LES TOXI - INFECTIONS ALIMENTAIRES

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1 LES TOXI - INFECTIONS ALIMENTAIRES INFORMATIONS Pré-requis : Durée de l'item : Auteur(s) : Pr. N. MARTY (mail : ) Objectifs : I Introduction Les intoxications alimentaires sont fréquentes y compris dans les pays occidentaux. Dans les pays en voie de développement, elles demeurent un gros problème de santé publique. A côté des causes infectieuses [ Précision : toxi-infections proprement dites ] aux quelles nous nous limiterons, il existe des causes allergiques par ingestion d allergènes ou produits chimiques [ Précision : histamine, métaux lourds ] contenus dans les aliments. La définition des toxi-infections alimentaires [ Précision : TIA ] est la suivante : infections causées par l ingestion d aliments contaminés par certains agents infectieux ou par leurs toxines. Dans certains cas, la pathologie n est pas due à la prolifération d un microorganisme dans l aliment mais à l ingestion d une toxine sécrétée par la bactérie et préformée dans l aliment avant son ingestion ; on parle alors d intoxination. Dans l alimentation, plusieurs produits peuvent être eau et aliments divers [ Précision : eau et aliments divers ] et différents facteurs de risque peuvent y être rattachés. La contamination peut avoir eu lieu dès la production, ou lors de la préparation ou souvent lors d une mauvaise conservation. En général, les règles d hygiène n ont pas été respectées.

2 A chaque microorganisme se rattachent à la fois une symptomatologie plus ou moins typique et une origine alimentaire préférentielle. Il peut s agir de cas Infobulleindividuels ou groupés [ Précision : famille, cantine, restaurant ] : ce sont alors des toxi-infections alimentaires collectives [ Précision : TIAC ]. Dans ce dernier cas, la conduite à tenir est précise. II Risques liés à la consommation de l eau et des aliments 1. L eau 1.1. écologie Aujourd hui, en raison de l augmentation des besoins, l eau destinée à l usage alimentaire provient autant des eaux superficielles que des eaux souterraines, ce qui augmente les risques de pollution microbienne et nécessite des traitements complexes et coûteux. En effet, les eaux usées d origine diverse [ Précision : domestique, industrielle ] ont une microflore caractéristique en quantité et qualité. Par exemple, une eau usée d origine domestique contient environ 107 UFC / ml de bactéries fécales et 105 à 106 UFC / ml d Aeromonas. Une eau usée hospitalière n est pas plus polluée qu une eau usée urbaine à l exception de la présence de P. aeruginosa [ Précision : dix fois plus ] et de Staphylocoques dorés [ Précision : absents dans la seconde ]. Par contre, sa charge en Salmonella est trois fois moins importante. Les systèmes d épuration des eaux usées et les contrôles microbiologiques effectués sur les sources d eau pour usage alimentaire [ Précision : souterraines et de surface, lacs, rivières, ] préviennent normalement toute présence de microorganisme pathogène dans l eau d alimentation. Cependant, des contaminations fécales peuvent se présenter à la source ou à un endroit quelconque du système de distribution de l eau. Elles peuvent aussi survenir accidentellement dans le produit fini à la suite d un traitement et d une désinfection insuffisante. Dans ces conditions les consommateurs vont ingérer une certaine quantité de bactéries, de virus ou de parasites. La liste des microorganismes pathogènes que l on peut rencontrer dans les eaux d alimentation est longue. Nous nous limiterons à citer les plus courants : - parmi les bactéries :

3 on distingue celles qui ont été responsables dans le passé de grands fléaux épidémiques ou pandémiques comme les Salmonella [ Précision : fièvres typhoïdes et paratyphoïdes ], les Shigella [ Précision : dysenterie bacillaire ] et Vibrio cholerae [ Précision : choléra ]. Leur disparition dans les eaux traitées et désinfectées distribuées laisse la place à des agents responsables de gastro-entérites ou de diarrhées banales comme certaines Salmonella mineures, certaines Shigella, des Vibrio autres que cholerae, des Escherichia coli [ Précision : EPEC, ETEC ], Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni/coli. D autres bactéries dites opportunistes peuvent être responsables, comme Pseudomonas aeruginosa ou Aeromonas, de manifestations digestives chez des malades fragilisés ou immuno-déprimés. - parmi les virus : leur nombre dans les eaux s est considérablement accru [ Précision : plus d une centaine de types différents excrétés dans les selles d hommes ou d animaux ] ces dernières années, en raison, en partie, de leur résistance aux agents de stérilisation. Parmi eux, le virus de l hépatite A est le plus résistant et pose le problème le plus aigu. A côté, on trouve des virus responsables de gastroentérites ou de diarrhées comme les rotavirus et les adenovirus. Egalement peuvent être présents des Entérovirus [ Précision : polio, coxsackie ]. - parmi les parasites : un parasite intestinal responsable de dysenterie amibienne [ Précision : Entamoeba histolytica ] sévit surtout dans les pays en voie de développement. Le rôle de Giardia lamblia responsable de diarrhée prolongée pourrait être prépondérant dans les maladies hydriques. Le risque dû aux Cryptosporidium dans l eau est surtout évoqué pour les malades immuno-déprimés [ Précision : Sida ]. Les helminthes qui pourraient contaminer les eaux d alimentation sont nombreux. Certains sont véhiculés par l ingestion d un hôte intermédiaire et d autres sont transmis par l intermédiaires des œufs ou des kystes infectants [ Précision : ascaridiose, oxyurose, anguillulose, echinococcose, distomatose,.. ]. La survie de ces microorganismes dans l eau est variable : les plus résistants sont les protozoaires sous formes kystiques [ Précision : Giardia ], puis les bactéries [ Précision : Yersinia ], quant aux virus ils ne peuvent pas se multiplier et ont tendance à disparaître sous l effet de facteurs physico-chimiques et biologiques. Les contrôles microbiologiques de l eau alimentaire [ Précision : de distribution par le réseau d adduction public ou embouteillée ] s attachent à une numération de la flore totale et à la mise en évidence avec numération des principaux contaminants fécaux, pathogènes ou commensaux, selon les normes de potabilité transmission hydrique Dans le cas d infection d origine hydrique, l agent responsable qui a contaminé l eau provient d individus malades [ Précision : en incubation, en cours de maladie ou en convalescence ], de porteurs

4 sains ou d animaux que l on appelle les réservoirs de germes. Si ces microorganismes potentiellement pathogènes conservent dans l eau leur viabilité et leurs propriétés de pathogénicité et si leur nombre est suffisant [ Précision : dose infectieuse ] l individu réceptif pourra faire la maladie en absorbant l eau contaminée. Les agents contaminateurs proviennent habituellement du tube digestif de l homme ou de l animal et sont éliminés principalement par les matières fécales, éventuellement par les urines. A titre d exemple, un malade atteint de choléra excrête plusieurs litres de selles liquides par jour contenant 106 à 108 vibrions / ml. Les porteurs sains peuvent éliminer toute leur vie des quantités de l ordre de 107 Salmonella / g de selles. La plupart de ces infections sont des anthropozoonoses, sévissant aussi bien chez l homme que l animal. De nombreux animaux domestiques [ Précision : bœufs, porcs, chevaux ] sont porteurs de Salmonella ; il en est de même des animaux de basse cour [ Précision : poule, canard, pigeon ], de rongeurs sauvages, d animaux aquatiques. Yersinia enterocolitica est largement répandu dans le monde animal : animaux domestiques, de boucherie, mammifères sauvages, oiseaux, poissons, mollusques. Campylobacter jejuni est fréquent chez les animaux d élevage [ Précision : porcs, moutons, bovidés ], s est adapté au tube digestif des oiseaux où il vit en saprophyte. Certaines espèces par contre comme les Shigella, les vibrions du choléra sont strictement humaines. Le mode de transmission est ici par voie digestive, puisqu il s agit de l ingestion d eau contaminée dans le cadre de toxi-infections alimentaires. Pour que l individu réceptif se contamine il faut qu il soit sensible à l agent infectieux, c est-àdire qu il ne se défende pas grâce à sa propre immunité. Pour qu une infection ne se dissémine pas et ne provoque pas une épidémie, il convient que la population soit immunisée au moins à 70 %. Dans l exemple de la poliomyélite, dans les pays sousdéveloppés où l hygiène est peu développée, les enfants âgés de quatre ans et qui ont survécu ont une forte immunité et sont donc protégés. Dans nos pays où l hygiène et le niveau sanitaire se sont beaucoup améliorés, les individus non immunisés qui entrent en contact avec le virus à n importe quel âge feront la maladie. Le facteur âge est important dans le contexte des gastroentérites qui atteignent essentiellement les enfants en bas âge évolution épidémique La diminution des infections hydriques comme la fièvre typhoïde est spectaculaire dans tous les pays où l eau est traitée, distribuée et contrôlée. En France, il faut remonter à 1954 où plus de 150 cas de fièvres typhoïdes furent recensés à Lyon à la suite d une contamination du réseau. En Suisse, l épidémie survenue à Zermatt en 1963 était due à Salmonella typhi à partir de l eau distribuée insuffisamment chlorée; elle a touché 437 personnes dont 260 touristes et causé 3 décès. Si la dysenterie bacillaire à Shigella dysenteriae ayant provoqué de très grandes épidémies meurtrières en Amérique centrale est devenue plus rare, les gastro-entérites dues aux autres Shigella [ Précision : sonnei et flexneri ] restent aux Etats-Unis la cause la plus fréquente de gastro-entérite bactérienne devant les Salmonelloses et les infections à Campylobacter jejuni/coli. Si les Escherichia coli entéro-

5 pathogènes [ Précision : EPEC ] restent limités aux gastro-entérites du nourrisson, le rôle des ETEC [ Précision : Escherichia coli entérotoxinogènes ] dans les diarrhées du voyageur [ Précision : tourista ] est important et l origine hydrique y est souvent rapportée. Si les Yersinia enterocolitica sont abondantes dans les eaux de surface, les végétaux et les animaux domestiques et rongeurs, les sérotypes pathogènes [ Précision : O3 et O9 ] pour l homme sont exceptionnels dans ces milieux et rarement responsables d épidémies [ Précision : dernière décrite en 1975 à Montana où plus de 40% de touristes ont été touchés ]. Le choléra est une maladie «des mains sales» mais aussi historiquement d origine hydrique. Après avoir provoqué plusieurs pandémies au cours de l histoire avec un foyer indien important, le choléra s est actuellement «assagi» avec des foyers endémiques en Afrique et des cas sporadiques en Europe et aux Etats-Unis où les crustacés [ Exemple : crabes, langoustes ] contaminés par l eau sont souvent incriminés. On assiste à un accroissement des cas d hépatite A transmise par cycle fécal-oral, le réservoir étant presque exclusivement humain. Même si les rapports ne sont pas formels sur le rôle de l eau dans cette pathologie, il est certainement important. Comme pour la poliomyélite, le taux d infection est lié aux conditions socio-économiques et sanitaires. La transmission des virus de la poliomyélite se fait d individu à individu. Le rôle de l eau n a jamais été démontré dans les épidémies. La plupart des gastro-entérites ou des diarrhées d origine inconnue sont probablement virales et dues à des rotavirus [ Précision : épidémies de la petite enfance surtout et adultes, origine hydrique incertaine ] ou au virus de Norwalk [ Précision : épidémies d origine hydrique certaine et rapportées aux Etats-Unis ].

6 Des épidémies dues à des Giardia ont été décrites aux Etats-Unis probablement d origine hydrique par non traitement d eaux de surface de bonne qualité mais contenant des kystes de Giardia. Il semblerait grâce aux études épidémiologiques américaines poussées que l on assiste à une recrudescence des gastro-entérites virales et des giardiases au détriment des gastroentérites bactériennes. En France, il y aurait la même évolution à l exception d une importance moindre des giardiases. 2. Les aliments Pour protéger le consommateur, la législation sur les aliments est très sévère. Mais à côté des exigences de fabrication strictes, les risques d altérations secondaires sont moins pris en compte par les industriels. En microbiologie alimentaire, il faut distinguer la simple contamination qui peut ne pas être dangereuse pour le consommateur et la multiplication des microorganismes entraîne souvent la maladie chez le consommateur. Cependant, la contamination même faible ne doit pas être négligée car certaines espèces de microorganismes peuvent causer une maladie même en petit nombre et l aliment contaminé peut à son tour atteindre d autres denrées, ou contaminer les mains, les ustensiles de cuisine et les surfaces de travail qui seront les vecteurs de contamination. Pour garantir la sécurité des consommateurs et la qualité des produits alimentaires, il faut donc limiter les contaminations et maîtriser la multiplication des microorganismes de l aliment par de bonnes conditions de conservation origine des microorganismes pathogènes

7 Les aliments peuvent être les agents de transmission de divers microorganismes infectieux ou de leurs métabolites [ Précision : intoxinations ]. Ces microrganismes sont de deux origines : - endogènes : déjà présents dans l aliment avant sa préparation. Ce sont les agents des anthropozoonoses présents dans les aliments d origine animales et transmissibles à l homme. Normalement les animaux malades sont écartés par les contrôles vétérinaires mais les animaux porteurs sains peuvent subsister - exogènes : contaminant les aliments au cours de leur préparation,du transport, de l industrialisation ou de la conservation, à partir de l environnement. Les analyses de contrôle microbiologique des aliments recherchent à côté des pathogènes intestinaux connus, certains microorganismes saprophytes selon des normes très précises à la fois quantitatives et qualitatives variant en fonction du type d aliment épidémiologie Au cours des infections alimentaires, les agents pathogènes ingérés avec les aliments vont dans l intestin grêle et le colon et s ils résistent à la barrière de la flore commensale intestinale, ils colonisent les entérocytes et provoquent des effets pathologiques variés : production de toxines [ Précision : entérotoxines entraînant une stimulation de la sécrétion, cytotoxines ou toxines protéiques entraînant une destruction cellulaire ], invasion [ Précision : colonisation ou ulcération de la muqueuse intestinale avec inflammation ], translocation [ Précision : colonisation des phagocytes de la muqueuse ou diffusion par la voie sanguine à distance ]. Les manifestations courantes sont : la diarrhée, les douleurs intestinales et la fièvre. Les intoxinations alimentaires se produisent après ingestion de toxines préformées dans l aliment. Les effets cliniques sont variés : vomissements, diarrhées et douleurs coliques, mais aussi syndromes neurologiques, vasculaires et hématologiques. Dans ces cas, les denrées ont été d abord contaminées puis soumises à des conditions de température / temps qui ont permis non seulement une prolifération mais aussi un métabolisme intense et formation de facteurs toxiques. La dose infectieuse ne dépend pas seulement de l agent pathogène et de sa virulence mais aussi de l hôte, son âge, son état physique, ses moyens de défense, de l acidité gastrique et de l écosystème intestinal. L aliment qui est véhicule support entre également en jeu. L hygiène de l environnement est très importante d où les normes strictes dans les cuisines de restauration collective. La perte d informations épidémiologiques dans les maladies transmissibles par les aliments est énorme, du moins dans les cas isolés ou familiaux peu graves où le plus souvent il n y a pas de consultation médicale et/ou l aliment en cause n est pas identifié. Par ailleurs aucune déclaration n est exigée par les autorités sanitaires. Dans presque tous les pays, on estime que la viande de mammifères et de volaille et leurs sous-produits sont responsables d environ 70 % des épidémies. Les aliments d origine autre [ Précision : poissons, fruits de mer, œufs, laitages, fromages ] en sont la cause dans près de 20 % des cas.

8 Les accidents surviennent à la suite d une double défaillance : contamination de l aliment puis température de conservation permettant la croissance des microorganismes. Ces défaillances se produisent dans les restaurants dans environ 65 % des cas, dans les foyers familiaux (30%) et dans les établissemments industriels (5%). III Diagnostic des TIA en fonction de l agent causal Le plus souvent le tableau clinique est celui d une gastro-entérite avec diarrhée, vomissements, douleurs abdominales souvent accompagné de fièvre et dans certains cas de signes spécifiques. Elles sont en général de courte durée et suivies de guérison. Dans un certain nombre de cas, des complications peuvent survenir, certaines graves pouvant aboutir à la mort. Les plus fréquentes sont les septicémies et les syndromes rhumatismaux. Les manifestations les plus simples peuvent être critiques chez les nourrissons, les vieillards et les immuno-déprimés. 1. Nausées et vomissements au premier plan -Intoxinations bactériennes Staphylococcus aureus Aliments le plus souvent en cause : charcuterie, pâtisseries, laitages, glaces [ Précision : épidémies ]. La transmission est habituellement humain [ Précision : cuisinier avec furoncle, panaris ou porteur sain ] Souches entérotoxinogènes [ Précision : 50% S. aureus produisent une ou plusieurs entérotoxines ] Incubation : 1 à 6 heures [ Précision : 3 heures en général ] Vomissements puis diarrhée et douleurs abdominales dans un 2ème temps Pas de fièvre Il peut y avoir déshydratation importante et collapsus vasculaire Durée des symptômes : < 3 0 heures

9 Traitement symptômatique Pas de coproculture Bacillus cereus Aliments souvent incriminés : viandes, légumes, sauces, soupes, laits Deux formes cliniques : - émétisante, la plus fréquente, apparition 1 à 6 heures après l ingestion de riz [ Précision : souvent restaurant chinois ], toxine préformée thermostable, dure 10 heures et guérit spontanément [ Précision : ressemble à S. aureus ] - forme avec diarrhée, plus rare, due à la production d une autre toxine thermolabile par le germe, in vivo, après ingestion de divers aliments insuffisamment réfrigérés, début 8 à 24 heures après et dure 36 heures au plus [ Précision : ressemble à C. perfringens ] 2. Diarrhée sans fièvre élevée ni caractère hémorragique, due à des germes non invasifs Il s agit de diarrhées hydriques, profuses, liées à une atteinte diffuse de l intestin grêle sans invasion tissulaire significative. Clostridium perfringens

10 Ce microorganisme est présent dans les aliments riches en protéines ou de type mal apprêtés. Souvent retrouvé en restauration collective quand mauvaise conservation après la cuisson Produit deux types de toxines in vivo après son ingestion : - toxine A [ Précision : dans nos pays ]. Dans les collectivités [ Précision : 50% des personnes atteintes ], aliments ayant séjourné à température ambiante Incubation : 6 à 24 heures Diarrhée pendant 24 h, avec forte flatulence, nausées et fièvre dans 25% des cas, vomissements dans 10% des cas, crampes et maux de tête Traitement symptômatique - toxine B : entérocolite nécrosante, souvent mortelle Pays du tiers monde, malnutrition Escherichia coli Commensal du tube digestif chez l homme, seuls certains sérotypes [ Précision : 5 ] sont pathogènes : - E. coli entérotoxinogènes [ Précision : ETEC ] Principales causes des diarrhées infectieuses infantiles dans les pays en voie de développement, transmission quand niveau d hygiène bas Incriminés dans la diarrhée des voyageurs [ Précision : turista ] : la diarrhée survient dès la 1ère semaine et évolue vers la guérison spontanée en 5 jours. Elle peut aussi être plus tardive et survenir après le retour dans le pays d origine. la diarrhée est aqueuse, d intensité modérée avec des douleurs abdominales. Transmission par l eau. Production d une entérotoxine soit thermolabile [ Précision : toxine LT ] - E. coli entéropathogènes [ Précision : EPEC ] Responsables de gastroentérites infantiles, autrefois sous forme d épidémies dans les maternités et les crèches. Beaucoup plus rares aujourd hui, car progrès en hygiène. Reste une cause majeure de diarrhée infantile en Afrique, Asie et Amérique du Sud Tableau clinique banal : selles aqueuses avec parfois du mucus, fièvre, vomissements, parfois prolongé - E. coli entéroadhérents [ Précision : EAEC ] Incriminés dans des cas de diarrhées hydro-électrolytiques survenant surtout chez les enfants des pays en voie de développement. Certains appartiennent aux mêmes sérotypes que les EPEC Vibrio cholerae Prototype des diarrhées par entérotoxine En France, les rares cas enregistrés sont des voyageurs ayant séjourné en zones d endémie Transmis par l ingestion d eau et d aliments contaminés et survient dans des situations d hygiène précaire et des milieux très défavorisés. Le vibrio peut survivre longtemps dans un milieu hydrique et salé Tableau clinique très variable : du simple portage asymptomatique à un état gravissime de

11 déshydratation. Fièvre modérée. Vomissements initiaux suivis par une diarrhée liquide rapidement importante [ Précision : rapidement ]. La déshydratation peut entraîner en quelques heures un état de choc hypovolémique avec insuffisance rénale. L absence de compensation des pertes conduit au décès. Vibrio parahaemolyticus Vibrion halophile [ Précision : eau saline ] pas très fréquent dans nos régions Pouvoir pathogène dû à une cytotoxine Transmis par les poissons, coquillages, crustacés, huîtres, consommés crus [ Précision : Japon, Afrique ] Incubation : 6 à 20 heures Symptomatologie : id. Salmonelles Traitement symptômatique 3. Diarrhées hémorragiques et très fébriles, dues à des germes invasifs Les germes invasifs sont responsables d entérocolites, entraînant une diarrhée avec sang et glaires, très fébrile. Dans 40 % des cas la diarrhée est hydrique, banale mais l importance de la fièvre et des douleurs abdominales attire l attention. Salmonella non typhi Cause la plus fréquente des TIA, prédominance estivale. Formes collectives Les volailles sont des réservoirs naturels [ Précision : œufs peu cuits ou crus, mayonnaise ]. Autres aliments : patisseries à crème, laitages, pâtés, viandes, coquillages Incubation plus ou moins longue [ Précision : 8 heures ] Diarrhée liquide, fétide, vomissements, douleurs abdominales, fièvre Principales souches : S. enteritidis et typhimurium Hémocultures positives dans 5 à 10 % des cas. Métastases septiques : endocardite, méningite, ostéomyélite, arthrite septique. La fièvre disparaît en 2 jours et la diarrhée en 1 semaine Traitement symptômatique, antibiotiques à éviter [ Précision : portage prolongé ] Salmonella typhi et paratyphi Responsables de la fièvre typhoïde

12 Transmission exclusivement inter-humaine à partir d un porteur sain, voie de contamination : l eau ou un aliment contaminé La fièvre typhoïde ne représenterait plus aujourd hui que 8% de toutes les infections à Salmonelles. Incubation : 1 à 2 semaines Fièvre élevée, douleurs abdominales, diarrhée inconstante, liquide et fétide, retardée Progressivement prostration avec obnubilation [ Précision : tuphos ] Complications graves : perforation, hémorragie digestive, myocardite, métastases septiques Portage sain très prolongé [ Précision : plus d un an ] Shigella, Escherichia coli entéro-invasifs (EIEC), Campylobacter, Yersinia Diarrhées sporadiques ou épidémies Shigella Les Shigelles sont des entérobactéries très virulentes [ Précision : quelques dizaines de germes vivants peut provoquer la maladie chez un adulte sain ] Shigellose endémique dans les zones tropicales ou subtropicales mais présente partout, même en France [ Précision : retour de voyages ] Maladie transmise de personne à personne le plus souvent ou par l intermédiaire de l eau ou d aliments contaminés. Incubation : 1 à 3 jours Au début diarrhée aiguë fébrile qui soit guérit spontanément soit se poursuit par un syndrome dysentérique fébrile, avec de nombreuses émissions rectales glairo-sanglantes ou même purulentes Les formes les plus graves sont dues à S. dysenteriae 1 avec un état général altéré, parfois un mégacôlon toxique ou des complications extra-digestives (bactériémies, syndrome hémolytique et urémique) Traitement antibiotique pour les patients symptomatiques E. coli entéroinvasifs (EIEC) Appartiennent à certains sérogroupes d E. coli et ressemblent aux Shigelles [ Précision : Shiga like toxin ] Concernent les enfants de moins de 10 ans dans les pays en voie de développement Syndrome dysentérique fébrile ressemblant à celui des Shigelles mais moins marqué

13 Campylobacter La fréquence des diarrhées à C. jejuni paraît importante, surtout aux USA. En région parisienne, elle représenterait la 3ème cause reconnue de diarrhée aiguë infectieuse Transmission essentiellement alimentaire [ Précision : volailles, produits laitiers non pasteurisés, eau non chlorée ], accessoirement de personne à personne ou par les animaux domestiques Atteint surtout les enfants de moins de 10 ans Cas sporadiques le plus souvent Incubation : 2 à 3 jours, parfois 10 jours Tableau clinique variable : diarrhée liquide peu marquée ou syndrome dysentérique franc, toujours avec fièvre et douleurs abdominales dans 40 à 70 % des cas Signes généraux très fréquents : céphalées, myalgies, anorexie, amaigrissement Evolution en général favorable en une semaine. Complications possibles [ Précision : septicémies, rhumatismales ]. Yersinia enterocolitica Seuls les sérotypes O3 et O9 sont pathogènes. Plus fréquents [ Précision : recrudescence automnohivernale ] en Europe du Nord Aliments : viande de porc, charcuterie, volailles, lait et dérivés Transmission possible de personne à personne par voie orale [ Précision : épidémies hospitalières ou familiales ] Incubation : 3 à 7 jours Tableau clinique variable : selles molles ou entérocolite grave avec nombreuses émissions de selles sanglantes, douleurs abdominales fréquentes. Fièvre inconstante. Evolution prolongée : > 2 semaines. Parfois fausses indications d appendicectomie Complications : arthrites réactionnelles aseptiques [ Précision : groupe HLA B27 ], érythème noueux fréquent. Cyclospora Parasite [ Précision : microsporidie ] transmis par des aliments ou de l eau contaminée par des matières fécales infectées. L homme semble être le seul hôte. Clinique : diarrhée, perte d appétit, de poids, nausées, flatulence, crampes abdominales, douleurs musculaires, vomissements, peu de fièvre. Il peut y avoir persistance des symptômes pendant en moyenne 7 semaines. La répartition est mondiale et les cas se rencontrent essentiellement chez les touristes ou les expatriés. La transmission est de type oro-fécal, directe ou indirecte avec un rôle important de l eau. Virus (Rotavirus)

14 Intoxications collectives d origine hydrique Atteint plus les enfants et les adolescents Diarrhée assez sévère avec fièvre élevée, selles souvent hémorragiques 4. Tableaux cliniques associés extra - digestifs Aux manifestation digestives peuvent se surajouter d autres symptômes qui dans certains cas dominent le tableau clinique E. coli entérohémorragiques (EHEC) : E. coli O157 : H7 Ont été décrits dans les colites hémorragiques épidémiques aux USA et au Canada Aliments : viandes sous forme de hamburgers et lait non pasteurisé, volaille insuffisamment cuite, eau non chlorée, jus de pomme non pasteurisé Quelques cas en France Fièvre inhabituelle et modérée, les émissions sanglantes durent moins d une semaine et sont parfois précédées d une courte diarrhée hydrique La biopsie colique retrouve des lésions de colite ischémique et infectieuse La maladie peut se compliquer d un purpura thrombotique thrombocytopénique ou d un

15 syndrome hémolytique urémique [ Abréviation : SHU ] caractérisé par une anémie hémolytique, une thrombopénie, une insuffisance rénale [ Précision : dû à une endotoxinémie ] Botulisme L agent infectieux est Clostridium botulinum, bacille anaérobie sporulé, sécrétant une exotoxine très virulente qui est préformée dans l aliment : intoxination. Les spores thermorésistantes peuvent contaminer les aliments : charcuteries [ Précision : jambon ], conserves familiales, semi-conserves, fruits, légumes, viandes, volailles, poissons. Elles peuvent donner des formes végétatives qui produisent l exotoxine thermolabile. Le tableau clinique est essentiellement neurologique et grave : après quelques heures à quelques jours, douleurs abdominales, vomissements et diarrhée puis rapidement troubles neurologiques : fatigue, étourdissements, troubles oculaires [ Précision : diplopie ], sécheresse de la bouche, gêne à la déglutition, dans certains cas extrêmes insuffisance respiratoire. Pas de fièvre. Traitement : symptômatique et sérothérapie spécifique [ Précision : 3 types de toxines A, B et E ] Epidémies souvent familiales. Le diagnostic biologique ne peut se faire que par recherche de la toxine dans le sérum du malade Rare [ Précision : 30 cas / an ] en France. 5. Tableaux cliniques extra - digestifs particuliers Deux infections bactériennes sont décrites ici car elles peuvent être transmises occasionnellement par les aliments qui jouent le rôle de véhicule passif mais elles n entraînent pas de désordres digestifs. Brucella B. melitensis est l espèce la plus pathogène pour l homme chez qui elle détermine la fièvre de Malte Aliments infectants : lait de brebis et de chèvre et fromages dérivés Les réservoirs sont les animaux infectés Les contaminations existent avec les fromages au lait cru artisanaux et non contrôlés Listeria

16 L. monocytogenes se multiplie assez rapidement à + 4 C Bactérie ubiquiste : volailles, viandes, eaux de surface, plantes Ne provoque une maladie sévère [ Précision : méningite, septicémie ] que chez les femmes enceintes, les nouveaux-nés, les vieillards et les immuno-déprimés Les produits alimentaires contaminés [ Précision : essentiellement fromages à pâte molle et charcuteries ] peuvent donner des infections chez ces sujets sensibles. Formes sporadiques ou épidémiques Toxoplasma Parasite pouvant infecter beaucoup d oiseaux et mammifères y compris les humains. L infection se transmet par contact avec les œufs du parasite. Aliments contaminants : viande insuffisamment cuite, fruits et légumes contaminés par des excréments de chat Clinique : faible fièvre, syndrome pseudo-grippal, adénopathies. Chez les personnes immuno-déprimées, pneumnie possible. Trichinella Parasite rare en France. Deux causes : viande de sanglier [ Précision : cas sporadiques ou petites épidémies chez les chasseurs ] et viande de cheval [ Précision : épidémies en France ] Clinique : fièvre, myalgies ou œdème de la face IV Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)et les méthodes de prévention générales 1. Les TIAC La définition donnée par la Direction générale de la santé est la suivante : «apparition d au moins 2 cas d une symptomatologie, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire» Elle inclut les causes infectieuses et chimiques [ Précision : métaux lourds, histamine, algues, ciguatoxines ] L existence d une TIAC sera suspectée sur les éléments suivants : - tableau clinique similaire chez au moins 2 individus - même facteur d exposition alimentaire retrouvé chez les patients atteints Elles surviennent en milieu collectif ou familial. Les collectivités en général concernées sont les crèches, les hôpitaux et les restaurants de collectivité. Les TIAC sont assez fréquentes, y compris dans les pays à haut niveau économique.

17 Entre Décembre 94 et Mars 95, le réseau sentinelle a relevé 6189 cas. Déclaration obligatoire d une TIAC par le médecin à la DDASS qui déclenchera une enquête spécifique. La surveillance, le contrôle et la prévention des TIAC nécessitent une collaboration étroite entre les médecins, les vétérinaires, les épidémiologistes et les professionnels de la restauration collective et du secteur agro-alimentaire. En France, les plus nombreuses sont dues à des Salmonelles [ Précision : 83 % en 1990 ], après viennent S. aureus et C. perfringens. En milieu familial, les TIAC sont surtout dues à S. enterica enteritidis et génèrent peu de malades. En milieu scolaire, elles sont dues principalement à C. perfringens et S. aureus et touchent un nombre important de personnes. La gravité des cas est estimée à partir du taux d hospitalisation des malades qui est d environ 10 % et du taux de mortalité de 0,5. 2. Prévention, règles d hygiène Plusieurs facteurs de risque sont à maîtriser dans la chaîne alimentaire, de la production jusqu à la consommation. 1) Maîtrise de la qualité sanitaire et marchande des aliments Il convient d abord que soit respecté le code de bonnes pratiques de fabrication puis des contrôles microbiologiques du produit fini sont réalisés. Avant tout, les matières premières doivent être sélectionnées de bonne qualité. Plusieurs procédés de traitements de décontamination sont utilisés : thermiques [ Précision : apertisation, stérilisation ], salaisons, filtrations,. Il est très important qu au cours du stockage et de la distribution, la température soit maîtrisée : réfrigération, avec maîtrise des pathogènes psychrotrophes [ Précision : Y. enterocolitica, Listeria, certains sérotypes de C. botulinum, certains B. cereus ], congélation bien conduite, conservation au chaud [ Précision : 60 C ] Pour éviter toute contamination le long de la chaîne, il convient de respecter des règles d hygiène strictes [ Précision : nettoyage, désinfection des locaux, ustensile ]. Le personnel doit être formé et sensibilisé : la recherche de portage de Salmonelle chez les manipulateurs d aliments s impose. En règle générale, la chaîne du froid doit être bien respectée. 2) Analyse microbiologique des aliments

18 Elle est basée sur la méthode d échantillonnage représentatif. Elle est qualitative et quantitative. Pour chaque type d aliment des marqueurs ou indicateurs seront recherchés [ Précision : coliformes par exemple, indicateurs de contamination fécale ]. Puis la recherche des pathogènes digestifs connus est effectuée. Des valeurs de référence sont connues pour chaque type d aliment. A l abattoir un contrôle des viandes est réalisé par les services vétérinaires, les produits importés et les produits laitiers sont également particulièrement surveillés. 3) Règles d hygiène pour le consommateur ou le cuisinier Une réfrigération correcte des aliments conservés est nécessaire. L hygiène régulière du réfrigérateur s impose. Les cuisiniers en collectivité doivent être formés à l hygiène. Conclusion Les microbiologistes se sont toujours intéressés et s intéressent encore au diagnostic et la physiopathologie des diarrhées infectieuses, les hygiénistes contrôlent la qualité de l alimentation afin qu elle soit conforme aux normes et les épidémiologistes suivent la situation pour analyser l évolution des toxi-infections alimentaires, hydriques ou autres, au cours des années. La sécurité alimentaire est assurée par l AFSSA, Agence française de sécurité sanitaire des aliments, institution dépendant du Ministère de la Santé et ayant pour mission la vigilance sanitaire des aliments.

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