UTILISATION DES OUTILS D ANALYSE D AU DECOURS D UNE EPIDEMIE D D D.TRIVIER, D. THEVENIN. CONTEXTE général

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1 UTILISATION DES OUTILS D ANALYSE D DES CAUSES AU DECOURS D UNE EPIDEMIE D D «ABRI» D.TRIVIER, D. THEVENIN Prévention de risques infectieux en réanimationr Lille- 15 décembre d 2011 CONTEXTE général A partir de l été 2009 le CH de Lens décrit une épidémie d infection/colonisation par Acinetobacter Baumannii résistant à l imipenem (ABRI) en Soins de Suites Lourds (SSL) Gériatrique et en Réanimation. Des mesures correctives et préventives (dont dépistage des contacts sont définies par le Service d Hygiène pour éviter de nouveaux cas (suivi de germe émergent). Le signalement externe est débuté (ARS CCLIN) 2 1

2 Malgrè les actions entreprises: 10 Cellules de crise Signalements externes 2 périodes de Cohorting rebonds 3 CONTEXTE en Réa (2) Après deux périodes de cohorting S29-33 et S39-42 le contrôle de la diffusion est non satisfaisant, on décide de faire une analyse des causes par méthode ALARM avec ARLIN, DQPR, EOH et la Réa (29/11/10=S48) 8 7 ALARM med interne pneumo hivernale Moyen séjour Hématologie Neurologie soins continus Montgré SLD 3 Durot SLD CCV Hospit 2 UGC USICardio 1 inconnue 0 sem 9 sem 11 sem 13 sem 15 sem 17 sem 19 sem 21 sem 23 sem 25 sem 27 sem 29 sem 31 sem 33 sem 35 sem 37 sem 39 sem 41 sem 43 sem 45 sem 47 sem 49 sem 51 sem 1 sem 3 sem 5 sem 7 sem9 sem 11 sem 13 sem 15 sem17 med poly SSLourds réa poly 4 2

3 ALARM: Association of Litigation And Risk Management* Méthode de gestion du risque parmi d autres, 5M, RMM, Reason Analyse des causes a posteriori: après une reconstitution des faits on recherche des défauts de soins/ dysfonctionnements Identification des causes racines Classification en 7 facteurs contributifs latents Proposition de mesures correctrices, d un échéancier, des indicateurs de suivi Vincent, Brit Med J, 2000, 320: Préalable à l analyse Rappel chronologique des faits Recherche de causes immédiates et de défauts de soins Définition de l événement indésirable («litigation») Questionnement méthodique 6 3

4 Préalable à l analyse (I) Rappel chronologique des faits REA RAISIN Ferm Ferm 8 med interne 7 pneumo hivernale 6 Moyen séjour Hématologie 5 Neurologie soins continus 4 Montgré SLD 3 Durot SLD CCV Hospit 2 UGC USICardio 1 inconnue 0 sem 9 sem 11 sem 13 sem 15 sem 17 sem 19 sem 21 sem 23 sem 25 sem 27 sem 29 sem 31 sem 33 sem 35 sem 37 sem 39 sem 41 sem 43 sem 45 sem 47 sem 49 sem 51 sem 1 sem 3 sem 5 sem 7 sem9 sem 11 sem 13 sem 15 sem17 med poly SSLourds réa poly 7 Méthode ALARM 7 familles de causes racines : DECES Organisation Institution Équipe Individu(s) Patient(s) Tâches/ procédures Conditions de travail Vincent, Brit Med J 2000, 320:

5 Type de facteur Code erreur Facteurs latents IT 1a Absences de stratégies / politique / priorité IT 1b Stratégies contradictoires ou non adaptées IT 2 Financement IT 3 Politique gestion du personnel IT 4 Contexte social OR 1a OR 1b Organisation générale du service non définie OR 2a Définition des compétences requises OR 2b Attribution des responsabilités OR 2c Répartition des effectifs OR 3 Moyens en locaux, matériel OR 4 Relation entre niveaux hiérarchiques CT 1 Niveau inadapté des intervenants CT 2a Charge de travail trop élevée CT 2b Effectifs inappropriés, qualitatif ou quantitatif CT 2c Horaires particuliers / nuit, WE, vacances CT 3 Mode de relève, transmission CT 4a Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel CT 4b Disponibilité du lieu ou matériel, limitation accès CT 4c Qualité de l'entretien TA 1a Protocoles inexistants, mauvaise qualité TA 1b Protocoles indisponibles TA 1c Protocoles non suivis TA 2 Actes complémentaires non réalisés TA 3 EQ 1 Qualité de l'encadrement, supervision EQ 2a Défaut de communication orale EQ 2b Défaut de communication écrite EQ 2c Manque recherche d'aide, avis EQ 3a Mauvaise cohésion de l'équipe EQ 3b Qualité des relations transversales EQ 3c Qualité des relations verticales IN 1a Pas de qualification IN 1b Défaut de compétences, connaissances IN 2 Manque d'expérience, adaptation au poste IN 3 PA 1 État de santé complexe, grave, urgence Dr PA TRIVIER 2 Service d'hygiène Expression ou communication difficile PA 3 Personnalité PA 4 Institutionnel Organisationnel Conditions de travail Tâches / Protocole Equipe Personnel / individuel Patients Organisation générale entre les services non définie Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Santé physique, mentale, moral, caractère, recherche aide Facteurs sociaux 9 Facteurs immédiats Charge en soins importante, malades graves, multiples ATCD (97% de «forfaits Réa») Pas de défaut de soin identifié Conséquence immédiate pour le parient : acquisition de la souche d ABRI OXA-23 Puis recherche systématique de causes parmi les facteurs contributifs 10 5

6 Facteurs institutionnels 1/7 Liés aux contraintes financières: - annulation de la restructuration du service - Pas de mise à niveau des quotas de personnel paramédical selon le décret REA Sensibilisation à la gestion du risque à améliorer Communication non adaptée aux soignants (intranet non consulté, suivi jugé trop abstrait pour ICSHA, BMR; données «ininterprétable pour le terrain» 11 Facteurs institutionnels 1/7 Restructuration du réseau d eau de l ensemble de la réa: prévue en 2012 Culture GDR: janvier 2011: réunion de sensibilisation par DQPR 2 RMM (DC inattendus, auto-extubation, arrachage de KT) Diminution des déclarations d évènements sentinelles Communication: stratégie à revoir? 12 6

7 Facteurs organisationnels2/7 Répartition des effectifs inadéquate: charge en soins équivalente la nuit alors que personnel médical en sous effectif relatif (1 médecin /15 lits, parfois un interne, moins expérimenté que le sénior) et personnel paramédical moins nombreux 13 Facteurs organisationnels 2/7 Prévision d aligner les effectifs paramédicaux sur les ratios du décret en 2012: IDE et AS Organisation pré-établie existe (Tour en 12 h) Formation/ compétences: -mise en oeuvre de la période d adaptation à l emploi de 6 semaines pour les paramédicaux, et - pour les internes de 4 demi journées par un senior de rea et une demi journée par le praticien hygiéniste; staff médical bi-hebdomadaire pour le suivi des patients; - implication des réanimateurs dans la commission de mortalité 14 7

8 Facteurs organisationnels 2/7 Moyens en locaux inadaptés Dernière rénovation importante: 2004 après l épidémie «VEB-1» Boxes petits sans portes, pas de séparation entre les unités, points d eau centraux, zones de stockage petites et nombreuses avec densité de DM, matériel non remplacé (difficultés budgétaires) 15 Facteurs organisationnels 2/7 Moyens inadaptés en matériels Demandes de matériels partiellement satisfaites : 10 chariots de soins en avril 2011 mais en suspens pour les nettoyeursvapeurs 16 8

9 Conditions de travail 3/7 Locaux inadaptés: salle de détente et sanitaires au milieu du couloir desservant les unités Stockage dans les circulations Pression de production de soins (sortie vers les Soins continus: +15% d admission 2010/2008) Charge en soins élevée : nombreux patients obèses, IGS II 48,7 en 2011 (43,6 dans le réseau) Mortalité 23,8% (19,2 dans le réseau) DMS 10,9 J (12,8 j dans le réseau) 17 Conditions de travail 3/7 Maintenances difficiles à budgéter (réseau d eau: demande depuis 2005 sera effective en 2012 ), 15 supports sonde d aspiration ont été remplacés Réflexion sur les lève-malades (service achat) Procédure de transfert médicalisé (SMUR) ou non (Pompier) des patients obèses >160 kg 18 9

10 Taches et protocoles 4/7 Protocoles sont-il lisibles, actualisés et pertinents? 19 Taches et protocoles 4/7 Des protocoles relatifs à l abord respiratoire ont été révisés fin 2010: sevrage ventilatoire, extubation à 4 mains, soins de bouches Des mini audits sont réalisés par les IDE de réa mais leur réalisation et parfois mal vécue par les professionnels et les thèmes sont récurrents (hygiène des mains, port de gants). Il n y a pas de compte-rendu écrit mais de simples ré-ajustements Les évaluations du protocole d intubation standard et d intubation difficile sont prévues 20 10

11 Taches et protocoles 4/7 3 Audits (bionettoyage en avril 2011, isolement, précautions standard octobre juin 2011)ÅÅÅ 21 Taches et protocoles 4/7 Résultats biologiques des patients disponibles sur le réseau informatique? 22 11

12 Taches et protocoles 4/7 2 postes informatiques permettent d avoir les résultats de la biochimie et l hématologie (recopiage fréquent) Le dossier de réa n est pas informatisé pour le dossier IDE ni médical. Les claviers des PC sont des claviers lisses décontaminables: 1/unité, 1 dans la salle de bibliothèque et les claviers des DM ont des protections UU décontaminables 23 Facteurs liés à l équipe 5/7 Difficulté de communication, de collaboration, d ambiance de travail? Implication dans la gestion du risque? 24 12

13 Facteurs liés à l équipe 5/7 Ressenti entre les personnels médicaux et paramédicaux quant à l application des reco d hygiène (ex: non respect par certains médecins du non port de bijoux) et pression ressentie par les paramédicaux qui ne sentent pas soutenus alors que des efforts majeurs sont demandés en contexte épidémique Manque de culture de gestion du risque et du droit à l erreur Personnel extérieur à la réa n applique pas toujours les reco 25 Facteurs individuels 6/7 Capacité à communiquer des professionnels? 26 13

14 Facteurs individuels 6/7 Hiérarchie entre personnel médical et paramédical semble représenter un obstacle pour la communication autour de l erreur La demande de l UOHH de pouvoir travailler avec un «groupe hygiène» n est pas envisageable régulièrement car les référents hygiène sont les cadres et les correspondant hygiène ne sont pas détachés: nécessité de mener le projet avec les infirmières de recherche clinique? Les demandes de l UOHH ne semblent pas reçues comme prioritaires sur des projets propres (protocole de recherche médicale, outils de soins, maitre et tuteurs de stage ) 27 Facteurs liés au patient 7/7 Patients socialement défavorisés, avec facteurs de risques spécifiques (obésité, durée de ventilation, IGS II élevé, patients complexes) 28 14

15 Synthèse Des facteurs structurels architecturaux peu évolutifs (contraintes économiques et budgétaires) Renouvellement de matériels et mobiliers difficiles (demande de nettoyeur vapeur) Des protocoles encore trop peu évalués Culture de l évaluation encore inégale entre les différentes catégories de professionnels Des indicateurs de résultats encore peu partagés en interne et à clarifier pour les professionnels de terrain. 29 Projets Une culture de gestion du risque à amplifier avec plus d échanges entre l UOH et les professionnels pour faire évoluer ensemble la qualité des soins. Proposition de (re)travailler sur les opportunités d hygiène des mains et la transformation des conso en nombre de friction par patient et par jour Proposition de travailler avec quelques professionnels (IDE de recherche clinique?) sur l analyse de scenario: autre technique de gestion des risques a priori Poursuivre le renouvellement des matériels (nettoyeur vapeur) 30 15

16 REMERCIEMENTS Pour la Réanimation Dr L. TRONCHON, et les Praticiens Mme S. WOJCIECHOWSKI et le personnel de réanimation polyvalente Pour L EOHH Pour l ARLIN N.AUBIN K. BLANCKAERT N. BONNET S. MECHKOUR A.FAUQUEUR Y. OLLIVIER A. LEFEBVRE A. MAHY M-E WARGNIES 31 16