Table des matières. Titre du Cours : La douleur chez le nouveau-né en maternité Pages :11 Équipe : Mélissa/Léna, Gaëlle/Agnès Ronéoboss : Gaëlle

Transcription

1 Matière : Pédiatrie Professeur : NARCY Philippe Titre du Cours : La douleur chez le nouveau-né en maternité Pages :11 Équipe : Mélissa/Léna, Gaëlle/Agnès Ronéoboss : Gaëlle Date : 19/10/15 Semaine : 43 Table des matières I -Le nouveau-né a-t-il mal? 2 1 -Développement fœtal de la perception du nouveau-né à la douleur. 2 -Pourquoi traiter la douleur? 3 -Conséquences à long terme de la douleur 4 -Réactions du nouveau-né à la douleur 5 -Réactions physiologiques à la douleur II -Évaluation de la douleur chez le nouveau-né 3 1 -Définition de la douleur 2 -Approche unidimensionnelle ou multidimensionnelle 3 -Les principales échelles en France III -Traitements 5 1 -Le paracétamol 2 -L'EMLA 3 -Plus rarement IV -Syndrome de sevrage 6 V -Méthodes non pharmacologiques 7 1 -Prévention 2 -Solutions sucrées 3 -Analgésie par allaitement maternel 4 -La succion non nutritive 5 -Stimulation multisensorielle VI -Les situations à risque de douleur 9 1 -Douleur chronique 2 -Douleur aiguë 3 -Inconfort 4 -Ce qui dérange 5 -En salle de naissance 6 -Fracture de clavicules 7 -Diffusion de perfusions 8 -Ponction talon, perfusion ou prise de sang veineuse, vaccins 9 -Accouchement et douleur du Nné 10 -Situations particulières VII -Conclusion 11 Remarques :

2 La douleur chez le nouveau-né en maternité Dans les pays occidentaux, tous les nouveau-nés subissent des gestes douloureux. Ex : guthrie. Y compris ceux qui ne sont pas malades en maternité : douleurs liées à l'accouchement à des manœuvres instrumentales à des prélèvements Les analgésiques majeurs ne sont pas adaptés aux situations rencontrées en maternité. Peu de médicaments sont utilisés. Ces sont les moyens non pharmacologiques les plus adaptés. I - Le nouveau-né a-t-il mal? La capacité des nouveau-nés à ressentir la douleur n'est plus remise en question par les soignants et est une évidence pour les parents. L'ensemble des structures neuroanatomiques nécessaires à la détection et à la transmission de la douleur sont fonctionnelles chez le fœtus dès la 23ème semaine voire peut être avant. Ceci pose question quant à la prise en charge de la douleur en cas de geste invasif in utero. Les mécanismes inhibiteurs de la douleur sont immatures à la naissance. La douleur est perçue de façon plus intense chez le nouveau-né que chez l'enfant plus grand et chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme. La douleur est quelque chose de complexe. Il y a une composante comportementale. Quelqu'un qui sait d'où vient la douleur (se cogne à un meuble) ne gère pas sa douleur de la même façon qu'une douleur d'origine inconnue (douleur dans la poitrine). Le stress intervient dans la douleur. C'est pourquoi il est important de réconforter un bébé qui a mal. 1 - Développement fœtal de la perception du nouveau-né à la douleur. Les systèmes neurophysiologiques nécessaires sont fonctionnels vers la moitié de la gestation. Le nouveauné est capable de percevoir, répondre et probablement mémoriser les stimulations nociceptives. Le cerveau se construit durant la gestation. Un bébé à terme possède tous ses neurones. Mais le poids du cerveau est multiplié par 5 entre la naissance et la fin de la croissance en raison de la myélinisation, de la mise en place du faisceau pyramidal et de la mise en place de nouvelles synapses en lien avec nos apprentissages. Le cerveau se construit grâce au codage de l'adn mais également grâce à la sensorialité fœtale qui commence in utero (toucher, goût, olfaction qui permet au fœtus de percevoir les changements d'odeurs du liquide amniotique et d'être attiré par le colostrum dès la naissance car il a la même odeur, audition à partir de 22 SA). La structure et la fonction du système nerveux peuvent être modifiées par l'exposition répétée ou intense à la douleur pendant la période néonatale. Plus un nouveau-né est exposé à la douleur plus il aura tendance à hyper-réagir. 2 - Pourquoi traiter la douleur? Le traitement antalgique est devenu une obligation des soignants au-delà des raisons humanitaires qui justifient à elles seules le soulagement des souffrances. Les connaissances croissent sans cesse et indiquent que les nombreux événements douloureux et stressants subis par le nouveau-né provoquent des changements aigus et des conséquences à plus long terme. Il existe une mémoire de la douleur. En effet, le comportement lors des vaccins à 4-6 mois est modifié par une douleur ressentie lors d'une circoncision effectuée en période néonatale. La circoncision modifie donc le comportement face à la douleur plusieurs mois plus tard. Il existe un contrôle cortical de la douleur qui va permettre à un adulte d'augmenter sa tolérance à la douleur. Page : 2 / 11

3 Ce contrôle n'existe pas chez l'enfant. Les conséquences de la douleur sont observables à court terme (déstabilisé) et à moyen terme (effet du nursing sur la ventilation pour réduire cet impact). Influence du confort sur la pathologie respiratoire chez des enfants intubés et ventilés à un terme < 32 SA Groupe contrôle toujours à 33 % d'oxygène à 10 jours Main sur la tête et le ventre 2 fois 10 minutes par jour sans utilisation du langage avec un taux d'oxygène utilisé à 23 % à 10 jours soit une diminution de 10 % de plus que chez le groupe contrôle 3 - Conséquences à long terme de la douleur La douleur répétée et prolongée peut induire chez le prématuré une altération du développement du système de la douleur ainsi que des modifications à long terme du comportement. La douleur peut avoir des conséquences neurodéveloppementales à long terme. 4 - Réactions du nouveau-né à la douleur Après une lésion tissulaire (exemple = ponctions au talon) développement d une : Hyperalgésie primaire : augmentation de la douleur au site de la lésion Hyperalgésie secondaire : douleur dans la zone périphérique à la lésion Allodynia : douleur entraînée par des stimulations normalement non douloureuses Une anesthésie locale peut réduire ces réactions à la nociception. 5 - Réactions physiologiques à la douleur La douleur produit de nombreux changements physiologiques. Ces modifications sont observées lors de la réalisation de ponctions veineuses, aspiration trachéale, intubation, ventilation, ponction au talon, etc. On peut observer une hypoxie, une augmentation de la pression intracrânienne, une tachycardie ou bradycardie, une augmentation de la tension artérielle. Ces modifications physiologiques sont un argument de plus justifiant la nécessité d un traitement antalgique. II - Évaluation de la douleur chez le nouveau-né Cette évaluation vise spécifiquement à : décrire la douleur et les facteurs qui l'influencent aider à diagnostiquer la douleur et prédire la nécessité d un traitement homogénéiser les pratiques évaluer l'efficacité des traitements déterminer l'impact des interventions sur le devenir de l'enfant. Pour atteindre ces objectifs de nombreuses échelles de mesure ont été validées. Page : 3 / 11

4 Une douleur aiguë est facile à identifier mais risque d'être négligée alors qu'une douleur chronique et l'inconfort risquent d'être méconnus. Une douleur chronique peut être perçue comme un état dépressif chez le jeune enfant alors qu'il est simplement assommé par la douleur. 1 - Définition de la douleur La douleur est une qualité inhérente à la vie qui apparaît très tôt dans l'ontogénèse (= développement) et qui sert comme un système d'alarme de lésion tissulaire dans le cas d'une lésion constituée ou d'une souffrance cellulaire qui précède la nécrose des lésions tissulaires. Anand et Craig (1996) 2 - Approche unidimensionnelle ou multidimensionnelle Une approche unidimensionnelle utilise un seul type d'indicateur tel que les paramètres physiologiques, l'activité faciale ou seulement les modifications comportementales. Une approche multidimensionnelle est possible grâce à l'utilisation des différents éléments incluant des paramètres physiologiques (tension, rythme cardiaque...)et des modifications comportementales. 3 - Les principales échelles en France a - Douleur aiguë du NN (DAN) Elle permet d'évaluer la douleur aiguë du NN à terme et prématuré, à partir de 3 items comportementaux : réponses faciales mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur On traite à partir d'un score de 4. expression faciale de la douleur Page : 4 / 11

5 b - Évaluation de la douleur et de l'inconfort du NN (EDIN) Développée pour évaluer la douleur prolongée (c est-à-dire sur une période de plusieurs heures) du NN à terme et prématuré. Elle se base sur l'observation du visage, du corps, du sommeil, la relation avec le soignant et la possibilité de réconfort. Elle évalue à la fois la douleur, le stress ou l'inconfort Elle nécessite l'observation du comportement de l'enfant pendant et en dehors des soins. Le score total peut aller de 0 à 15, on traite à partir de 5. III - Traitements Les buts sont : minimiser l'expérience douloureuse et ses réactions physiologiques et optimiser les capacités du NN à supporter et récupérer de la douleur tout en gardant un bon rapport bénéfice/ risque Des techniques non pharmacologiques (voir V du cours) ainsi que des traitements pharmacologiques sont disponibles pour prendre en charge la douleur du NN. 1 - Le paracétamol C'est le plus utilisé, sous formes orales. Il y a le Doliprane Sirop et l'efferalgan Sirop. Ce sont des antalgiques au goût sucré qui agissent en 20 minutes. La posologie est 15 mg/kg 4 fois par jour maximum ou dose poids = 4 fois/jour = 60 mg/jour/kg /!\ ne pas se tromper dans les doses!!! C'est toxique à fortes doses pour le foie. Il y a un antidote : les mucolytiques qu'on utilise pour les rhumes et bronchites. Cela peut entraîner des hépatites très sévères qui peuvent aboutir à une greffe de foie voir au décès. C'est un médicament très utilisé, prescrit systématiquement pendant 24h pour les NN qui ont une bosse sérosanguine par exemple. Page : 5 / 11

6 2 - L'EMLA Il s'agit de lidocaïne. On l'utilise sous forme de patch ou de crème. Sous forme de patch, le retrait est douloureux : l'astuce du prof est d'utiliser une crème grasse pour le décoller. La technique du prof pour utiliser la crème est de faire des tranches de tétine, dans prendre une, de mettre la crème à l'intérieur et d'enrouler du film alimentaire autour. 3 - Plus rarement La morphine orale est utilisée dans les syndromes de sevrage pas trop violents. Les autres médicaments sont dangereux. Il ne faut pas utiliser de sédatifs (comme hypnovel) car il y a un risque de malaises et pas non plus de Kalinox (gaz hilarant) chez le NN. IV - Syndrome de sevrage Il y a deux sortes de signes chez le NN : des signes neurologiques (agitation et douleurs) et des signes digestifs. La durée du syndrome dépend de se que prend la mère. On peut faire un syndrome de sevrage si : la mère est sous opiacés/opioïdes pendant la grossesse ou produits de substitution la mère est sous benzodiazépines, sous psychotropes, ou en cas de polyconsommations, ce qui donne un type de sevrage qui ne va pas se traiter de la même façon la mère prend du cannabis Ne sont pas concernés : tabac, alcool Page : 6 / 11

7 Les signes ne sont pas à connaître par cœur, il faut juste savoir qu'il y a des signes digestifs et neurologiques. Le syndrome de sevrage nécessite une prise en charge globale dès la maternité : nursing (par la mère, le père, l'entourage) très attentif au bébé maintien près de la mère, au calme dans une chambre individuelle (car NN très réactifs à la douleur et aux bruits) valorisation des compétences parentales, leur expliquer que leur rôle est fondamental dans le traitement, favoriser le lien mère-enfant pas de co-sleeping environnement dans la pénombre, baisser les stores éviter les hyper-stimulations environnement sonore : télévision en sourdine, visites brèves, téléphone avec sonnerie discrète, réconfort verbale du bébé (voix parentale, musique douce ) Tout ce qui est cocooning va les calmer comme l'emmaillotage, le portage, le berçage, les câlins, le peau à peau par la mère ou le père. On ne va pas les réveiller pour les médicaments, mais attendre les tétées L'allaitement est possible quelle que soit la substance toxique. La seule contre-indication à l'allaitement est le VIH. Il y a parfois un passage faible des produits de substitution dans le lait maternel, il faut alors préférer la tétée avant la prise de médicament (comme la méthadone), s'assurer de l'absence de consommations d'autres produits notamment l'alcool et les médicaments. Les traitements médicamenteux du sevrage chez le NN sont : La morphine per os sous deux formes, surtout pour le sevrages morphiniques : - Chlorohydrate de morphine : 1 ampoule = 1 ml = 1 mg ou 10 mg de chlorohydrate de morphine - Oramorphe : 10 mg/5ml en flacon ou unidose : 1 ml = 2 mg de sulfate de morphine avec comme posologie : 0,30 à 0,80 mg/kg/jour en 6 prises en fonction du score Le Paracétamol : 15 mg/kg/prise 4 fois/jour (hors AMM) per os Le Saccharose à visée antalgique (voir plus loin) Le Gardénal : ne se donne pas en maternité, mais en néonatalogie. Est utilisé en cas de non efficacité de la morphine pour polymédicamentation chez la mère. Charge 20 mg/kg, puis relais 48h 3 à 5 mg/kg/j selon barbitémie à 48h. V - Méthodes non pharmacologiques Elles comportent des interventions environnementales et comportementales. Elles peuvent réduire la douleur indirectement (réduction du nombre de gestes) ou directement (blocage de la transmission ou activation des circuits descendants inhibiteurs). 1 - Prévention Un des moyens le plus important pour réduire la douleur chez les Nnés est la prévention. La douleur des gestes peut être réduite en planifiant les prélèvements, en utilisant le matériel le plus adapté (ex : lancette mécanique), préférer la ponction veineuse à la ponction au talon qui est beaucoup plus douloureuse. 2 - Solutions sucrées Rapporté pour la 1ère fois en 1991 par Blass : 2 ml de saccharose diminue les pleurs de 50% lors de ponctions veineuses. Le saccharose réduit la fréquence cardiaque, et les manifestations comportementales de la douleur. Il provoque une sécrétion d'endorphines qui élève le seuil de la douleur : effet antalgique. Pour cela, la Page : 7 / 11

8 concentration doit être de 25-30%, elle devient inefficace si elle est plus basse ou plus élevée. Les solutions de saccharose sont difficiles à obtenir à l'hôpital car elles sont sous formes non stériles (sucre en poudre, canadou), une forme stérile est commercialisée depuis 2012 mais est chère. On utilise donc du glucose à 30% qui a montré son efficacité chez le prématuré et le Nné à terme qui est facilement disponible et stérile. L'administration conjointe d'une solution sucrée et de la succion d'une tétine sont synergiques. Pas d'effets secondaires observés, mais il y a une risque de fausse route si administration trop rapide. On donne par exemple le sucrose, le G30, 3 - Analgésie par allaitement maternel Le même effet a été observé lorsque l'enfant est allaité : on fait le soin ou l'examen pendant que le bébé est au sein, 2 mn après le début de la tétée. 4 - La succion non nutritive Les effets analgésiques ont été montrés chez le Nné prématuré et à terme. Effet cumulé si on donne de l'eau sucrée et une tétine (très efficace comme anti-douleur chez le petit). 5 - Stimulation multisensorielle La stimulation multisensorielle (massage, voix, contact visuel, odeur de parfum) est efficace pour réduire la douleur ; son effet est synergique avec le glucose oral lors de gestes douloureux mineurs. Page : 8 / 11

9 Le peau à peau : Un contact de 10 à 15 min de peau-à-peau entre la mère et le nouveau-né réduit les pleurs et les réponses comportementales lors d un piqûre au talon Toucher et bercement Le toucher et le bercement ont été efficaces pour réduire la douleur lors de gestes tels que les ponctions au talon. Intérêt de la saturation sensorielle au moment des gestes douloureux : frotter la peau quelques instants auparavant. Le fait de masser l'endroit permet de diminuer la douleur par saturation des récepteurs laisser le temps suffisant de récupération en cas d'échec de ponction VI - Les situations à risque de douleur 1 - Douleur chronique Céphalhématome, bosse sérosanguine, forceps/ventouse, fracture de la clavicule, pneumothorax, plâtre (pied bot), diffusion de perfusion, pose de voie d'abord 2 - Douleur aiguë Aspiration, passage de sonde gastrique, injection IM/IV, piqûre au talon, soins de plaies, pose de voie d'abord 3 - Inconfort Examen clinique, photothérapie, adhésifs, poche à urine, faim, syndrome de sevrage 4 - Ce qui dérange Lumière, bruit, froid, chaleur, changes, pesée nu, manipulations, séparation Il faut toujours être attentif aux situations potentiellement douloureuses et avoir du bon sens : tout ce qui fait mal à un adulte fait mal à un nouveau-né. Il faut utiliser les scores de douleur : un score d'edin à partir de 5, ou un score de DAN à partir de 4 nécessite une prise en charge de la douleur et des mesures de confort. 5 - En salle de naissance De nombreux gestes sont agressifs, ils peuvent être limités. Il faut respecter les recommandations actuelles qui ne sont pas toujours à jour dans les maternités. Page : 9 / 11

10 Certaines habitudes sont sans doute à reconsidérer : test à la seringue n'est à faire qu'en cas de signes d'appels échographiques ou à la naissance. La perméabilité des choanes peut être vérifiée autrement qu'avec une sonde : avec un miroir de dentiste par exemple. Lors d'un accouchement normal à terme : on ne doit pas faire de gestes de réanimation, l'enfant ne doit pas être séparé de sa mère. L'enfant est séché, placé sur sa mère, couvert avec un drap sec et le soignant poursuit la surveillance de la respiration, la réactivité, la couleur. Ce n'est pas le rôle des parents mais celui du soignant! 6 - Fracture de clavicules Mesures de confort : décubitus dorsal ou sur le côté opposé à la fracture. Position bras au corps (éviter l'abduction). Limiter les manipulations (attention lors du bain). Mesures médicamenteuses : pour les manipulations courtes : du G30 et une succion non nutritive. Pour les manipulations longues : du paracétamol per os. 7 - Diffusion de perfusions Pansement = antalgique Paracétamol Avis chirurgical? Ex d 'erreur de perfusion : il a été mis du NaCl à 20% dans la perfusion, cette solution hyperosmolaire à entraîner la destruction des tissus. Une greffe tissulaire à due être faite. 8 - Ponction talon, perfusion ou prise de sang veineuse, vaccins Mesures de confort : soutenir, couvrir, permettre l'agripement ; saturation sensorielle au moment du geste (frotter la peau) ; antiseptique peu irritant comme la biseptine Mesures médicamenteuses : G30% 2 ml, 2 mn avant ; Emla 1h avant, sauf pour les microprélèvements. Laisser un temps de récupération si échec du prélèvement. Présence de la mère, lui parler, le réconforter Accouchement et douleur du Nné Notions récentes : Césarienne ou voie basse = Quel mode d accouchement est le plus douloureux pour le NN? Il y a une mémoire de la douleur = plus l accouchement a été douloureux, plus le NN réagira aux gestes douloureux après la naissance. Il y a moins de réactions après une voie basse qu après une césarienne. Effets qui durent plusieurs heures ou plus mais le mécanisme est inconnu. Page : 10 / 11

11 L'analgésie est liée à la sécrétion d'ocytocine par la mère et par le bébé pendant l'accouchement par voie basse. L'ocytocine, antalgique puissant, permet de supporter les pressions élevées liées à la voie basse ; elle endort l'enfant. La durée de l'effet antalgique est à préciser (quelques heures, 24H ). Par voie basse l'enfant est moins algique. De plus, pour la mère l'ocytocine à un rôle d'hormone d'attachement. La mère et le bébé sont dans de meilleures conditions pour favoriser l'attachement Situations particulières Les 2 situations particulières en salle de naissance sont: Naissances en dessous de la limite de la viabilité : <24SA ou PN<500g Malformations létales ou majeures avec refus d'img : malformations du SNC, cardiopathies, trisomies 13 ou 18 En accord avec les parents, il est décidé de ne pas entreprendre de manœuvres de réanimations L'évolution des pratiques est, en l'absence de soins curatifs, d'entreprendre des soins palliatifs : en assurant le confort de l'enfant de traiter la douleur réelle ou possible ; et assurer la prise en charge psychologique des parents et de l'entourage si besoin. Ce passage aux soins palliatifs est devenu en France une obligation légale : loi dite Léonetti du 22 avril L'évolution des pratiques est variable selon les établissements. Le délai du décès est imprévisible : aucun délai ne peut être donné aux parents souvent les soins jusqu'au décès seront prodigués en SDN si les signes de vitalité se prolongent, l'enfant est transféré pour la poursuite des soins palliatifs (en réa néonatale ou néonatologie, en SDC(=avenir), parfois la malformation est non létale donc il y aura des soins curatifs après un délai variable de soins palliatifs) En pratique On assure aucun geste de réanimation mais par contre on assure le confort de l'enfant : lutter contre le froid : sécher, vêtir (bonnet) traiter la douleur : détresse respiratoire, gasps systématiquement proposer aux parents de la voir, sans l'imposer De plus on garde des souvenirs de l'enfant grâce à des photos, des mèches de cheveux, des empreintes de mains ou de pieds. Tout cela sert pour faire son deuil. On répond aux souhaits des parents : présence d'autres personnes auprès d'eux, souhaits religieux. Les soins palliatifs permettent l'attachement et le deuil. VII - Conclusion La prise en charge de la douleur et du confort est une préoccupation indispensable à toute forme de médecine. Elle nécessite une réflexion constante pour être améliorée. Le développement des soins palliatifs représente une nouvelle étape dans le prise en charge des Nnés. Page : 11 / 11