Diarrhée motrice. DES 23/11/2012 Claire Auzolle

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1 Diarrhée motrice DES 23/11/2012 Claire Auzolle

2 Concept de diarrhée motrice n Concept français résultant des travaux de R. Goiffon 1949 n Diarrhée due à une accélération du transit intestinal (ATI) n Reste à démontrer : ATI cause ou conséquence de l'augmentation du flux intraluminal?

3 Lien entre ATI et diarrhée n relation inverse entre le temps de transit (TT) oro-anal et le poids des selles de 24 h n prouver que la diminution du temps de transit est responsable de la diarrhée reste impossible dans la mesures où les accélérateurs de transit peuvent agir sur le transport intestinal par d'autres mécanismes, osmotiques et sécrétoires [1]

4 Augmentation du tonus intestinal n Double effet Effet négatif sur l absorption par diminution du calibre intestinal et donc de la surface d absorption Effet favorisant sur l absorption par brassage du chyme et diminution de l épaisseur de la couche d eau non agitée secondaire à l augmentation de l activité contractile segmentaire et des mouvements villositaires

5 ATI secondaire à l augmentation de flux intra-luminal? n 2 expériences Perfusion à débit croissant le jéjunum avec solution hydroélectrolytique à augmentation compensatrice du calibre de l intestin jusqu à une certaine limite à ATI [2] Dans le colon [3] n Perfusion de 500ml en 1h à diarrhée n Perfusion de 5700ml en 24h à absorption

6 ATI à l origine de l augmentation de flux intra-luminal? n Faible augmentation du poids quotidien de selles n Effet le + efficace des freinateurs du transit dans les diarrhées motrices n Événements moteurs intestinaux déclenchent une augmentation de la différence de potentiel transmuqueuse traduction probable d'une sécrétion ionique n Pas d anomalie du transport hydro-ionique en l absence de diarrhée de cause connue en cas de perfusions de solutions électrolytiques

7 Rôle moteur du colon n Durée du transit dans le côlon normal est 10 fois supérieure à celle du transit du grêle [1] à rôle majeur du colon dans l ATI n Analyse du profil moteur par électromyographie pancolique des 24h [4] [5] nette augmentation en durée et intensité de la réponse motrice colique à l'alimentation (" long spike bursts " ou LSB non propagés et propagés ou MLSB fortement propulsifs), accompagnée d'une activité MLSB nocturne inhabituelle disparition des " short spike bursts " ou SSB et des MLSB rétrogrades rectosigmoïdiens, freinateurs du transit

8 DIAGNOSTIC

9 Examen clinique n volume fécal quotidien modéré (<500g) contrastant avec le nombre élevé de selles/jour n Horaire matinal et post-prandial précoce des selles (moment de réveil de l activité propulsive du colon) n Caractère souvent impérieux n Selles pâteuses, liquides avec présence de aliments ingérés le jour même n Pas d altération de l état général ou de perte d appétit (sauf peur de manger) n Influence du stress (accélérateur) n Efficacité des ralentisseurs du transit. n Pas de déshydratation ni de trouble hydroélectrolytique ou acidobasique

10 Examens complémentaires n Test au rouge carmin Mesure le temps de transit oro-anal Heure d apparition de la première selle rouge après prise de cp de carmin Test positif si t < 8h n Fécalogramme poids < 400 g/jour stéatorrhée d'entraînement < 14 g /jour n Pas de syndrome carentiel n Pas d interet de la coproculture

11 Diagnostic différentiel n Syndrome rectal (ténesme, selles afécales, impériosité) n Diarrhées volumogéniques : due à une hypersécrétion digestive (gastrique et pancréatique) qui dépasse les capacités d absorption hydroélectrolytiques du grêle et du colon. (syndrome de Zollinger-Ellison) n Diarrhées sécrétoires : due à l augmentation des sécrétions dans le tube digestive (colites microscopiques, maladies inflammatoires intestinales)

12 Diarrhée osmotique n Due à un appel d eau dans la lumière intestinale due à l augmentation de l osmolarité n ATI secondaire à l'augmentation du flux intraluminal Aliment mal absorbé : intolérance au lactose, fructose (fermentation entraine une augmentation du tonus colique), alcool Médicaments : laxatifs osmotiques

13 Etiologies Causes idiopathiques Causes endocriniennes Dysautonomie Causes digestives 80% - TFI

14 Etiologies Causes idiopathiques Causes endocriniennes 80% - TFI -Hyperthyroïdie -Cancer médullaire de la thyroïde - Syndrome carcinoïde Dysautonomie Causes digestives

15 Hyperthyroidie n Maladie de Basedow, surcharge iodée ou adénome toxique n Diarrhée 40 à 70 % des cas. n Hypersécrétion hormonale directement responsable de la diarrhée. n Amaigrissement contrastant avec polyphagie ou alternant avec une constipation n Stéatorrhée parfois massive en partie liée à une augmentation des ingesta n Diarrhée au cours crise aiguë thyrotoxique = signe de gravité. n Dosage de la TSH +/- T3 T4

16 Cancer médullaire de la thyroïde n Rare, se développe à partir des cellules C n Rechercher atcd familial dans le cadre d une NEM ; forme sporadique n Survenue de la diarrhée est corrélée à la masse tumorale, atteignant 42 % en présence de métastases contre 18 % en leur absence [6] n Peut être révélatrice, parfois associée à des flushes. n Dosage de la Thyrocalcitonine

17 Syndrome carcinoïde n Sécrétion de sérotonine : principal agent responsable de la diarrhée motrice, peut-être en synergie avec d'autres médiateurs humoraux 7] n Diarrhée : symptôme permanent le plus fréquent n Rechercher les autres signes : flushes, valvulopathie droite (diarrhée isolée dans 15%) n +/- stéatorrhée associée n Recherche de métastases hépatiques (simple palpation pouvant déclencher un flush) n Dosage de l'acide 5-hydroxy-indol-acétique urinaire (5- HIAA)

18 Etiologies Causes idiopathique s Causes endocriniennes 80% - TFI -Hyperthyroïdie -Cancer médullaire de la thyroïde - Sd carcinoïde Dysautonomie Polyneuropathie - Diabète Amylose - Alcoolocarentielle - Insuffisance rénale - Déficit en héxosaminidase - Neuropathie Autonome Vagotomie tronculaire Bloc cœliaque Médicaments Affections médulloencéphalique Causes digestives

19 Syndrome dysautonomique n n n n n Souvent méconnue Diabète de type 1, ancien et mal équilibré: cause la plus fréquente. Recherche autres signes de dysautonomie digestive troubles moteurs œsophagiens reflux gastro-oesophagien gastroparésie (scintigraphie gastrique) incontinence fécale (manométrie anorectale) Recherche signes de dysautonomie extradigestive néphropathie, recherche protéinurie cystopathie apnées du sommeil difficultés sexuelles hyper - ou hyposudation Examen physique tachycardie de repos hypotension orthostatique sans accélération supplémentaire du pouls myosis ou un syndrome de Claude Bernard-Horner

20 n n n Vagotomies tronculaires Section des 2 branches du nerf pneumogastrique chirurgie de l ulcère bulbaire Diarrhée motrice durable et invalidante dans 3 % des cas. Bloc cœliaque: Neurolyse chimique du plexus cœliaque (antalgie) Diarrhée motrice le plus souvent transitoires. Les médicaments sénnosides libérateurs de prostaglandine [8] et les prostaglandines [9] :effet propulsif puissant sur le côlon et faible action directe sur le transport hydro-ionique l'érythromycine IV a un effet prokinétique sur le grêle (moins sur le côlon)

21 Etiologies Causes idiopathiques Causes endocriniennes 80% - TFI -Hyperthyroïdie -Cancer médullaire de la thyroïde - Sd carcinoïde Dysautonomie Polyneuropathie - Diabète Amylose - Alcoolocarentielle - Insuffisance rénale - Déficit en héxosaminidase - Neuropathie Autonome Vagotomie tronculaire Bloc cœliaque Médicaments Causes digestives - Cholécystectomie - Gastrectomies partielle et totale - Résections iléales - Maladies iléales

22 Gastrectomie (surtout totale) Plurifactoriel n Vagotomie tronculaire n Pullulation microbienne n Déficit en lactase Résection étendue de grêle n Réduction de la surface d absorption n Disparition des freins physiologiques n Asynergie pancréatobiliaire

23 Malabsorption sels biliaires n Action laxative par Sécrétion hydro-électrolytique Contractions coliques propagées n < 5% des acides biliaires sécrétés dans la lumière intestinale en condition physiologique [11]

24 n Cholécystectomie : malabsorption sels biliaires n Résections iléales : diarrhée mixte exsudative et motrice Résection > 80 cm : malabsorption sels biliaires Résection < 80 cm : malabsorption graisses

25 Diarrhée mixte exsudative et motrice n Colites inflammatoires chroniques : Exsudations Mouvements de masse du colon

26 Stratégie diagnostique n Diarrhée plurifactorielle? Evaluer part de l ATI n Examens endoscopique : iléo-coloscopie et FOGD avec biopsies à diagnostic différentiel n Importance de l examen clinique pour l orientation étiologique (dysautonomie+++) n Si bilan négatif : traitement d épreuve par ralentisseur de transit (lopéramide 12mg/24h) Effet positif : diagnostic de TFI Pas d effet : rechercher autres causes de diarrhée mixte

27 Traitement n Traitement étiologique si possible n Les freinateurs du transit intestinal utilisés sont surtout le lopéramide et la codéine n Prises à heures fixes pour éviter la diarrhée et pas en fonction du nombre de selles ( une diarrhée aiguë) n Posologie 12mg/24h

28 1. READ NW. - Diarrhée motrice. Clin Gastroenterol DILLARD RL, EASTMAN H, FORDTRAN JS. - Volume-flow relationship during the transport of fluid through the human small bowel. Gastroenterology DEBONGNIE JC, PHILLIPS SF. - Capacity of the human colon to absorb fluid. Gastroenterology FREXINOS J, FIORAMONTI J, BUENO L. - Colonic myoelectrical activity in irritable bowel syndrome painless diarrhoea. Gut CONNELL AM. - The motility of the pelvic colon, Part II. Paradoxical motility in diarrhea and constipation. Gut STEIENFELD CM, MOERTEL CG, WOOLNER LB. - Diarrhea and medullary carcinoma of the thyroid. Cancer HASTIER P, RAMPAL P. - Diagnostic et traitement des tumeurs carcinoïdes du tube digestif. In JC Rambaud éd. Traité de Gastroentérologie. Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, FREXINOS J, STAUMONT G, FIORAMONTI J et al. - Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Digest Dis Sci 1989 ; 34 : FLOURIÉ B, LÉMMAN M, PICON L et al. - Effect of emprostyl - a PGE2 analogueon human colonic motor activity. 10. Diarrhées motrices chroniques Th. DE BAERE FMC-HGE 11. Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE