Bulletin d adhésion MMJ-OUVERTURE

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Bulletin d adhésion MMJ-OUVERTURE"

Transcription

1 Bulletin d adhésion MMJ-VERTURE MA SITUATION PERSONNELLE Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N Sécurité sociale : Précisez ci-dessous le régime de Sécurité sociale auquel vous êtes affilié Salariés (régime général) Travailleurs indépendants (indiquer l organisme conventionné) Autre (préciser) NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : à (ville, pays) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. personnel : Tél. prof. : Célibataire Marié (e) Pacsé(e) Concubin(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) MA SITUATION PROFESSIONNELLE Je suis parrainé(e) par un adhérent de la MMJ Nom et prénom de votre parrain : N d adhérent de votre parrain (facultatif) : Je participe au service public de la Justice En qualité de : Vacataire, personnel de droit privé du Ministère de la Justice Merci de préciser votre fonction, le nom et les coordonnées de votre entité professionnelle Profession judiciaire ou salarié(e) de celle-ci Au sein d une association Autre MA FAMILLE - Je demande l extension de ma garantie santé aux personnes mentionnées ci-dessous Le choix d une garantie santé par le membre participant entraîne le même choix pour le(s) ayant(s)-droit qui lui est (sont) rattaché(s). Cf. réglement de l Offre MMJ-Ouverture, Article II : choix des garanties. Mon (ma) conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e) - (Pour les enfants autonomes en Sécurité sociale, se reporter au verso) NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : N Sécurité sociale : Régime de Sécurité sociale : Général Autre - Préciser : Fonctionnaire - Préciser la fonction et le lieu de fonction : Mon (mes) enfant(s) ayant(s)-droit au titre de la Sécurité sociale NOM PRENOM SEXE (M-F) DATE DE NAISSANCE M-P (1) (1) Indiquer si l enfant est affilié en Sécurité sociale sur le compte de la mère (M), du père (P) ou des deux (M-P). LE CHOIX DE MES GARANTIES - Au titre de l offre MMJ - Ouverture, je choisis : Bulletin MMJ ouv - Janvier 2015 une offre santé - prévoyance : une offre santé seule : une offre prévoyance seule* : pour la santé : Prémi Santé Vita Santé Multi Santé Multi Santé + (ce choix entraine le même choix pour tous mes ayants-droits désignés ci-dessus) pour la prévoyance : Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 Le choix des bénéficiaires du capital décès s effectue au verso de ce document pour la santé : Prémi Santé Vita Santé Multi Santé Multi Santé + (ce choix entraine le même choix pour tous mes ayants-droits désignés ci-dessus) pour la prévoyance : Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 Le choix des bénéficiaires du capital décès s effectue au verso de ce document *Je prends note qu une cotisation de dispense de souscription aux garanties santé de 3 euros par mois me sera facturée.

2 MA FAMILLE (suite du recto) Mon (mes) enfant(s) autonome(s) en Sécurité sociale Pour vos enfants majeurs ayant la qualité d ayant-droit autonome, vous pouvez choisir une garantie santé propre à chacun. Indiquez dans le tableau ci-dessous pour chacun de vos enfants majeurs bénéficiaires la garantie santé choisie et son numéro de Sécurité sociale d affiliation. NOM PRÉNOM GARANTIE SANTÉ CHOISIE NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE/ DATE DE NAISSANCE Prémi Santé Multi Santé Prémi Santé Multi Santé Prémi Santé Multi Santé Vita Santé Multi Santé+ Vita Santé Multi Santé+ Vita Santé Multi Santé+ N : Né(e) le : N : Né(e) le : N : Né(e) le : Les enfants majeurs peuvent être inscrits sur le dossier de l adhérent jusqu au 31 décembre suivant leur 28 ème anniversaire à la condition d être à charge fiscalement. MA DESIGNATION DU/DES BENEFICIAIRE(S) DU CAPITAL DECES (CONTRAT PREMUO M001) J opte pour la FORMULE GÉNÉRALE Je ne choisis pas la formule générale et je fais le choix d opter pour la FORMULE PARTICULIÈRE Avant d effectuer votre choix, veuillez consulter le paragraphe désignation des bénéficiaires du capital décès Prémuo sur la page ci-contre. A REMPLIR UNIQUEMENT SI VS SHAITEZ DEROGER A LA FORMULE GENERALE Nous vous invitons à lire préalablement les recommandations de rédaction de la désignation particulière de bénéficiaire, figurant sur la page ci-contre, avant de remplir les lignes ci-dessous. Je soussigné(e), après avoir pris connaissance des garanties fixées au contrat d assurance cité ci-dessus, souhaite désigner (écrire en majuscules) : Je certifie l exactitude de la présente déclaration Je déclare avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur de la mutuelle, des règlements particuliers des garanties santé et en avoir reçu un exemplaire. Je demande mon adhésion et celles des ayants-droits désignés à la MMJ, conformément aux statuts, à compter du : 0 1 Fait à : Le : Signature du demandeur Conformément à l article du code de la Mutualité, toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents d adhésion (ou de la date d effet si postérieure). La lettre de renonciation doit être adressée en recommandé avec accusé de réception au siège de la MMJ. N oubliez pas de joindre à cet envoi les pièces mentionnées ci-contre Conformément à la loi Informatique et Liberté vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant pouvant s exercer auprès de la direction informatique de la MMJ. Sauf opposition de votre part exprimée par écrit, la MMJ pourra être amenée à transmettre ces informations aux organismes suivants : F.N.M.F., M.F.P., MFP SERVICES, MFP RETRAITE, U.M.R., A.M.F., Fondation de l Avenir, SMODOM, Vacanciel pour des opérations de promotion relevant de leur objet social.

3 Les garanties prévoyance de l offre MMJ-VERTURE! DESIGNATION DU(DES) BÉNÉFICIAIRE(S) DU CAPITAL DÉCÈS La désignation de bénéficiaire(s) a pour objet de désigner un ou plusieurs bénéficiaires auxquels serait versé le capital décès dû au titre du contrat Prémuo M001 dans l hypothèse du décès de l adhérent. La désignation des bénéficiaires reste valable tant qu elle n a pas été annulée ou remplacée. Il est recommandé de modifier la clause bénéficiaire lorsqu elle n est plus appropriée (mariage, naissance, ) L adhérent bénéficiant de la garantie décès de l offre MMJ-Référence fait le choix de désignation du ou des bénéficiaires entre les deux formules suivantes : formule générale et formule particulière. FORMULE GÉNÉRALE Mon conjoint survivant non séparé de corps, ni divorcé par un jugement définitif passé en force de chose jugée ; Le capital décès est attribué suivant l ordre de priorité ci-contre : A défaut, mon partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) ; A défaut, mes enfants nés ou à naître vivants ou représentés ; A défaut, mes ascendants ; A défaut, mes héritiers conformément aux principes du droit des successions ; A défaut, la MMJ. FORMULE PARTICULIÈRE L adhérent a le choix de désigner un bénéficiaire unique ou de choisir une pluralité de bénéficiaires avec une répartition du capital. Recommandations pour la rédaction de la désignation particulière de bénéficiaire Nous vous proposons ci-dessous quelques conseils vous permettant de rédiger une clause précise. Je souhaite désigner mon conjoint ou mon partenaire lié par un PACS Je souhaite désigner mon concubin Je souhaite désigner mon ou mes enfants Je souhaite désigner nominativement une ou plusieurs personnes Il n est pas nécessaire de rédiger une désignation particulière. La clause définie au contrat s appliquera. Dans le cadre de la désignation contractuelle, le concubin de l adhérent n est pas assimilé au conjoint. Si vous souhaitez que le capital décès soit versé à la personne ayant la qualité de «concubin» au jour du décès, il convient d effectuer une désignation particulière en indiquant «mon concubin». Il est préférable de ne pas mentionner leur nom mais d indiquer «mes enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, vivants ou représentés». Dans le cas contraire, cela exclurait les enfants à naître. Préciser obligatoirement les noms, prénoms, dates de naissance et adresses de ce ou ces bénéficiaires : «Je désigne Simone Durand, née le 23/01/1957 et habitant au 26 rue de Paule à Montlhéry». Principe à retenir pour toute désignation au profit de plusieurs bénéficiaires : Si la première personne désignée est prioritaire : faire suivre sa désignation de la mention «où à défaut» complétée d un ou plusieurs bénéficiaires et ainsi de suite pour les autres bénéficiaires prévus. Si tous les bénéficiaires désignés le sont par parts égales : faire suivre l énumération des bénéficiaires de la mention «par parts égales et, en cas de décès de l un d eux, la totalité aux survivants par parts égales» pour permettre le report de la part du bénéficiaire qui décéderait lui-même avant l assuré aux autres bénéficiaires. Si tous les bénéficiaires désignés le sont de manière inégale : exprimer la part attribuée en % du capital total et désigner un autre bénéficiaire en cas de décès de celui désigné en premier lieu en utilisant la mention «ou à défaut». IMPORTANT : En cas de répartition en % du capital entre plusieurs bénéficiaires, la somme doit représenter 100%. Informations Sous réserve des droits propres du bénéficiaire acceptant, l adhérent peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. L acceptation du bénéficiaire peut prendre la forme d un avenant signé de l Adhérent, du bénéficiaire et de l Assureur. L acceptation peut également prendre la forme d un acte authentique ou sous seing privé signé de l Adhérent et du bénéficiaire et n aura alors d effet à l égard de l Assureur que lorsqu elle lui aura été notifiée par écrit. Conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances, cette acceptation rend la désignation du bénéficiaire irrévocable. Ainsi, la modification de la clause bénéficiaire ne sera possible qu avec son accord écrit. PIECES A FRNIR Photocopie de l attestation de Sécurité sociale pour l adhérent et ses bénéficiaires assurés sociaux de leur propre chef. Mandat de prélèvement SEPA (compléter le document ci-contre) - sauf pour les agents du ministère de la Justice. Relevé d identité bancaire : - Du membre participant (vous-même) - De la personne à charge au titre de l alinéa 2 de l article L du code de la Sécurité sociale - Du conjoint (autonome en sécurité sociale) - De l enfant à charge (autonome en sécurité sociale) Copie du dernier bulletin de paie, à défaut une attestation du service gestionnaire (document à fournir uniquement par les agents du ministère de la Justice)

4 Les garanties santé l offre MMJ-VERTURE En adhérant à l offre MMJ-Ouverture vous pouvez bénéficier du contrat Prémuo M001, sous réserve de votre situation personnelle au regard des risques couverts et dans quelques cas, de la production d un questionnaire de santé. Ce contrat comporte 4 options. Il est assuré par MFPrévoyance (société anonyme soumise aux dispositions du code des assurances au capital de euros, immatriculée au RCS Paris, 62 rue Jeanne d Arc Paris cedex 13). L admission au bénéfice des garanties s effectue sans formalité médicale pour les adhérents âgés de moins de 45 ans et membres participants de la mutuelle depuis moins de 5 ans. Si le membre de la mutuelle ne répond pas aux conditions énoncées ci-dessus, il doit remplir un questionnaire de santé. L assureur peut, après analyse du questionnaire de santé, appliquer un taux majoré pour risque aggravé. Décès Cette garantie ouvre droit, en cas de décès, au versement d un capital au(x) bénéficiaire(s) de votre choix. Le montant des capitaux (décès et éducation) garantis et les conditions d ouverture des droits varient selon l option : niveau majoré (options 2 et 4), niveau réduit (options 1 et 3). La garantie prévoit le versement d un capital éducation à chaque enfant à charge et d un capital supplémentaire éducation à chaque enfant en cas de décès du conjoint survivant survenu simultanément ou dans les 12 mois qui suivent le décès de l adhérent au contrat. Incapacité temporaire totale de travail Il s agit d un complément de traitement en cas d arrêt de travail d un montant identique quelle que soit l option Prémuo souscrite. En cas d arrêt de travail de plus de 3 mois, seul 50 % du traitement est versé par l Administration. Le complément de revenu Prémuo est une indemnité versée mensuellement lors d un arrêt de travail, pour maladie ordinaire, Congé Longue Maladie (CLM), Congé Longue Durée (CLD), ou Disponibilité d Office pour raisons de santé. Il garantit le maintien de votre rémunération jusqu à 95 % de votre traitement, primes incluses (pour tout arrêt à compter du 1er janvier 2015). En complément de l indemnité pour perte de traitement, la prise en charge des primes est dans la limite de 25% du traitement indiciaire brut et/ou dans la limite de 1225 par mois. Incapacité définitive de travail Invalidité : garantie proposée uniquement dans les options Prémuo 3 et 4. En cas de reconnaissance par le médecin conseil de l assureur d une inaptitude définitive à l exercice de toute activité professionnelle, une rente mensuelle garantissant le maintien de 75 % de votre traitement indiciaire brut (TIB) hors primes vous est versée jusqu à l âge où vous auriez bénéficié d une retraite à taux plein. Invalidité permanente absolue : Cette garantie ouvre droit au versement à l adhérent d un capital en cas d Invalidité permanente et Absolue (IPA). Le montant minimum et les conditions d ouverture des droits varient, selon les options. Dépendance Le montant de la rente versée en cas de dépendance totale, évaluée selon la grille nationale AGGIR et reconnue par le médecin conseil de l assureur, varie selon l option : niveau majoré pour les options 2 et 4, niveau réduit pour les options 1 et 3. Le bénéfice des garanties décès et invalidité permanente et absolue cesse à la date d entrée en jouissance des droits à la retraite sauf dans l option Prémuo 2 où celui-ci est acquis jusqu au jour du 65ème anniversaire ou au-delà, jusqu à la date d entrée en jouissance effective de la retraite. Quelle que soit l option, la garantie décès est maintenue tant que l adhérent a un ou plusieurs(s) enfant(s) à charge, c est-à-dire âgé(s) de moins de 21 ans et non salarié(s), ou âgé(s) de moins de 26 ans et poursuivant des études. LES GARANTIES DE PRÉVOYANCE (valeurs 2015) Conformément à la notice d information du contrat Prémuo M001 et sous réserve des conditions d application, les garanties sont, selon les 4 options, les suivantes : Décès Capital décès Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à 65 ans et au-delà en cas de présence d enfant à charge 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge Capital éducation 6 127, , , ,80 Capital éducation supplémentaire en cas de décès du conjoint dans l année suivant celui de l adhérent Rente survie pour l enfant handicapé /an 3 063, , , , , , , ,90 Incapacité temporaire totale de travail (ITTT)* Garantie de traitement à hauteur de... /mois Garantie perte de primes 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) En complément de l indemnité pour perte de traitement, prise en charge des primes dans la limite de 25% du TIB et/ou dans la limite de par mois. (A partir du 91 e jour d arrêt dont 30 jours continus et pour tout arrêt postérieur au 1er janvier 2015). Incapacité définitive de travail - Invalidité Rente sous déduction des prestations, pensions ou retraites /mois Néant Néant Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent a atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent a atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein Capital invalidité permanente et absolue de ,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite de ,20 jusqu au 65ème anniversaire de ,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite de ,20 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite Dépendance Rente en cas d hospitalisation 515,50 515,50 /mois 204,50 204,50 Rente soins à domicile /mois 258,10 258,10 (*) dans la limite de 100% de la rémunération nette totale et dans un délai de 6 mois suivant la date à laquelle la prestation est susceptible d être servie. (**) sous déduction des prestations, pensions ou retraites versées par l employeur, la Sécurité sociale ou tout autre organisme assureur TIB : Traitement Indiciaire Brut

5 L offre MMJ-VERTURE SANTÉ Choix de la garantie santé Les membres participants choisissent pour eux-mêmes et leurs bénéficiaires, entre les garanties santé proposées. La durée minimale de souscription des garanties santé correspond à une année civile. Les membres participants souhaitant bénéficier, l exercice suivant, d une autre garantie doivent en faire la demande avant le 31 octobre de l année en cours. En l absence de demande, la souscription se renouvelle pour une durée d un an par tacite reconduction. Cette durée minimale est portée à trois ans lorsque la demande de changement émane d un membre participant souscripteur de la garantie Multi Santé+. Détail des prestations Se reporter au règlement, offre MMJ-Ouverture, garanties santé-prévoyance. IMPORTANT Toutes les garanties santé de la MMJ sont des contrats solidaires et responsables. Elles respectent les obligations de remboursement et de non-remboursement fixées par les textes législatifs. C est pourquoi la MMJ ne rembourse jamais les contributions forfaitaires de 1 et de 0,50 (consultations, médicaments, examens et analyses...) Versement des prestations Les membres participants perçoivent les prestations auxquelles ils ont droit par le canal des services de l Union mutualiste dite «MFPServices» à laquelle adhère la MMJ ou par versement directement effectué par les services du siège de la mutuelle. Vous pouvez suivre le remboursement de la part complémentaire (MMJ) dans votre espace adhérent sur le site mmj.fr Changement de situation professionnelle et/ou personnelle Les membres participants sont tenus de signaler les modifications qui surviennent dans leur situation (changement d adresse) ou celle de leurs bénéficiaires (naissance, radiation...) dans le mois qui suit au service relation adhérent de la MMJ. Dans le cas où la notification n est pas faite dans ce délai, la MMJ ne peut être tenue pour responsable. En conséquence, nul ne pourra prétendre, ni au paiement des prestations qui de ce fait, n auraient pas été servies ni au remboursement des cotisations qui auraient été indûment payées. PRÉVOYANCE Garanties de prévoyance Tout membre participant à l offre MMJ-Ouverture bénéficie de la possibilité d adhérer aux contrats collectifs souscrits par la MMJ auprès de MFPrévoyance - SA ou de CNP Assurances via MFPrima, ainsi que de l Union MFPrécaution pour le cautionnement de prêts immobiliers. Peuvent adhérer au contrat Prémuo, réunissant dans un contrat unique plusieurs garanties prévoyance, l ensemble des membres participants adhérant au présent règlement. Lorsque l adhésion à la mutuelle intervient moins de 5 ans après l acquisition de cette qualité et que l adhérent est âgé de moins de 45 ans, l adhésion au contrat s effectue sans formalité médicale. Dans les autres cas, le membre participant doit remplir un questionnaire de santé. Les contrats de prévoyance, dont le contrat Prémuo (décès, incapacité temporaire totale de travail, invalidité et dépendance) sont assurés auprès de MFPrévoyance-SA. Certains contrats facultatifs de prévoyance dont le contrat d assurance de prêts immobiliers (décès, incapacité) sont assurés directement auprès de CNP-Assurances. Et enfin, la garantie caution immobilière est assurée auprès de l union mutualiste MFPrécaution. Changement d option de prévoyance Le choix entre les options Prémuo 1, 2, 3 ou 4 s effectue lors de l adhésion. Le choix de l option peut être modifié à la hausse sans condition pour les adhérents de moins de 45 ans et membres participants depuis moins de 5 ans. Dans les autres cas le changement d option à la hausse est soumis à un questionnaire de santé.

6 ADHÉSION Accès aux garanties Peuvent adhérer au présent règlement, toutes les personnes remplissant les conditions statutaires et n étant pas couvertes par la convention de référencement conclue entre le ministère de la Justice et la MMJ en application du décret n du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels. Ces personnes sont réparties entre les différentes catégories de membres participants prévus par les statuts de la MMJ. Agents du ministère de la Justice et des organismes rattachés non éligibles au bénéfice de la convention de référencement ; Membres participants admis au titre de leur participation au service public de la Justice ou présentés par un membre participant appartenant à une autre catégorie et n ayant pas vocation à être admis comme ayant-droit d un membre participant relevant de l offre MMJ-Référence ou de l offre MMJ-Labellisée. Membres participants couverts dans le cadre d un contrat collectif souscrit entre l employeur et la Mutuelle. Généralités Ce bulletin d adhésion vous permet d adhérer à la MMJ et de bénéficier de l offre MMJ-Ouverture, une offre qui intègre un large éventail de services : une complémentaire santé performante avec 4 garanties au choix, un ensemble de garanties prévoyance facultatives dans le contrat PREMUO M001 avec 4 options au choix. un ensemble de services : assistance à domicile (sous réserve d une souscription à la garantie santé), aide à l acquisition d un projet immobilier (caution, assurance de prêt immobilier ) En adhérant à la MMJ, vous devenez membre participant abonné à la publication trimestrielle de la mutuelle Horizons Mutualistes Justice. Date de prise d effet de l adhésion Sous réserve de la fourniture du dossier complet dans un délai de 45 jours à compter de la date de réception du bulletin, l adhésion prend effet à compter du : premier jour du mois si le bulletin a été reçu entre le 1er et le 15 du même mois, premier jour du mois suivant, si le le bulletin a été reçu entre le 16 et la fin du mois. Règlement de la cotisation Je m engage à payer les cotisations prévues au titre de l offre santé et des éventuelles garanties prévoyance souscrites par moi selon l appel de cotisations qui me sera adressé chaque année et à en autoriser le prélèvement le 1er jour de chaque mois sur mon compte bancaire (mandat de prélèvement SEPA ci-joint à remplir). Je prends acte qu en cas de rejet de prélèvement automatique, les frais éventuels facturés par l organisme bancaire seront à ma charge. Si ma situation le permet (agent du Ministère de la Justice), j autorise la MMJ à effectuer sur mon traitement la retenue mensuelle des cotisations dont je suis redevable pour moi-même et mes ayants-droit actuels ou futurs. Je prends note que le délai de notification de l émission du 1er prélèvement, fixé à 14 jours calendaires avant la date d échéance, pourra ne pas être tenu, dans un souci de qualité de service. ADMINISTRATION DE LA MUTUELLE La Mutuelle du Ministère de la Justice est une société de personnes de droit privé à but non lucratif soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, dont les représentants sont élus démocratiquement. La MMJ a pour vocation de garantir ses membres contre les risques et aléas de l existence, conformément à ses principes de solidarité, de responsabilité et d efficacité sociale au service de tous. Assemblée générale (AG) : L Assemblée générale est composée de délégués représentants élus parmi et par les adhérents. Réunie chaque année, l AG exerce un rôle de contrôle à l égard de la gestion du Conseil d Administration et de validation des orientations majeures proposées par celui-ci. Elle se prononce sur l évolution des garanties, des statuts et des règlements. Ces résolutions votées par l AG s imposent aux adhérents sans qu il soit nécessaire de recueillir leur accord. Le Conseil d Administration (CA) : La MMJ est administrée par un Conseil d Administration composé de 27 administrateurs (chiffre statutaire en 2014) élus par les délégués siègeant à l Assemblée Générale. A la clôture de chaque exercice, le CA arrête les comptes annuels et établit un rapport de gestion qu il présente à l AG. Le rôle du CA, réuni au moins 3 fois par an, est de déterminer les orientations de la mutuelle et de veiller à leur application dans le respect de la réglementation en vigueur et des statuts. Le CA se saisit de toute question intéressant la bonne marche de la mutuelle. 53, rue de Rivoli Paris cedex PARTENAIRE DE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N Siren

7 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat (Zone réservée à la MMJ, ne pas compléter) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle du Ministère de la Justice à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle du Ministère de la Justice. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Créancier Mutuelle du Ministère de la Justice - 53 Rue de Rivoli PARIS CEDEX 01 ICS (Identifiant Créancier SEPA) : FR41ZZZ Débiteur Vos coordonnées Nom : Prénom : Adresse : CP : Ville : N adhérent : Identification du compte bancaire à débiter IBAN-Numéro d identification international du compte bancaire F R BIC-code international d identification de votre banque Janvier 2015 A joindre completé à votre bulletin d adhésion TYPE DE PAIEMENT : RÉCURRENT Fait à Le Signature Vos droits concernant le présent mandat sont disponibles auprès de votre banque teneur de compte. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, seront utilisées par le créancier uniquement dans le cadre de la relation de gestion avec son adhérent. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. A retourner complété et signé au siège de la MMJ - 53 Rue de Rivoli PARIS cedex 01 accompagné d un relevé d identité bancaire (RIB).

Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE

Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE Réservé à la MMJ Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE AGENT TERRITORIAL P : Cette offre est destinée aux fonctionnaires et agents de droit public et de droit privé relevant des collectivités et établissements

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 Merci de retourner votre Bulletin Individuel d Affiliation complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. Réservé à APICIL PIÈCES

Plus en détail

GARANTIES SANTÉ MMJ-RÉFÉRENCE. Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans ET PRÉVOYANCE. Fonctionnaires et magistrats

GARANTIES SANTÉ MMJ-RÉFÉRENCE. Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans ET PRÉVOYANCE. Fonctionnaires et magistrats Vivez bien protégés avec la MMJ GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE MMJ-RÉFÉRENCE Fonctionnaires et magistrats Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans 1 AUJOURD HUI, 150 000 PERSONNES PROTÉGÉES NOUS

Plus en détail

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Réservé à la MMJ P Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Cette offre est destinée aux agents du ministère de la Justice et des autres organismes visés par la convention de référencement conclue avec le ministère

Plus en détail

La vie de votre contrat

La vie de votre contrat ASSURANCE VIE ET CAPITALISATION (HORS CONTRATS DSK ET PERP) La vie de votre contrat DEMANDE DE MODIFICATIONS Demande de modifications (hors contrats DSK et PERP) Compléter ce document en lettres capitales.

Plus en détail

Offre MGAS Hospitalière

Offre MGAS Hospitalière Référence Bulletin d adhésion Offre Hospitalière santé - prévoyance - services Gagnez du temps, découvrez l adhésion en ligne! Rendez-vous sur http://adhesion.mgas.fr mgas.fr 01 44 10 55 55 Agents de la

Plus en détail

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ

BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL - FRAIS DE SANTÉ INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR Ce bulletin est à compléter à l ENCRE NOIRE, EN MAJUSCULE. Les pièces justificatives à joindre à votre demande d affiliation

Plus en détail

Nom de jeune fille :... Nationalité :... Si double nationalité, précisez le pays :... Adresse :... E-mail... @... Nom de l entreprise :...

Nom de jeune fille :... Nationalité :... Si double nationalité, précisez le pays :... Adresse :... E-mail... @... Nom de l entreprise :... Demande d'adhésion Vos références (nº d adhérent) à compléter CONTRAT MULTISUPPORT À remplir et à renvoyer à votre direction régionale PRO BTP Adhérent/Assuré (unique : pas de coadhésion) 6 Mme 6 M. Nom

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE L assurance n est plus ce qu elle était. EVO 0250 EVO150415 DEMANDE D ADHÉSION *DADH* MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : EVO 0250 Êtes-vous déjà assuré

Plus en détail

Bulletin d adhésion Individuel Solidaire Assur

Bulletin d adhésion Individuel Solidaire Assur Bulletin d adhésion Individuel Solidaire Assur NOUVELLE ADHÉSION CHANGEMENT DE FORMULE N d'adhérent (voir carte de tiers payant) : Merci de joindre à ce bulletin d adhésion Mandat de prélèvement SEPA complété

Plus en détail

MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé Prévoyance Oui Non Nouvelle adhésion

MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé Prévoyance Oui Non Nouvelle adhésion sont la propriété d APRIL Santé Prévoyance S.A. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. mon assurance

Plus en détail

PERSONNE(S) A ASSURER

PERSONNE(S) A ASSURER DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION Exemplaire Assuré - V A/01/2013-1 CONTRAT GROUPE NATIONAL ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran 75007 PARIS Contrat groupe n 751697 Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S)

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

Demande de pension de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un militaire et demande de retraite additionnelle

Demande de pension de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un militaire et demande de retraite additionnelle Nous sommes là pour vous aider Demande de pension de retraite Article D.1 du code des pensions civiles et militaires de retraite Ce formulaire et les documents demandés doivent être adressés à votre service

Plus en détail

EnVie d Indépendance. Gamme Dépendance - Demande de souscription. Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement.

EnVie d Indépendance. Gamme Dépendance - Demande de souscription. Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement. EnVie d Indépendance Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement. Gamme Dépendance - Demande de souscription La bonne étoile de votre avenir Demande de souscription EnVie

Plus en détail

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Renseigner le Bulletin de Souscription

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Montant maximum : 1 020 par enfant Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 1 020 par enfant Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE PRÊT «AIDE A LA SCOLARITE» Montant maximum : 1 020 par enfant Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires : agents de droit public

Plus en détail

Mise en conformité de votre contrat

Mise en conformité de votre contrat MCEN Mutuelle des Clercs et Employés de Notaire Mise en conformité de votre contrat au 1 er janvier 2016 Nos conseillères Contrat Collectif sont à votre disposition. Alexia BRANCHU et Karine DEPREAY du

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Personnelle»

Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 2284 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP)

Plus en détail

Vous. souhaitez emprunter. Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :...

Vous. souhaitez emprunter. Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... Date de réception du dossier :... Vous souhaitez emprunter?

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

Vivez bien protégés avec la MMJ GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE MMJ-OUVERTURE. Particuliers. Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans

Vivez bien protégés avec la MMJ GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE MMJ-OUVERTURE. Particuliers. Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans Vivez bien protégés avec la MMJ GARANTIES ET PRÉVOYANCE MMJ-OUVERTURE Particuliers Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans 1 AUJOURD HUI, 150 000 PERSONNES PROTÉGÉES NOUS FONT CONFIANCE CHOISIR

Plus en détail

Guide. du Correspondant Mutualiste

Guide. du Correspondant Mutualiste Guide du Correspondant Mutualiste Version 2 - Janvier 2011 La Mutuelle Nationale Territoriale - Mutuelle soumise aux dispositions du Code de la Mutualité - RNM 775 678 587 - Document non contractuel -

Plus en détail

banque personnes physiques CIFA (Compte d Investissement Forestier et d Assurance) > Bulletin de souscription

banque personnes physiques CIFA (Compte d Investissement Forestier et d Assurance) > Bulletin de souscription banque CIFA (Compte d Investissement Forestier et d Assurance) personnes physiques > Bulletin de souscription Conditions particulières du CIFA Bulletin de souscription Référence du conseiller Réalisateur

Plus en détail

Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule

Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule Demande de prêt Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule Vous allez faire une

Plus en détail

Dispositions Particulières Télé assistance

Dispositions Particulières Télé assistance Dispositions Particulières Télé assistance BÉNÉFICIAIRE(S) Bénéficiaire 1 : o M. o Mme Bénéficiaire 2 (si couple) : o M. o Mme Nom Prénom Handicap éventuel : o Mobilité o Vue o Ouïe o Élocution Nom Prénom

Plus en détail

MULTISTRATÉGIES ACTIFS

MULTISTRATÉGIES ACTIFS MULTISTRATÉGIES ACTIFS CONTRAT D'ASSURANCE VIE DE GROUPE N AS-2007-08 RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBELLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS SOUSCRIT PAR MMA Vie Assurances Mutuelles AUPRÈS DE MMA

Plus en détail

Pour votre maison neuve, choisissez le confort et les économies d énergie

Pour votre maison neuve, choisissez le confort et les économies d énergie DANS LE NEUF MAISON INDIVIDUELLE FUTUR PROPRIÉTAIRE Pour votre maison neuve, choisissez le confort et les économies d énergie Demande de prêt à détacher TAUX BONIFIÉS (b) à partir de 2,99 % AU LIEU DE

Plus en détail

Vivez bien protégés avec la MMJ GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE MMJ-LABELLISÉE. Agents territoriaux. Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans

Vivez bien protégés avec la MMJ GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE MMJ-LABELLISÉE. Agents territoriaux. Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans Vivez bien protégés avec la MMJ GARANTIES ET PRÉVOYANCE MMJ-LABELLISÉE Agents territoriaux Notre métier, vous protéger depuis plus de 70 ans 3 DES GARANTIES QUI TIENNENT COMPTE DU STATUT SPÉCIFIQUE DES

Plus en détail

CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE RETRAITE Renseignements d Etat Civil

CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE RETRAITE Renseignements d Etat Civil Code Cotisant : CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE RETRAITE Renseignements d Etat Civil NOM (en capitales d imprimerie).. (pour les femmes mariées ou veuves, écrire

Plus en détail

Bulletin d adhésion au contrat Matmut Vie Générations Contrat collectif à adhésion facultative d assurance sur la vie en euros

Bulletin d adhésion au contrat Matmut Vie Générations Contrat collectif à adhésion facultative d assurance sur la vie en euros Matmut Vie Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 26 100 000 entièrement libéré - N 344 898 358 RCS Rouen Entreprise régie par le Code des Assurances Matmut Mutualité Mutuelle

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle»

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Convention d assurance collective n 2289 et 2290 à adhésion facultative souscrites par l Union Française d Épargne et de Prévoyance

Plus en détail

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte.

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte. BULLETIN D ADHÉSION GAMME SANTÉ - ÉTUDIANTS A.SANE.14.1 Conformément à la réglementation, une copie recto verso d un document d identité en cours de validité devra être impérativement jointe au présent

Plus en détail

ASSURANCE VIE MA JEUR VIE 2

ASSURANCE VIE MA JEUR VIE 2 ASSURANCE VIE MA JEUR VIE 2 BULLETIN D'ADHÉSION Février 2012 La plus belle invention pour votre argent cortalconsors.fr Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif N de dossier Cortal Consors Code pôle

Plus en détail

Pleins Services Obsèques Epargne

Pleins Services Obsèques Epargne Contrat assuré par Antin Epargne Pension - 76, rue de la Victoire - 75009 Paris SA au capital de 344 274 375 a - RCS Paris B 387 983 893 Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 1,

Plus en détail

CONTRAT ASSURANCE VIE RESPONSABLE ET SOLIDAIRE

CONTRAT ASSURANCE VIE RESPONSABLE ET SOLIDAIRE ASSURANCE VIE MULTISUPPORT maif.fr maif.fr CONTRAT ASSURANCE VIE RESPONSABLE ET SOLIDAIRE Notice d information Assurance vie Responsable et Solidaire est un contrat collectif d assurance vie multisupport

Plus en détail

GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE. Accord du 29 décembre 1997

GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE. Accord du 29 décembre 1997 GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE Accord du 29 décembre 1997 Garantie Dépendance médicale Notice d'information Sommaire Garantie dépendance médicale 4 Assurance dépendance facultative Régime ARCELORMITTAL

Plus en détail

offre santé-prévoyance bulletin d adhésion

offre santé-prévoyance bulletin d adhésion MutuEllE GénéralE de l économie, des FInancEs Et de l IndustrIE bulletin d adhésion À remplir par Le cm : nom du service gestionnaire : Code : Tél. Mail : Réf. Gilda : R NR MEMBRE PARtiCiPANt DiRECt (merci

Plus en détail

Guide pratique de l employeur

Guide pratique de l employeur PRÉVOYANCE Guide pratique de l employeur Accords régionaux de prévoyance du 24 septembre 2009 visant les salariés non-cadres des Exploitations de Pépinières et d Horticulture de la région Midi-Pyrénées

Plus en détail

Demande d adhésion. CONTRAT PERP Plan d épargne retraite populaire. Adhérent/assuré. Situation. Vos références (nº d adhérent) à compléter

Demande d adhésion. CONTRAT PERP Plan d épargne retraite populaire. Adhérent/assuré. Situation. Vos références (nº d adhérent) à compléter Demande d adhésion Vos références (nº d adhérent) à compléter IMP PAR CONTRAT PERP BTP Plan d épargne retraite populaire À remplir et à renvoyer à votre direction régionale PRO BTP Adhérent/assuré M. Mme

Plus en détail

Vu 460 09/13 VU460 - (09/2013) - Imp MMA Le Mans

Vu 460 09/13 VU460 - (09/2013) - Imp MMA Le Mans CONTRAT D'ASSURANCE VIE DE GROUPE N AS-2012-08 RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBELLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS SOUSCRIT PAR MMA Vie Assurances Mutuelles AUPRÈS DE MMA Vie Assurances Mutuelles

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Entreprise»

Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Convention d assurance collective n 2285 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès

Plus en détail

CODES : CLIENT. Le règlement, par chèque à l ordre de GENERALI Assurances Vie, doit être obligatoirement joint à la proposition.

CODES : CLIENT. Le règlement, par chèque à l ordre de GENERALI Assurances Vie, doit être obligatoirement joint à la proposition. autres (à préciser) 1 ER : EXEMPLAIRE GENERALI AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N National d Emetteur J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous

Plus en détail

INDEMNITES INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL - CAPITAL INVALIDITE TOTALE ET DEFINITIVE, - CAPITAL DECES, RENTE EDUCATION

INDEMNITES INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL - CAPITAL INVALIDITE TOTALE ET DEFINITIVE, - CAPITAL DECES, RENTE EDUCATION MNH Prev'actifs MNH Prev actifs INDEMNITES INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL OPTIONS : - CAPITAL INVALIDITE TOTALE ET DEFINITIVE, - CAPITAL DECES, RENTE EDUCATION MNH Prev actifs est une offre de prévoyance

Plus en détail

ASSURANCE VIE AE ÉVOLUTION

ASSURANCE VIE AE ÉVOLUTION ASSURANCE VIE AE ÉVOLUTION Note d Information valant Conditions Générales cortalconsors.fr AE Évolution Dispositions essentielles du contrat 1. AE Évolution est un contrat individuel d assurance sur la

Plus en détail

Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance Énergétique au gaz naturel

Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance Énergétique au gaz naturel Prêt Les Immanquables Chaudière DU 1 ER SEPTEMBRE AU 30 NOVEMBRE 2015 POUR LES 3 000 PREMIÈRES DEMANDES DE PRÊT ACCEPTÉES Prêt bonifié par ENGIE pour installer une nouvelle chaudière à Haute Performance

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

Le système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé s applique à l ensemble du personnel.

Le système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé s applique à l ensemble du personnel. ACTE DE MISE EN PLACE PAR DECISION UNILATERALE DE L EMPLOYEUR D UN REGIME COMPLEMENTAIRE COLLECTIF ET OBLIGATOIRE FRAIS DE SANTE (Modèle à adapter selon votre situation. N oubliez pas de supprimer les

Plus en détail

Guide pratique. Retraite 83. pour les salariés de la Sacem. Contrat de retraite à cotisations définies. à lire et à conserver

Guide pratique. Retraite 83. pour les salariés de la Sacem. Contrat de retraite à cotisations définies. à lire et à conserver Guide pratique pour les salariés de la Sacem Contrat de retraite à cotisations définies Retraite 83 à lire et à conserver Présentation du contrat à cotisations définies - Retraite 83 Vous êtes salarié

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ PRO

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ PRO DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ PRO L assurance n est plus ce qu elle était. MSP 0150 MSP150615 DEMANDE D ADHÉSION MON ASSURANCE SANTE PRO MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : MSP 0150

Plus en détail

MULTISUPPORTS PERP. Vm 858-10/11

MULTISUPPORTS PERP. Vm 858-10/11 Vm 858 (10/2011) - imp MMA Le Mans MULTISUPPORTS PERP PLAN D EPARGNE RETRAITE POPULAIRE (PERP) CONTRAT D'ASSURANCE DE GROUPE SUR LA VIE N AS-2004-01 REGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBELLE EN EUROS ET/OU

Plus en détail

FICHE GAMME Renfort hospitalisation. 1. Dispositions générales

FICHE GAMME Renfort hospitalisation. 1. Dispositions générales La présente fiche gamme de souscription à distance a été rédigée en conformité avec la réglementation suivante : La loi 2004-575 du 21 juin 2004 pour la confiance dans l économie numérique transposant

Plus en détail

Aide aux séjours d enfants en centre de vacances avec hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE

Aide aux séjours d enfants en centre de vacances avec hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE Aide aux séjours d enfants en centre de vacances avec hébergement pour les AED et AESH employés et rémunérés par les EPLE Séjour en centre de vacances avec hébergement (- de 13 ans) 7,29 par jour (taux

Plus en détail

Long-Cours Capitalisation. Bulletin de souscription

Long-Cours Capitalisation. Bulletin de souscription CONTRAT DE CAPITALISATION NOMINATIF Long-Cours Capitalisation Bulletin de souscription Code intermédiaire : CACHET DE L INTERMÉDIAIRE N de dossier intermédiaire : Le contrat Long-Cours Capitalisation est

Plus en détail

ASSURANCE COMPLEMENTAIRE PREVOYANCE DES SALARIES NON CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE RELEVANT DE L ACCORD NATIONAL DU 10 JUIN 2008 GUIDE EMPLOYEUR

ASSURANCE COMPLEMENTAIRE PREVOYANCE DES SALARIES NON CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE RELEVANT DE L ACCORD NATIONAL DU 10 JUIN 2008 GUIDE EMPLOYEUR ASSURANCE COMPLEMENTAIRE PREVOYANCE DES SALARIES NON CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE RELEVANT DE L ACCORD NATIONAL DU 10 JUIN 2008 GUIDE EMPLOYEUR Janvier 2014 Votre site dédié: www.anips.fr Votre plate

Plus en détail

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité Bulletin d adhésion Fiche de renseignements CADRE RÉSERVÉ À LA MNSPF N ADHÉRENT : CODE PROMOTIONNEL : NOM UTILISATEUR : Adhérent (Membre participant) À COMPLÉTER EN MAJUSCULES M. MME NOM* NOM DE JEUNE

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

L agent doit déposer impérativement les 2 dossiers remplis, datés et signés, A L ENCRE BLEUE au service DRHE 1 :

L agent doit déposer impérativement les 2 dossiers remplis, datés et signés, A L ENCRE BLEUE au service DRHE 1 : DOSSIER DE DEMANDE D INDEMNITE POUR FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE PERSONNEL ENSEIGNANT DU PREMIER DEGRE Décret n 90-437 du 28 mai 1990 modifié 2015/2016 L agent doit déposer impérativement les 2 dossiers

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

PRÉVOYANCE. Suralia. Epargnez tout souci financier à ceux que vous aimez

PRÉVOYANCE. Suralia. Epargnez tout souci financier à ceux que vous aimez PRÉVOYANCE Suralia Epargnez tout souci financier à ceux que vous aimez Suralia pour protéger votre famille et votre patrimoine Pour vous, il n y a rien de plus important que votre famille. Vous souhaitez

Plus en détail

Epargne. ADIF Optimum

Epargne. ADIF Optimum Epargne SEGMENT DE MA M MA ADIF Optimum VU411 - (06/2013) - imp MMA Le Mans CONTRAT D'ASSURANCE VIE DE GROUPE N WP1947 RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBELLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS SOUSCRIT

Plus en détail

Complétez les mentions en rouge

Complétez les mentions en rouge Complétez les mentions en rouge DECISION UNILATERALE DE L EMPLOYEUR INSTITUANT / REGULARISANT UN REGIME COLLECTIF COMPLEMENTAIRE OBLIGATOIRE DE PREVOYANCE COUVRANT LES FRAIS DE SOINS DE SANTE Document

Plus en détail

Notice d information

Notice d information Institution ion de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale et soumise au contrôle de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) siège social : 16 rue Hoche Tour Kupka B 92800

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Renseigner le Bulletin de Souscription

Plus en détail

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Réservé à la MMJ P Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Cette offre est destinée aux agents du ministère de la Justice et des autres organismes visés par la convention de référencement conclue avec le ministère

Plus en détail

TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC

TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC Montant additionnel ASAP: Non Oui, N o ASAP : VEUILLEZ EPÉDIER CE FORMULAIRE, PAR COURRIER INTERNE, AU SERVICE DES CARTES DE CRÉDIT (934) CARTE DÉTENUE PAR LE CLIENT CARTE

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ À LA CARTE

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ À LA CARTE DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ À LA CARTE L assurance n est plus ce qu elle était. ALC 0250 ALC150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez

Plus en détail

LA PRÉVOYANCE LE GUIDE DE EXPERTS-COMPTABLES COMMISSAIRES AUX COMPTES

LA PRÉVOYANCE LE GUIDE DE EXPERTS-COMPTABLES COMMISSAIRES AUX COMPTES CAISSE D ASSURANCE VIEILLESSE DES EXPERTS-COMPTABLES ET DES COMMISSAIRES AUX COMPTES LE GUIDE DE LA PRÉVOYANCE 2015 EXPERTS-COMPTABLES COMMISSAIRES AUX COMPTES LE GUIDE DE LA PRÉVOYANCE 2015 Afin de vous

Plus en détail

Une mise en disponibilité sur autorisation - A retourner à l IEN de la circonscription avant le 03 avril 2015

Une mise en disponibilité sur autorisation - A retourner à l IEN de la circonscription avant le 03 avril 2015 Annexe 1 DEMANDE DE DISPONIBILITE 1 ère DEMANDE ANNEE SCOLAIRE 2015-2016 Je soussigné(e) : Nom d usage... Nom de famille :... Prénom :... Position actuelle :... Adresse :... CP... Ville :... Téléphone

Plus en détail

INFORMATIONS AUX NOUVEAUX ETUDIANTS

INFORMATIONS AUX NOUVEAUX ETUDIANTS Vannes, Le 8 juin 2015 INFORMATIONS AUX NOUVEAUX ETUDIANTS INSCRIPTION : Vous avez reçu un courriel de confirmation d admission par le site «Admission Post-Bac» en classe de BTS dans notre établissement.

Plus en détail

Décision unilatérale de l association Espoir 54 instituant un régime de frais de santé

Décision unilatérale de l association Espoir 54 instituant un régime de frais de santé Lettre remise en main propre contre émargement à chaque salarié ou envoyée par recommandé avec demande d avis de réception Décision unilatérale de l association Espoir 54 instituant un régime de frais

Plus en détail

Contrat Privilège Gestion Active

Contrat Privilège Gestion Active Contrat Privilège Gestion Active 0 Annexe à la proposition d assurance n........ 0 Annexe au versement libre sur le contrat n........ 0 Annexe à la demande d arbitrage sur le contrat n... Courtier / CGPI

Plus en détail

LE CAPITAL DECES (Fonctionnaires affiliés à la CNRACL)

LE CAPITAL DECES (Fonctionnaires affiliés à la CNRACL) Mise à jour : 02/03/2016 LE CAPITAL DECES (Fonctionnaires affiliés à la CNRACL) Le capital décès est une prestation à la charge de la collectivité (Article 119 - Loi n 84-53 du 26.01.1984 ; Article L.

Plus en détail

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675 MAA Demande d aide remboursable maladie (ARM) CADRE RÉSERVÉ À LA MAA Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : ÉDITION JANVIER 2014 www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE CAUTION DE PRETS AU LOGEMENT

REGLEMENT MUTUALISTE CAUTION DE PRETS AU LOGEMENT MUTUALITE DES AGENTS TERRITORIAUX ET MEMBRES EXTERIEURS 63, boulevard de Strasbourg 75010 PARIS Tel : 01 45 23 01 90 Fax : 01 45 23 25 84 REGLEMENT MUTUALISTE CAUTION DE PRETS AU LOGEMENT - Approbation

Plus en détail

Assurances Collectives Prévoyance et Santé

Assurances Collectives Prévoyance et Santé Assurances Collectives Prévoyance et Santé Affaire présentée par : Cachet du Conseiller à placer sur les 3 exemplaires de la liasse Allianz Tour Neptune 20, place de Seine 92086 Paris La Défense Cedex.

Plus en détail

L'aide aux études secondaires CPCEA de vos enfants Mode d'emploi Vous pouvez solliciter cette aide :

L'aide aux études secondaires CPCEA de vos enfants Mode d'emploi Vous pouvez solliciter cette aide : L'aide aux études secondaires CPCEA de vos enfants Mode d'emploi Vous pouvez solliciter cette aide : Si vous êtes actif ou assimilé cotisant à la CPCEA, y compris en cas de chômage, et avez des revenus

Plus en détail

Demande de transfert vers un contrat PERP d AXA

Demande de transfert vers un contrat PERP d AXA EXEMPLAIRE CONSEILLER/AGENT Démarches à suivre dans le process de transfert du contrat d origine vers le nouveau contrat d accueil : 1 Ouverture du contrat d accueil Compléter le bulletin d adhésion (demande

Plus en détail

vivre l esprit plus léger avec unéo

vivre l esprit plus léger avec unéo SANTÉ PRÉVENTION ACCOMPAGNEMENT SOCIAL Face à un arrêt de travail, Édition 2015 vivre l esprit plus léger avec unéo RÉSERVÉE AUX ADHÉRENTS ET À LEUR CONJOINT, CONCUBIN OU PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS Mutuelle

Plus en détail

AVENANT N 18 DU 13 MAI 2014

AVENANT N 18 DU 13 MAI 2014 MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L EMPLOI ET DU DIALOGUE SOCIAL CONVENTIONS COLLECTIVES Brochure n 3348 Convention collective nationale IDCC : 2666. CONSEILS D ARCHITECTURE, D URBANISME ET DE L ENVIRONNEMENT AVENANT

Plus en détail

Raison sociale :... N de Siret N de chantier 1 2 Code postal Commune :...

Raison sociale :... N de Siret N de chantier 1 2 Code postal Commune :... Attestation d emploi Attestation d emploi d un salarié sous contrat d apprentissage (À compléter par l employeur et à remettre par le salarié dans son dossier de demande d allocation.) Entreprise Raison

Plus en détail

MSA Nord-Pas de Calais votre protection sociale

MSA Nord-Pas de Calais votre protection sociale MSA Nord-Pas de Calais votre protection sociale Salariés Agricoles www.msa59-62.fr La MSA en quelques mots : Un organisme de droit privé chargé de gérer un service public : les ressortissants du monde

Plus en détail

NOUVELLE MUTUELLE MISE EN PLACE AU 01/01/2016

NOUVELLE MUTUELLE MISE EN PLACE AU 01/01/2016 NOUVELLE MUTUELLE MISE EN PLACE AU 01/01/2016 Qui adhèrent : Les bénéficiaires : ayant au moins 3 mois d ancienneté continue - CDI - Contrat d'apprentissage - CDD. Durant les 3 premiers mois : si vous

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION 2016

BULLETIN D ADHÉSION 2016 BULLETIN D ADHÉSION 2016 LE SAVIEZ-VOUS? Cette année, vous pouvez compléter votre cotisation Adhérent ou Bienfaiteur par une contribution Solidarité d un montant libre de 10, 20, 30 ou plus à votre convenance.

Plus en détail

Conditions générales. r etraite. options 1-2 OBJET PRISE D EFFET DES GARANTIES

Conditions générales. r etraite. options 1-2 OBJET PRISE D EFFET DES GARANTIES la r etraite options 1-2 Conditions générales LA RETRAITE est une Convention d assurance collective sur la vie à adhésion facultative, régie par le Code des assurances ; elle est souscrite par la Collectivité

Plus en détail

ANNEXE 8-1. 2) Les salariés atteints d une pathologie survenue antérieurement à la date du présent accord.

ANNEXE 8-1. 2) Les salariés atteints d une pathologie survenue antérieurement à la date du présent accord. ANNEXE 8-1 Accord relatif à la prévoyance du 27 mars 1997 modifié par l avenant n 2 du 22 octobre 2001, l avenant n 3 du 25 mars 2009 et l avenant n 4 du 15 juillet 2009 Article 1 - Objet de l accord et

Plus en détail

DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE

DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE social et santé Chaque jour, avec vous. Mon Département, terre de toutes les solidarités DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE www.hauteloire.fr L ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION KLESIA PRÉVOYANCE DÉCÈS

BULLETIN D ADHÉSION KLESIA PRÉVOYANCE DÉCÈS BULLETIN D ADHÉSION KLESIA PRÉVOYANCE DÉCÈS À retourner à KLESIA - Service marketing opérationnel individuel Rue Denise Buisson - 93554 MONTREUIL Cedex 2 MOIS de cotisation offerts 1 KLESIA S.A. zone réservée

Plus en détail

Dossier d affiliation

Dossier d affiliation Affiliation à la Sécurité sociale des agents de la Fonction publique Dossier d affiliation auprès de MMJ Prestations Santé votre gestionnaire du régime obligatoire d Assurance maladie des fonctionnaires

Plus en détail

DEMANDE DE PRÊT A LA MOBILITE A retourner à l IGeSA Direction des prêts et des actions sociales Caserne Saint Joseph BP 190 20293 BASTIA CEDEX

DEMANDE DE PRÊT A LA MOBILITE A retourner à l IGeSA Direction des prêts et des actions sociales Caserne Saint Joseph BP 190 20293 BASTIA CEDEX Ministère de la défense SECRÉTARIAT GÉNÉRAL POUR L ADMINISTRATION DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES DU MINISTERE DE LA DEFENSE Service de l accompagnement professionnel et des pensions Sous-direction de

Plus en détail

DOSSIER D AIDE MENAGERE

DOSSIER D AIDE MENAGERE Social et santé Mon Département, terre de toutes les solidarités DOSSIER D AIDE MENAGERE toujours avec v us. www.hauteloire.fr L aide ménagère sociale Le Conseil général peut octroyer une aide aux personnes

Plus en détail

Note d information Multi Vie AVRIL 2016

Note d information Multi Vie AVRIL 2016 MULTI VIE Note d information Multi Vie AVRIL 2016 1 - Le contrat Multi Vie Mutavie est un contrat collectif d assurance sur la vie de type multisupport, à adhésion facultative et régi par le Code des assurances.

Plus en détail

Versement libre / versements programmés

Versement libre / versements programmés Assureur-conseil :......... Versement libre / versements programmés Cadre réservé à la compagnie N d encaissement : FAI n : CA : Contrat Privilège Gestion Active n....................... Veillez à ce que

Plus en détail

DEVENIR INTERVENANT SALARIE AVEC L ACPI

DEVENIR INTERVENANT SALARIE AVEC L ACPI DEVENIR INTERVENANT SALARIE AVEC L ACPI Ce document contient les éléments nécessaires pour entamer une collaboration et vous permettre de devenir intervenant salarié. Les questions en italique sont facultatives.

Plus en détail

Notice d Information. salariés. Régime de prévoyance et de santé. agri prévoyance

Notice d Information. salariés. Régime de prévoyance et de santé. agri prévoyance salariés Régime de prévoyance et de santé Convention collective des entreprises de travaux agricoles et ruraux de la région de Basse-Normandie Notice d Information agri prévoyance 2 AGRI PRÉVOYANCE Régime

Plus en détail

Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale, agréée par les Ministères du Travail et de l'agricultur Membre du GIE AG2R

Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale, agréée par les Ministères du Travail et de l'agricultur Membre du GIE AG2R AG2R PRÉVOYANCE Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale, agréée par les Ministères du Travail et de l'agricultur Membre du GIE AG2R BULLETIN D'ADHESION PREVOYANCE BULLETIN N

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION RENTREE 2016

DOSSIER D INSCRIPTION RENTREE 2016 DOSSIER D INSCRIPTION RENTREE 2016 LE DOSSIER D INSCRIPTION DEVRA COMPRENDRE : Les fiches «Responsable» et «Elève» dûment complétées. Une photocopie du livret de famille de l élève à inscrire. Si les parents

Plus en détail