Voyages en pays tropical : conseils avant le départ ; pathologies du retour : fièvre, diarrhée (107) Jean Delmont Février 2006

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1 Voyages en pays tropical : conseils avant le départ ; pathologies du retour : fièvre, diarrhée (107) Jean Delmont Février 2006 Références : «Voyages Internationaux et Santé. Vaccination exigées et conseils d hygiène». Organisation Mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse ISBN , édition annuelle. «Médecine des voyages Guide d Information et de Conseils Pratiques» Société de Médecine des voyages Editions Format Utile Actualisation. Liens : Ministère de la Santé : 1. Introduction Conséquence du développement des transports aériens, un nombre croissant de personnes voyagent vers des pays tropicaux, pour des raisons professionnelles ou touristiques. On estime entre deux et trois millions le nombre de Français qui, chaque année, se rendent dans un pays tropical pour des séjours de durée variable mais habituellement brefs, de l ordre de deux semaines. Immergés dans un environnement nouveau, caractérisé en particulier par des conditions favorables à une forte incidence de maladies transmissibles, ces voyageurs courent des risques sanitaires, notamment infectieux et parasitaires. Ils se doivent donc d être renseignés avant leur départ par leur médecin généraliste ou dans des centres de santé spécialisés sur les recommandations sanitaires à prendre pour éviter la survenue de pathologies pendant leur séjour ou à leur retour. 2. Conseils avant le départ Donner des conseils d hygiène et des mesures de prévention adaptées à un voyageur avant un séjour dans pays tropical est à la portée de tout médecin généraliste dans la mesure où il possède quelques notions de géographie et des sources de documentation, validées, actualisées et d un accès facile (cf. listes des références). Le plus souvent, les conseils délivrés porteront sur les vaccinations à pratiquer après vérification du statut vaccinal du voyageur, sur la prophylaxie du paludisme en fonction de la région de destination, sur l hygiène alimentaire et hydrique pour éviter la survenue d une diarrhée, sur le comportement général à adopter en matière sanitaire et sur la constitution d une trousse médicale. Dans des circonstances particulières, femme enceinte, enfant en bas âge, sujet âgé ou atteint de pathologie chronique (diabète, infection à VIH ), il peut être fait appel aux médecins spécialistes de diverses disciplines ou, en particulier pour des séjours outre-mer de longue durée, des déplacements à travers plusieurs pays, des itinéraires en régions isolées, à un médecin spécialisé en médecine des voyages. Les recommandations sanitaires sélectionnées ici parviennent du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. Elles sont élaborées et actualisées chaque année à la Direction Générale de la Santé par le groupe de travail «Santé des Voyageurs» et validées par le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France, avant leur parution. DCEM 2 Module n 7 1

2 La médecine des voyages connaît un important développement. Ce nouveau domaine médical concerne principalement l identification des risques (non limités aux infections et parasitoses) encourus par les voyageurs dans les pays étrangers (au-delà des seuls pays situés en zone tropicale), les mesures de prévention à observer pour les éviter ainsi que la détection et la prise en charge des pathologies qui peuvent survenir malgré les précautions prises ou, le plus souvent, en leur absence. La médecine des voyages possède ses ouvrages de référence et ses revues spécialisées. Elle peut être aussi abordée par la consultation de guides pratiques ou de sites Internet, tels : «Voyages Internationaux et Santé. Vaccination exigées et conseils d hygiène». Organisation Mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse ISBN , édition annuelle. «Médecine des voyages Guide d Information et de Conseils Pratiques» Société de Médecine des voyages Editions Format Utile Actualisation. Site Internet : - Ministère de la Santé : 3. Fièvre au retour d un pays tropical 3.1. Introduction Le développement considérable des transports aériens a permis au cours de ces deux dernières décennies aux européens de multiplier leurs séjours touristiques et professionnels dans les pays tropicaux, de même qu'aux immigrés en Europe de retourner fréquemment de façon temporaire dans leurs familles d'origine. En régions tropicales, les risques de contamination infectieuse sont élevés en raison de conditions climatiques propices au développement d 'hôtes vecteurs ou intermédiaires, d'une mauvaise hygiène de l'eau et de l'alimentation (péril fécal) et de conditions de vie défavorables (promiscuité). De ce fait, il n'est pas étonnant qu'au retour d'un séjour en pays chaud soit observé un grand nombre de maladies infectieuses d'importation, bénignes pour certaines mais redoutables pour d'autres. De nature parasitaire, bactérienne, virale ou mycosique, ces infections sont soit spécifiques des régions tropicales, soit cosmopolites mais, pour certaines d'entre elles, beaucoup plus fréquentes dans ces régions. Parmi les multiples étiologies possibles des fièvres, le paludisme doit être toujours envisagé en premier lieu en raison de sa fréquence (85% des paludismes importés en France sont dus à Plasmodiumfalciparum) et de sa potentielle gravité qui exige un diagnostic et un traitement urgents. Avec une moindre fréquence se rencontrent d'autres causes telles que diarrhées fébriles, hépatites virales et arboviroses. La fièvre peut être aussi due à des infections communes, respiratoires ou urinaires, ou encore à une cause non infectieuse, en rapport ou non avec le séjour tropical Approche diagnostique Interrogatoire A la recherche d'éléments d'orientation, il porte sur : le séjour : pays et lieu(x) visités, zones urbaines et/ou rurales, saison, durée, la date du début de la fièvre pendant le séjour ou sa date d'apparition depuis le retour, à confronter au temps habituel d'incubation de l'infection suspectée (Tableau I), les traitements réalisés ou en cours l'état de santé des éventuels accompagnants DCEM 2 Module n 7 2

3 les expositions (activités, mode de vie, conditions d'hébergement) à des risques infectieux durant le séjour (Tableau II), les prophylaxies suivies : nature de l'antipaludique (posologie, régularité des prises et durée de leur poursuite après le séjour), utilisation d'une moustiquaire imprégnée ou non d'un produit répulsif, l'état vaccinal avant le séjour: vaccinations indispensables (contre la fièvre jaune, le tétanos, la poliomyélite, la diphtérie) ou recommandée (contre les hépatites virales A et B, la fièvre typhoïde, la méningite à méningocoque, la rage), le risque lié au terrain : enfant, femme enceinte, sujet âgé, diabétique, splénectomisé, immunodéprimé, insuffisant cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénal, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les séjours outre-mer précédant l'actuel voyage. Tableau I : Délais habituels d'incubation de maladies infectieuses fébriles pouvant être contractées lors d'un séjour tropical. Délais d'incubation Maladies infectieuses fébriles < 7 jours Parasitaires Trichinose > 3 semaines Bactériennes Virales Méningite à méningocoque* Shigelloses, salmonelloses, campylobactérioses et yersinioses Borrélioses (fièvres récurrentes) Diphtérie* Peste* Fièvre jaune* (Afrique intertropicale ou Amazonie) et autres arboviroses, fièvres hémorragiques virales* Parasitaires Paludisme à P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae Amibiase hépatique Filarioses lymphatiques Trypanosomiase africaine, maladie de Chagas Leishmaniose viscérale Bactériennes Virales * Maladies fébriles devant être déclarées à l'autorité sanitaire Tuberculose* Hépatites virales B et C Primo-infection VIH* Rage* Tableau II : Conditions d'exposition à des maladies infectieuses lors d'un séjour tropical Conditions d'expositions Maladies évocatrices Contact avec de l'eau douce ou baignade Bilharzioses, leptospiroses Station debout ou marche nu-pieds, pieds sur Ankylostomiase, anguillulose un sol boueux Ingestion d'eau de boisson ou de légumes Amibiase, fièvre typhoïde, poliomyélite, diarrhées bactériennes souillés (péril fécal) ou virales Consommation de viande mal cuite (porc, Trichinose phacochère, sanglier) Consommation de cresson sauvage Distomatose hépatique Consommation de poissons crus ou Distomatoses hépato-biliaires d'extrême Orient légèrement salés Piqûre d'insecte : Moustique Paludisme, filarioses lymphatiques, dengue, fièvre jaune Mouche Trypanosomiase africaine Phlébotome Leishmaniose Tique Rickettsioses, borrélioses à tiques, certaines arboviroses Rapport sexuel non protégé Infections à VIH -1 ou 2, hépatites virales B et C DCEM 2 Module n 7 3

4 Examen physique Caractères de la fièvre mode de début brutal (paludisme, amibiase hépatique, arboviroses, fièvres hémorragiques virales) ou progressif (salmonelloses, brucellose), séquence symptomatologique : fièvre élevée, précédée de frissons, suivie de sueurs profuses (paludisme, infection urinaire, infection biliaire ou septicémie), Allure de la courbe thermique fièvre élevée et permanente (paludisme de primo invasion, abcès amibien du foie, fièvre typhoïde, arboviroses, fièvres hémorragiques virales), périodicité tierce (paludisme à P. falciparum, P. vivax, P. ovale) ou quarte (paludisme à P. malariae) après un temps d'évolution, fièvre anarchique (leishmaniose viscérale, trypanosomiase africaine), fièvre récurrente (borrélioses à pou ou à tique ). Cependant, l'allure de la courbe thermique n'est pas toujours informative car rarement observée pendant une durée suffisante ou modifiée par la prise d'antipyrétiques ou de traitements anti- infectieux Signes cliniques associés (Tableau III) Leur recherche doit être méticuleuse car, présents, ils ont une grande valeur d'orientation diagnostique. La splénomégalie est absente dans les premiers jours d'évolution d'un paludisme de primo-invasion. Une fièvre isolée, peut être en rapport avec un paludisme, une fièvre typhoïde ou une primo-infection à VIH. DCEM 2 Module n 7 4

5 Tableau III : Signes cliniques associés à la fièvre au retour d'un pays tropical Signes cliniques Syndrome pseudo grippal Myalgies/arthralgies Diarrhées Toux Céphalées Signes neuropsychiques Syndrome hémorragique Ictère Signes cutanés : - Prurit et urticaire - Trypanome, trypanides, prurit, œdème de la face - Tâches rosées lenticulaires - Escarre d'inoculation exanthème - Exanthème Hépatalgie et/ou hépatomégalie Splénomégalie Adénopathies Altération progressive de l'état général Maladies à évoquer Paludisme, hépatites virales débutantes, dengue et autres arboviroses, leptospiroses, primo-infection VIH Paludisme, bilharzioses (phase d'invasion), trichinose, leptospiroses, dengue et autres arboviroses, hépatites virales Paludisme, trichinose, amibiase colique maligne, anguillulose maligne, salmonelloses, campylobactérioses, yersinioses, diarrhée à colibacilles entéroinvasifs, shigelloses, rotavirus, hépatites virales Migration larvaire pulmonaire (ascaridiose, anguillulose, ankylostomiase, toxocarose), histoplasmose. Bronchopneumopathie bactériennes. Paludisme, arboviroses, fièvres hémorragiques virales, fièvre typhoïde Neuropaludisme, trypanosomiase africaine, fièvre typhoïde, méningites, encéphalites virales (infection VIH, virus herpès, rage, arboviroses) Paludisme (accès grave), leptospirose ictérohémorragique, fièvre typhoïde, hépatite virale fulminante, fièvres hémorragiques virales, dengue hémorragique et fièvre jaune Paludisme, fièvre jaune, hépatites virales, leptospirose ictérohémorragique, borrélioses (fièvres récurrentes), distomatoses Bilharzioses (phase d'invasion), toxocarose, anguillulose maligne Trypanosomiase africaine Fièvre typhoïde Rickettsioses Maladie de Lyme, borrélioses, dengue, primo-infection VIH, rougeole Amibiase hépatique, distomatoses, hydatidose surinfectée, bilharzioses (phase d'invasion), leishmaniose viscérale,hépatites virales Paludisme, leishmaniose viscérale, trypanosomiases, fièvre typhoïde, borrélioses, brucellose Leishmaniose viscérale, trypanosomiase africaine, toxoplasmose, filarioses lymphatiques, histoplasmose africaine, tuberculose, peste, primo- infection VIH, MNI, infection à CMV, arboviroses, rubéole Paludisme viscéral évolutif, leishmaniose viscérale infection VIH Examens complémentaires En urgence Chez tout patient fébrile revenu d'un séjour en pays d'endémie même s'il poursuit une chimioprophylaxie antipaludique, il faut pratiquer un frottis sanguin et une goutte épaisse à la recherche des hématozoaires du paludisme et notamment de P. falciparum qui est potentiellement fatal. Un contact direct doit être pris avec le laboratoire afin d'obtenir la réponse de la lecture dans 1 'heure qui suit le prélèvement, sachant qu'un résultat négatif n'élimine pas le diagnostic et impose la répétition des étalements sanguins. Exceptionnellement, il peut être mis en évidence sur les étalements colorés des leishmanies, des trypanosomes ou des Borrelia. DCEM 2 Module n 7 5

6 Egalement en première intention, le bilan biologique comporte une formule et numération et une vitesse de sédimentation sanguines, un dosage des transaminases, de la bilirubine et de la créatinine pouvant orienter le diagnostic (Tableau IV). Tableau IV : Anomalies biologiques chez un sujet fébrile au retour d'un pays tropical Biologie Anémie centrale et/ou périphérique Anémie par hémorragie massive Thrombopénie Polynucléose neutrophile Leuconeutropénie Hyperéosinophilie Lymphomonocytose Hypergammaglobulinémie Syndrome inflammatoire (VS > 100, augmentation des α2 globulines) Cytolyse hépatique Hyperbilibirubinémie Créatininémie élevée Maladies à évoquer Paludisme, leishmaniose viscérale, trypanosomiase africaine, borrélioses (fièvres récurrentes) Fièvres hémorragiques virales, leptospirose ictéro-hémorragique Paludisme, leishmaniose viscérale, dengue Amibiase hépatique, trypanosomiase africaine, borrélioses, infections à germes pyogènes, leptospirose ictéro-hémorragique Paludisme, leishmaniose viscérale, fièvre typhoïde,brucellose, arboviroses et autres viroses Ascaridiose (phase d'invasion), anguillulose maligne, filarioses lymphatiques, bilharzioses (phase d'invasion), distomatoses, trichinose toxocarose Hépatites virales, infection à CMV, primo-infection VIH, MNI, toxoplasmose Paludisme viscéral évolutif, leishmaniose viscérale, trypanosomiase africaine, infection VIH Amibiase hépatique, leishmaniose viscérale, trypanosomiase africaine, foyer infectieux bactérien Hépatites virales A, B, E, fièvre jaune, leptospirose ictérohémorragique, fièvre Q, borrélioses Paludisme, hépatites virales Leptospirose ictéro-hémorragique, fièvre jaune De façon systématique avant tout traitement et pour identifier l'agent pathogène en cause, il est pratiqué outre une cytobactériologie urinaire, une série de trois hémocultures pour le diagnostic des septicémies notamment à salmonelles et, selon la suspicion diagnostique, des prélèvements de sang pour isoler sur des milieux de cultures spéciaux des rickettsies, des Borrelia, des brucelles, des trypanosomes, des leishmanies. La recherche de virus dans le sang doit être effectuée précocement pour le diagnostic des arboviroses et, avec des précautions de sécurité exceptionnelles, pour celui des fièvres hémorragiques virales. En cas de diarrhée fébrile, une série de trois coprocultures pour identifier une cause bactérienne est systématique. A noter que le choléra n'est pas fébrile et que des parasitoses intestinales qui seraient détectées par l'examen parasitologique des selles ne peuvent être responsables de fièvre, à l'exception de l'anguillulose maligne. En présence de troubles neuropsychiques, la ponction lombaire permet de faire le diagnostic des méningites bactériennes (en particulier à méningocoque, à leptospires), virales (à virus herpès, à VIH) ou parasitaires (à trypanosomes). La radiographie pulmonaire doit être réalisée en urgence en cas de suspicion de pneumopathie et peut être contributive au diagnostic d'abcès amibien du foie, bien visualisé par une échographie hépatique. DCEM 2 Module n 7 6

7 En différé Selon les résultats des examens complémentaires initiaux et selon les données cliniques, d'autres examens sont réalisés : myélogramme et myéloculture pratiqués en présence d'une cytopénie d'origine centrale, à la recherche de leishmanies ponction ganglionnaire avec examen du suc ganglionnaire pour identifier des trypanosomes sérologies nécessitant d'être répétées au moins une fois 2 à 3 semaines plus tard afin de détecter une séro-conversion pour le diagnostic des maladies : bactériennes : rickettsioses, brucelloses, leptospiroses, fièvre typhoïde parasitaires : paludisme (diagnostic rétrospectif après traitement antipaludique administré sans confmnation parasitologique préalable), leishmaniose viscérale, trypanosomiase africaine, trichinose, amibiase hépatique, bilharziose à la phase d'invasion, distomatoses, filarioses lymphatiques, toxocarose, anguillulose maligne, ascaridiose (syndrome de Loëffier) virales : primo-infection à VIH, à CMV, MNI, arboviroses (dont dengue), fièvres hémorragiques virales, hépatites virales A, B, C, delta, E. Au total, les examens complémentaires, au besoin répétés, peuvent identifier l'agent infectieux à l'origine de la fièvre mais une proportion non négligeable de syndromes fébriles de résolution spontanée restent inexpliqués. Il faut en outre se méfier toujours d'une possible coinfection Traitement La fièvre elle-même doit être traitée par des antipyrétiques si elle est mal supportée Traitement du paludisme C'est une urgence thérapeutique à débuter dès le diagnostic parasitologique établi ou, en cas de signes de gravité, en particulier un neuropaludisme (hospitalisation indispensable), dès les prélèvements sanguins effectués. Le choix du traitement dépend de la présence ou non de ces signes de gravité, de vomissements, du terrain du patient et contre-indications à certains antipaludiques, du pays visité et de l'espèce plasmodiale suspectée, en tenant compte d'une chimiorésistance possible de P.falciparum. En présence de signes de gravité ou de vomissements, le traitement fait appel à la quinine en perfusion intraveineuse. En dehors de ces circonstances: si P. falciparum est en cause, on choisit un antipaludique par voie orale tel que la méfloquine ou 1 halofantrine ou en cas de contre-indication à ces molécules, notamment en cas de grossesse, la quinine. Toutefois, pour un paludisme à P. falciparum contracté en Amérique Centrale ou en Haïti, la chloroquine reste efficace; DCEM 2 Module n 7 7

8 si P. vivax, P. ovale ou P. malariae sont responsables, un traitement par la chloroquine par voie orale est possible Traitement des autres maladies infectieuses fébriles Les infections bactériennes relèvent des traitements spécifiques traditionnels. En raison de résistances fréquentes des salmonelles et des shigelles aux aminopénicillines et au cotrimoxazole, mieux vaut utiliser les fluoroquinolones ou une céphalosporine de troisième génération, la ceftriaxone. Les infections virales ne peuvent bénéficier d'un traitement spécifique sauf cas exceptionnels (méningo-encéphalite herpétique par exemple). Des mesures immédiates d'isolement d'un patient suspecté d'être atteint de fièvres hémorragiques virales doivent être prises. Les infections parasitaires fébriles non paludéennes nécessitent des traitements spécifiques tels que par le nitro-imidazole pour l'amibiase hépatique, le stibiogluconate d'antimoine pour la leishmaniose viscérale, le mélarsoprol pour la trypanosomiase africaine, le praziquantel pour la bilharziose intestinale ou un benzimidazolé pour la trichinose Conclusion La fièvre, symptôme cardinal de nombreuses infections, est avec les troubles digestifs et les lésions dermatologiques, l'un des motifs les plus fréquents de consultation au retour d'un voyage en pays tropical. Il faut penser systématiquement au paludisme en raison de sa fréquence et aussi de sa gravité si P. falciparum en est la cause. Une fois ce diagnostic exclu par des examens parasitologiques, la démarche clinique permettra souvent d'évoquer une autre étiologie que viendront confirmer les résultats du bilan paraclinique. 4. Diarrhée au retour d un pays tropical La diarrhée est, de loin, la manifestation pathologique la plus fréquente chez les voyageurs en régions tropicales puisqu elle surviendra chez 30 à 50 % d entre eux lors d un séjour d une durée moyenne de quinze jours. Elle est habituellement bénigne et de brève durée. Elle se produit plus souvent pendant le voyage qu après le retour. Contracter une diarrhée pendant un voyage n est pratiquement jamais la conséquence du changement de régime alimentaire. Son origine est infectieuse, conséquence de l insuffisance de l hygiène alimentaire et de l assainissement dans les pays visités Agents pathogènes Les causes bactériennes Ce sont les plus fréquentes (80%). Dans l ordre de fréquence décroissante, interviennent : Eschirichia coli entérotoxinogène (ETEC en cause jusqu à 60% de l ensemble des cas de diarrhée), entéro-invasif et entéro-pathogène Staphylococus aureus entéropathogène (10%) Shigelles (5%) Salmonelles (5%) Campylobacter (< 5%) Aeromonas hydrophila DCEM 2 Module n 7 8

9 Yersinia enterocolitica Vibrions cholériques et non cholériques Les causes virales Les moins bien identifiées (15%) Rotavirus, adenovirus, entérovirus Les causes parasitaires Les plus rares (5%) Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptoporidium parvum, Cyclospora, microsporidies Strongyloïdes stercoralis Remarque : le paludisme peut être responsable d une diarrhée Sources de contamination Mise à part la transmission cutanée des larves d anguillules, la contamination provient de l ingestion d aliments ou d eau contaminés, le plus souvent directement par des matières fécales. Le rôle d un contact direct par les mains sales et celui des mouches, bien que confirmé, reste secondaire. Les aliments à haut risque sont : les fruits de mer, les viandes, les poissons, les crustacés crus ou peu cuits, les plats froids (salades composées), les plats préparés consommés froids, les crudités, les fruits non pelés par soi-même, le lait (sauf si bouilli 5 min ou pasteurisé) et les produits laitiers (pâtisseries, crèmes glacées, artisanales), les œufs crus ou peu cuits. l eau, même collectée au niveau d un système public, est dangereuse. Il ne faut pas y ajouter de glaçons si on n est pas sûr qu ils ont été préparés avec une eau potable Facteurs de risque Certaines circonstances favorisent l apparition d une diarrhée et parfois sa gravité : séjour dans un environnement sanitaire de niveaux d assainissement et d hygiène plus faibles que ceux de son milieu de vie habituel : absence de voyages antérieurs et récents dans des pays à faible niveau socioéconomique conditions précaires d hygiène pendant le séjour (voyage d aventures, itinérant, au contact des populations locales) sujet jeune ou très âgé antécédent de gastrectomie, gastrite achlorydrique, prise d un traitement antiulcéreux, entéropathies inflammatoires (rectrocolite hémorragiques, Crohn), immunodéficience. DCEM 2 Module n 7 9

10 4.4. Caractères cliniques de la diarrhée L infection asymptomatique par des agents pathogènes est beaucoup plus fréquente que la maladie et le degré de celle-ci est fonction de la densité de l inoculum. La diarrhée survient dans la plupart des cas, dans les sept premiers jours du séjour (le pic de la fréquence maximale se situe vers le quatrième jour), et se caractérise par l émission d au moins trois selles par vingt-quatre heures avec un ou plusieurs des symptômes suivants : malaise, nausées, vomissements, douleurs abdominales. Un alitement d un à deux jours est souvent nécessaire avant la reprise d un transit intestinal normal. Les formes sévères avec déshydratation sont rares chez les voyageurs. Elles peuvent décompenser une maladie sous-jacente (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, diabète) par la déshydratation (diurétiques, digitaliques,...) qu elles entraînent ou par des troubles ioniques particulièrement de fréquents lors de la prise de certains médicaments. Les formes diarrhéiques subaiguës ou chroniques, en particulier dysentériques, sont plutôt causées par des parasitoses. La réalisation de coprocultures a un intérêt limité du fait de leur faible rentabilité Conduite thérapeutique L essentiel est de veiller au maintien ou à la récupération d une hydratation correcte. Il faut aussi chercher à réduire l intensité et la durée des émissions diarrhéiques. Enfin, dans un nombre de cas limités, la prescription d une antibiothérapie ou d un traitement antiparasitaire s avère nécessaire Prévenir ou corriger la déshydratation Si le patient est peu déshydraté et ne vomit pas, il augmentera sa consommation de liquides (thé sucré, bouillon de légumes salé...) avec poursuite de son alimentation en évitant les produits lactés, les légumineuses, les légumes fibreux, les fruits. En cas de déshydratation plus marquée, une réhydratation par voie orale est souvent possible en prenant de façon répétée de petites quantités de liquides sucrés et salés, type Adiaril. En cas de déshydratation majeure (perte de poids égale ou supérieure à 10 % du poids du corps) et/ou de vomissements incoercibles, la réhydratation est administrée par voie veineuse avec un soluté de réhydratation Réduire l intensité et la durée de la diarrhée Les antisécrétoires purs, essentiellement représentés par le racécadotril (Tiorfan ), sont préférés au lopéramide (Imodium, Arestal ) qui, en plus de leur effet, antisécrétoire, ralentissent le transit, et par conséquent en cas de diarrhée de type entéro-invasif, accroissent le risque de diffusion systémique des bactéries. Les ralentisseurs du transit sont contreindiqués en cas de dysenterie ou de fièvre et mieux vaut aussi s en abstenir chez des patients fragilisés (nourrisson, vieillard, immunodéficient et toute pathologie chronique) Traiter l infection La prise d un antibiotique est réservée aux diarrhées fébriles, associées ou non à des émissions glairo-sanglantes, révélatrices d une atteinte muqueuse et au delà d une diffusion systémique, plus souvent bactérienne que virale. DCEM 2 Module n 7 10

11 Une antibiothérapie est aussi prescrite lors du choléra, diarrhée hydrique par mécanisme entérotoxinique, pour détruire les vibrions intraluminaux et diminuer ainsi l intensité et la durée des émissions diarrhéiques. De même, pour toute diarrhée survenant sur un terrain fragilisé ou se prolongeant au-delà de quarante-huit heures malgré un traitement symptomatique bien conduit, il est préférable de prendre une antibiothérapie. Les quinolones représentent le traitement de choix (par exemple, ciprofloxacine 500 mg x 2/j) et la durée de l administration est de trois à cinq jours. Chez la femme enceinte et l enfant, la cotrimoxazole ou l amoxicilline sont des alternatives aux résultats plus aléatoires. L évolution des diarrhées à protozoaires intestinaux (amibiase, giardiase) n est pas influencée par une antibiothérapie et requiert la prescription d un nitro-imidazolé, tel le métronidazole (Flagyl ), le secnidazole (Flagentyl ), le tinidazole (Fasigyne ) ou l ornidazole (Tiberal ). Dans l amibiase colique, leur posologie quotidienne est de 30 mg/kg pendant cinq jours; dans la giardiase, cette posologie est habituellement réduite de moitié et la durée de traitement n excède pas trois jours. Si aucun médicament n a fait la preuve d une efficacité constante dans la cryptosporidiose, le traitement des autres coccidioses intestinales parait efficace en utilisant le Bactrim (800 mg par jour chez l adulte pendant dix jours pour l isosponose et la cyclosporose) ou l albendazole (Zentel ) parfois efficace dans les microsporidioses. Le traitement de l anguillulose fait actuellement appel à l albendazole (Eskazole ) prise de quatre comprimés à 300 mg chez l adulte, à renouveler sept jours plus tard Prévention La prévention (cf. aussi «Conseils avant le départ») de la survenue d une diarrhée pendant un séjour dans un pays tropical ou à son retour repose d abord sur l éducation du voyageur en matière de comportement alimentaire et de consommation d eau de boisson. Les aliments à faible risque de transmission d une infection sont : les mets bien cuits et mangés encore chauds, les produits secs (pains, biscuits), la confiture, le miel, les légumes et les fruits épluchés par le voyageur lui-même. L eau à consommer doit être en bouteille capsulées ou bien elle doit être décontaminée par ébullition (une minute), par désinfection chimique à l aide de pastilles, par filtration mécanique ou sur résine penta-iodée. Les boissons telles que le thé ou le café préparés à partir d une eau bouillie, le vin, la bière, les boissons gazeuses, les jus de fruits embouteillés ou empaquetés ne présentent généralement pas de danger. L hygiène corporelle est aussi essentielle : lavage des mains après tout passage aux toilettes et avant de manger, port de chaussures pour éviter une anguillulose. Dans les bagages, il faut prévoir un agent désinfectant pour l eau de boisson, ainsi qu un antisécrétoire et des sachets de solution pour réhydratation. DCEM 2 Module n 7 11

12 La prévention des diarrhées par une antibioprophylaxie ne peut se concevoir que pour un séjour de brève durée (inférieur à trois semaines) dans un pays ou un environnement à haut risque d infection diarrhéique. Elle est indiquée en cas de maladie favorisant la survenue d une diarrhée ou susceptible de s aggraver en sa présence. En dehors de contre-indications éventuelles, la prise quotidienne d une quinolone (par exemple 500 mg de ciprofloxacine) depuis la veille du départ jusqu à deux jours après le retour est efficace. Mis à part l existence d un vaccin contre Salmonella typhi (Typhim Vi, Typherix ), aucun autre vaccin contre les diarrhées n est actuellement disponible en France. DCEM 2 Module n 7 12