Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

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1 1 RC Professionnelle by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de réation ou début de l ativité Desription PRÉCISE de vos ativités Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Etes-vous ertifié par un organisme tel que APSAD, A2P, AFNOR...? Oui Non Fontionnement de la soiété assurée Nombre de salariés : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Prinipaux responsables (joindre un urriulum vitae en as de réation) : Nom / Prénom Age Attributions Formation / Expériene

2 RC Professionnelle by Hisox Questionnaire préalable d assurane 2 Conernant votre ativité Montant du hiffre d affaires réalisé (y ompris les honoraires) : Période omptable du au Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Répartition en pourentage de votre hiffre d affaires (y ompris les honoraires) : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Frane % % % Reste du monde sauf USA / CANADA % % % Export USA / CANADA % % % Filiale USA / CANADA % % % Quels sont les 5 ontrats les plus importants réalisés es trois dernières années? Client Nature du ontrat Montant du ontrat Durée Quelle est la moyenne des ontrats réalisés? Montant Durée Quels sont les seteurs d ativité de vos prinipaux lients? Faites-vous appel à des sous-traitants? Oui Non Si Oui, quels sont vos ritères de séletion? Quel pourentage de votre ativité est sous-traité? Quelle partie de votre ativité est sous-traitée? %

3 3 RC Professionnelle by Hisox Questionnaire préalable d assurane Tous les reours sont-ils maintenus ontre eux et leurs assureurs? Oui Non Imposez-vous une assurane RC Professionnelle à vos sous-traitants? Oui Non Si Oui, imposez-vous un montant spéifique? Vérifiez-vous que les sous-traitants sont ouverts par un ontrat d assuranes RC Exploitation et Professionnelle? Oui Non Domaines d intervention Répartition de votre hiffre d affaires selon la nature des interventions et domaines d ativité : le hiffre d affaires que vous délarez doit inlure les honoraires que vous avez faturés. Les garanties de notre ontrat onerneront uniquement les ativités que vous mentionnerez i-dessous. Pourentage Conseils du hiffre d affaires Pourentage Servies du hiffre d affaires

4 RC Professionnelle by Hisox Questionnaire préalable d assurane 4 Contrat (joindre un exemplaire de votre ontrat type ou prinipal) Utilisez-vous un onseil juridique pour la rédation de vos ontrats? Oui Non Utilisez-vous un onseil juridique pour la négoiation de vos ontrats les plus importants? Oui Non Insérez-vous une limitation de responsabilité dans vos ontrats? Toujours Parfois Jamais Aeptez-vous une responsabilité pour les dommages indirets? Toujours Parfois Jamais Antéédents du risque Meri de nous ommuniquer les litiges que vous avez délarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, elle de vos préédents dirigeants, les membres de la diretion ou vos employés (depuis les 5 dernières années) : Cironstanes Date Montant indemnisé Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que eux déjà survenus? Oui Non Si Oui, lesquelles? Avez-vous onnaissane d autres événements ou ironstanes pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurane? Oui Non Si Oui, fournir les détails :

5 5 RC Professionnelle by Hisox Questionnaire préalable d assurane Situation d assurane Êtes-vous assuré en RC Exploitation? Oui Non Si Oui, quel est votre assureur? Etiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties? Oui Non Si Non, pourquoi? Assureur préédent N de Polie Montant de la garantie Franhise RC Professionnelle Montant de la prime provisionnelle Taux de révision Avez-vous été titulaire d un ontrat de même nature ayant fait l objet de la part du préédent assureur, d une résiliation pour sinistre au ours des 12 derniers mois? Oui Non Motif du hangement d assureur? Date de prise d effet souhaitée Montant de garantie souhaitée Mode de règlement Paiement annuel par prélèvement automatique Paiement trimestriel par prélèvement automatique Paiement annuel Paiement semestriel par prélèvement automatique Paiement mensuel par prélèvement automatique Ehéane souhaitée

6 RC Professionnelle by Hisox Questionnaire préalable d assurane 6 Délaration et signature Je soussigné(e) délare qu à ma onnaissane, tous les renseignements donnés, que le questionnaire ait été rempli de ma main ou de elle de mon mandataire, sont exats. Je reonnais être informé(e) de l obligation de sinérité des réponses au présent questionnaire et des onséquenes qui résulteraient d une omission ou d une fausse délaration, à savoir la nullité du ontrat (Artile L du Code des Assuranes) ou la rédution des indemnités (Artile L du Code des Assuranes). En signant ette délaration, je ne suis pas tenu(e) d aepter les termes de la proposition d assurane faite par les assureurs, mais dans le as où un ontrat serait aepté, les délarations faites dans e questionnaire feront partie intégrante du ontrat et lui serviront de base. Fait à le Signature Douments à joindre : urriulum vitae des dirigeants en as de réation opie des ontrats type ou prinipaux ontrats Dans le adre de la ouverture de vos risques professionnels, souhaitez-vous étudier, sans engagement de votre part, des garanties omplémentaires? Tous Risques bureaux (Offie by Hisox)? Oui Non Responsabilité des dirigeants (Dirigeants by Hisox)? Oui Non Informatique et Liberté : en appliation de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l i nformatique, aux fihiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d aès et de retifiation auprès des assureurs pour toute information le onernant ontenue dans les fihiers à leur usage. Hisox 19 rue Louis le Grand Paris T F E

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