans plusieurs cas, il existe une insensibilité à la douleur» 1809 : HASLAM, nouvelle édition du manuel de psychiatrie : Description d un patient psychotique qui s était amputé son pénis, sans aucune manifestation douloureuse

9 DOULEUR ET PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE ETUDES DE PATIENTS PSYCHOTIQUES ATTEINT D INFARCTUS DU MYOCARDE : - MARCHAND, LIEBERMAN, % des patients (1ère étude) et 87% des patients (2ème étude) n ont ressentis aucune douleur cardiaque

10 DOULEUR ET PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE Étude de MARCHAND et al, 1959 : Pathologie chirurgicale et patients psychotiques : Pas de plainte douloureuse dans : 21% des patients ayant un ulcère perforé 37% des patients présentant une appendicite aiguë 41% des patients ayant une fracture du fémur

11 PERCEPTION DE LA DOULEUR Anecdotes cliniques: Kraeplin, Bleuler Faible prévalence de douleurs chroniques dans la schizophrénie ( as t on réellement recherché?) Utilisation de faibles doses d antalgiques en post opératoire ( Mythe de la morphine?) Etudes expérimentales

12 ETUDES EXPERIMENTALES SYNTHESE DE LA LITTERATURE Caractéristiques: 12 études, soit 583 patients Stimuli électriques (5) et thermiques (6) Stimulus mécanique (1) Etude du seuil de la douleur principalement (6) Etudes sur des patients hospitalisés (7)

13 ETUDES EXPERIMENTALES SYNTHESE DE LA LITTERATURE Résultats: Les seuils de douleur sont élevés chez les patients schizophrènes: hypoalgésie Peu importe les modalités de stimulation Valable chez les patients naïfs de tout traitement neuroleptique Potvin S, Marchand S: Pain 2008; 138 (1): 70-8

14 Lien entre santé mentale: ensemble de mécanismes excitateurs et inhibiteurs qui interagissent pour moduler l information nociceptives et produire la perception de la douleur Patients schizophrènes ressentent bien la douleur, ont un système endogène d inhibition normal, mais ne présentent pas cette sensibilisation qui est un phénomène adaptif pour éviter la blessure suite à une stimulation persistante

15 PERCEPTION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE Certaines pathologies psychiatriques s expriment par une expression douloureuse particulière D autres par un déni de la douleur ON PEUT DIRE QUE LES PATIENTS : ressentent la douleur, mais ne réagissent pas, ne l expriment pas et l expression de cette douleur se fait dans un langage ou dans un comportement qu il faut savoir décoder

16 DOULEUR EN SANTE MENTALE EVALUATION

17 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE Évaluation difficile et rencontre des obstacles : Sensation exprimée par le patient : nature et devenir de ce message? Volonté d écoute du patient souffrant Volonté d observer le patient L identification d une situation complexe des signes qui vont alerter Pas de verbalisation de la douleur, associées à des altérations des perceptions et du schéma corporel Liés à la reconnaissance de la douleur par l équipe soignante insuffisamment formée dans ce domaine

18 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE Abord clinique basé sur une évaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie. Interrogatoire : - Aléatoire dans un contexte de délire ou d hallucinations. Examen clinique - Procéder à un examen des patients en plaçant ses mains tour à tour sur toutes les parties du corps et en demandant au patient si ça lui fait mal. - Prêter une attention particulière aux changements de comportements et d habitudes.

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20 Evaluation de la douleur en santé mentale Examen clinique à la recherche d une classification ( lésionnelle, périphérique,centrale ) et bilan comportemental: - ce qui se voit ( expression faciale, position, mouvements) - ce qui s entend( vocalisation, verbalisation) - ce qui se touche ( réaction de crispation) - ce qui se mesure ( FC, TA, FR )

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22 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE Les instruments d évaluations : POUR LES COMMUNICANTS Auto-évaluation Schémas topographiques Échelles unidimensionnelles : EVA Échelle verbale simple Échelle numérique

23 Schémas topographiques : - Diagnostic de localisation En demandant au patient de repérer la zone douloureuse (en montrant du doigt ou de la main)

24 -EVA -Échelle Verbale Simple EVA : EVS : Est-ce que vous avez mal? 0 pas de douleur NON 1 douleur modérée UN PEU 2 douleur importante BEAUCOUP 3 douleur très intense ENORMEMENT

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26 ECHELLE D EVALAUTION MISE EN PLACE A VILLE EVRARD

27 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE METHODE DES 5 W WHO? WHAT? WHERE? WHEN? WHY? QUI QUOI OU QUAND POURQUOI

28 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE METHODE DES 5 W 1) QUI : Qui est avec le patient, qui est absent? 2) QUOI : Quelle situation est associée au comportement? 3) OU : Où survient le comportement? 4) QUAND : Quand surviennent ces troubles? 5) POURQUOI : Il y a probablement autant de causes qu il y a de patients avec ses troubles du comportement. Rechercher les facteurs endogènes (patient) ou dans son entourage (facteurs exogènes)

29 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE Les instruments d évaluations: DIFFICULTES DE COMMUNICATION OU NON COMMUNICANTS Hétéro-évaluation : - L échelle DOLOPLUS 2 - L échelle ECPA - L échelle DOLOPUS + San Salvadour

30 Évaluation de la douleur adolescent ou adulte polyhandicapé: EDAAP

31 Évaluation douleur adolescent ou adulte polyhandicapé

32 L échelle évalue la douleur au travers de 12 items répartis en 3 sous groupes : retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial. Chaque sous-groupe renferme plusieurs items ; chaque item est codé de 0 à 3 ou de 0 à 4 (excepté l item douleur induite) ; le total est donc de 44 points. La douleur semble être affirmée clairement pour un total supérieur à 6

33 CONCLUSION DOULEUR EN SANTE MENTALE : UN DEFI? Comment parler de la douleur au moment où l on souffre? Comment transmettre la souffrance en le mettant en mots? Comment comprendre ce patient douloureux qui reste silencieux?

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35 POUR EN SAVOIR PLUS Réseau National douleur en santé mentale: site: anp3sm.com Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale: site:anp3sm.com Congrès National Douleur et Santé Mentale: PARIS, JUIN 2014

36 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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