FICHE ADMINISTRATIVE

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1 FICHE ADMINISTRATIVE SAISON : Nom : Prénom : Date de naissance : ADRESSE : Fille / Garçon Code postal : ville : : SPORT PRATIQUE : Catégorie : Surclassement : OUI NON Nombre d années d ancienneté dans ce sport : AUTRES Activités Sportives : Nombre d heures de sport / semaine au total : NOM et coordonnée téléphonique du médecin traitant : NOM et coordonnée du médecin du sport : COMMISSION SPORT & SANTE Club Omnisport du SMUC 65, avenue Clot Bey Marseille Tél : Fax :

2 CONSULTATION - Date. /. / 2012 ANTECEDENTS pertinents : Vaccinations à jour : o Hépatite B OUI NON o Tétanos - polio OUI NON Traitement chronique actuel : ANTHROPOMETRIE POIDS (kg) : TAILLE (cm) : IMC (P/T²) = Stade pubertaire (TANNER): Variation de poids récente : Régime réalisé ou en cours : Trouble du comportement alimentaire : Prise de complément alimentaire : Dyslipidémie connue : OUI NON Consommation régulière d alcool : OUI NON INDICATION CONSULTATION DIETETIQUE? OUI 0 NON 0

3 EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE Signes fonctionnels : OUI NON Lesquels : (recherche signe de phlébite, dyspnée, OMI ) Auscultation : o souffle cardiaque (position couché et debout) : OUI Caractéristiques : NON o rythme régulier OUI NON Mesure de la TA (couché) au deux bras : ECG (12 dérivations) : Rythme : Axe de QRS : (Obligatoire à partir de 12 ans) Repolarisation : INDICATION AVIS SPECIALISE? OUI 0 NON 0 EXAMEN PULMONAIRE Tabagisme : OUI NON Signes fonctionnels : OUI NON Lesquels : Auscultation : Résultats E.F.R. récent (< 6 mois) (Obligatoire en cas de contexte asthmatique!) V.E.M.S. :. l/min C.V. :. l Débit de pointe : INDICATION AVIS SPECIALISE? OUI 0 NON 0

4 EXAMEN APPAREIL LOCOMOTEUR Douleurs à l effort : OUI NON Siège : Origine suspectée: Instabilité à l effort ou dans AVQ : OUI NON topographie : Hyper-laxité générale (maladie de Marfan ) : OUI (Contre-indication dans sport de contact ou sport à hyper sollicitation d épaule) NON Examen du Rachis : - Signes fonctionnels : Lesquels : - Mobilité du rachis cervical : - Mobilité du rachis lombaire o Schoeber modifié : o Distance doigt-sol : 15 + cm. cm o Distance doigt-tête fibula : D..cm G. cm - Douleur en hyper-extension lombaire : OUI NON - Equilibre du bassin : o Frontal : o Sagittal : - Gibbosité : OUI NON topographie : - Syndrome radiculaire : OUI NON topographie :

5 - Rétraction des chaines musculaires sous-pelviennes : o Postérieures : OUI NON o Antérieures : OUI NON Examen membres supérieurs : - Douleur : OUI NON topographie : - Amyotrophie : OUI NON topographie : - Laxité articulaire : OUI NON Topographie et commentaires : - Raideur articulaire : OUI NON Topographies et commentaires : Examen membres inférieurs : - Douleur : OUI NON topographie : - Amyotrophie : OUI NON topographie : - Laxité articulaire : OUI NON Topographie et commentaires :

6 - Raideur articulaire : OUI NON Topographies et commentaires : - Risque de Syndrome femoro-patellaire : OUI NON - GENU VARUM GENU VALGUM FLEXUM GENU RECUVARTUM - Ressaut douloureux de la hanche : OUI NON - Signe de maladie de croissance : OUI NON topographie : - Inégalité de longueur de membre : OUI NON ( A compléter d un cliché télémétrique des MI si nécessaire!) o Si OUI différence de. mm / G > ou < D - Examen podoscopique : INDICATION AVIS SPECIALISE? OUI 0 NON 0

7 Hypo-acousie : OUI NON EXAMEN ORL Déformation nasale : OUI NON Etat des tympans : Signe de vasalva : INDICATION AVIS SPECIALISE? OUI 0 NON 0 EXAMEN OPHTAMOLOGIQUE Gêne fonctionnelle : OUI Laquelle : NON Port de lentilles : OUI NON Acuité visuelle OD sans correction OD avec correction OG sans correction OG avec correction INDICATION AVIS SPECIALISE? OUI 0 NON 0 EXAMEN Dentaire Compte rendu d examen datant de moins de 6 mois : I NDICATION AVIS SPECIALISE? OUI 0 NON 0

8 DIVERS Troubles du sommeil : OUI NON Troubles psychiatrique : OUI NON Le ou lesquels : Troubles des règles : OUI NON Suite de couche : OUI NON Contraception orale : OUI NON Laquelle : Incontinence urinaire : OUI NON

9 FICHE DE CONCLUSION (!! Document non officiel rédaction du certificat de non contreindication indispensable!) SYNTHESE : APTITUDE INAPTITUDE TEMPORAIRE EXAMENS COMPLEMENTAIRES en attente DATE : SIGNATURE & CACHET DU MEDECIN

10 o CONSULTER : Fiche de renseignements En cas de traumatisme les adhérents du SMUC bénéficient d une consultation ouverte de médecine du sport Hôpital S te Marguerite S ce de l appareil locomoteur lundi matin tél. : ou o DOPAGE - EN PARLER : N Vert = (appel anonyme et gratuit) Du Lundi au Vendredi de 8h à 12h et de 14h à 20h Equipe spécialisée en psychologie du sportif o S INFORMER : Antenne de prévention contre le dopage Marseille : (consultations anonymes et gratuites) Des médecins spécialisés (médecin du sport, psychologue, toxicologue, pharmacologue) vous écoutent, vous informent, vous conseillent Médicaments interdits et autorisés Effets secondaires des produits dopants Orientation vers un spécialiste en tout anonymat. o EN SAVOIR PLUS Ministère de la Jeunesse et des sports (textes officiels) Dans la Région : Conseils pour la Santé et le Sport o a ommsson ma!" Les textes, photos, images composant ces fiches sont la propriété du Stade Marseillais Université Club et de sa Commission médicale Sport Santé. Toute reproduction, totale ou partielle, et toute représentation du contenu substantiel de ces fiches, d'un ou de plusieurs de ses composants, par quelque procédé que ce soit, sans autorisation expresse du Stade Marseillais Université Club, est interdite, et constitue une contrefaçon sanctionnée par les articles L et suivants du Code de la propriété intellectuelle. Cependant, la copie sur support papier à usage privé de ces différents objets de droits est autorisée conformément à l article L122-5 du Code de la Propriété Intellectuelle.