Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

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1 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane

2 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Nom ou raison soiale Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Site web Forme juridique Numéro SIREN Date de réation Possédez-vous un label et / ou une ertifiation? Oui Non Si Oui, meri de préiser : Appartenez-vous à une organisation professionnelle? Oui Non Si Oui, meri de préiser : Personnel Effetif : Total Dont diagnostiqueurs Pour haque diagnostiqueur, veuillez fournir les informations suivantes : Nom Prénom Formation (organisme) Formation (durée) Date de la formation Domaine de ompétene Années d expériene Label apte (O/N)

3 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Montant du hiffre d affaires réalisé (y ompris les honoraires) : Période omptable du au Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Conernant votre ativité Répartition en pourentage de votre hiffre d affaires (y ompris les honoraires) : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Frane % % % Reste du monde sauf USA / CANADA % % % Export USA / CANADA % % % Filiale USA / CANADA % % % Veuillez indiquer les ativités exerées, ainsi que la répartition de vos honoraires pour l exerie passé : Ativité exerée Oui Non % Assainissement autonome % Contrôle Périodique Amiante % Diagnosti amiante avant travaux % Diagnosti amiante avant vente % Dossier tehnique amiante % Diagnosti gaz % Diagnosti termites % Etat parasitaire % Exposition au plomb (CREP) % Reherhe de plomb avant travaux % Loi Carrez % Risques naturels et tehnologiques % Diagnosti de performane énergétique % Etat de l installation intérieure de l életriité % Diagnosti légionellose % Prêt onventionné : normes d habitabilité % Diagnosti asenseurs % Diagnosti pollution de sols % Reherhe de métaux lourds % Vérifiation équipements et installations inendie % Diagnosti radon % Millièmes % Diagnosti monoxyde de arbone % Etat des lieux % Autres (préisez) : %

4 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Les rapports de missions sont-ils réalisés et saisis par les tehniiens qui effetuent les missions? Oui Non Si Non, meri de préiser : Le rapport est-il signé par le tehniien qui a effetué la mission? Oui Non Si Non, meri de préiser : Quels sont les 5 ontrats les plus importants réalisés es trois dernières années? Client Nature du ontrat Montant du ontrat Durée Sous-traitane Faites-vous appel à des sous-traitants? Oui Non Si Oui, quels sont vos ritères de séletion? Quel pourentage de votre ativité est sous-traité? Quelle partie de votre ativité est sous-traitée? % Tous les reours sont-ils maintenus ontre eux et leurs assureurs? Oui Non Est-il effetué des ontrôles sur leurs travaux? Oui Non Imposez-vous une assurane RC Professionnelle à vos sous-traitants? Oui Non Si Oui, imposez-vous un montant spéifique?

5 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Antéédents du risque Meri de nous ommuniquer les litiges que vous avez délarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non, engager la responsabilité de votre entreprise sur les 5 dernières années : Cironstanes Date Montant indemnisé Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que eux déjà survenus? Oui Non Si Oui, lesquelles? Avez-vous onnaissane d autres événements ou ironstanes pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurane? Oui Non Si Oui, fournir les détails : Situation d assurane Êtes-vous assuré en RC Professionnelle? Oui Non Si Oui, quel est votre assureur? N de ontrat Montant de la garantie Franhise RC Professionnelle Montant de la prime provisionnelle Taux de révision Avez-vous été titulaire d un ontrat de même nature ayant fait l objet de la part du préédent assureur, d une résiliation pour sinistre au ours des 12 derniers mois? Oui Non Motif du hangement d assureur?

6 5 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Date de prise d effet souhaitée Montant de garantie souhaitée Frationnement Semestriel Annuel Ehéane souhaitée Délaration et signature Je soussigné(e) délare qu à ma onnaissane, tous les renseignements donnés, que le questionnaire ait été rempli de ma main ou de elle de mon mandataire, sont exats. Je reonnais être informé(e) de l obligation de sinérité des réponses au présent questionnaire et des onséquenes qui résulteraient d une omission ou d une fausse délaration, à savoir la nullité du ontrat (Artile L du Code des Assuranes) ou la rédution des indemnités (Artile L du Code des Assuranes). En signant ette délaration, je ne suis pas tenu(e) d aepter les termes de la proposition d assurane faite par les assureurs, mais dans le as où un ontrat serait aepté, les délarations faites dans e questionnaire feront partie intégrante du ontrat et lui serviront de base. Fait à le Signature

7 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Douments à joindre : urriulum vitae des diagnostiqueurs en as de réation Informatique et Liberté : en appliation de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fihiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d aès et de retifiation auprès des assureurs pour toute information le onernant ontenue dans les fihiers à leur usage.

8 Hisox 19 rue Louis le Grand Paris T +33 (0) F +33 (0) E

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