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3 Gynécologie

4 AU PROGRAMME Cancer du sein Processus tumoral 1. Épidémiologie C est le cancer le plus fréquent chez la femme. Au cours de sa vie, 1 femme/11 présentera un cancer du sein. Le pic maximum se situe vers 55 ans (rare avant 40 ans). 2. Facteurs favorisants Il s agit d un cancer hormono-dépendant favorisé par une hyperœstrogénie : puberté précoce ; ménopause tardive ; obésité avec régime riche en graisse ; traitement hormonal substitutif ; contraception orale (risque à relativiser si contraception œstroprogestative normodosée) ; facteurs familiaux : antécédents de cancer du sein du 1er degré (cancer du sein chez la mère ou la sœur) surtout si ce cancer est apparu avant la ménopause. Les facteurs de risque sont : un antécédent personnel ou familial de cancer du sein (forme de cancer héréditaire) ; des lésions précancéreuses ; des conditions socioéconomiques défavorables (dépistage plus difficile et moins fréquent car manque d information). 3. Diagnostic clinique 3.1 Signes cliniques et circonstances de découverte La présence d une anomalie à l examen sénologique (examen du sein) doit faire pratiquer une mammographie. 26

5 Cancer du sein Ces anomalies peuvent être : un nodule : mal limité, dur, adhérent, peau d orange, indolore ; un écoulement ou une rétraction du mamelon ; une déformation du sein ; un sein inflammatoire. La découverte d une tumeur peut se faire : au cours d une mammographie de dépistage (tumeur non palpable) ; à l auto-palpation, la patiente découvre un nodule (voir dépistage p. 30). 3.2 Diagnostic différentiel Le cancer du sein ne doit pas être confondu avec : l abcès du sein (fièvre, augmentation des ganglions de l aisselle, zone cutanée rouge et douloureuse, grosseur) ; le lipome (boule de graisse bénigne). 3.3 Examen clinique Il comporte : un interrogatoire ; une inspection, à la recherche : d une déformation, d un nodule dur et indolore (taille, localisation, distance à l aréole), d une extension à la peau (érythème, œdème cutané, etc.), d une anomalie du mamelon et de l aréole (œdème, déformation, rétraction), de signes inflammatoires (érythème, œdème cutané ou aspect en peau d orange, douleur) ; une palpation des aires ganglionnaires, en particulier axillaires ; un examen gynécologique (avec frottis cervicovaginal) et examen clinique complet. 3.4 Examen de première intention Il s agit de la mammographie (voir page 31). Elle est bilatérale et comparative, réalisée dans les 10 premiers jours du cycle, avec 2 incidences pour chaque sein (face et oblique externe). 3.5 Examens complémentaires Examen cytologique Il s agit d une ponction à l aiguille fine permettant de déterminer si la tumeur est maligne. Cet examen ne renseigne pas sur le caractère invasif de la lésion. Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 27

6 P artie 2 : Pathologies Examen anatomopathologique Il se fait sur prélèvement biopsique. C est le seul examen permettant d affirmer le caractère invasif de la tumeur. La biopsie peut se faire par biopsie radioguidée ou par biopsie-exérèse chirurgicale. Bilan biologique et radiologique On pratique les examens suivants : biologique : bilan hépatique, calcémie, etc. ; une échographie hépatique ; une scintigraphie osseuse ; une radiographie de thorax : face et profil. 4. Types de cancers du sein On distingue deux types de cancers : le cancer in situ : est représenté par des cellules cancéreuses contenues dans les canaux du sein ; la paroi du canal est intacte. Il existe 2 sous-catégories : cancer intracanalaire (ou carcinome canalaire in situ), cancer intralobulaire (ou carcinome lobulaire in situ) ; le cancer infiltrant : les cellules ont détruit la paroi des canaux et infiltrent le tissu adjacent (voisin) ; il existe deux sous-catégories : cancer canalaire infiltrant (ou adénocarcinome canalaire infiltrant) : c est le cancer le plus fréquent, cancer lobulaire infiltrant (ou adénome lobulaire infiltrant) qui est la 2 e forme de cancer du sein par ordre de fréquence. 5. Traitement 5.1 Cancer du sein localisé (sein/aires ganglionnaires) Chirurgie Il s agit d une biopsie-exérèse de la tumeur. Elle est contre-indiquée en présence de signes inflammatoires, d une fi xation de la tumeur, d un œdème mammaire, etc. Le traitement conservateur est la tumorectomie. 28

7 Cancer du sein On peut également pratiquer : une mammectomie radicale ; un curage axillaire. Radiothérapie postopératoire Elle se pratique en 3 endroits principaux : sur le sein, en cas de traitement conservateur ; sur la paroi, en cas de mastectomie ; au niveau des aires ganglionnaires, en cas d envahissement tumoral. Chimiothérapie Elle peut être indiquée : avant la chirurgie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer le volume de la tumeur et la rendre accessible à un traitement conservateur ; après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante) : en cas de rechute. Hormonothérapie Elle est indiquée de façon systématique si les récepteurs hormonaux sont positifs (récepteurs aux œstrogènes et/ou à la progestérone), que la patiente soit ménopausée ou non. 5.2 Cancer du sein métastatique Chirurgie Il n y a pas de chirurgie pratiquée chez les patientes d emblée métastatiques au diagnostic. En cas de métastase unique accessible à la chirurgie, une exérèse de la métastase est parfois envisageable. Chimiothérapie La chimiothérapie augmente la durée de vie de la patiente et la radiothérapie permet de contrôler localement la maladie. Les médicaments utilisés dépendent de l état général de la patiente, du type de chimiothérapie déjà reçu (en particulier en adjuvant) et du délai entre la dernière cure reçue et la rechute. Plusieurs lignes de chimiothérapie peuvent être proposées suivant les cas. Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 29

8 P artie 2 : Pathologies Hormonothérapie L hormonothérapie est efficace quelques mois chez les patientes dont les tumeurs sont positives pour les récepteurs hormonaux. Plusieurs lignes de traitement par hormonothérapie peuvent être proposées suivant les patientes. 6. Surveillance et pronostic 6.1 Surveillance On pratique les examens suivants : un examen clinique à 4 mois puis tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans, à la recherche d une récidive ; un examen gynécologique, en particulier en cas de traitement par tamoxifène ; une mammographie du sein à 6 mois puis annuelle, à la recherche d une récidive locale ou d un second cancer. 6.2 Pronostic Globalement, la survie est de 50 % à 10 ans. La survie moyenne du cancer métastasé est de 2 ans. Plus le cancer est dépisté précocement, plus les chances de guérir sont élevées. Cependant, chaque cas est particulier et les chances de guérison sont estimées à partir de l ensemble des analyses. 7. Dépistage du cancer du sein 7.1 Auto-examen du sein La femme doit apprendre à bien connaître la morphologie de ses seins. 1 er temps : se tenir debout devant un miroir, les bras le long du corps et observer : la symétrie des seins ; l affaissement des seins ; la couleur des mamelons, des aréoles ; un écoulement au niveau d un mamelon ; une rougeur, une tuméfaction ; répéter ces observations les bras en l air, face au miroir. 30

9 Cancer du sein La femme notera ainsi toute anomalie remarquée au fil des mois. 2 e temps : s allonger pour pratiquer l auto-palpation : bras gauche replié derrière la tête, avec le bras droit palper le sein gauche quadrant par quadrant de la manière suivante : quart supéro-interne (le plus près du sternum), quart inférieur interne, quart inférieur externe, quart supéro-externe ; terminer par la palpation de la totalité du creux axillaire gauche. La patiente doit rechercher un nodule même minime, une douleur et un ganglion au creux axillaire. Procéder de la même façon pour le sein droit en gardant le bras droit replié derrière la tête et en palpant le sein droit de la même manière à la recherche des mêmes signes. Cet auto-examen est à réaliser tous les mois en 1 re partie de cycle car les seins sont moins denses. La pratique courante de l auto-examen des seins permet à la femme de bien connaître sa morphologie mammaire et de dépister rapidement une anomalie. Cette anomalie devra la conduire à consulter et à faire pratiquer une mammographie rapidement. 7.2 La mammographie Il s agit de réaliser 2 à 3 clichés radiologiques pour chaque sein. Les seins sont comprimés entre deux plaques radio et un cliché des creux axillaires est réalisé systématiquement. Le radiologue peut dépister des opacités ou des micro-calcifications qui, si elles sont douteuses doivent faire rechercher une pathologie tumorale. La fréquence à laquelle la femme doit subir une mammographie dépend de ses antécédents familiaux, de son âge, de la prise d un traitement hormonal. Une femme sans facteur de risque pourra subir une mammographie à partir de 50 ans tous les deux ans, tandis qu une femme présentant des facteurs de risque devra être suivie annuellement, même avant 50 ans. 7.3 L échographie Elle est un complément à la mammographie. Elle permet de guider une cytoponction. Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 31

10 P artie 2 : Pathologies 7.4 La biopsie Après repérage ciblé à la mammographie, le médecin prélèvera des cellules de la zone suspecte pour les analyser au laboratoire d anatomopathologie. DIAGNOSTICS INFIRMIERS PRÉVALENTS Cancer Peur ou angoisse face à la mort Chagrin (deuil) par anticipation Douleur [aiguë] ou douleur chronique Fatigue Perturbation de l image corporelle Altération des mécanismes de protection 32

11 P artie 4 FICHES REPÈRES DE SOINS

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13 FICHE 1 Fiche repère DE SOINS Appréciation de la vitalité du nouveau-né : score d Apgar 1. Principe Le score d Apgar permet d évaluer la vitalité du nouveau-né grâce à des critères fonctionnels. 2. Rôle infirmier Avec la sage-femme ou à sa place, l infirmière va procéder aux différents tests sur le nouveau-né. Elle vérifie ainsi : le rythme cardiaque ; la réactivité ; la respiration ; le tonus musculaire ; la couleur de la peau. Ce calcul est effectué trois fois : à 1, à 5 puis à 10 minutes après la naissance. Afin de déterminer un score, ces critères sont cotés de la manière suivante : Notions essentielles Pathologies Items/score Fréquence cardiaque (pouls) Aucun < 100/min > 100/min Respiration et cri Coloration de la peau Tonus Absence de mouvement respiratoire Bébé blanc ou cyanosé Hypotonie globale Cris faibles Cyanose des extrémités Flexion des membres Cris vigoureux Bébé rosé Mouvements actifs Réactivité Aucune Grimaces Cris vifs 3. Résultat Il existe 3 degrés de cotation : score normal : compris entre 8 et 10 ; score 3 et 8 : les gestes adaptés doivent être pratiqués rapidement (désobstruction, stimulation, etc.) ; score inférieur à 3 : le nouveau-né est en état de mort apparente et doit être réanimé d urgence. Ce score sera indiqué sur le carnet de santé de l enfant. Calculs de doses Connaissances spécifiques Fiches repères de soins 137

14 FICHE 2 Fiche repère DE SOINS Conduite à tenir lors d une hémorragie d origine utérine en dehors de la grossesse 1. Objectif Réagir rapidement et relever les données indispensables au médecin. 2. Actions infirmières L infirmière a pour tâche : de déterminer le type du saignement (durée, couleur, etc.) et son importance (nombre de garnitures, etc.) ; de noter la date des dernières règles ; d indiquer par écrit les constantes de la patiente (PA, pouls, état de conscience, etc.) ; de laisser la patiente à jeun en vue d une éventuelle intervention ; de mettre en place une voie d abord veineuse afin de pallier une complication liée à une aggravation de l hémorragie ; de prélever, sur prescription, un bilan de coagulation, une NFS, un groupe sanguin et un Rhésus. Des examens seront pratiqués et un traitement médical (hormonal) ou chirurgical (curetage) sera ensuite mis en place selon l étiologie. 138

15 FICHE 3 Conseils nutritionnels en cas d allaitement Fiche repère DE SOINS 1. Principe L alimentation doit être saine et équilibrée, comme pendant la grossesse. Les repas et/ou collations sont répartis régulièrement sur la journée. 2. Rôle infirmier L infirmière informe la mère des modalités d alimentation à respecter et lui donne les conseils nécessaires : il n y a pas lieu d éviter certains aliments (sauf en cas d allergie) ; elle peut manger de tout en prêtant attention : au calcium (laitages) pour préserver le capital osseux et dentaire, aux boissons (eau, lait, tisanes, jus de fruits, potages), aux graisses (beurre, huiles variées) pour le développement cérébral de l enfant, au fer (viandes, œufs, poissons) pour reconstituer les réserves maternelles ; elle doit boire à sa soif : environ 2 L doivent être assimilés quotidiennement. Les restrictions alimentaires concernent l alcool, la nicotine et les excitants, qui passent dans le lait. Notions essentielles Pathologies Calculs de doses Fiches repères de soins Connaissances spécifiques 139

J. Maladie du sein. Sommaire 01 J 02 J 03 J 04 J 05 J 06 J 07 J 08 J 09 J 10 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J

J. Maladie du sein. Sommaire 01 J 02 J 03 J 04 J 05 J 06 J 07 J 08 J 09 J 10 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J J. Maladie du sein Sommaire 1 J 2 J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8 J 9 J 1 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J Dépistage : femmes de moins de 4 ans sans risque génétique... 1 Dépistage : femmes de 4-49

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