DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2015 (500 et plus)

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1 MAIRIE DE LA BERNERIE EN RETZ NOM DE L ASSOCIATION : LOIRE ATLANTIQUE Côte de Jade Remettre le dossier impérativement pour le 02/10/2014 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2015 (500 et plus) Montant sollicité : En projet :. En fonctionnement :. En investissement :. Montant obtenu l an passé :. Montant attribué :. Compétence géographique : Secteur d activités : Commune Développement du lien social Communauté de Communes Solidarité Canton de Bourgneuf en Retz Culture et développement artistique Département Animations et développement touristique Région Activités traditionnelles Etat Devoir de mémoire International Préservation de l environnement Sport Loisirs Enfance et adolescence Associations scolaires Visa du Maire : Date et avis commission associations : Date et avis commission finances : Visa de l adjoint : Signature du Président Signature du Trésorier de l association : de l association : 16 rue Georges Clémenceau LA BERNERIE EN RETZ Téléphone : Télécopie : Page 1/1

2 Pour une première demande : PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER Vos statuts déposés ou approuvés, en un seul exemplaire. Si votre demande est inférieure à euros : Aucune autre pièce n est à fournir, seul le dossier est à compléter. Au delà de euros : Vous devez fournir les justificatifs suivants : les comptes annuels approuvés, le rapport d activité. Pour un renouvellement, quel que soit le montant demandé : les modifications statutaires intervenues dans l année, les modifications de la composition du Conseil d administration et les moyens de contacts (Adresses postales, courriels, numéros de téléphone), le compte-rendu détaillant l utilisation de la subvention allouée l année précédente, les derniers comptes annuels approuvés, la photocopie de vos derniers relevés de l ensemble de vos comptes (livrets, comptes courants, postaux ) ainsi que les commentaires justifiant des écarts éventuels, un relevé d identité bancaire ou postal (le fournir impérativement). Informations : Si vous possédez des éléments déjà réalisés (plaquettes tarifaires, éléments budgétaires..), vous pouvez substituer les pages du présent dossier ou y adjoindre vos propres documents. Le dossier devra comporter l ensemble des éléments demandés par le dossier type. Page 2/2

3 PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION IDENTIFICATION DE VOTRE ASSOCIATION Nom : Sigle de votre association : Adresse du siège social : Code Postal : Commune : Numéro SIRET : Adresse de correspondance: Code Postal : Commune : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association : IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE L ASSOCIATION ET DE LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION LE REPRESENTANT LEGAL (LE PRESIDENT, OU AUTRE PERSONNE DESIGNEE PAR LES STATUTS) Nom : Prénom : Qualité : Coordonnées : LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER AU SEIN DE L ASSOCIATION Nom : Prénom : Qualité : Coordonnées : Date de clôture comptable : / / AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES RELATIVES A VOTRE ASSOCIATION QUE VOUS SOUHAITEZ INDIQUER Page 3/3

4 PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou nécessitant une mise à jour RENSEIGNEMENTS ADMININSTRATIFS ET JURIDIQUES Date de publication de la création au Journal officiel Votre association dispose t elle d un agrément administratif? Non Type d agrément ou de reconnaissance Oui Attribué par En date du Votre association est-elle reconnue d utilité publique? Non Oui Votre association dispose t elle d un commissaire aux comptes? Non Oui RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT DE VOTRE ASSOCIATION Description du projet associatif et des activités habituelles de l association : COTISATIONS ET TARIFS APPLIQUES : JOURS, HORAIRES, LIEUX DE PERMANENCES : Page 4/4

5 PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES Nombre d adhérents total : Dont habitants de la Communauté de Communes de Pornic : Dont Berneriens : Dont autres communes : Les éléments ci-dessous sont à exprimer en Equivalent Temps Plein (ETP) Nombre total de salariés permanents : Salariés en CDI : Salariés en CDD : Dont salariés à temps partiel : Dont salariés à temps partiel : Salariés (autres types de contrats) : Précisez : S il s agit d emplois aidés : Montant annuel de l aide : Echéance de l aide : / Mise à disposition de personnel communal : De manière ponctuelle En permanence Page 5/5

6 BILAN FINANCIER (FONCTIONNEMENT) Année civile 2013 ou année scolaire 2013/2014 DEPENSES Prévisionnel 2012 ou 2012/2013 Réalisé 2012 ou 2012/ Achats 70 Recettes RECETTES Prévisionnel 2012 ou 2012/2013 Réalisé 2012 ou 2012/2013 Etudes/Prestations services Matières / Fournitures Eau, énergie Entretien, petit équipement Fournitures administratives Autres fournitures Marchandises Prestations de services Produits des activités annexes 74 Subventions d exploitations Etat (à détailler) 61 Services extérieurs Région(s) Sous traitance générale Locations mobilières/immobilières Département(s) Entretien et réparations Assurances Commune(s) Documentation Cotisations fédérales 62 Autres services extérieurs Organismes sociaux Rémunérations intermédiaires/honoraires Publicité, publications Fonds européens Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications CNASEA Autres (précisez) Services bancaires Divers 63 Impôts et taxes Sur rémunérations Autres impôts et taxes 75 Autres produits de gestion courante Cotisations Autres 64- Charges de personnel Rémunérations Charges sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courantes 67 Charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels TOTAL DES PRODUITS Page 6/6

7 BUDGET PREVISIONNEL (FONCTIONNEMENT) Année civile 2015 ou année scolaire 2014/2015 DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT 60 Achats 70 Recettes Etudes/Prestations services Matières / Fournitures Eau, énergie Marchandises Prestations de services Produits des activités annexes Entretien, petit équipement Fournitures administratives Autres fournitures 74 Subventions d exploitations Etat (à détailler) 61 Services extérieurs Région(s) Sous traitance générale Locations mobilières/immobilières Département(s) Entretien et réparations Assurances Commune(s) Documentation Cotisations fédérales 62 Autres services extérieurs Organismes sociaux Rémunérations intermédiaires/honoraires Publicité, publications Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications Fonds européens CNASEA Autres (précisez) Services bancaires Divers 63 Impôts et taxes Sur rémunérations Autres impôts et taxes 75 Autres produits de gestion courante Cotisations Autres 64- Charges de personnel Rémunérations Charges sociales Autres charges de personnel 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels 65 Autres charges de gestion courantes 67 Charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Page 7/7

8 INVESTISSEMENTS Bilan 2013 ou 2013/2014 MATERIEL MONTANT FINANCEUR MONTANT TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Budget prévisionnel 2014 ou 2014/2015 MATERIEL MONTANT FINANCEUR MONTANT TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Page 8/8

9 DESCRIPTION DES ACTIONS ET/OU ACTIVITES PRESENTATION DES ACTIONS/ACTIVITES Subvention de projet Subvention de fonctionnement Subvention d investissement Contenus et objectifs Public ciblé Nombre approximatif de bénéficiaires : Lieu de réalisation : Date de mise en œuvre prévue : Durée de l opération : Méthode d évaluation prévue de l opération : Budget nécessaire pour la réalisation : Besoins moyens humains / matériels : Page 9/9

10 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Représentant(e) légal(e) de l association, - Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférent ; - Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; - Demande une subvention de - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association. Fait à le, Signature : Toute fausse déclaration est passible de peine d emprisonnement et d amendes prévues par les articles L et du Code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès des services de la Mairie de LA BERNERIE EN RETZ. Page 10/10

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