Votre dossier d adhésion

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Votre dossier d adhésion"

Transcription

1 MSH INTERNATIONAL pour le ompte Votre dossier d adhésion Vous avez besoin d aide pour ompléter votre dossier d adhésion? Contatez-nous au +33 (0) Adhérent Bulletin d adhésion Titre : Mademoiselle Madame Monsieur Nom : Prénom : Né(e) le : / / Nationalité : Profession : Autres personnes à assurer Nom, prénom Sexe (F/M) DATE DE NAISSANCE JJ / MM / AAAA Conjoint / / 1 / / Enfant à harge* 2 / / 3 / / * l âge de vos enfants est limité à 20 ans ou à 25 ans inlus, s ils poursuivent leurs études. Attention, la prime est alulée sur la base de l âge de l assuré(e), ou du onjoint si elui-i est plus âgé. Vos oordonnées Tél. domiile : Tél. portable : (pour reevoir les alertes de (pour reevoir les appels de Adresse d expédition (pour votre dossier d adhésion et vos déomptes de remboursement) : Nom et adresse d expédition des appels de otisation (si différente de l adresse i-dessous) :

2 Le ontrat Votre ontrat d assurane Date de début d adhésion souhaitée (sous réserve d aeptation) : le 1er jour qui suit la réeption du bulletin d adhésion à l ASFE une date ultérieure : / / Votre ouverture : Individuelle Famille 1 adulte + 1 enfant Votre pays d expatriation : Santé simple Santé + Assistane médiale / rapatriement Santé + Assistane médiale / rapatriement + Pakage Prévoyane (< 55 ans*) Cotisations trimestrielles** Indie 30 Base Indie 30 Base + option Indie 40 Base FIRST EXPAT Indie 40 Base + option Indie 50 Base Indie 50 Base + option Indie 60 Base Indie 60 Base + option Total 1 Montant hoisi Cotisations trimestrielles* Capital déès ou invalidité absolue et définitive doublé en as d aident Prévoyane à la arte (< 60 ans*) Rente éduation - nombre d enfant(s) : par an Capital infirmité permanente par aident Indemnités journalières / rente d invalidité Total 2 * à l exeption des personnes de nationalité amériaine, et des personnes vivant aux USA et en Frane. ** tarifs valables jusqu au 31/12/14 Votre lause bénéfiiaire (si vous avez sousrit l option apital déès) : Je désigne omme bénéfiiaire mon onjoint non divoré, non séparé par un jugement définitif, à défaut mes enfants survivants, à parts égales entre eux, à défaut mes parents à parts égales entre eux ou au survivant d entre eux, à défaut mes héritiers à parts égales entre eux. ou Je désigne omme bénéfiiaire :

3 Le ontrat Paiement de vos otisations FIRST EXPAT (voir page 2) Prévoyane À LA CARTE (en option) (voir page 2) Total 1 + Total 2 TOTAL général = Périodiité : annuelle semestrielle trimestrielle Mode de règlement : par prélèvement SEPA CORE sur un ompte en Frane (dans e as, meri de remplir le mandat de prélèvement SEPA CORE i dessous). par hèque à l ordre. par Carte Banaire (pour votre première otisation) (dans e as, meri de remplir l autorisation de débit de arte banaire se trouvant en bas de la page suivante). è Info : pour vos prohaines otisations, vous pourrez opter pour un paiement séurisé par arte banaire sur notre site internet (rubrique espae adhérent / paiement en ligne) ou par virement banaire. Mandat de prélèvement SEPA CORE Référene unique du mandat : RUM (vous sera ommuniquée lors de votre prohain appel de otisation) En signant e formulaire de mandat, vous autorisez MSH INTERNATIONAL à envoyer des instrutions à votre banque pour débiter votre ompte, et votre banque à débiter votre ompte de façon réurrente (selon la periodiité hoisie) onformément aux instrutions de MSH INTERNATIONAL. Vous bénéfiiez d un droit à remboursement par votre banque selon les onditions dérites dans la onvention que vous avez passée ave elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre ompte. Ces informations sont obligatoires et néessaires à votre réanier afin de mettre en œuvre le mandat de prélèvement européen. Conformément à la réglementation en matière de protetion des données personnelles appliable dans votre pays, vous disposez d un droit d aès et de retifiation portant sur les données personnelles vous onernant, ainsi que elui de vous opposer à leur traitement, sous réserve de justifier d un motif légitime (si exigé par la loi appliable dans votre pays). Pour exerer es droits, vous pouvez vous référer au ontrat onlu ave votre réanier. NOM, PRENOM et ADRESSE DU DÉBITEUR INFORMATIONS DU CRÉANCIER Nom et adresse du réanier : MSH INTERNATIONAL 18, rue de Courelles PARIS - Cedex 08 Identifiant du Créanier SEPA (ICS) : FR60ZZZ COORDONNéES BANCAIRES DU DéBITEUR IBAN (International Bank Aount Number) : _ BIC (Bank Identifier Code) : _ Date Signature obligatoire

4 Le ontrat Note d information Nous vous prions de bien vouloir prendre onnaissane des éléments importants qui suivent. Notre analyse et nos propositions se sont basées sur les informations, besoins et ontraintes que vous avez pu nous ommuniquer et nous exprimer au ours de nos éhanges. Il est à noter que la qualité et l exatitude des informations ommuniquées par le sousripteur, notamment en matière finanière et d objetifs de sousription, influe diretement sur la qualité et la pertinene de notre proposition. Il est absolument néessaire que vous lisiez attentivement l ensemble des onditions de votre ontrat d assurane et plus partiulièrement les paragraphes onsarés aux risques exlus, à la durée de votre ontrat, aux éventuels délais de arene, de franhise, aux définitions des garanties et aux santions en as d informations inexates ou inomplètes. En as de rélamation, nous vous reommandons de prendre ontat ave notre groupe, auprès de votre interlouteur habituel. Sinon, vous pouvez vous adresser par érit à notre Servie rélamation, 82 rue de Villeneuve CLICHY Cedex ou à l adresse du Servie rélamation du siège régional dont vous dépendez (et dont vous trouverez les oordonnées sur le site internet). Si, malgré tout, un différend éventuel persistait, vous avez la possibilité de vous adresser au Médiateur de la Chambre Syndiale des Courtiers d Assuranes, ompétent pour toute rélamation d un partiulier, 91 rue Saint Lazare, PARIS, ou à l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout PARIS. Les informations reueillies peuvent faire l objet de traitements informatiques destinés à la gestion et à l exéution des ontrats de notre soiété. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéfiiez d un droit d interrogation, d aès, de retifiation et d opposition aux informations qui vous onernent, que vous pouvez exerer en nous adressant un ourrier aompagné d une opie d un titre d identité signé à : ASFE - MSH International - Diretion juridique 18 rue de Courelles Paris Cedex 08 Nous restons à votre entière disposition pour répondre à toutes vos questions. Autorisation de débit de arte banaire J autorise MSH INTERNATIONAL / ASFE à débiter ma arte banaire pour le montant de ma première otisation, soit :. Nom du titulaire de la arte banaire : Type de arte de rédit : Visa Masterard Amex Numéro de la arte : / / / Date d expiration : / Cryptogramme : (les trois derniers hiffres au dos de votre arte banaire, sauf Amex) Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé

5 Le ontrat Signature de la demande d adhésion Je demande mon adhésion à l ASFE (Assoiation de Servies des Français de l Etranger), assoiation de loi 1901 dont le siège est 18 rue de Courelles PARIS, ainsi qu aux onventions d assurane sousrites par elle auprès des ompagnies d assuranes suivantes : - GAN EUROCOURtaGE agissant pour le ompte de GROUPAMA GAN VIE, pour les garanties de Frais de Santé FIRST EXPat : Indie 30, Indie 40, Indie 60 - AaXA FRANCE VIE, pour les garanties de Frais de Santé FIRST EXPat : Indie 50 pour les garanties de Prévoyane FIRST EXPat (Capital Déès ou Invalidité, Indemnités Journalières ou Rente d Invalidité, Capital Infirmité Permanente, Rente Eduation), si sousrites - europ assistance pour les garanties d Assistane Médiale et Rapatriement de FIRST EXPat, si sousrites - CIVIS - AREAS pour les garanties de Protetion Juridique - AaXA Courtage pour les garanties de Responsabilité Civile, si sousrites pour les assurés insrits sur la présente demande d adhésion. Je reonnais : - avoir pris note du onseil délivré par MSH INTERNATIONAL et souhaite le suivre. MSH INTERNATIONAL est une soiété française de ourtage (enregistrée à l ORIAS sous le numéro ) qui onçoit et gère pour le ompte l ensemble de sa gamme d assuranes, dont le ontrat FIRST EXPat. - avoir pris onnaissane et aepté les dispositions des onditions générales FIRST EXPat 2014, valant notie d information, en avoir onservé un exemplaire et aepter les termes de la présente demande d adhésion, valant onditions partiulières. Je reonnais avoir pris onnaissane de mon droit à renoniation. - avoir pris onnaissane que mes ommuniations téléphoniques ave les servies de gestion de MSH INTERNATIONAL peuvent être enregistrées pour les besoins de gestion interne et dans le but d améliorer nos servies. Je peux avoir aès aux enregistrements de mes appels en m adressant par érit à MSH INTERNATIONAL - Gestion ASFE - 82 rue Villeneuve, Clihy Cedex Frane et en joignant à ma demande une pièe d identité. Chaque enregistrement est onservé pendant un délai de 90 jours. - que l adhésion à l ASFE ne me dispense pas des otisations dues au régime obligatoire dont je pourrais relever. - avoir pris onnaissane qu il ne pourra être proédé à auun paiement à destination, direte ou indirete, d un pays soumis à santions, tel qu édité, par exemple, par les Nations Unies, l Offie of Foreign Assets Control (OFAC) du Trésor amériain ou l Union Européenne. - être informé que les informations reueillies ont pour but soit de m identifier formellement pour me donner aès à un espae séurisé soit de olleter des éléments permettant à MSH INTERNATIONAL de m apporter des solutions et des réponses. Ces informations sont exlusivement destinées à Msh INTERNATIONAL et peuvent faire l objet de traitements destinés au respet de ses obligations légales et à la passation, la promotion, la gestion et l exéution des ontrats d assuranes. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéfiiez d un droit d interrogation, d aès, de retifiation et d opposition aux informations qui vous onernent, que vous pouvez exerer en vous adressant à : MSH INTERNATIONAL Diretion juridique 18 rue de Courelles Paris Cedex 08 aompagné d une opie d un titre d identité signé. J autorise MSH INTERNATIONAL à reevoir pour mon ompte les déomptes de remboursement des frais d hospitalisation pour lesquels j ai bénéfiié du tiers-payant. Je ertifie avoir répondu ave exatitude et sinérité aux questions de e dossier de sousription et n avoir rien délaré ou omis de délarer qui puisse induire en erreur MSH INTERNATIONAL et entrainer l appliation des artiles l et l du ode des assuranes. Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé

6 Le ontrat Finalisation de votre adhésion Pour finaliser votre adhésion, meri de nous envoyer : le bulletin d adhésion omplété et signé, le questionnaire médial figurant sur les pages suivantes, omplété et signé, et les informations médiales omplémentaires si des réponses positives ont été signalées, une opie de votre arte d identité ou de votre passeport, un RIB pour le remboursement de vos frais de soins de santé, une attestation de votre préédente omplémentaire santé ainsi qu un résumé de garanties pour supprimer les délais d attente de ertaines garanties pour les Indies 50 et 60, un ertifiat de solarité pour vos enfants de 20 à 25 ans. Vous pouvez régler votre otisation ave : le mandat de prélèvement SEPA CORE omplété et signé (sur un ompte en Frane uniquement), ou l autorisation de débit de arte banaire omplétée et signée, ou un hèque à l ordre. Une fois votre otisation réglée, vous reevrez un dossier d aueil ave : une arte personnalisée ave l ensemble de nos oordonnées, vos identifiants pour vous permettre d aéder a l ensemble des servies en ligne mis à votre disposition sur dans votre espae adhérent, vos onditions générales, un guide pratique qui vous aompagnera dans vos démarhes de remboursements et vous apportera des réponses laires et pratiques aux questions que vous serez amené à vous poser. Meri d adresser votre demande d adhésion omplète à : ASFE, Servie Adhésions 82 rue Villeneuve Clihy Cedex Frane

7 Le ontrat Questionnaire médial En as de réponse positive à l une des questions i-dessous pour vous ou l un des vôtres, meri d apporter toutes les préisions utiles (date, motif, suite ou séquelle, nature du traitement, durée ) sur une feuille omplémentaire datée et signée. Pour des raisons de onfidentialité de votre dossier, meri de la joindre à votre envoi dans une enveloppe fermée à l attention du Médein onseil. En fontion des préisions apportées et après analyse de notre médein onseil, nous pouvons être amenés à refuser votre demande d adhésion ou à l aepter ave des restritions de garanties ou ave une majoration de votre otisation, tel que préisé dans les onditions générales du ontrat. Adhérent Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Nom Prénom Taille (m) Poids (kg) Veuillez répondre à toutes les questions et apporter les préisions demandées si néessaires Êtes-vous atuellement en arrêt maladie? O N O N O N O N O N Avez-vous eu au ours des 3 dernières années un arrêt médial supérieur à 10 jours? O N O N O N O N O N Avez-vous été hospitalisé(e) (dans un hôpital, une linique, un établissement thermal ) au ours des 10 dernières années pour un(e) ou plusieurs : - interventions hirurgiales O N O N O N O N O N - suivis / traitements médiaux O N O N O N O N O N Avez-vous été atteint au ours des 10 dernières années de maladies, affetions ou aidents ayant entrainé une surveillane médiale (traitements, soins médiaux, suivi médial régulier ) de plus de 15 jours? Êtes-vous atuellement sous surveillane médiale (traitements, soins médiaux, suivi médial régulier ) et / ou prenez-vous des médiaments presrits par un médein (autre que ontraeptifs)? Bénéfiiiez-vous avant ette adhésion d une prise en harge à 100 % pour raison médiale par la séurité soiale dans le adre d une ALD : Affetion Longue Durée? Si oui, meri de préiser la pathologie. O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N Je soussigné(e) ertifie avoir répondu ave exatitude et sinérité aux questions de e formulaire, n avoir rien délaré ou omis de délarer qui puisse induire en erreur MSH INTERNATIONAL et entrainer l appliation des artiles l et l du ode des assuranes. Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé

8 Le ontrat Questionnaire médial (suite) En as de réponse positive à l une des questions i-dessous pour vous ou l un des vôtres, meri d apporter toutes les préisions utiles (date, motif, suite ou séquelle, nature du traitement, durée ) sur une feuille omplémentaire datée et signée. Pour des raisons de onfidentialité de votre dossier, meri de la joindre à votre envoi dans une enveloppe fermée à l attention du Médein onseil. En fontion des préisions apportées et après analyse de notre médein onseil, nous pouvons être amenés à refuser votre demande d adhésion ou à l aepter ave des restritions de garanties ou ave une majoration de votre otisation, tel que préisé dans les onditions générales du ontrat. Adhérent Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Devez-vous, dans les 12 prohains mois, subir : - une intervention médiale ou hirurgiale? O N O N O N O N O N - un examen médial (radiologie, examen de laboratoire, IRM, sanner, onsultation )? - un traitement médial de toute sorte (psyhologie, psyhiatrie, kinésithérapie, radiothérapie, orthophonie, himiothérapie, traitement dentaire, traitement médiamenteux )? Avez-vous subi, au ours des 5 dernières années, des tests biologiques et/ou sérologiques qui se soient révélés anormaux? L un de vos parents, frères ou sœurs (y ompris déédés) a-t-il souffert, avant l âge de 65 ans, de diabète, problèmes ardiaques, tension artérielle élevée, taux de holestérol élevé, aner, troubles rénaux, polyposie du ôlon, ou toute autre pathologie héréditaire? O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N Consommez-vous : - plus de 10 igarettes par jour? O N O N O N O N O N - plus de 2 verres de vin (ou équivalent) par jour? O N O N O N O N O N Consommez-vous ou avez-vous déjà onsommé des stupéfiants (marijuana, hashih )? - si vous avez arrêté, depuis quelle date? / Avez-vous déjà suivi une psyhothérapie ou onsulté un psyhiatre? - si oui, quand? / O N O N O N O N O N O N O N O N O N O N Je soussigné(e) ertifie avoir répondu ave exatitude et sinérité aux questions de e formulaire, n avoir rien délaré ou omis de délarer qui puisse induire en erreur MSH INTERNATIONAL et entrainer l appliation des artiles l et l du ode des assuranes. Fait à : Le : / / Signature de l adhérent, ou du représentant légal de l enfant mineur (dans e as, meri d indiquer votre qualité (parent, tuteur ) ainsi que votre nom et prénom) préédée de la mention lu et approuvé

Votre dossier d adhésion

Votre dossier d adhésion MSH INTERNATIONAL pour le compte Votre dossier d adhésion BULLETIN D ADHÉSION Adhérent Titre : Mademoiselle Madame Monsieur Nom : Prénom : Né(e) le : / / Nationalité : Profession : Autres personnes à assurer

Plus en détail

Votre dossier d adhésion Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.

Votre dossier d adhésion Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77. MSH INTERNATIONAL pour le compte Votre dossier d adhésion Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77. Adhérent BULLETIN D ADHÉSION Titre : Mademoiselle

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.

Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77. MSH INTERNATIONAL pour le compte En complément de la CFE Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion : bulletin d adhésion Merci d écrire en lettres majuscules. Bulletin d adhésion Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom: / / Nationalité : Profession (pour les actifs/actives) : Pays d expatriation

Plus en détail

3. Veuillez indiquer votre effectif total :

3. Veuillez indiquer votre effectif total : 1 Métiers du marketing et de la ommuniation Questionnaire préalable d assurane Préambule Le présent questionnaire préalable d assurane Marketing et Communiation a pour objet de réunir des informations

Plus en détail

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités 1 Servies à la personne by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales

Plus en détail

MERCI DE COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN LETTRES CAPITALES,

MERCI DE COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN LETTRES CAPITALES, RELAIS EXPAT DEMANDE D ADHÉSION pour le compte de En partenariat avec la MERCI DE COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN LETTRES CAPITALES, et de nous l envoyer : Par e-mail à : admineurope@asfe-expat.com en signant

Plus en détail

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités 1 RC Professionnelle by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales

Plus en détail

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités 1 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms

Plus en détail

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités 1 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane Identiiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales

Plus en détail

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités 1 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales

Plus en détail

Demande d'allocation Personnalisée d'autonomie d une personne de 60 ans ou plus

Demande d'allocation Personnalisée d'autonomie d une personne de 60 ans ou plus Demande d'alloation Personnalisée d'autonomie d une personne de 60 ans ou plus NOM... Prénom... Adresse. Je soussigné(e) le demandeur :... le représentant agissant en qualité de... Délare avoir joint à

Plus en détail

Tourisme Pro by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Tourisme Pro by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Tourisme Pro by Hisox Questionnaire préalable d assurane Tourisme Pro by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN

Plus en détail

Métiers de la sécurité Questionnaire préalable d assurance

Métiers de la sécurité Questionnaire préalable d assurance Métiers de la séurité Questionnaire préalable d assurane Métiers de la séurité Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN

Plus en détail

Tourisme Pro by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Tourisme Pro by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Tourisme Pro by Hisox Questionnaire préalable d assurane Tourisme Pro by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN

Plus en détail

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE 2014 JUNIOR EXPAT L ASSURANCE SANTÉ DES MOINS DE 36 ANS DANS LE MONDE MSH INTERNATIONAL pour le compte L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Le contrat : pourquoi vous couvrir? L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES

Plus en détail

Bureau d études techniques by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Bureau d études techniques by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Bureau d études tehniques by Hisox Questionnaire préalable d assurane Bureau d études tehniques by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété

Plus en détail

Personnel Pour chaque diagnostiqueur, veuillez fournir les informations suivantes : Date de la formation. Formation (durée)

Personnel Pour chaque diagnostiqueur, veuillez fournir les informations suivantes : Date de la formation. Formation (durée) 1 Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Date de réation : Possédez-vous

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO SALARIE / TNS VOS COORDONNÉES Je soussigné(e) (nom, prénom) déclare résider et travailler hors de mon pays d origine, être de nationalité française et ne pas être résident

Plus en détail

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE 2014 junior Expat l assurance santé DES MoINS DE 36 ANS DANS LE MONDe MSH INTERNATIONAL pour le compte L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Le contrat : pourquoi vous couvrir? L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Diagnosti Immobilier by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Nom ou raison soiale Adresse Code postal Ville

Plus en détail

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE 2015 JUNIOR EXPAT L ASSURANCE SANTÉ DES MOINS DE 36 ANS DANS LE MONDE MSH INTERNATIONAL pour le compte L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Le contrat : pourquoi vous couvrir? L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES

Plus en détail

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE 2015 JUNIOR EXPAT L ASSURANCE SANTÉ DES MOINS DE 36 ANS DANS LE MONDE MSH INTERNATIONAL pour le compte L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Le contrat : pourquoi vous couvrir? L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES

Plus en détail

Où que vous partiez, nous sommes là, à vos côtés

Où que vous partiez, nous sommes là, à vos côtés : pourquoi vous couvrir? L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Depuis 20 ans, l ASFE conçoit et gère des solutions d assurance santé internationale pour toutes les personnes en situation de mobilité : Particuliers

Plus en détail

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité

Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité 1 Tourisme Pro by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer

Plus en détail

Séjours - Missions - Études - Stages - WHV. www.asfe-expat.com. ASFE, l'assurance santé sans frontières

Séjours - Missions - Études - Stages - WHV. www.asfe-expat.com. ASFE, l'assurance santé sans frontières Séjours - Missions - Études - Stages - WHV www.asfe-expat.com ASFE, l'assurance santé sans frontières L'assurance Jeunes Loin de votre pays, en mission, en stage / études, vous vous posez naturellement

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE www.suplog.fr Tél. 01 43 13 53 34 ontat@supdelog.fr DOSSIER DE CANDIDATURE ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR Collez votre photo NE PAS REMPLIR CE CADRE RÉSERVÉ AU SERVICE DES ADMISSIONS Date de réeption dossier :

Plus en détail

Avis de convocation. Assemblée générale mixte de PagesJaunes Groupe. le 26 avril 2007 à 17 heures à la Maison de la Chimie

Avis de convocation. Assemblée générale mixte de PagesJaunes Groupe. le 26 avril 2007 à 17 heures à la Maison de la Chimie Avis de onvoation Assemblée générale mixte de PagesJaunes Groupe le 26 avril 2007 à 17 heures à la Maison de la Chimie 28 bis, rue Saint-Dominique - 75007 Paris sommaire Comment partiiper à l Assemblée

Plus en détail

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE 2012 JUNIOR Expat l assurance santé DES MoINS DE 36 ANS DANS LE MONDE MSH INTERNATIONAL pour le compte L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Le contrat : pourquoi vous couvrir? L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES

Plus en détail

Guide pratique. L emploi des personnes handicapées

Guide pratique. L emploi des personnes handicapées Guide pratique L emploi des personnes handiapées Sommaire Guide pour les salariés p. 3 L'aès et le maintien dans l'emploi... 4 Les établissements et servies d aide par le travail (ÉSAT)... 10 Les entreprises

Plus en détail

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte.

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte. BULLETIN D ADHÉSION GAMME SANTÉ - ÉTUDIANTS A.SANE.14.1 Conformément à la réglementation, une copie recto verso d un document d identité en cours de validité devra être impérativement jointe au présent

Plus en détail

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Professionnels de l art by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Professionnels de l art by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Professionnels de l art by Hisox Questionnaire préalable d assurane Votre interlouteur: Buzz Assurane Servie lients - BP 105 83061 Toulon Cedex prodution@buzzassurane.om La ommunauté des olletionneurs

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Personnelle»

Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 2284 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP)

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle»

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Convention d assurance collective n 2289 et 2290 à adhésion facultative souscrites par l Union Française d Épargne et de Prévoyance

Plus en détail

Proposition de conditions quantitatives Normes provisoires 2.0 Septembre 2015

Proposition de conditions quantitatives Normes provisoires 2.0 Septembre 2015 Proposition de onditions quantitatives Normes provisoires 2.0 Septembre 2015 Sommaire Proposition de onditions quantitatives Normes provisoires 2.0... 1 Contexte... 2 Critères d éligibilité pour l épargne

Plus en détail

DocumentHumain. Confidentiel. Disposition de fin de vie

DocumentHumain. Confidentiel. Disposition de fin de vie Confidentiel Disposition de fin de vie DoumentHumain Mes volontés juridiquement valables onernant ma vie, mes périodes de souffrane, les derniers moments de mon existene et ma mort Institut interdisiplinaire

Plus en détail

MA SANTÉ ESSENTIELLE +

MA SANTÉ ESSENTIELLE + DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ESSENTIELLE + L assurance n est plus ce qu elle était. ESM 0150 ESM150615 DEMANDE D ADHÉSION MA SANTÉ ESSENTIELLE + MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Entreprise»

Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Convention d assurance collective n 2285 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès

Plus en détail

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX Votre Adhésion : CNP ASSURANCES avec Conseil d administration, au capital de 686 618 477 entièrement libéré, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social est 4 place Raoul Dautry -

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0350 ESL150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

Questionnaire à destination des associations de LANNION

Questionnaire à destination des associations de LANNION Questionnaire à destination des assoiations de LANNION Ce questionnaire a pour objetif de mieux erner le profil atuel du monde assoiatif de LANNION. Il est rapide, faile à remplir.. et vos réponses nous

Plus en détail

CRÉATEUR D ENTREPRISE

CRÉATEUR D ENTREPRISE GUIDE POUR AGIR Comment s imaginer CRÉATEUR D ENTREPRISE JE BÂTIS MON PROJET PROFESSIONNEL Ave le soutien du Fonds soial européen Créer une entreprise... pourquoi pas moi? Chaque année, plus de 270.000

Plus en détail

LINXEA PERP Plan d Épargne Retraite Populaire n 2139

LINXEA PERP Plan d Épargne Retraite Populaire n 2139 LINXEA PERP Plan d Épargne Retraite Populaire n 2139 Bulletin d adhésion LINXEA PERP n 2139 Le(la) soussigné(e), ci-après désigné(e) adhérent, demande son adhésion au Plan d Épargne Retraite Populaire

Plus en détail

EXPAT DUO JEUNES. Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1

EXPAT DUO JEUNES. Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1 EXPAT DUO JEUNES Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1 SOMMAIRE VOS GARANTIES... 3 GUICHET UNIQUE... 4 SERVICES INTERNET... 4 VOTRE DEMANDE D ADHESION... 5 VOS COORDONNEES... 5 VOS GARANTIES... 5 VOTRE

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010

Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010 Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010 Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 ASSURANCE DE PRÊT. Irrévocabilité des garanties Maintien du tarif. L assurance n est plus ce qu elle était.

DEMANDE D ADHÉSION 2015 ASSURANCE DE PRÊT. Irrévocabilité des garanties Maintien du tarif. L assurance n est plus ce qu elle était. DEMANDE D ADHÉSION 2015 ASSURANCE DE PRÊT Irrévocabilité des garanties Maintien du tarif L assurance n est plus ce qu elle était. PRT0501 - ASSURANCE DE PRÊT APRIL DEMANDE D ADHÉSION ASSURANCE DE PRÊT

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

ADDICTION SEVERITY INDEX - TSR

ADDICTION SEVERITY INDEX - TSR Laboratoire de Psyhiatrie Version Otobre 2005 Université Vitor Segalen Bordeaux 2 1 ADDICTION SEVERITY INDEX - TSR Adaptation française INSTRUCTIONS 1) Ne laissez auun blan et utilisez les odes appropriés

Plus en détail

DEMANDE DE SOUSCRIPTION 2015 WELCOME COVER. Imprimé avec des encres végétales sur papier recyclé

DEMANDE DE SOUSCRIPTION 2015 WELCOME COVER. Imprimé avec des encres végétales sur papier recyclé DEMANDE DE SOUSCRIPTION 2015 WELCOME COVER Imprimé avec des encres végétales sur papier recyclé DEMANDE DE SOUSCRIPTION WELCOME COVER MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES n assureur-conseil : 0000000 I ASSURÉ(S)

Plus en détail

LES CONDITIONS D EMBAUCHE DE L ARTISTE DANS LE CHAMP DE L ACTION CULTURELLE. mardi 15 septembre 2009 La Passerelle Saint-Brieuc

LES CONDITIONS D EMBAUCHE DE L ARTISTE DANS LE CHAMP DE L ACTION CULTURELLE. mardi 15 septembre 2009 La Passerelle Saint-Brieuc LES CONDITIONS D EMBAUCHE DE L ARTISTE DANS LE CHAMP DE L ACTION CULTURELLE mardi 15 septembre 2009 La Passerelle Saint-Brieu Sommaire LE CONTRAT DE TRAVAIL...3 LA REMUNERATION : PAIEMENT AU CACHET, PAIEMENT

Plus en détail

Production statistique: passage d une démarche axée sur les domaines à une démarche axée sur les processus

Production statistique: passage d une démarche axée sur les domaines à une démarche axée sur les processus Nations Unies Conseil éonomique et soial Distr. générale 31 mars 2015 Français Original: anglais ECE/CES/2015/26 Commission éonomique pour l Europe Conférene des statistiiens européens Soixante-troisième

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ÉVOLUTIVE L assurance n est plus ce qu elle était. EVO 0250 EVO150415 DEMANDE D ADHÉSION *DADH* MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : EVO 0250 Êtes-vous déjà assuré

Plus en détail

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS)

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ PRO

DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ PRO DEMANDE D ADHÉSION 2016 MON ASSURANCE SANTÉ PRO L assurance n est plus ce qu elle était. MSP 0150 MSP150615 DEMANDE D ADHÉSION MON ASSURANCE SANTE PRO MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : MSP 0150

Plus en détail

BULLETIN D ADH ESION

BULLETIN D ADH ESION BULLETIN D ADHESION 7 BULLETIN D ADHESION TNS - Sans activité - Retraité - Etudiant 1 VOS COORDONNEES Nom... Prénom(s)... Nationalité... Date de naissance / / Dernière Caisse de Sécurité Sociale... N de

Plus en détail

NOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée).

NOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée). Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée). NOM DE L ELEVE :.. Prénom : I. DOCUMENTS A RETOURNER A L ETABLISSEMENT Réservé à l

Plus en détail

Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC

Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC L assurance chômage des Chefs et dirigeants d entreprise EXEMPLAIRE DESTINÉ AUX SERVICES GSC DEMANDE D AFFILIATION À LA CONVENTION D ASSURANCE

Plus en détail

Ce dossier vous est fourni par AFI assurances, courtier en assurances www.afiassurances.fr N Orias : 07027969

Ce dossier vous est fourni par AFI assurances, courtier en assurances www.afiassurances.fr N Orias : 07027969 01 83 77 57 00 Ce dossier vous est fourni par AFI assurances, courtier en assurances www.afiassurances.fr N Orias : 07027969 Ce dossier vous est fourni par AFI assurances, courtier en assurances www.afiassurances.fr

Plus en détail

nous votre service clients orange.fr > espace client 3970*

nous votre service clients orange.fr > espace client 3970* nous votr srvi lints orang.fr > spa lint 3970* vous souhaitz édr votr abonnmnt Orang Mobil Bonjour, Vous trouvrz i-joint l formulair d ssion d abonnmnt Orang Mobil à rtournr omplété t par vous-mêm t par

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Humanis - Délégation internationale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil Cedex M me M lle M. Nom... Nom de naissance...

Plus en détail

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes Tous risques Vélo Complétez vos garanties Pack Prévoyance Jeunes Jeunes Actifs Préservez votre Sécurité Financière avec notre solution Prévoyance! Vous avez entre 18 et 35 ans. Vous êtes : salarié, artisan,

Plus en détail

Paréo. Adhérent. M. Mme Mlle / /

Paréo. Adhérent. M. Mme Mlle / / ASSURANCE DE PRÊTS Demande d Adhésion 2014-2015 Paréo EMPRUNTEURS V6 89487 Cachet du courtier COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet Code Courtier Adhérent Société ou

Plus en détail

X-infos. L AcTUALITé DE LA SPL-XDEMAT > N 2 MARS 2014. Tous a vos agendas! Sommaire. Édito. Édito. Tous à vos agendas!

X-infos. L AcTUALITé DE LA SPL-XDEMAT > N 2 MARS 2014. Tous a vos agendas! Sommaire. Édito. Édito. Tous à vos agendas! X-infos L ATUALITé DE LA SPL-XDEMAT > N 2 MARS 2014 Édito Tous a vos agendas! La soiété SPL-Xdemat s apprête à vivre pour la première fois de sa jeune existene, les életions muniipales. Et ompte tenu du

Plus en détail

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations

Plus en détail

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats page 2 c Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire

Plus en détail

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur Dossier d adhésion Assurance Emprunteur UGIP AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT

Plus en détail

LE MAG CHRONOBIOLOGIE LE RYTHME DANS LA PEAU L ESSENTIEL DE MA MUTUELLE DOSSIER SANTÉ. www.mutualia.fr. Numéro 10 Décembre 2014

LE MAG CHRONOBIOLOGIE LE RYTHME DANS LA PEAU L ESSENTIEL DE MA MUTUELLE DOSSIER SANTÉ. www.mutualia.fr. Numéro 10 Décembre 2014 LE MAG L ESSENTIEL DE MA MUTUELLE Numéro 10 Déembre 2014 DOSSIER SANTÉ CHRONOBIOLOGIE LE RYTHME DANS LA PEAU L INFO MUTUALIA La solution prévoyane des exploitants agrioles NOUVELLE RUBRIQUE Portrait d

Plus en détail

Marche à suivre pour compléter le questionnaire pour la déclaration très fréquente des données de SFP pour le Système de correspondance intégrée (SCI)

Marche à suivre pour compléter le questionnaire pour la déclaration très fréquente des données de SFP pour le Système de correspondance intégrée (SCI) Marhe à suivre pour ompléter le questionnaire pour la délaration très fréquente des données de SFP pour le Système de orrespondane intégrée (SCI) Les tableaux statistiques du Questionnaire pour la délaration

Plus en détail

Serenassur. Demande d adhésion 2009. L assurance d une autonomie financière préservée. [ des solutions ] pour les seniors

Serenassur. Demande d adhésion 2009. L assurance d une autonomie financière préservée. [ des solutions ] pour les seniors [ La Prévoyance ] Particulier Demande d adhésion 2009 [ des solutions ] pour les seniors L assurance d une autonomie financière préservée SER0311 - SER 0310 SER 09-05/09 - SERA 08-09/08 Demande d'adhésion

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

Souscrivez simplement et rapidement à MIEL Dépendance Particuliers en suivant les étapes de la démarche d affiliation expliquée ci-dessous.

Souscrivez simplement et rapidement à MIEL Dépendance Particuliers en suivant les étapes de la démarche d affiliation expliquée ci-dessous. DOSSIER D AFFILIATION Souscrivez simplement et rapidement à MIEL Particuliers en suivant les étapes de la démarche d affiliation expliquée ci-dessous. 1 2 Complétez soigneusement votre bulletin d affiliation

Plus en détail

CONDITIONS SPÉCIALES DES OPÉRATIONS EN LIGNE

CONDITIONS SPÉCIALES DES OPÉRATIONS EN LIGNE CONDITIONS SPÉCIALES DES OPÉRATIONS EN LIGNE Les présentes conditions spéciales ont pour objet de définir les modalités d accès aux opérations en ligne qui sont disponibles sur le site sécurisé www.groupe-sma.fr

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINTE ANNE 02.97.37.23.86 Mail : eco56.stean.lorient@eco.ecbretagne.org http://www.ecolesainteannelorient.fr/ Nom : Prénom : Classe : Merci de nous retourner le dossier dûment

Plus en détail

ASFE - L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES www.asfe-expat.com. Junior Expat. guide pratique

ASFE - L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES www.asfe-expat.com. Junior Expat. guide pratique ASFE - L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES www.asfe-expat.com Junior Expat guide pratique Sommaire page Présentation 3 Des services en ligne pour vous faciliter la vie 4 Pour vos remboursements frais de

Plus en détail

Nom : Prénoms : Votre adresse : Vos coordonnées téléphoniques et internet : Tél : Mel :

Nom : Prénoms : Votre adresse : Vos coordonnées téléphoniques et internet : Tél : Mel : Service auquel doit être retourné ce questionnaire : DIRECTION REGIONALE DES FINANCES PUBLIQUES DE NORD- PAS DE CALAIS ET DU DEPARTEMENT DU NORD CABINET DU DIRECTEUR CELLULE D URGENCE ELEVAGE 82, Avenue

Plus en détail

LES FORMATIONS EN MARECHALERIE ET SYSTEMES DE REGLEMENTATION DANS LES ETATS EUROPEENS

LES FORMATIONS EN MARECHALERIE ET SYSTEMES DE REGLEMENTATION DANS LES ETATS EUROPEENS LES FORMATIONS EN MARECHALERIE ET SYSTEMES DE REGLEMENTATION DANS LES ETATS EUROPEENS En 2009, les assoiations membres de l EFFA ont été invitées à remplir un questionnaire portant sur la formation et

Plus en détail

Bulletin d Adhésion-R

Bulletin d Adhésion-R Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion-R Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement

Plus en détail

Demande d adhésion plan Santé expatriés Conditions 2014 2015

Demande d adhésion plan Santé expatriés Conditions 2014 2015 Hot line : +33 (0)3 28 04 69 85 49, boulevard de Strasbourg 59000 LILLE Tél. +33 (0)3 20 34 67 48 ax +33 (0)3 20 64 29 17 contact@assur-travel.fr www.assur-travel.fr Demande d adhésion plan Santé expatriés

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

GUIDE POUR AGIR. Comment NÉGOCIER. avec un futur EMPLOYEUR JE RÉUSSIS MON EMBAUCHE. Avec le soutien du Fonds social européen

GUIDE POUR AGIR. Comment NÉGOCIER. avec un futur EMPLOYEUR JE RÉUSSIS MON EMBAUCHE. Avec le soutien du Fonds social européen GUIDE POUR AGIR Comment NÉGOCIER ave un futur EMPLOYEUR JE RÉUSSIS MON EMBAUCHE Ave le soutien du Fonds soial européen Négoier... quoi? Négoier signifie «s entendre ave». Aussi, tout futur salarié peut

Plus en détail

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE PROPOSITION D ASSURANCE SUR LA VIE CODES : Formalités médicales déclenchées? OUI NON PREMIÈRE PERSONNE À ASSURER Nom : Date de naissance : Profession

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

ack Spécial PVT Demande d adhésion 2012 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS

ack Spécial PVT Demande d adhésion 2012 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS ack Spécial PVT Demande d adhésion 2012 APRIL International s'engage avec la Fondation pour la Nature et l'homme et l'association Handicap International L assurance n est plus

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DU SACRE COEUR 31 avenue de la Marne 56100 LORIENT 02 97 64 43 95 http://www.ecole-sacre-coeur-lorient.com Mail : eco56.sc.lorient@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe :

Plus en détail

Pack PREVOYANCE. Demande d adhésion. souscripteur. Code intermédiaire : Affaire nouvelle Modification Adhésion n

Pack PREVOYANCE. Demande d adhésion. souscripteur. Code intermédiaire : Affaire nouvelle Modification Adhésion n Pack PREVOYANCE Code intermédiaire : Demande d adhésion Affaire nvelle Modification Adhésion n Date d effet demandée Echéance annuelle 1 er janvier Paiement de la cotisation Annuel Semestriel Trimestriel

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

JUNIOR EXPAT L ASSURANCE SANTÉ DES MOINS DE 36 ANS DANS LE MONDE. MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES

JUNIOR EXPAT L ASSURANCE SANTÉ DES MOINS DE 36 ANS DANS LE MONDE. MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES 2015 JUNIOR EXPAT L ASSURANCE SANTÉ DES MOINS DE 36 ANS DANS LE MONDE MSH INTERNATIONAL pour le compte L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES www.asfe-expat.com Le contrat : pourquoi vous couvrir? Votre devis

Plus en détail