pour tous les salariés de votre entreprise Mornay Entreprise santé CONDITIONS GÉNÉRALES

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1 pour tous les salariés de votre entreprise Mornay Entreprise santé CONDITIONS GÉNÉRALES

2 SOMMAIRE définitions préalables... 4 Titre I généralités... 5 Article 11 - Cadre juridique - Date d effet - Durée... 5 Article 12 - Objet... 5 Article 13 - Communication - Recours... 6 Titre II modalités d admission - obligations de l adhérente et de LA MUTUELLE... 6 Article 14 - Conditions d adhésion... 6 Article 15 - Documents à fournir par l adhérente... 6 Article 16 - Mouvements du personnel et déclaration annuelle... 6 Article 17 - Documents à fournir par la mutuelle... 7 Titre III date d effet de l adhésion ou de la modification - entrée en vigueur de la garantie... 7 Article 18 - Durée - date d effet de l adhésion ou de la modification Article 19 - Entrée en vigueur de la garantie Titre IV suspension - cessation de la garantie et de l adhésion - MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES... 8 Article 10 - Suspension et cessation de la garantie... 8 Article 11 - Modalités de la suspension et de la résiliation de l adhésion ou de l affiliation... 8 Article 12 - Incidences de la résiliation du contrat ou de l adhésion de l entreprise... 9 Article 13 - Modifications des dispositions législatives... 9 Titre V cotisations... 9 Article 14 - Cotisations Article 15 - Paiement des cotisations Titre VI maintien de la garanties Article 16 - En cas de rupture du contrat de travail Article 17 - En cas de décès de l assuré Titre VII CONDITIONS DE LA GARANTIE - EVENEMENTS EXCLUS - DECLARATION ET DECHEANCE - NULLITE - PRESCRIPTION Article 18 - Conditions de la garantie Article 19 - évènements exclus Article 20 - Délai de déclaration et déchéance Article 21 - Nullité Article 22 - Prescription Titre VIII GARANTIE FRAIS DE SOINS DE SANTE Article 23 - Étendue de la garantie Article 24 - Bénéficiaires Article 25 - Montant des prestations Titre IX règlement des prestations - pièces à fournir Article 26 - Règlement des prestations Article 27 - Pièces à fournir

3 ANNEXE 1 : NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT MORNAY SANTE ASSISTANCE ANNEXE 2 : CONDITIONS GENERALES VALANT NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT COLLECTIF FRAIS D OBSEQUES MORNAY ENTREPRISE SANTE contrat collectif à adhésion obligatoire enregistré sous le numéro M003 a été conclu entre L APGME, ASSOCIATION DE PRÉVOYANCE DU GROUPE MORNAY EUROPE, dont le siège social est fixé à : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, représentée par Madame Laurie MAILLARD, en sa qualité de Directeur Général ci-après dénommée «Le Souscripteur» et MORNAY MUTUELLE, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, inscrite au registre national des Mutuelles sous le n dont le siège social est fixé à : 184 rue Blaise Pascal - BP GUILHERAND GRANGES - Cedex, représentée par Monsieur Jean Claude PETIT, en sa qualité de Président ci-après dénommée «La Mutuelle» Il a été convenu et arrêté ce qui suit : 3

4 adhérente ou entreprise adhérente Membre participant ou Assuré déchéance Délai de carence Délai de déclaration Dépassement d honoraires ou de tarif Forfait journalier hospitalier Frais réels Garantie Hospitalisation Maladie définitions préalables Personne morale membre de l APGME qui adhère au contrat au profit de l ensemble de son personnel ou d une/de catégories objectives et dont le représentant habilité signe la demande d adhésion Membre du personnel de l Entreprise Adhérente, affilié au contrat auquel adhère son employeur. Perte du droit de l assuré à bénéficier de la garantie en raison du non-respect des obligations contractuelles. Période fixée par le contrat, qui commence à courir à compter de la date d effet de l adhésion ou de sa modification, et durant laquelle la garantie ne s applique pas. Délai durant lequel l Assuré doit présenter ses demandes de remboursement de frais de soins de santé, ou autres prestations prévues au contrat, pour obtenir une éventuelle prise en charge. Différence entre les frais réels et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Forfait fixé par arrêté ministériel supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux. Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte médical donné. Engagement de l Assureur, en contrepartie de la cotisation prévue au contrat, à verser une prestation à l occasion d évènements couverts par le contrat au cours de la période d assurance. Séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d une maladie ou d un accident. Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale française ou de la Mutualité sociale agricole. NOEMIE «Norme Ouverte d Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs». Echanges d informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale. Bénéficiaire Prestation Base de remboursement (BR) L Assuré et, le cas échéant, les personnes telles que définies au contrat pour lesquelles la garantie peut s appliquer. Exécution de la garantie par l Assureur. La prestation se caractérise, selon les cas, par le remboursement de dépenses de santé ou le versement d indemnités forfaitaires. Prix unitaire de l acte médical majoré ou minoré en fonction des codes associations et modificateurs retenus par la Sécurité sociale en vertu de la codification de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Elle sert de base au calcul de la prestation. 4

5 TITRE I généralités ARTICLE 1 CADRE JURIDIQUE - DATE D EFFET DU contrat Ce contrat collectif à adhésion obligatoire est régi par le Code de la Mutualité. Il est exclusivement soumis à la loi française. Il est souscrit par l APGME, au profit de ses adhérentes ou futurs adhérentes, auprès de MORNAY MUTUELLE. Il prend effet au 1 er septembre 2005 jusqu au 31 décembre de l exercice. Il se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année sauf dénonciation par l une des parties avec un préavis de six mois. Chacune des entreprises adhérentes au contrat est dénommée «l Adhérente». Les salariés de l entreprise acquièrent, à compter de leur adhésion, la qualité de «Membres participants» de la Mutuelle. Ils sont dénommés les «Membres participants» ou «Assurés». ARTICLE 2 OBJET Mornay Entreprise Santé est un contrat de complémentaire santé qui propose des remboursements des frais de santé ainsi que des prestations d assistance mises en oeuvre dans le cadre du contrat d assistance souscrit par Mornay Mutuelle auprès d EUROP ASSISTANCE. En outre l adhésion au contrat Mornay Entreprise Santé ouvre droit au bénéfice du contrat frais d obsèques souscrit par l APGME auprès de Mornay Mutuelle. Les conditions générales valant notice d information du contrat frais d obsèques et la notice d information du contrat d assistance sont annexées au présent contrat. Respect des critères de responsablité La présente garantie frais de santé est conforme aux exigences posées par l Article L du Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits «responsables» ou «aidés» et les décrets et textes pris pour son application (notamment le décret du 29 septembre 2005, et la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008). En conséquence : la participation forfaitaire (actes et consulta- tions de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d auxiliaires médicaux, transports) laissés à la charge de chaque patient, instaurés par l Article L322-2 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ; la franchise (0,50 euro au 1 er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les médicaments (sauf hospitalisation) instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n est pas remboursée ; la franchise (0,50 euro au 1 er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les actes paramédicaux (sauf hospitalisation) avec un plafond de 2 euros par jour n est pas remboursée ; la franchise (2 euros par trajet au 1 er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les transports ambulanciers (sauf urgences avec un plafond de 4 euros par jour) n est pas remboursée ; hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L et L n est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ; hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialités de secteur 1 ; En revanche, également dans le cadre des obligations des contrats «responsables», la participation de l assuré (ticket modérateur) pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d objectifs de santé publique est prise totalement en charge. Celles-ci sont issues d une liste définie par l arrêté ministériel du 8 juin 2006, - détartrage dentaire annuel, - scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire), - bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans, - dépistage de l hépatite B, - dépistage des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, 5

6 - acte d ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, - les vaccinations : - Diphtérie, tétanos et poliomyélite, - Coqueluche avant 14 ans, - Hépatite B avant 14 ans, - BCG avant 6 ans, - Rubéole pour les adolescentes non vaccinées et les femmes non immunisées désirant un enfant, - Haemophilus influenzae B, - Infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. ARTICLE 3 COMMUNICATION - Recours Droit d accès et de rectification L Adhérente et l Assuré sont protégés par la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. En effet, ils peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l usage de la Mutuelle, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : Mornay Mutuelle rue Blaise Pascal - BP guilherand granges Cedex. Contrôle L autorité chargée du contrôle de la Mutuelle est : L autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) - 61 rue Taitbout PARIS. Réclamation Pour toute réclamation relative au fonctionnement du contrat, l Adhérente ou l Assuré doit s adresser en priorité à la Mutuelle. Si le différend n est pas réglé l Adhérente ou l Assuré peut s adresser au Groupe Mornay, Direction Juridique, 5 à 9 rue Van Gogh PARIS. Recours La Mutuelle est subrogée dans les droits de l Assuré à concurrence des droits indemnisés et dans ses actions contre le tiers responsable. TITRE II modalités d adhésion - obligations de l adhérente et de la mutuelle ARTICLE 4 CONDITIONS D ADHéSION Toute entreprise peut adhérer au présent régime en faveur d une ou plusieurs catégories objectives de personnel définies au certificat d adhésion. L ensemble du personnel de la/les catégorie(s) concernée(s) doit être obligatoirement inscrit à ce régime. Seuls les salariés assujettis au régime général de la Sécurité sociale française y compris les dispositions spécifiques des départements Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, ou au régime de la Mutualité sociale agricole et dont le contrat de travail est en cours lors de l adhésion ou postérieurement à celle-ci, peuvent bénéficier des dispositions du présent contrat. Le détachement de personnel salarié à l étranger, y compris dans l Union Européenne, est une modification de la nature du risque, il en est de même pour certaines missions temporaires dans les pays à risque tels que définis par le Ministère des Affaires Etrangères. Ces populations doivent faire l objet d une déclaration préalable à l Assureur qui pourra déterminer des conditions tarifaires et des garanties spécifiques. ARTICLE 5 DOCUMENTS À FOURNIR PAR L ADHÉRENTE L Entreprise adhérente doit adresser à la Mu tuelle : A - Lors de l adhésion : Une demande d adhésion précisant son choix concernant : la catégorie de personnel la garantie le type de tarification (unique, isolé/famille ou adulte/enfant), un état de la totalité du personnel affilié au régime général de la Sécurité sociale française ou au régime de la Mutualité sociale agricole appartenant à la catégorie à assurer, un bulletin d affiliation pour chaque assuré dûment complété et signé accompagné des pièces requises (RIB, copie de l attestation 6

7 Vitale, ainsi que s il y a lieu les pièces mentionnées relatives aux bénéficiaires énumérés à l Article 27), B - En cours de contrat L Adhérente s engage à : communiquer à la Mutuelle tout élément susceptible d entraîner un impact sur le contrat, informer immédiatement la Mutuelle de toute modification d adresse, de raison sociale ou opération juridique (fusion, scission, location gérance, ). C - En cas de modification de l option choisie à la demande de l Adhérente : un ordre de modification précisant l option souhaitée et la catégorie de personnel visée, un état du personnel présent. ARTICLE 6 MOUVEMENTS DU PERSONNEL ET DÉCLARATION trimestrielle Mouvements de personnel L Adhérente transmet à la Mutuelle la liste des nouveaux salariés dès leur entrée dans la catégorie assurée accompagnée du bulletin d affiliation dûment complété et signé. L Adhérente doit également informer la Mutuelle des sorties de personnel et préciser la date et les motifs de la sortie (maladie, retraite, licenciement, congé sans solde, suspension du contrat de travail et motif...). Elle restitue obligatoirement l attestation Tiers Payant de l assuré dont la validité serait postérieure à la date d effet de la résiliation. Déclaration trimestrielle À la fin de chaque trimestre civil, l Adhérente transmet à la Mutuelle un état récapitulatif du personnel assuré, précisant les mouvements intervenus, leur date et leur motif. ARTICLE 7 DOCUMENTS à FOURNIR PAR LA MUTUELLE La Mutuelle transmet : à l Adhérente les conditions générales du présent contrat valant notice d information ainsi que les statuts de la Mutuelle et de l APGME, puis après acceptation un certificat d adhésion précisant la date d effet de l adhésion de l entreprise, la catégorie de personnel assurée et la garantie choisie. Il appartient à l Adhérente de : remettre aux Assurés les conditions générales valant notice d information, les statuts de la Mutuelle, et de les informer par écrit des modifications qu il est prévu, le cas échéant, d apporter à leurs droits et obligations. La preuve de la remise de la notice aux Assurés et de l information relative aux modifications contractuelles incombe à l Adhérente. Par ailleurs la Mutuelle transmet les attestations Tiers Payant des Assurés en cours de validité directement aux assurés. TITRE III date d effet de l adhésion ou de la modification - entrée en vigueur de la garantie ARTICLE 8 DURÉE - DATE D EFFET DE L ADHÉSION OU DE LA MODIFICATION L adhésion de l entreprise est conclue pour une période allant de la date d adhésion jusqu au 31 décembre suivant et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année. La date d effet retenue, après acceptation de la Mutuelle, est fixée : A En cas d adhésion Au jour indiqué sur le certificat d adhésion. B - En cas de modification de l adhésion Au premier jour du trimestre civil qui suit la date de réception par la Mutuelle de la demande modificative. ARTICLE 9 ENTRéE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE A - À l adhésion de l entreprise La garantie prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion de l entreprise. B - En cours d adhésion Les garanties prennent effet : Pour les nouveaux salariés ou les salariés changeant de catégorie : à compter du jour de leur embauche ou de leur entrée dans la catégorie assurée, si la déclaration en est faite à la Mutuelle dans les 30 jours. 7

8 Pour les salariés déclarés hors délai : Au terme d une période de six mois courant à compter de la date de leur déclaration, sans préjudice de l action que l Assureur pourrait exercer à l encontre de l Adhérente. De plus, les cotisations sont dues dès leur date d entrée dans la catégorie assurée. Pour les salariés dont la situation de famille est modifiée : Au 1 er jour du mois suivant la demande en cas de changement de situation de famille (mariage, naissance). modification ou ajout de bénéficiaires : Joindre le bulletin dûment complété et signé accompagné des pièces requises. naissance ou adoption : pour toute inscription d un enfant, sur présentation d un acte de naissance ou d adoption, la date d effet est au jour de la naissance ou l adoption si la demande en est faite dans les 30 jours suivant la demande. C - En cas de modification de l adhésion de l entreprise Toute modification des garanties ou du niveau des prestations ne vise que les frais engagés postérieurement à la date d effet de cette modification. Par ailleurs, elle donne lieu, après acceptation de la Mutuelle, à l émission d un nouveau certificat d adhésion ou d un avenant au certificat d adhésion initial. TITRE IV suspension - cessation de la garantie et de l adhésion - MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES ARTICLE 10 SUSPENSION ET CESSATION DE LA GARANTIE A - Conditions de suspension des la garantie a) la garantie est suspendue de plein droit lorsqu aucune rémunération n est versée par l entreprise adhérente, par exemple pour les assurés qui sont dans les cas suivants : congé sabbatique visé l article L et suivant du nouveau code du travail, congé parental d éducation visé par les articles L et suivants du nouveau code du travail, congé pour création d entreprise visé par les articles L et suivants du nouveau code du travail, ou pour tout autre motif de suspension du contrat de travail. La suspension de la garantie intervient à la date de la cessation effective du travail dans l entreprise adhérente. Elle s achève dès la reprise du travail par l intéressé au sein de l effectif assuré, sous réserve que la Mutuelle en soit informée dans le mois suivant la reprise. Un maintien de la garantie «Frais de soins de santé», à titre onéreux, peut être proposé sur demande expresse de l entreprise adhérente auprès de la Mutuelle. b) la garantie est suspendue en cas de nonpaiement des cotisations, conformément à l Article L du Code de la Mutualité et selon les modalités définies à l Article 12. B - Conditions de cessation de la garantie La garantie cesse : en cas de non-paiement des cotisations, conformément à l Article L du Code de la Mutualité, la garantie est suspendue puis résiliée, en cas de résiliation du contrat ou de l adhésion de l Entreprise adhérente, en cas de cessation d activité ou de disparition de l Entreprise, en cas de départ du salarié de l Entreprise adhérente, quelle qu en soit la cause, en cas de liquidation de la retraite de la Sécurité sociale, ou de tout autre régime de base, en cas de décès de l Assuré. Toutefois dans les 3 derniers cas cités ci- dessus, les dispositions du TITRE VI des présentes conditions générales prévoient le maintien, sous certaines conditions, d une couverture «Frais de soins de santé». ARTICLE 11 MODALITES DE LA SUSPENSION ET DE LA RESILIATION DE L ADHESION OU DE L AFFILIATION à défaut de paiement des cotisations aux échéances prévues, une mise en demeure sera adressée à l Adhérente par la Mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception. L adhésion sera suspendue 30 jours 8

9 après la mise en demeure et résiliée, sans autre avis, à l expiration d un délai de 40 jours à compter de l envoi de la mise en demeure selon les modalités de l Article L I du Code de la Mutualité. L Adhérente peut résilier son adhésion au 31 décembre de l exercice en cours en prévenant la Mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception au moins deux mois avant l échéance. La Mutuelle peut augmenter les taux de cotisation ou modifier les prestations en cas d aggravation de la sinistralité globale du régime frais de soins de santé enregistrée au titre du présent contrat. Au cas où l Adhérente refuserait expressément cette augmentation ou cette modification, par lettre recommandée adressée à la Mutuelle avec accusé de réception, dans un délai de 60 jours suivant l envoi de cette information, la Mutuelle procédera de plein droit à la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans le cas où l Entreprise adhérente ne compte plus ou ne déclare plus de personnel actif ou de personnel rémunéré, l adhésion au présent contrat devient sans objet. La Mutuelle informe l Adhérente par courrier de la résiliation de cette adhésion à la date de fin du contrat de travail du dernier salarié. Après résiliation, tout paiement de cotisation, qu il soit total ou partiel, ne constituera qu une régularisation du compte entre les parties et ne pourra, sauf demande expresse de l Adhérente acceptée par courrier de la Mutuelle, constituer une remise en vigueur tacite des garanties. Le solde éventuel des cotisations sera reversé à l Adhérente. ARTICLE 12 INCIDENCES DE LA RESILIATION DU CONTRAT OU DE L ADHESION DE L ENTREPRISE La résiliation du contrat ou de l adhésion de l entreprise entraîne la cessation de la garantie et du paiement des prestations pour les frais de soins de santé engagés postérieurement à la date d effet de la résiliation. ARTICLE 13 MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES Toute modification de prise en charge par la Sécurité sociale, toute nouvelle disposition fiscale ou législative, et notamment les textes d application de l Article L du Code de la Sécurité sociale, ayant pour conséquence une majoration des remboursements à la charge de la Mutuelle peut entraîner une révision des conditions de garantie ou des cotisations à effet immédiat. L Entreprise sera informée de toute modification ainsi décidée par la remise d une lettre avenant établie à cet effet. Elle pourra dénoncer son adhésion en raison de cette modification dans le délai de deux mois à compter de la remise de la lettre avenant par lettre recommandée avec accusé réception. TITRE V cotisations ARTICLE 14 COTISATIONS Principes de base La garantie est assurée en contrepartie du paiement, pour chaque salarié, d une cotisation dont le montant est fixé par la Mutuelle selon l option et le type de tarification retenus par l Adhérente. Ces informations figurent sur le certificat d adhésion ou les lettres annexes au certificat d adhésion initial. La cotisation «isolé/famille» Elle est déterminée principalement en fonction de la situation familiale du Participant. La cotisation «isolé» : elle concerne en principe les Participants célibataires, veufs ou divorcés, sans enfant*. La cotisation «famille» : elle concerne en principe les Participants : - mariés, pacsés ou vivant en concubinage, avec ou sans enfants*, - célibataires, veufs ou divorcés, avec des enfants*. * Les enfants pris en considération sont ceux définis à l article 24. Cependant l entreprise peut décider de ne pas rendre obligatoire la cotisation «famille» pour un Participant ayant une famille mais ne souhaitant 9

10 pas la garantir au titre du présent contrat, dans la mesure où cette Entreprise n applique pas les règles de déductibilité des cotisations sociales qui en découlent. Pour les salariés dont la situation est modifiée (dans le cas où la cotisation isolé/femille a été choisie par l Adhérente), la date d effet de la modification du type de cotisation (passage d une cotisation «isolé» à une cotisation «famille» et inversement) est fixé au lendemain du jour de réception de la déclaration de changement de situation de famille du Participant à l Adhérente. Tout nouvel ajout de bénéficiaire doit être déclaré à l institution. La cotisation trimestrielle est calculée en fonction de la date d entrée et de sortie éventuelle de chaque Assuré dans l entreprise. Particularités Salariés à temps partiel ou salariés à employeurs multiples : Il est précisé que pour les assurés qui exercent leur activité à temps partiel ou chez plusieurs employeurs, la cotisation est due dans son intégralité. Salariés en arrêt de travail : La cotisation est due intégralement pour le salarié en arrêt de travail qui perçoit des prestations «espèces» de la Sécurité sociale, tant qu il figure sur les contrôles de l entreprise. Dès lors que le contrat de travail est rompu, seul un maintien individuel peut être envisagé selon les modalités définies à l article 16. ARTICLE 15 PAIEMENT DES COTISATIONS A - Généralités L Adhérente est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur le salaire des assurés. Les cotisations sont portables et payables à la Mutuelle. B - Modalités de paiement La cotisation est annuelle et son paiement est fractionné trimestriellement à terme échu. La date d exigibilité est fixée au premier jour du trimestre civil suivant la période couverte. Un ajustement des cotisations est effectué trimestriellement afin de tenir compte de la situation exacte de chaque assuré dans l entreprise, sur déclaratif de celle-ci. TITRE VI Maintien selon les dispositions légales : loi du 31 décembre 1989 dite «loi Evin» ARTICLE 16 EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL Les anciens salariés qui bénéficient d une rente d incapacité ou d invalidité de la Sécurité sociale, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement peuvent, sans délai de carence et sans questionnaire médical, bénéficier à titre individuel d un maintien de la couverture d une garantie de niveau équivalent à celle du contrat collectif. La demande d adhésion doit être formulée avant la date de rupture du contrat de travail ou, au plus tard, dans les six mois suivants. La cotisation est payable d avance par l Assuré. La lettre d acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d effet et le montant de la cotisation. ARTICLE 17 EN CAS DE DÉCÈS DE L ASSURÉ Les personnes garanties du chef de l assuré décédé peuvent continuer à bénéficier, à titre individuel, d une garantie au plus égale à celle du contrat collectif, à condition d en faire la demande dans les six mois suivant le décès de l assuré, sans délai de carence et sans questionnaire médical, pour une durée minimale de douze mois à compter du décès. La lettre d acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d effet et le montant de la cotisation. Cette cotisation est payable d avance. TITRE VII CONDITIONS DE LA GARANTIE - ÉVÉNEMENTS EXCLUS - DÉCLARATION ET DÉCHEANCE NULLITÉ - PRESCRIPTION ARTICLE 18 CONDITIONS DE LA GARANTIE L entreprise opte pour l une des garanties présentées. Les prestations sont garanties pour les bénéficiaires tels que définis à l Article 24. ARTICLE 19 événements exclus Cette clause ne s applique pas aux obligations de prise en charge minimale fixée à l article R du Code de la Sécurité sociale. 10

11 Les frais qui ne sont pas pris en charge par la Mutuelle sont : ceux résultant : du fait volontaire ou intentionnel du bénéficiaire ou du Participant, du fait volontaire ou intentionnel de l Assuré, de la consommation de boissons alcoolisées, constatée par un taux d alcoolémie égal ou supérieur au taux légal, de l usage de stupéfiants ou substances médicamenteuses en dehors des limites de prescriptions médicales, Ces exclusions ne s appliquent pas aux actes et prestations prévus par l Article R du Code de la Sécurité sociale ; les frais entrant dans le cadre de l action sanitaire et sociale. De même ne sont pas pris en charge : Les frais d hospitalisation ainsi que les suppléments pour chambre particulière liés à l accouchement, en cas d hospitalisation, les séjours en maison de repos ou de convalescence, en cas de cure thermale, le remboursement de tous les frais annexes à la cure, les lentilles de couleur non correctrices, ainsi que tous les produits d entretien, les cures et opérations de rajeunissement et de remise en forme ainsi que leurs suites, les interventions de chirurgie esthétique de toutes natures ainsi que leurs suites, sauf celles reconnues et prises en charge par la Sécurité sociale au titre de la chirurgie réparatrice, les dépassements d honoraires ne faisant pas l objet d une déclaration à la Sécurité sociale et non pris en considération dans le calcul des prestations par cet organisme. Par ailleurs la prime de naissance n est pas versée pour les petits enfants de l Assuré, ou de son conjoint, son concubin ou de la personne liée par un PACS, même s ils sont à leur charge. Pour les prestations d assistance et la garantie frais d obsèques, les risques exclus sont ceux respectivement définis dans la notice d information du contrat MORNAY SANTE ASSIS TANCE et dans les conditions générales valant notice d information du contrat Frais d obsèques. ARTICLE 20 DÉLAI DE DÉCLARATION ET DÉCHÉANCE Prestations «Frais de soins de santé» : Les demandes de règlement doivent être adressées à la Mutuelle, sous peine de déchéance totale de tout droit aux prestations, au plus tard dans un délai de 2 ans suivant la date à laquelle les frais ont été engagés. Prime de naissance ou d adoption : La demande doit être adressée à la Mutuelle dans les six mois suivant la naissance ou l adoption, sous peine de déchéance. ARTICLE 21 NULLITÉ La garantie accordée par la Mutuelle, est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l assuré, quand cette réticence ou fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion par la Mutuelle, même si le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent dès lors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Une omission ou fausse déclaration de la part de l assuré, dont la mauvaise foi n est pas établie, n entraîne pas la nullité de la garantie prévue à la demande d adhésion et au contrat. ARTICLE 22 PRESCRIPTION En application de l Article L du Code de la Mutualité, toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance, en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. La prescription est interrompue dans les conditions définies par l Article L du Code de la Mutualité. 11

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