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1 1 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Date de réation : Possédez-vous un label et / ou une ertifiation? Oui Non Si Oui, meri de préiser : Appartenez-vous à une organisation professionnelle? Oui Non Si Oui, meri de préiser : Personnel Effetif : Total Dont diagnostiqueurs Pour haque diagnostiqueur, veuillez fournir les informations suivantes : Nom Prénom Formation (organisme) Formation (durée) Date de la formation Domaine de ompétene Années d expériene Label apte (O/N) Conernant votre ativité Montant du hiffre d affaires réalisé (y ompris les honoraires) : Période omptable du au Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Frane USA / CANADA Reste du monde

2 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane 2 Veuillez indiquer les ativités exerées, ainsi que la répartition de vos honoraires pour l exerie passé : Ativité exerée Oui Non Assainissement autonome Contrôle Périodique Amiante Diagnosti amiante avant travaux Diagnosti amiante avant vente Dossier tehnique amiante Diagnosti gaz Diagnosti termites Etat parasitaire Exposition au plomb (CREP) Reherhe de plomb avant travaux Loi Carrez Risques naturels et tehnologiques Diagnosti de performane énergétique Etat de l installation intérieure de l életriité Diagnosti légionellose Prêt onventionné : normes d habitabilité Diagnosti asenseurs Diagnosti pollution de sols Reherhe de métaux lourds Vérifiation équipements et installations inendie Diagnosti radon Millièmes Diagnosti monoxyde de arbone Etat des lieux Diagnosti Tehnique SRU Diagnosti de risque d intoxiation au plomb dans les peintures (DRIP) Diagnosti séurité pisine Autres diagnostis (meri de préiser)

3 3 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Les rapports de missions sont-ils réalisés et saisis par les tehniiens qui effetuent les missions? Oui Non Si Non, meri de préiser : Le rapport est-il signé par le tehniien qui a effetué la mission? Oui Non Si Non, meri de préiser : Quels sont les 5 ontrats les plus importants réalisés es trois dernières années? Client Nature du ontrat Montant du ontrat Durée Sous-traitane Faites-vous appel à des sous-traitants? Oui Non Si Oui, quels sont vos ritères de séletion? Quel pourentage de votre ativité est sous-traité? Quelle partie de votre ativité est sous-traitée? Tous les reours sont-ils maintenus ontre eux et leurs assureurs? Oui Non Est-il effetué des ontrôles sur leurs travaux? Oui Non Imposez-vous une assurane RC Professionnelle à vos sous-traitants? Oui Non Si Oui, imposez-vous un montant spéifique?

4 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane 4 Antéédents du risque Meri de nous ommuniquer les litiges que vous avez délarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non, engager la responsabilité de votre entreprise sur les 5 dernières années : Cironstanes Date Montant indemnisé Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que eux déjà survenus? Oui Non Si Oui, lesquelles? Avez-vous onnaissane d autres événements ou ironstanes pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurane? Oui Non Si Oui, fournir les détails : Situation d assurane Êtes-vous assuré en RC Professionnelle? Oui Non Si Oui, quel est votre assureur? N de ontrat Montant de la garantie Franhise RC Professionnelle Montant de la prime provisionnelle Taux de révision Avez-vous été titulaire d un ontrat de même nature ayant fait l objet de la part du préédent assureur, d une résiliation pour sinistre au ours des 12 derniers mois? Oui Non Motif du hangement d assureur?

5 5 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Date de prise d effet souhaitée Montant de garantie souhaitée Mode de règlement Paiement annuel par prélèvement automatique Paiement trimestriel par prélèvement automatique Paiement annuel Paiement semestriel par prélèvement automatique Paiement mensuel par prélèvement automatique Ehéane souhaitée Délaration et signature Je soussigné(e) délare qu à ma onnaissane, tous les renseignements donnés, que le questionnaire ait été rempli de ma main ou de elle de mon mandataire, sont exats. Je reonnais être informé(e) de l obligation de sinérité des réponses au présent questionnaire et des onséquenes qui résulteraient d une omission ou d une fausse délaration, à savoir la nullité du ontrat (Artile L du Code des Assuranes) ou la rédution des indemnités (Artile L du Code des Assuranes). En signant ette délaration, je ne suis pas tenu(e) d aepter les termes de la proposition d assurane faite par les assureurs, mais dans le as où un ontrat serait aepté, les délarations faites dans e questionnaire feront partie intégrante du ontrat et lui serviront de base. Fait à le Signature Douments à joindre : Vos autres besoins d assurane Dans le adre de la ouverture de vos risques professionnels, souhaitez-vous étudier, sans engagement de votre part, des garanties omplémentaires? Offie by Hisox)? Oui Non Dirigeants by Hisox)? Oui Non Informatique et Liberté : en appliation de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l i nformatique, aux fihiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d aès et de retifiation auprès des assureurs pour toute information le onernant ontenue dans les fihiers à leur usage. Hisox 19 rue Louis le Grand Paris T F E

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