CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE D INFECTIONS NOSOCOMIALES

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE D INFECTIONS NOSOCOMIALES Epidémiologie GIRARD R, Pierre Bénite Mai 2004 Objectif L objectif prioritaire est de stopper l épidémie en cours et de mettre en place des mesures efficaces pour en éviter la réapparition. Les objectifs secondaires sont de plusieurs ordres : - évaluer les protocoles en cours, à faire, à réactualiser, à suivre ; - analyser les fonctionnements adéquats et inadéquats et les améliorer : le système d alerte a-t-il été performant? La définition des événements anormaux est-elle appropriée? Les voies de communication, d information sont-elles efficaces? - développer des axes de formation, d information, de sensibilisation, en fonction des besoins. Techniques et méthodes L investigation de l épidémie s accompagne de mesures immédiates de lutte et de prévention adaptées à la nature et à l'ampleur du phénomène. I - MISE EN PLACE DE MESURES IMMEDIATES DE PREVENTION DE NOUVEAUX CAS Ces mesures sont à définir en fonction de la nature de l'épidémie et du germe responsable : - Revoir l'observance des Précautions Standards : lavage des mains, port approprié des gants, surblouse. - Mettre en place, au besoin, des mesures renforcées : isolement, regroupement des cas, même équipe soignante, matériel à usage unique, dispositifs médicaux individualisés. - Mettre en place des mesures particulières vis-à-vis de certains germes, par exemple : - si légionellose : enquête environnementale et protection des sujets à risque vis-à-vis des aérosols - si streptococcie à Streptocoque A en maternité : recherche de porteurs et traitement antibiotique des soignants et des futures accouchées. II - CONFIRMATION, DEFINITION DU PHENOMENE EPIDEMIQUE 1) Définition d une épidémie - Nombre de cas observés supérieur au nombre de cas attendus. - Augmentation inhabituelle : - dans une unité de temps et de lieu, - du nombre de cas (cas d'infection, cas d'isolement d'un micro-organisme particulier ou présentant un mécanisme de résistance aux antibiotiques particulier ) au-dessus d une valeur seuil (à définir selon l épidémiologie du service, de l hôpital,...). Cette valeur seuil peut être l apparition d'un deuxième cas, (exemple : légionellose, aspergillose, infection profonde du site opératoire après une chirurgie propre...). Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Epidémiologie Page 1/7 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

2 Pour définir l unité de temps et de lieu, il faut tenir compte de l épidémiologie du germe, du mode de transmission, de la durée d incubation de la maladie (tableau I). Tableau I : Exemples de définition d'unité de temps et de lieu pour 2 types d'épidémies Nature de l'épidémie Unité de temps Unité de lieu Toxi Infection Alimentaire Collective quelques jours services desservis par la même unité de restauration ou cuisine satellite Légionellose le semestre dans les services exposés à une même source : réseau d eau chaude sanitaire, tour aéro réfrigérante, balnéothérapie... 2) Définition et dénombrement succinct des cas Cette étape préliminaire est la garantie de la qualité de l'investigation. 1. revue des données sur les cas existants qui ont déclenché l alerte : informations existantes, vérification du diagnostic, s assurer des cas, 2. rédaction d'une définition simple, claire, consensuelle des cas, 3. distinction des cas certains/confirmés, possibles/probables, douteux, 4. dénombrement dans les mois précédents des cas dans le service, le secteur ou hôpital afin d établir le taux de base, 5. vérification du caractère nosocomial, différencier les cas acquis des cas importés, 6. analyse rapide des biais : augmentation du nombre de prélèvements, augmentation des investigations, nouvelles techniques de dépistage, nouveaux types de patients, nouveaux protocoles de suivi, de surveillance ou de détection au laboratoire, augmentation du nombre d actes à risque, contamination des prélèvements... III - PREPARATION DE L ENQUETE Il est impératif de prévenir, d expliquer la démarche et de trouver des solutions avec les différents partenaires : - le(s) service(s) concerné(s) : chef de service, surveillante et toute l équipe d intervenants (dédramatiser la situation au besoin), - l équipe d hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales, - le CLIN et son président, - le laboratoire (conservation des souches, possibilité d envoi de prélèvements pathologiques ou environnementaux supplémentaires), - la pharmacie au besoin, - le directeur des services de soins infirmiers, - la direction de l établissement, - un médecin infectiologue si présent, - le service restauration si toxi-infection alimentaire collective (TIAC), conservation des aliments suspects, - la Direction des Services Vétérinaires si TIAC. Il faut établir le plan d action : qui fait quoi et comment. IV - INVESTIGATION DE L EPIDEMIE 1) Enquête épidémiologique descriptive Elle permet de formuler des hypothèses sur l'origine et le mode de contamination et de mesurer l ampleur du phénomène. Elle fait appel à différents outils (graphiques, tableaux...). Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Epidémiologie Page 2/7 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

3 a) Répartition temporelle de l'apparition des cas : courbe épidémique - en abscisse, l échelle de temps : heures pour les infections à durée d incubation brève : TIAC jours ou semaines pour les BMR et autres germes manu-portés semaines ou mois pour la tuberculose, légionellose - en ordonnées : le nombre de cas Une case représente un cas. Il est possible de distinguer les cas : cas certains, confirmés, probables, possibles, suspects, douteux, patients avec facteurs de risque. Nombre de cas 1 cas certain Echelle de temps Cette courbe épidémique permet : - de visualiser le cas index (1 er cas apparu), les cas primaires, secondaires, cas contacts, - de différencier les cas nosocomiaux = acquis des cas importés = cas communautaires, - d affirmer ou d infirmer l existence de l épidémie, - de suspecter l existence d une source commune, continue ou intermittente, une transmission croisée inter humaine, l association des deux mécanismes de transmission, - de rapporter les dates d apparition des cas avec la durée connue d incubation de l infection afin de pouvoir soupçonner la source de contamination. La courbe épidémique prend un aspect différent selon que : Schéma A : L exposition à l agent est unique et brève ; l intervalle de temps entre le premier et le dernier cas correspond à la durée d incubation de l épidémie. Schéma B : L exposition est unique et brève mais suivie d une transmission inter-humaine secondaire. Schéma C : La source d exposition est unique mais continue. Schéma D : La transmission est interhumaine. Schémas inspirés de Hubert B. L investigation des épidémies nosocomiales. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire ; 46: Nombre de cas Incubation A B Jours Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Epidémiologie Page 3/7 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

4 Nombre de cas Incubation C D Jours b) Description géographique - Etablir le plan du service, des unités, des différents secteurs, des bâtiments de l hôpital, en fonction du type d épidémie - Sur ce plan, identifier les chambres, les secteurs «épidémiques» Ce plan permet d émettre une hypothèse sur la localisation de la source ou des réservoirs de l épidémie Figure 1 : Localisation des cas diagnostiqués dans le service pendant la période X (Schémas inspirés de Hubert B. L investigation des épidémies nosocomiales. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire ; 46: ) * * * * * * 1 cas * * * * * c) Description des cas, recueil des facteurs de risque Pour chaque cas, recueillir, à partir des dossiers cliniques, infirmiers, de laboratoire, compte rendu de bloc... - des données administratives : - nom, prénom : à anonymiser, date de naissance ou âge, sexe - dates d admission, de sortie (ou décès), durée de séjour - provenance : domicile, institutions médicalisées ou non, autre hôpital, autre service du même hôpital - lieux de séjour depuis son hospitalisation actuelle : numéro de chambre, local d animation, salle de kinésithérapie - taux d'occupation des lits, nombre, qualification, "rotation" des soignants Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Epidémiologie Page 4/7 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

5 - Certaines informations sont systématiquement nécessaires (cf. le tableau ci-dessous). Facteurs de risque liés au patient - diagnostic principal - signes cliniques, radiologiques, biologiques à l entrée - terrain : dénutrition, immuno-dépression, diabète, éthylisme, état de vigilance - pathologie chronique sous-jacente - score de gravité s'il est mesuré - état de dépendance - infection ou colonisation antérieures ou d'un autre site - traitements immunosuppresseurs, antibiotiques : molécule, durée, motif de prescription Facteurs de risque liés aux actes - procédures invasives, soins, chirurgie récents : - nature, date, durée, - lieux, opérateurs, - techniques de préparation : existence de protocole, évaluation, connaissance et respect, surveillance - matériel ou dispositifs médicaux utilisés : - traçabilité - techniques de nettoyage, désinfection, stérilisation... - respect et technique de lavage et désinfection des mains - D'autres informations sont liées à la nature de l'épidémie : - En fonction des micro-organismes certaines informations seront pertinentes (voir fiche mircoorganismes responsables d infections nosocomiales») - Pour les infections traitées dans ce guide (infections urinaires, infections pulmonaires, etc), il est possible de se reporter aux fiches correspondantes pour sélectionner les facteurs de risques spécifiques. d) Tableau synoptique des cas Sur chaque ligne représentant un cas, indiquer les dates d entrée et de sortie du service, (de l hôpital ), les dates de mise en place et retrait d un dispositif invasif, les dates d apparition de l infection et de négativation (si connue). Ce schéma permet de suspecter l existence d une transmission croisée lorsqu il existe un chevauchement des cas. Sur ce schéma, il est possible de mesurer la vitalité de l épidémie par la vitesse d apparition de nouveaux cas, en calculant en bas de chaque période choisie (exemple la semaine), le rapport : nombre de nouveaux cas / nombre de cas totaux. Ceci est d autant plus intéressant si on connaît la date d éradication de chaque cas. Tableau synoptique des cas (Schémas inspirés de Astagneau et al. Conduite à tenir devant une épidémie d infections nosocomiales. C.CLIN Paris Nord). Cas Nr J F M A M J J A Durée d hospitalisation Date de diagnostic de l infection Date de pose du dispositif invasif Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Epidémiologie Page 5/7 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

6 2) Investigations microbiologiques Se reporter à la fiche «microorganismes responsables d infections nosocomiales». 3) Enquête épidémiologique analytique Après la mise en place de mesures appropriées et respectées et devant la persistance de manifestations épidémiques, il peut être utile de réaliser des études rétrospectives cas témoins (malade, non malade). Le ou les témoins (2 si possible) sont appariés au malade sur des facteurs de pathologie, lieu, temps Il est également possible de réaliser une étude de cohorte (exposés, non exposés) plus intéressante, lorsque les données sont disponibles. La méthodologie étant plus complexe, il est souhaitable de se reporter à un guide précis et de se faire aider. V - REDACTION, PRESENTATION DU RAPPORT Le rapport est rédigé dès la maîtrise de l'épidémie par la personne qui a réalisé l'enquête. Le plus souvent, il s'agit du praticien hospitalier en hygiène hospitalière. Ce rapport comprend la description des paragraphes précédents : - Fonctionnement de l'alerte : qui a alerté, comment, quand et efficacité du système d'alerte ; - Prise en charge du phénomène épidémique : par qui, personnes rencontrées, mise en place des mesures de prévention d'apparition de nouveaux cas ; - Investigation : par qui, description spatio-temporelle des cas, analyse des facteurs de risque, origine présumée ou probable de l'épidémie, réservoir, mode de transmission ; - Résultats des prélèvements microbiologiques ; - Décisions : - immédiates et efficacité de celles-ci, - différées et évolution prévue de celles-ci, - suivi médico-légal à prévoir. Ce rapport est à présenter : - aux services concernés, - au CLIN : président, direction de l'établissement, DSSI et rapport annuel du CLIN, - aux autres partenaires impliqués (restauration si TIAC, service technique si légionellose ), - à la DDASS et au CCLIN (signalement des infections nosocomiales décret du ). VI - SUIVI, EVALUATION DE LA MISE EN PLACE DE MESURES DE PREVENTION D APPARITION DE NOUVELLES EPIDEMIES L'investigation d'un phénomène épidémique permet de sensibiliser les équipes soignantes, d'évaluer les protocoles de pratiques de soins, de désinfection, d'antisepsie, de gestion de la restauration, de mettre en place de nouvelles mesures de prévention. Tout dysfonctionnement doit être analysé, corrigé. Il est nécessaire d'effectuer un suivi sur quelques semaines ou quelques mois, afin de s'assurer de l'éradication du phénomène épidémique. La vigilance doit être constante. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Epidémiologie Page 6/7 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

7 Responsables - de l investigation : les personnes compétentes : l unité d hygiène aidée du laboratoire de bactériologie, de l unité de soins et autres services concernés si besoin (service technique si épidémie liée à un germe de l environnement, service restauration si TIAC ), - de la mise en place des mesures de prévention : les services de soins et autres services concernés aidés par l équipe d hygiène, la DDSI, la direction de l'établissement, le CLIN - de la réaction du rapport : les personnes compétentes qui ont réalisé l'investigation et la mise en place des mesures, - de la déclaration à la DDASS et au CCLIN : la personne désignée par la direction de l'établissement ou le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière. Pour en savoir plus Références ASTAGNEAU P., DUNETON P. Conduite à tenir devant une épidémie d'infections nosocomiales. Pathologie Biologie 1998; 46, 4: (NosoBase n 5131) ASTAGNEAU P., JARLIER V. Conduite à tenir devant une infection nosocomiale isolée et une épidémie à GMR. In : Hygiène hospitalière, Presse Universitaire de Lyon, 1998, CCLIN PARIS NORD. Conduite à tenir devant une épidémie d infections nosocomiales. Pathologie Biologie 1998; 46, 4: (NosoBase n 5131) HUBERT B. L investigation des épidémies nosocomiales. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 1987; 46 : (NosoBase n 2152). Guides et recommandations COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. 2 e ed. Ministère de l'emploi et de la Solidarité, Secrétariat d'etat à la Santé et à l'action Sociale, 1999, 121 pages. (NosoBase n 6075) MINISTERE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE. Décret n du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique. Journal Officiel Numéro 173 du 28 Juillet 2001, (NosoBase n 8998) MINISTERE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE. Circulaire DHOS/E2-DGS/SD5CN 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l information des patients en matière d infection nosocomiale dans les établissements de santé. Non parue au Journal Officiel. (NosoBase n 8997) MINISTERE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE. Circulaire DHOS/E2-DGS/ DGS/SD5C-DHOS/E2 2003/02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des infections nosocomiales dans les établissements de santé. Non parue au Journal Officiel. (NosoBase n 11246) Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Epidémiologie Page 7/7 Mai 2004 CCLIN Sud-Est