DOSSIER COMMUN DE DEMANDE DE PRE - INSCRIPTION EN EHPAD Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes. Renseignements administratifs

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1 DOSSIER COMMUN DE DEMANDE DE PRE - INSCRIPTION EN EHPAD Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Identité du futur résident Renseignements administratifs Ce document unique est utilisable auprès des établissements suivants : Bouligny (Meuse), Briey (EHPAD et USLD), Hospilator Jarny, NOM : Prénom : Nom de jeune fille :.. Date de naissance :.. Lieu de naissance : Nationalité :. Adresse :. Ville :.. Code postal :. Téléphone :.. Lieu de vie actuel si différent de l adresse Préciser :.. Autre établissement Famille Autres Situation de famille : Marié (e) : Célibataire : Veuf (ve) : Séparé (e), Divorcé (e) : Conjoint (e) : Concubinage ou pacsé : NOM :... Prénom :. Nom de jeune fille :...Date de naissance : Adresse : Téléphone :. Nombre d enfant (s) :. Référent (à contacter pour donner suite à cette demande) : NOM :. Prénom :. Lien de parenté : Adresse : Téléphone : Domicile :.. Bureau :.. Portable :.. Autre contact en cas d absence du référent : NOM : Prénom : Lien de parenté : Téléphone :.. 1

2 Ce document unique est utilisable auprès des établissements suivants : Bouligny (Meuse), Briey (EHPAD et USLD), Hospilator Jarny, Mesure de protection juridique : OUI NON En cours Si oui, laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Nom, adresse et n de téléphone du représentant légal :... Coordonnées du médecin traitant : N de Sécurité Sociale :.. Organisme : Mutuelle : OUI NON Si oui, nom de l organisme :. Caisses de retraite : CANSSM CARSAT MSA SNCF AUTRES Préciser : Etes-vous bénéficiaire de l APA à domicile : OUI NON Etablissement (s) souhaité (s) : Accord pour chambre double : OUI NON Je donne mon accord pour que ma demande figure sur le logiciel d aide à la gestion des listes d attente en EHPAD conçu par le conseil général 54 et consultable uniquement par les professionnels des EHPAD. OUI NON Pièces à joindre (photocopies) : - de la carte d identité ou du livret de famille - de l attestation de la carte vitale Fait le, Signature de l intéressé (e), Signature du représentant familial ou légal, 2

3 DOSSIER COMMUN DE DEMANDE DE PRE - INSCRIPTION EN EHPAD Renseignements médicaux A ADRESSER SOUS PLI CACHETE AU MEDECIN COORDONNATEUR DU OU DES ETABLISSEMENT(S) CHOISI(S) NOM, Prénom, Date de naissance :.. Date de la demande :.. Service ou médecin établissant la demande :... Nom et coordonnées du Médecin traitant :.. Ce document unique est utilisable auprès des établissements suivants : Bouligny (Meuse), Briey (EHPAD et USLD), Hospilator Jarny, Coordonnées des intervenants paramédicaux s il y a lieu : (IDE, SSIAD, kinésithérapeute, orthophoniste ) Motifs de la demande (médicaux et/ou sociaux) : Santé Retour aux sources Baisse d autonomie Solitude Rapprochement familial Raison financière Rejoindre le conjoint Autre Votre patient a-t-il déjà séjourné en EHPAD? Oui Non (séjour, accueil de jour, accueil temporaire) Si oui, lequel?.. Personne demandant l accueil en EHPAD : L intéressé (e) Sa famille Le médecin Capacité à consentir à la demande : Oui Non Avis du médecin sur l opportunité de la demande : Oui Non Ne sait pas Autre Préciser : Commentaires :. Avis du médecin sur l urgence de la demande : Demande d accueil urgent (l urgence prime sur le choix de l établissement) Demande d accueil dès que possible (le choix de l établissement est prioritaire sur les délais d entrée) Demande d accueil à prévoir dans un avenir plus lointain (plus de 6 mois) 3

4 Commentaires :.. Ce document unique est utilisable auprès des établissements suivants : Bouligny (Meuse), Briey (EHPAD et USLD), Hospilator Jarny, Principaux antécédents : Faits pathologiques actuels motivant la demande :.. Hospitalisation (s) dans l année écoulée :. Traitement habituel :. Troubles cognitifs : Oui Non Troubles du comportement : Oui Non Si oui, Activité nocturne Agressivité, fugue Autres Préciser : Déficit neuro-sensoriel : Cécité : Oui Non Appareillé oui non Surdité : Oui Non Appareillé oui non Appareil dentaire : Oui Non Besoins en soins infirmiers : Aucun, prend seul ses médicaments Soins occasionnels, suivi des prises médicamenteuses Soins et surveillance régulière (ex : injections, dextro, soins de stomie, troubles psychiques) Préciser : Soins et surveillance prolongée (ex : escarres, sonde d alimentation, aérosols ) Préciser :.. Besoins de rééducation : Aucun Occasionnels Interventions d entretien Interventions quotidiennes Régime ou type d alimentation particulier : Poids :.. Date de la dernière vaccination antitétanique : Compléter la grille AGGIR ci-jointe Date : Signature et cachet du médecin : 4

5 FICHE RECAPITULATIVE AGGIR Date : Nom : Prénom : Activités réalisées par la Personne Seule Toutes les cases des adverbes doivent être renseignées : O = Oui N = Non S : spontanément T : totalement C : correctement H : habituellement Activités corporelles, mentales, domestiques et sociales S T C H Code Code Final 1- Transfert 2 - Déplacements à l'intérieur 3 - Toilette Haut Bas 4 - Elimination Urinaire Fécale 5 - Habillage Haut Moyen La personne ne fait jamais l activité analysée seule, même partiellement, même difficilement. Il faut faire faire, faire à sa place, ou refaire. Si réponse OUI : coder C Si réponse NON : renseigner les 4adverbes Une seule réponse NON parmi les 4 adverbes = B Sinon = A Bas 6 - Cuisine 7 - Alimentation Se servir Manger 8 - Suivi du traitement 9 - Ménage 10 - Alerter 11 - Déplacements à l'extérieur 12 - Transports 13 - Activités du temps libre 14 - Achats Code final si sous - variables * Cohérence : CC,CB,BC,CA,AC = C AB,BA,BB = B *Orientation : CC,CB,BC,CA,AC = C AB,BA,BB = B * Toilette : CC = C * Habillage A CCC = C * Alimentation CC,BC,CB = C * Elimination CC,BC,CB,AC,CA = C 15 - Gestion 16 - Orientation Dans le temps Groupe ISO - Ressources Dans l'espace 17 - Cohérence Communicat Défini par Le système informatique Comportement PA.PH/EL/excel : feuille autonomie/janv

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