Parcours de Soins en Soins Palliatifs: Dossier de soins

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1 Parcours de Soins en Soins Palliatifs: Dossier de soins Patient Nom: Adresse: Tél: Date de naissance: Nombre du registre national: Diagnose palliatif principal: Remarques (par. ex. allergies) Personnes de contact Aide proche/membre de famille: Représentant légal: Médecin de famille: Infirmier à domicile: Equipe de soins palliatifs: Conseiller moral/pasteur: Centre de soutien de jour : Pharmacie: Assistant social: Médecin-Spécialiste: Protocol de soins (ou attitude thérapeutique) ( PHA 2005) Code Soins médicaux Oui Paraphe du médecin But des soins (Modèle ABC) Tout faire (A) Code 0 Support et traitement maximal Oui Hospitalisation si nécessaire Oui CPR chez conditions cardio-respiratoires aigües Oui Code 1 Support et traitement maximal Oui Hospitalisation si nécessaire Oui CPR chez conditions cardio-respiratoires aigües Oui Thérapie intensive de longue durée (par. ex. PEG) remarques Code 2 Continuer les thérapies courantes Oui Hospitalisation CPR chez conditions cardio-respiratoires aigües Nouvelles thérapies qui sont acceptés : 0 antibiotiques 0 médicaments cardiaques 0 perfusion sous-cutanée pour l hydratation 0 0. Date de réevaluation: remarques But: Prolonger la vie. Pronostic: Amélioration. Thérapie: Tout ce qui est possible Maintien des fonctions (B) But: Contrôle de la maladie. Pronostic: Stabilisation Thérapie: Restrictions (voir à gauche) Code 3 Évaluer les thérapies courantes Oui Hospitalisation CPR chez conditions cardio-respiratoires aigües Contrôle maximale de douleur et de symptômes Oui Support palliatif maximal Oui 0 0. Date de réevaluation: remarques Soins de confort (C) But: Qualité de la vie Pronostic: Dégradation Thérapie: Tout pour le confort Documents importants sont disponibles chez Nom : Adresse :. Tel. /GSM : Déclaration anticipé de volonté: Oui Lesquelles : Date de début de prise en charge: PPS = % Date de clôture: p. 1

2 Attention pour les objectifs des soins Objectif de soins: date date date date date date date date Réalisé = R À atteindre = A Plan physique but de soins 1: absence de douleur but de soins 2: absence de dyspnée but de soins 3: absence de fatigue but de soins 4: absence de constipation but de soins 5: bon sommeil but de soins 6:.. but de soins 7: Plan social/financier but de soins 1: autonomie dans les tâches quotidiennes but de soins 2: forfait palliatif: ok (PPS 60%) but de soins 3: présence continu d un tiers but de soins 4: autonomie mobilité but de soins 5: autonomie administrative but de soins 6:.. Plan psychique but de soins 1: absence d anxiété but de soins 2: absence de pertes de contrôle but de soins 3: absence de dépression but de soins 4: Informations suffisantes sur la maladie but de soins 5: but de soins 6:. Plan spirituel/existentiel but de soins 1: le passé a été discuté but de soins 2: le présent a été discuté but de soins 3: confiance en l avenir but de soins 4: le patient est au courant de sa situation but de soins 5: p. 2

3 Feuille de communication Date De : A : Message Lu/Paraphe/date p. 3

4 Médication:. (nom patient) Petit déjeuner Dîner Souper Coucher Date Médicament & dosage avant pendant après avant pendant après avant pendant après Prescripteur+ signature p. 4

5 Nom du patient: Date: Alimentation entérale Type de nourriture date.l/.h heure départ heure fin remarque Prescripteur + signature Alimentation parentérale Type de nourriture date.l/.u heure départ heure fin remarque Prescripteur + signature Pousseseringues Contenu de seringue date mm/24 bolus=nombre X pousser par fois remarque Prescripteur + signature p. 5

6 Planning de la semaine global Lundi Début matin 07:00 h- 10 :00 h Fin de matin 10:00 h - 12 :00 h Midi 12:00h - 14 :00 h Après-midi 14:00h - 18 :00 h Soir 18:00h - 22 :00 h Nuit 22:00h - 07:00 h Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche remplissez qui vient et indiquez à page 7 quelles tâches seront faites Lundi Début matin 07:00 h- 10 :00 h Fin de matin 10:00 h - 12 :00 h Midi 12:00h - 14 :00 h Après-midi 14:00h - 18 :00 h Soir 18:00h - 22 :00 h Nuit 22:00h - 07:00 h Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche remplissez qui vient et indiquez à page 7 quelles tâches seront faites Lundi Début matin 07:00 h- 10 :00 h Fin de matin 10:00 h - 12 :00 h Midi 12:00h - 14 :00 h Après-midi 14:00h - 18 :00 h Soir 18:00h - 22 :00 h Nuit 22:00h - 07:00 h Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche remplissez qui vient et indiquez à page 7 quelles tâches seront faites p. 6

7 Planning de la semaine : répartitions des tâches nom patient: date: Aidants proches lu ma me je ve sa di aider à lever/coucher préparer les repas donner à manger et à boire préparer la médication donner de la médication donner bolus avec pousses-seringues nettoyer le logement lessiver et repassage faire les courses aider à aller aux toilettes change du matériel d incontinence transport Aide familiale lu ma me je ve sa di aider à lever/coucher préparer les repas donner à manger et à boire nettoyer le logement lessiver et repassage faire les courses aider à aller aux toilettes change du matériel d incontinence supervision la prise de médicaments Aide-ménagère lu ma me je ve sa di nettoyer le logement lessiver et repassage faire les courses exercices Kinésitherapie lu ma me je ve sa di Infirmier à domicile lu ma me je ve sa di aider à lever/coucher aider à se laver et s habiller préparer la médication donner de la médication utilisation de pousses-seringues soins de plaies aider à aller aux toilettes change du matériel d incontinence Repas à domicile Psychologue Assistante social Consultant moral / spirituel Pharmacien Notaire/ Avocat Banquier autres lu ma me je ve sa di p. 7

8 Réunion de coordination interdisciplinaire nom patient: date: p. 8

9 Passeport palliatif Personnes de contact Aidant proche/famille Tél./GSM: Médecin de famille: Tél./GSM: Infirmier à domicile : Tél./GSM: Conseiller moral/pasteur: Tél./GSM: Passeport palliatif Nom Prénom Date de naissance Adresse Tél./GSM: Il y a un déclaration de volonté: OUI NON Où à retrouver? Diagnose palliatif principal (Condition progressive potentiellement létale) Remarques (par. ex. allergies) Médicaments importants : Je désire être réanimé si nécessaire Oui Je désire de l intubation si nécessaire Oui Date/Signature patient: Date/Signature du médecin: Cachet de médecin: p. 9