La pelvimétrie par scanner: état des connaissances actuelles

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1 La pelvimétrie par scanner: état des connaissances actuelles D. Buthiau* L apport de l étude pelvimétrique par scanographie (ou tomodensitométrie [TDM]) s est révélé incontestable depuis plus d une décennie (4, 5). Elle a pour beaucoup remplacé la pelvimétrie classique par radiographie, qui n est néanmoins pas totalement abandonnée. Le scanner, qui est une méthode très performante et peu irradiante, s est parfois vu reprocher de fournir des informations anatomiques moins riches que la radiographie classique sur la forme du bassin. Certaines fois, il s agit simplement de la poursuite d habitudes anciennes. Nous allons analyser d une part les résultats, désormais à long terme, de la pelvimétrie par TDM, et, d autre part, les nouvelles avancées, notamment par scanographie hélicoïdale multibarrettes. COMPARAISON DE LA PELVIMÉTRIE TDM À LA PELVIMÉTRIE CLASSIQUE Sur plus de pelvimétries réalisées à ce jour dans notre étude, et après comparaison avec les mensurations directes sur bassin sec sur près d une dizaine de squelettes, il est fait état d une précision millimétrique, d une absence de discordance avec le devenir obstétrical et même d une absence d accident d accouchement lié à une erreur de mensuration. La précision de ces mesures et la rapidité d acquisition des coupes ont contribué à substituer de plus en plus cette technique de pelvimétrie par scanographie à la pelvimétrie classique. AVANTAGES DE LA PELVIMÉTRIE PAR TDM Grande fiabilité des mesures La précision est inframillimétrique ou millimétrique, les mesures étant directes, sans inexactitude possible dès lors que l on respecte les critères que nous décrivons. La pelvimétrie conventionnelle est altérée par certaines difficultés ou imperfections techniques, et des erreurs de 8 à 10 mm ont été retrouvées dans notre étude et dans d autres, en particulier concernant le diamètre bisciatique et transverse médian, notamment à partir du moment où il existe un défaut d horizontalisation du détroit supérieur (le risque d erreur peut alors être réduit en mettant la malade en procubitus). * Centre d imagerie RMX, 80, avenue Félix-Faure, Paris. La Lettre du Gynécologue - n octobre 2002 Réduction de l irradiation Il a bien été démontré que l irradiation est réduite de deux à six fois par rapport à la pelvimétrie standard, six fois moins en présentation céphalique et deux fois moins en présentation de siège, cette réduction étant liée à la collimation du faisceau de rayons X, au faible rayonnement diffusé et au mode radio qui constitue une radiographie à fente numérisée. Elle est aussi liée à l invariabilité de l irradiation, puisque l on ne renouvelle ni le mode radio ni les coupes, en respectant parfaitement les programmations et les règles de centrage de la femme enceinte. En pelvimétrie classique, l irradiation est variable en fonction des techniques, du nombre des clichés et des écrans. Elle demande une grande pratique pour être parfaite, pouvant amener à renouveler les clichés et à augmenter l irradiation, les chiffres alors donnés étant ceux de valeurs minimales, correspondant à un examen qui s est déroulé sans difficulté. L irradiation est aussi diminuée grâce à l emploi de constantes moins irradiantes, n altérant pas la qualité de l image, grâce à la réduction des compléments d études. Confort pour la femme enceinte Tout d abord, l examen est bref : les mensurations étant réalisées en différé, quelques minutes d immobilisation seulement sont nécessaires pour la réalisation des coupes. Par ailleurs, la femme enceinte reste allongée, sans déplacement, sans mise en place de véritable position particulière, notamment d Albert et Thöms : de par sa simplicité, rendant l examen peu aléatoire, sa lecture directe et aisée des images fournies, l apport des coupes axiales adaptées à l orientation du détroit pelvien, la position de décubitus proche de celle de l accouchement, la visualisation concomitante des parties molles au scanner en plus des structures osseuses, son intérêt paraît donc grand, et a été bien démontré en pratique courante. LIMITES DE LA PELVIMÉTRIE PAR SCANOGRAPHIE Les limites communes à la pelvimétrie classique et à la scanopelvimétrie Elles sont retrouvées lors des grandes asymétries du bassin ou de scolioses importantes ; elles concernent aussi l absence de céphalométrie fiable, l échographie restant souveraine, et la difficulté relative pour les mesures de diamètre sacro-cotyloïdien et oblique, qui nécessitent des facteurs de correction (relativement complexes au scanner). 19

2 Par rapport à la pelvimétrie classique La scanopelvimétrie apporte une étude morphologique plus imparfaite du détroit supérieur, mais la mise en place de calmousse sous les lombes permet de se rapprocher de la position de Thöms et de réduire cet inconvénient. L autre limite est constituée essentiellement par l absence de véritable étude du contenu utérin, même si le scanner précise bien la position fœtale, l étude des points d ossification pouvant lui échapper, malgré un jeu informatique des fenêtres adéquat. Il n en demeure pas moins que la scanopelvimétrie s est imposée par la grande fiabilité de ses mesures, la réduction de l irradiation, le confort pour la femme enceinte et la simplicité de réalisation, sans facteur de correction par notre technique. Sa principale limite est l analyse quelquefois moins précise du détroit supérieur. TECHNIQUE DE LA PELVIMÉTRIE PAR SCANNER (4, 5) Installation de la femme enceinte La patiente est installée confortablement la tête vers le statif, en décubitus dorsal, cuisses légèrement fléchies et bras derrière la tête. L examen nécessite une respiration calme, sans apnée. Un coussin en mousse est placé sous les lombaires pour rapprocher le plan du détroit supérieur de l horizontale. La flexion des cuisses permet d éviter la plupart du temps un syndrome cave qui, de toute façon, est minimisé par la brièveté de l examen. Les limites anatomiques sont repérées manuellement, la limite inférieure étant les grands trochanters et la limite supérieure la partie supérieure des ailes iliaques. À l aide d un centreur lumineux laser, l on obtient une parfaite symétrie dans les trois plans de l espace de la femme enceinte, ce positionnement méticuleux constituant une partie importante du temps de l examen. On s assurera de l absence de gêne au déplacement du lit, car aucune coupe ne peut être renouvelée. Le diamètre promonto-rétro-pubien (radiographie 1) Ce diamètre, ou diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, se mesure sur un mode radio de profil centré sur l étage pelvien. Le critère de qualité est la superposition des têtes fémorales et des cotyles, mais surtout des branches pubiennes. Le rebord postéro-supérieur des surfaces articulaires apparaît ainsi assez bien dessiné. La mesure directe peut se faire sur l écran entre le promontoire lui-même et le point de Crouzat. Ce diamètre représente la plus courte distance que la tête fœtale franchira au cours de l engagement. Dès lors qu existent une anomalie lombo-sacrée transitionnelle ou un spondylolisthésis, la mesure retenue sera la plus courte distance entre le faux promontoire et le culmen rétro-pubien. Le mode radio de profil permettra aussi de programmer les coupes axiales nécessaires aux mesures des autres diamètres, d apprécier le degré d engagement de la tête fœtale et de réaliser les diamètres accessoires, notamment flèches, cordes et angles sacrés. Le diamètre transverse médian (radiographie 2) Radiographie 2. Mesure du diamètre transverse médian. Avec notre technique développée depuis 1987, et à partir d un mode radio de profil déjà réalisé pour le calcul promontorétro-pubien, on programme au milieu et à la perpendiculaire de la limite promonto-rétro-pubienne une coupe transversale perpendiculaire au détroit supérieur. Sur ces coupes, la mesure directe au millimètre près du diamètre transverse médian peut être réalisée, les critères de qualité de cette coupe étant la visualisation de la naissance des épines sciatiques et non de leur sommet. On peut ainsi évaluer le pronostic de la capacité du détroit supérieur avec l indice de Magnin, directement mesuré. Radiographie 1. Mesure du diamètre promonto-rétropubien. Le diamètre biépineux (radiographie 3) Il représente le diamètre utile transverse du détroit moyen et il est réalisé par mesure directe sur un scanner passant par le sommet des épines sciatiques, repéré sur le mode radio de.../ La Lettre du Gynécologue - n octobre 2002

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5 .../... profil ou, parfois mieux, sur le mode radio de face, en s aidant au besoin de la visibilité des fossettes des ligaments ronds (une coupe qui passe à ce niveau passe aussi par les épines sciatiques). La mesure directe peut ainsi être effectuée entre la pointe de chaque épine sciatique. Radiographie 4. Mode radio de face. L examen standard Cet examen comprend donc un mode radio de profil avec une coupe orthogonale au détroit supérieur, une coupe passant par les épines sciatiques et un complément possible par mode radio de face, et exceptionnellement une coupe pelvienne basse. Le mode radio de profil sert à la mesure directe du promontorétro-pubien, programme les coupes pour la mesure du diamètre transverse médian, du diamètre biépineux et, plus accessoirement, du bi-ischiatique et des autres mesures du détroit inférieur. Il sert aussi à l étude de l engament fœtal et de la morphologie du bassin, en particulier l excavation et, éventuellement, à d autres mesures accessoires du type flèche, corde, angles sacrés, diamètre antéro-postérieur du détroit moyen, diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. La coupe axiale perpendiculaire au détroit supérieur sert à la mesure directe du diamètre transverse médian. Une coupe axiale passant par les épines sciatiques permet la mesure directe du diamètre biépineux. Le plus souvent, on réalise un mode radio de face de l abdomen et du pelvis (radiographie 4), pour l étude du contenu utérin, de la morphologie du bassin, notamment, du détroit supérieur et, très accessoirement, pour les mesures corrigées des diamètres obliques sacro-cotyloïdiens du détroit supérieur, ces mesures étant souvent négligées. Lors de problèmes pronostiques liés au dégagement, ou lors d un rétrécissement isolé ou prédominant au détroit inférieur, on peut exceptionnellement réaliser une coupe pelvienne basse passant par les branches ischio-pubiennes, permettant la mesure des autres diamètres du détroit inférieur; les autres évaluations sont donc apportées par le mode radio de face pour le contenu utérin, avec possibilité de zoom au niveau des zones d intérêt La Lettre du Gynécologue - n octobre 2002 Radiographie 3. Mesure du diamètre biépineux. (bassin, points d ossification) et pour préciser la position fœtale, le degré d engagement, les points d ossification étant mieux montrés en faisant varier électroniquement le contraste. Ils peuvent se superposer aux structures osseuses, notamment au rachis. Par ce même mode radio de face, on pourra apprécier la morphologie du bassin, notamment la configuration du détroit supérieur, et tout éventuel rétrécissement, ainsi que l inclinaison du détroit supérieur. Le mode radio de profil servira aussi à l étude de l excavation pelvienne pour l étude des échancrures sciatiques, de la paroi postérieure sacrée, de la configuration générale de l excavation, de l anatomie du sacrum et de l angle symphysaire, les parois latérales pelviennes étant mal détaillées, comme en pelvimétrie classique. Ainsi, la pelvimétrie par scanographie est largement reconnue et employée, ce qui a permis sa substitution progressive à la pelvimétrie classique, par sa précision, son confort et sa faible irradiation. Sa principale limite consiste en l absence d une étude anatomique parfaite de la forme du bassin, en particulier du détroit supérieur et de l ogive, facteur pronostique essentiel pour un accouchement par voie basse. L apport du scanner hélicoïdal rehaussé par les appareils multibarrettes ouvre de nouvelles possibilités, notamment dans l examen de la morphologie du bassin, et sans pénalisation fœtale par augmentation de l irradiation par rapport aux méthodes classiques pelvimétriques et TDM préalables. TECHNIQUE DE PELVIMÉTRIE PAR SCANNER HÉLICOIDAL MULTIBARRETTE L installation est la même que pour la pelvimétrie par scanographie à simple barrette en mode hélicoïdal. On rappellera quelques éléments concernant les paramètres d acquisition : une seule acquisition est nécessaire, sans topogramme avec collimation à l acquisition de 2,5 x 4mm, pitch de 1,25, champ de vue de 372 mm, vitesse de rotation du tube de 0,5 seconde pour 380, avancée de la table de 2,5 cm par seconde. Les paramètres d acquisition des images sont les plus bas possible (30mAs et 90 Kv). La spirale est en général de 30cm, avec un temps d acquisition de 15 secondes. Les coupes sont recons- 23

6 truites à une épaisseur théorique de 2,5mm (3,2mm en réalité) et un incrément de reconstruction de 1,6 mm est utilisé pour obtenir des images chevauchées de 50 % et améliorer ainsi la reconstruction multiplanaire. On travaille alors les coupes en reconstruction multiplanaire pour la mesure des diamètres habituels du bassin (cf. plus haut) et, en particulier, la reconstruction sagittale pour le diamètre promonto-rétro-pubien, axiale pour la mesure du diamètre transverse médian et du diamètre biépineux et oblique pour la mesure du diamètre transverse maximal si nécessaire. La coupe passant par le diamètre transverse médian est une coupe strictement axiale, passant, là encore, par le milieu du diamètre promontorétro-pubien. La détermination du diamètre biépineux est calculée de la même manière que sur le scanner à simple barrette. Le travail des coupes se fait en rendu volumique et en utilisant les jeux de rotation d inclinaison dans l espace, où l on peut facilement obtenir des images équivalentes aux clichés de Thöms et Fernström pour l étude de la morphologie du bassin. On peut s aider aussi de l effacement électronique de l image fœtale par des modifications de seuillage pour ne pas gêner l étude anatomique du bassin maternel, dès lors que l on ne s intéresse qu aux mensurations, et que les clichés avec l image fœtale sont aussi présentés. Le temps de reconstruction évolue entre 15 et 25 mn. Au total, on obtient en moyenne six images, avec les mesures directes et les reconstructions en rendu volumique. Les études dosimétriques sont encore en cours, mais elles font état du fait que l irradiation ne paraît pas supérieure à celle de la scanographie classique. Lors d un examen scanographique du pelvis, la dose délivrée au fœtus est de 30 à 50 msv (V. Hazebrouck. Actualités en radiobiologie et en radioprotection. Nucléon Ed. 2001), en utilisant des coupes jointives et des mas élevées. Dans cette technique, il peut être utilisé des mas six à dix fois plus faibles. Il faut rappeler, par ailleurs, qu une partie non négligeable de la dose délivrée est liée à la qualité de la collimation, qui est très variable d un appareil à l autre, ce qui nécessite une validation sur tous les appareils, notamment ceux ayant 8 ou 16 canaux d acquisition. Mais cette étude dosimétrique est encore en cours ; elle doit aussi tenir compte du fait que la dose calculée au centre du fantôme ne rend pas compte de la dose efficace que reçoit le fœtus sur toute la longueur d acquisition, c est-à-dire sur une grande partie de son volume (avec inclusion des gonades s il s agit d un siège), et qu à la dose au centre s ajoute la dose plus périphérique, qui est plus importante du fait de l atténuation plus réduite. DISCUSSION (4, 5) La pelvimétrie par scanner est bien codifiée et utilisée d une manière quotidienne avec des mesures fiables et une précision millimétrique en se référant aux études réalisées sur fantôme anatomique (4, 5). Diamètres principaux RAPPEL DES VALEURS NORMALES EN PELVIMÉTRIE Détroit supérieur Diamètre promonto-rétro-pubien : > 10,5 cm Détroit supérieur Diamètre transverse médian : en moyenne 12,5cm Détroit moyen Diamètre bisciatique : en moyenne 10 à 10,5cm Détroit supérieur Indice de Magnin : normal >23 favorable >22 pronostic incertain entre 21 et 22 médiocre entre 20 et 21 et mauvais si <2 Autres diamètres Détroit supérieur Diamètre obliques D et G : en moyenne 12 cm (le G est supérieur au D) Diamètre sacro-cotyloïdien: en moyenne 9cm Diamètre sagittal postérieur : en moyenne 5 cm Inclinaison du bassin: 45 à 60 en moyenne Détroit moyen et excavation Détroit inférieur Axe de la symphyse: 35 à 45 en moyenne avec l horizontale Angle symphysaire: 85 à 100 en moyenne Corde sacrée: 10 à 13cm (en moyenne 11cm) Angle sacré: 30 en moyenne (variations importantes, limites 15 à 40 ) Flèches sacrées : 1,5 à 2,5 cm (Diamètre antéro-postérieur : en moyenne 11,5 cm) (Diamètre sagittal postérieur : en moyenne 5 cm) Diamètre bi-ischiatique: en moyenne 11cm Diamètre sous-sacro-pubien : 11 à 11,5 cm Diamètre sagittal postérieur du détroit inférieur : 8 à 9 cm (Angle sous-pubien : 85 à 90 ) (Hauteur de l arcade : en moyenne 6 à 7 cm) (Diamètre sous-coccy-sous-pubien : en moyenne 9,5 cm) (Indice de Thöms - diamètre bi-ischiat. + D. sagit. post.) : 15cm (Indice de Fernström - bisciatique + bi-ischiatique + sous-sacro-sous-pubien) : 31,5 cm 24 La Lettre du Gynécologue - n octobre 2002

7 Elle ne présente aucune limite particulière en dehors de celle d une mauvaise visibilité, voire l impossibilité parfois d apprécier la forme du détroit supérieur et l ouverture de l ogive pubienne, alors que cela est possible avec une radiopelvimétrie standard (clichés de Thöms et Fernström). Elle est, rappelonsle, beaucoup plus précise que la pelvimétrie conventionnelle, dont la qualité et les conditions d acquisition des clichés peuvent être très variables, les principales erreurs résultant notamment d une anomalie d inclinaison du détroit supérieur pour le cliché de Thöms, ou bien de mouvements de la patiente ou même d une pléthore de la malade pour le cliché de Fernström. La technique en scanographie multibarrettes pourrait apporter des mesures fiables qui permettent une étude du détroit supérieur, et présenter ainsi les avantages suivants : toujours une rapidité d examen, car elle peut être réalisée en quelques secondes (15 à 20 secondes environ), ce qui est important pour une femme enceinte en décubitus dorsal. Il semblerait, en outre, que l irradiation soit faible, mais cela demande confirmation pour permettre qu elle soit appliquée à grande échelle et qu elle puisse se substituer à terme à la scanographie classique. En effet, son utilisation, même si elle est de plus en plus répandue, doit imposer la vigilance, le rapport paramètre d acquisition sur qualité d image devant être établi au plus juste. Rappelons la précision des mesures et la reproductibilité de toute technique scano-pelvimétrique, mais l avantage incontestable de la reconstruction multiplanaire par scanner multibarrettes pour l étude morphologique du bassin (radiographie 5) grâce aux reconstructions en rendu volumique, interprétables par les obstétriciens ou les sages-femmes ; il est certain qu une telle technique d acquisition et de reconstruction est aussi accessible au scanner hélicoïdal mono- ou bibarrettes, mais avec une relative pénalité de temps, puisqu il est nécessaire d obtenir des chevauchements de coupes pour avoir une bonne qualité de reconstruction. On peut aussi utiliser des logiciels de traitement d images type Maximum Intensity Projection ou 3D ; mais la durée du traitement des images ne permet plus aujourd hui d être compétitive vis-à-vis du scanner multibarrettes. On peut aussi à terme envisager la possibilité d un examen morphologique du squelette du fœtus par cette dernière technique, voire même de l étude d éventuelles anomalies osseuses fœtales. La Lettre du Gynécologue - n octobre 2002 Radiographie 5. Étude morphologique du bassin par reconstruction 3D après acquisition par scanner hélicoïdal multibarrettes. CONCLUSION La pelvimétrie par scanner a progressivement supplanté la radiopelvimétrie classique pour les raisons préalablement décrites, essentiellement de simplicité, fiabilité, reproductibilité, confort pour la femme enceinte et faible irradiation. Ses limites, qui concernent avant tout l étude morphologique du bassin, pourraient être réduites par l avènement du scanner hélicoïdal multibarrettes, qui permet une nouvelle approche de la pelvimétrie répondant aux exigences obstétricales, en particulier grâce à l apport des logiciels de rendu volumique. Cette technique hautement précise est présumée peu irradiante, et s accompagne aussi d une rapidité de réalisation de l examen et d un gain en confort pour la femme enceinte, l acquisition étant en effet de très courte durée, le travail d image se faisant ultérieurement par le radiologue. Sous réserve d une confirmation de la dose au fœtus par des études approfondies en cours de réalisation, cette technique pourrait peut-être à terme se substituer aux autres pelvimétries existantes. R ÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Adam P, Alberge Y, Sablayrolles JL, Grandjean B. Pelvimétrie par radiographie numérisée. J Radiol 1986; 67: Ardran GM, Crooks HE. Routine dose recording in diagnostic radiology. Br J Radiol 1963 ; 36 : Axelsson B, Ohlsen H. Radiation doses in low-dose pelvimetry using rareearth screens. Acta Radiol Oncol Radiat Phys Biol 1979; 18: Buthiau D. La pelvimétrie par scanographie. Gynecol Obstet Fertil 2001 ; 29 : Buthiau D, Darbois Y. Pelvimétrie par TDM et IRM. 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