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2 Table des matières * Introduction Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient... 3 ENC : OBJECTIFS Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

3 INTRODUCTION Une grosse jambe rouge aiguë est le plus souvent synonyme d'une dermohypodermite (cf. glossaire) ou érysipèle (cf. glossaire) associé à une fièvre parfois élevée. L'atteinte des plans profonds et la nécrose des tissus cellulaires, fascia (cf. glossaire) ou muscle en font une infection grave, susceptible de mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Les streptocoques pyogènes A, C, G représentent l'essentiel des étiologies. Une porte d'entrée souvent minime est retrouvée, tandis que l'œdème chronique représente le facteur de risque principal. L'interrogatoire recherche : - une porte d'entrée : lésion, traumatisme ; - des facteurs favorisants : o œdème, stase veineuse ; o diabète, immunodépression ; - un antécédent du même type (tendance à la récidive).

4 I DIAGNOSTIQUER UNE GROSSE JAMBE ROUGE AIGUË 1.1. Clinique - Rougeur locale vive. - Chaleur. - Douleur, notamment à l'orthostatisme ou à la palpation. - Tuméfaction inflammatoire ± adénopathies inguinales. - Plaie ou intertrigo négligé. - Notion d'œdème ou signes de stase veino-lymphatique Formes graves ou compliquées Après un début identique, aggravation de la situation : - au niveau local : nécrose cutanée, taches cyaniques puis grisâtres, nécessitant un parage chirurgical ; - au niveau général, signes de sepsis sévère nécessitant une surveillance rapprochée Diagnostic différentiel Thrombophlébite (cf. glossaire) - Superficielle, périphlébite, perception anormale et douloureuse d'une veine superficielle. - Profonde, de diagnostic plus difficile, méconnue ou typique. Les signes locaux et généraux sont moins marqués. L'échodoppler permettra de trancher Ulcération chronique de jambe Naturellement colonisée, ces lésions peuvent représenter la porte d'entrée d'une dermohypodermite ou d'une lymphangite (cf. glossaire) Inoculations septiques chez le patient toxicomane Multi-abcès ou cellulites au niveau des ponctions veineuses, d'âges différents Dermo-hypodermite aiguë par morsure Cf. Items 101, 203.

5 1.3.5 Plus rarement, placard inflammatoire en regard d'une ostéomyélite (cf. glossaire) aiguë ou d'un mal perforant plantaire chez un patient diabétique.

6 II IDENTIFIER LES SITUATIONS D'URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE L'érysipèle, dans sa forme habituelle, ne nécessite pas d'hospitalisation, sauf : - en cas de comorbidités, - de conditions médico-sociales, - d'aggravation des lésions ou de persistance de la fièvre après le 4e jour. La dermohypodermite nécrosante requiert une prise en charge médico-chirurgicale urgente, en milieu hospitalier Diagnostic Essentiellement clinique : - L'échodoppler élimine une phlébite en cas de doute les hémocultures sont rarement positives. - Le prélèvement au niveau de la porte d'entrée peut permettre l'isolement le plus souvent d'un Streptocoque. - Le bilan biologique est peu spécifique : augmentation de la C-Réactive Protéine. - Tomodensitométrie ou Imagerie par résonance magnétique peuvent être utiles dans les formes graves.

7 III ARGUMENTER L'ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT 3.1. Traitement de l'érysipèle - Péni G Intraveineuse ou amoxi. per os pendant 10 à 14 jours. - Pristinamycine, clindamycine, glycopeptides en cas d'allergie. - Antalgique, mise en décharge. - Anticoagulation préventive selon le contexte non systématique. - Prise en charge d'intertrigo (cf. glossaire) anti-mycosique. - Analyse de l'état vaccinal tétanique, en cas de plaies chroniques Hypodermite ou fascite necrosante - Urgence médicochirurgicale. - Adjonction d'un antibiotique à visée anti-toxinique : clindamycine. - Mesures de réanimation, cardio-vasculaire, hydroélectrolytique. - Exérèse des tissus nécrosés, cicatrisation dirigée et recours secondaire à la chirurgie plastique Dermohypodermite aiguë chez le toxicomane - Multi-abcès le plus souvent à Staphylocoque doré ou autres germes : antibiothérapie type Péni M, ou association amoxi + ac. clavulanique. - Drainage itératif des abcès. (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française/Société Française de Dermatologie. Erysipèle et fasciite nécrosante [en ligne] ) (Recommandation : National Guideline Clearinghouse. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections [en ligne] )

8 IV ANNEXES GLOSSAIRE dermohypodermite : C'est une infection grave atteignant de façon variable le derme, l'hypoderme, les fascias et les muscles. Le streptocoque du groupe A est le germe le plus fréquemment isolé même s'il existe souvent une infection pluri-microbienne. L'évolution peut être fatale par extension locale et septicémie. Le traitement est médico-chirurgical, associant réanimation, antibiothérapie et mise à plat chirurgicale des zones nécrosées et infectées. érysipèle : L'érysipèle ou érésipèle (nom masculin) est une dermo-hypodermite aiguë non nécrosante (infection du derme et de l'hypoderme) survenant autour d'une affection cutanée mal ou non soignée (plaie, impétigo, lésion mycosique des plis (intertrigo), ou d'un orifice naturel (œil, nez, etc.). Il atteint surtout les adultes après 60 ans. Plus de 85% des érysipèles surviennent aux membres inférieurs. fascia : Un fascia est une membrane fibreuse qui recouvre ou enveloppe une structure anatomique. C'est un tissu conjonctif dense, très riche en fibres de collagène, qui constitue une sorte de gaine. Les fascias sont différents des aponévroses (lames fibreuses appartenant en propre à un muscle dont elles constituent en quelque sorte un revêtement). ex : fascia cervical : les divers plans musculaires du cou sont séparés les uns des autres par un fascia. intertrigo : Désigne des dermatoses variées érythémateuses mais aussi squameuses, érosives, crouteuses, localisées au niveau d'un pli. lymphangite : La lymphangite est une inflammation des vaisseaux lymphatiques. Les causes principales sont : infection (streptocoque, staphylocoque...), compression des vaisseaux lymphatiques (tumeur bénigne ou maligne, envahissement par lymphangite carcinomateuse). Elle se traduit par un gonflement, plus ou moins douloureux du vaisseau lymphatique impliqué, une rougeur locale avec oedème. On retrouve le plus souvent un ganglion lymphatique gonflé et sensible en aval du trajet. Le traitement dépend de la cause de cette lymphangite. ostéomyélite : L'ostéomyélite hématogène est une infection osseuse due à un germe qui atteint l'os par voie hématogène. Elle siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs. Elle doit être distinguée des autres atteintes osseuses par inoculation directe ou par contiguïté.

9 Thrombophlébite : La thrombose veineuse profonde, ou phlébite, ou thrombophlébite, est avec l'embolie pulmonaire une des deux manifestations de la maladie thrombo-embolique. Elle est due à la formation d'un caillot (thrombus) dans le réseau veineux profond des membres inférieurs (thrombose veineuse). Si le caillot se détache et migre dans une artère pulmonaire, cela constitue une embolie pulmonaire. BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition Paris : Vivactis Plus. DL Chapitre 47, 48. RECOMMANDATION National Guideline Clearinghouse. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections [en ligne] : doc_id=8206&nbr=004581&string=erysipelas Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française/Société Française de Dermatologie. Erysipèle et fasciite nécrosante [en ligne] : ABRÉVIATIONS CRP : C-Réactive Protéine IRM : Imagerie par résonance magnétique IV : Intraveineuse TDM : Tomodensitométrie

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