DEMANDE D INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF

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1 SERVICE PUBLIC D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF COMMUNAUTE DE COMMUNES ARDRE ET CHATILLONNAIS 9, RUE DES QUATRE VENTS VILLE EN TARDENOIS DEMANDE D INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF En application de l arrêté du 7 septebre 2009 odifié par l arrêté du 7 ars 2012 fixant les prescriptions techniques applicable aux installations d assainisseent non collectif recevant une charge brute de pollution organique inférieur ou égale à 1.2 k/j de DBO5 et de l arrêté du 27 avril fixant les odalités de l exécution de la ission de contrôle des installations d assainisseent non collectif. et En application de l arrêté du 22 juin 2007 relatif à la collecte, au transport et au traiteent des eaux usées des aggloérations d'assainisseent ainsi qu'à la surveillance de leur fonctionneent et de leur efficacité, et aux dispositifs d'assainisseent non collectif recevant une charge brute de pollution organique supérieure à 1,2 kg/j de DBO5 Vous envisagez de réaliser des travaux sur votre installation d assainisseent non collectif ou vous construisez une habitation nécessitant la ise en place d une installation d assainisseent autonoe. Vous devez obtenir l accord du SPANC avant d engager les travaux. Pour cela, vous devez replir et déposer le présent docuent en 2 exeplaires auprès du SPANC accopagné de l intégralité des pièces copléentaires deandées. Votre dossier sera étudié en deux teps : Un contrôle de conception et d iplantation du projet sur la base du présent forulaire dûent renseigné Un contrôle de bonne exécution effectué sur site pendant les travaux (avant reblayage) RAPPEL : Le SPANC n est pas le concepteur de votre projet d assainisseent non collectif ais il peut vous aider à replir ce forulaire et vous apporter des précisions sur les techniques à ettre en œuvre ainsi que les odalités du contrôle qu il exerce. Il est conseillé de nous contacter dès le début de de vos déarches. Il incobe au propriétaire d équiper son habitation d un assainisseent non collectif régleentaire qui doit être contrôlé par le Service Public d Assainisseent Non Collectif. (SPANC). Ce contrôle est encadré par l arrêté du 7 septebre 2009 odifié par l arrêté du 7 ars 2012 fixant les prescriptions techniques applicables aux installations d assainisseent non collectif et par l arrêté du 27 avril 2012 relatif aux odalités d exécution de la ission de contrôle du SPANC. D autre part, le propriétaire doit égaleent veiller au bon fonctionneent et à l entretien régulier de son installation. En cas de dysfonctionneent, la responsabilité du propriétaire sera engagée.

2 PARTIE A COMPLETER PAR LE SPANC Coune de... Date de réception de la deande : PIECES A FOURNIR IMERATIVEMENT A LA PRESENTE DEMANDE Le présent forulaire dûent coplété Un plan de situation de la propriété dans la coune (extrait cadastral) Un plan de asse du projet de l installation précisant : (Echelles conseillées de 1/200èe soit 1 centiètre pour 2 ètres ou1/500èe soit 1 centiètre pour 5 ètres). -La position de l ieuble, les niveaux et la position de toutes les sorties des eaux usées. Nota : Eaux usées = eaux énagères (eaux de cuisine, salles de bains, lessives) + eaux vannes (WC). - La position des éventuels sondages visant à déteriner la peréabilité et la nature du sol -La position du dispositif d assainisseent (prétraiteent + traiteent) à l échelle et la destination des eaux traitées pour les filières drainées. -La position des ieubles voisins, des voiries.. -La position des bâtients annexes (garage, grange, piscine ). -Les aires de stationneent, de circulation, les terrasses, vérandas ou destinées à l être. -La présence d arbres, haies, jardin, potager et la position de ces derniers. -La position des points d eau destinés à la consoation huaine et l arrosage. -Les cours d eau, fossés.. L autorisation de rejet des eaux traitées dans le cas d une filière drainée. Docuent à copléter et à faire signer par le propriétaire du rejet ou le service copétent. (Annexe I) ou l étude hydrogéologique en cas de rejet des eaux traitées par puits d infiltration L étude d aptitude des sols à l assainisseent individuel et de définition de filière (si cette dernière a été réalisée). NB : Une étude de définition de la filière d'assainisseent non collectif (étude à la parcelle) est forteent recoandée. Elle peret de caractériser l'aptitude des sols à l'épuration et à l'infiltration afin de déteriner et diensionner la filière d assainisseent à ettre en place. Elle est obligatoire dans le cas d un rejet en ilieu superficiel et pour tout projet autre qu une aison d habitation (salle des fêtes, aison de retraite, école, restaurant, gîte, chabres d hôtes, entreprise ).

3 PARTIE A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR INFORMATIONS GENERALES No et Préno Adresse du deandeur Nuéro de téléphone Adresse Eail Le Concepteur du projet (bureau d études, aître d œuvre, installateur,..) No Adresse Nuéro de téléphone Adresse Eail L exécution des travaux sera réalisée par (entreprise, particulier,..) Si déjà connu No Adresse Nuéro de téléphone Adresse Eail NATURE DU PROJET La deande d autorisation d installation d un dispositif d assainisseent individuel est réalisée dans le cadre : D un peris de construire ou d une déclaration préalable D une réalisation d un dispositif d assainisseent individuel sans deande d urbanise D une Réhabilitation ou odification d un assainisseent existant Date de réalisation de la précédente installation Nature du dispositif en place Sera-t-il en partie conservé? OUI NON Détail des éléents conservés : D une odification du projet d assainisseent individuel suite à un avis non-confore préalable Avez-vous réalisé? NB : Pour tout projet autre qu une aison d habitation une étude particulière est obligatoire L étude d aptitude des sols à l assainisseent individuel (si oui erci de joindre une copie du rapport au présent dossier) L étude de définition de filière (si oui erci de joindre une copie du rapport au présent dossier) LIEU DES TRAVAUX No et Préno de l occupant (si différent du propriétaire) Adresse où doit être installée la filière d assainisseent : N de rue Rue Sur la coune de N de parcelle et section cadastrale de l habitation assainie N de parcelle et section cadastrale de l iplantation de l installation d assainisseent

4 CARACTERISTIQUES DE L IMMEUBLE Est-ce : Une construction neuve Une transforation, un agrandisseent Autre : Nature de l ieuble : Individuel Collectif Local professionnel Groupeent d habitat Nb de logeent : Usage : Résidence principale Résidence secondaire Locatif Usage professionnel (Ex : Vendangeoir,.) : Autre (Ex : Chabres d Hôtes, gîtes) : Détail de l ieuble Nobre de pièces principales : Nobre de chabres : Nobre d usagers/utilisateurs/ capacité d accueil de l ieuble : Surface au sol : 2 Superficie du terrain : 2 Superficie disponible pour l assainisseent non collectif : 2 Au sens de l article R111-1 du code de la construction et de l habitation, «les pièces principales sont définies coe étant celles destines au séjour ou au soeil, par opposition aux pièces de services (cuisine, salle de bain, buanderie, etc )». Dans le cas d une extension, une transforation, etc, indiquer le nobre de pièces principales, de chabres, surface au sol et Nobre d usagers/utilisateurs /capacité d accueil après travaux Alientation en eau potable : Réseau d adduction d eau public Puits privé, captage d eau, source Est-il déclaré : OUI NON Existe t-il un puits ou un forage à proxiité du dispositif projeté : OUI NON Il peut s agir d un puits situé ou forage situé sur la êe parcelle ou sur une parcelle voisine. Si oui, à quelle distance? > 35 < 35 Si oui, est-il déclaré? OUI NON Si oui, est-il destiné à la consoation huaine? OUI NON Est-il utilisé pour l arrosage de légues destinés à la consoation huaine? OUI NON Est-il utilisé pour l arrosage hors légues destinés à la consoation huaine? OUI NON Si oui quels usages : Destination des eaux pluviales Les eaux pluviales doivent être évacuées indépendaent des eaux usées. Le rejet d eaux pluviales vers la filière d assainisseent (fosse ou tuyau d infiltration) est forelleent interdit. Réseau d eaux pluviales Fossé Cours d eau Puits d infiltration Récupération (cuve) Autre :

5 CARACTERISTIQUES DE LA PARCELLE Superficie : Superficie totale de la parcelle : 2 Superficie disponible pour l assainisseent : 2 Topographie : Pente faible (<5%) Moyenne (entre 5% et 10 %) Forte (>10 %) Le terrain est-il en zone inondable? OUI NON Si oui de quelle origine : Par reontées d eaux souterraines Par ruisselleent des eaux pluviales Par crue d un cours d eau Autres (Préciser) : Existence d une nappe d eau (hydroorpie): OUI NON Si oui à quelle profondeur : Dans ce cas, une dalle d aarrage peut-être nécessaire Un sol est dit hydroorphe lorsqu'il ontre des arques physiques d'une saturation régulière en eau Nature et peréabilité du sol : Qualifiez votre sol à l endroit où sera iplanté votre filière d assainisseent (Sur une profondeur allant jusqu à 1.20 ètres de profondeur). Votre sol est-il à doinante: Argileuse Lioneuse Sableuse Autres La roche est-elle présente à oins d un ètre? : OUI NON Peréabilité du sol (déterinée selon la éthode de Porchet) : /h CARACTERISTIQUES DE L INSTALLATION PROPOSEE PAR LE DEMANDEUR Prétraiteent des eaux usées : Fosse toutes eaux Volue : litres Un lestage de la fosse est-il prévu? OUI NON Est-il prévu de protéger la fosse par une dalle de répartition? OUI NON Est-elle située à plus de 10 de l habitation? OUI NON Préfiltre Intégré à la fosse Séparé de la fosse Volue : 3 Bac à graisses (dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux énagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10) Volue : 3 Autres dispositifs (fosse chiique, fosse étanche, ) Type : Diensionneent : Toilettes sèches (le cas échéant, renseigner dans le présent forulaire, les dispositifs prévus pour le prétraiteent, le traiteent et l évacuation des eaux énagères) Préciser les oyens is en œuvre pour épandre sur la parcelle les boues produites (obligation régleentaire) : Systèe de ventilation Ventilation aont : OUI NON Si oui, diaètre : Ventilation aval avec extracteur statique ou éolien diaètre : La fosse toutes eaux doit être pourvue d'une ventilation constituée d'une entrée et d'une sortie d'air indépendantes située au-dessus des locaux habités, d'un diaètre au oins égal à 100.

6 Traiteent des eaux prétraitées : S agit-il d un dispositif de traiteent : Utilisant le sol en place Tranchées d épandage à faible profondeur dans le sol naturel (épandage souterrain) Lit d épandage à faible profondeur Nobre de tranchées : Longueur d une tranchée : Largeur : Profondeur : Surface : 2 Diaètre des tuyaux d épandage : Utilisant un sol reconstitué Lit filtrant vertical non drainé Lit filtrant drainé à flux horizontal Filtre à sable vertical drainé Largeur : Longueur : Surface : 2 Profondeur : Diaètre des tuyaux d épandage : Tertre d infiltration Largeur à la base : Longueur à la base : Largeur au soet : Longueur au soet : Surface : 2 Diaètre des tuyaux d épandage : Lit filtrant drainé à flux vertical à assif de zéolithe No coercial : Modèle : Nuéro d agréent : Capacité de traiteent : Détail des éléents constituants la filière en Equivalent habitant D un dispositif de traiteent agréé Filtre copact Filtre planté Microstation à cultures libres Microstation à cultures fixées Microstation SBR No coercial : Modèle : Nuéro d agréent : Capacité de traiteent : Détail des éléents constituants la filière en Equivalent habitant Distance du dispositif de traiteent: Par rapport à l habitation : Par rapport aux liites de parcelles : Par rapport aux arbres et/ ou plantations :

7 DISPOSITIFS ANNEXES EVENTUELS : Poste de relevage : OUI NON Usage : Eaux brutes Eaux prétraitées Eaux traitées Volue du poste 3 Présence d un regard de détente : OUI NON Chasse autoatique : OUI NON Volue du bâchée 3 Evacuation des effluents (pour les dispositifs de traiteent drainé) : Par infiltration dans le sol en place Tranchée(s) d infiltration / d irrigation (barrer la ention inutile) Longueur : l, soit tranchée(s) x Profondeur : Lit d infiltration / d irrigation (barrer la ention inutile) Surface : ², soit x Profondeur : Par rejet vers le ilieu hydraulique superficiel (joindre obligatoireent une étude particulière) Une solution d évacuation souise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du ilieu (si rejet dans un réseau d eaux pluviales, l étude particulière doit prendre en copte le ilieu récepteur à l exutoire du réseau) Fossé existant : Propriétaire / gestionnaire : Cours d eau : Propriétaire / gestionnaire : Réseau : Propriétaire / gestionnaire : Par rejet vers un puits d infiltration (joindre obligatoireent une étude hydrogéologique)

8 ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Le deandeur certifie que les renseigneents forulés dans le présent dossier sont exacts. En outre, il s engage à : - Inforer le SPANC de toute odification de son projet. - Ne réaliser les travaux qu après avoir reçu l accord du SPANC. - Inforer le SPANC avant début des travaux d assainisseent selon les odalités prévues dans le règleent d assainisseent. - Convenir d une date pour le contrôle de bonne exécution des travaux. - Respecter les règles techniques de pose du systèe projeté. - Ne pas reblayer l installation avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux. - Convenir d une date pour le contrôle de bonne réalisation des travaux d assainisseent. - Ne pas évacuer d eaux pluviales ni d effluents issus d une activité industrielle/agricole dans le systèe d assainisseent - Assurer le bon entretien de son installation (vidange notaent), conforéent aux consignes du fabriquant et de l avis d agréent le cas échéant (filières agrées). - S acquitter de la redevance prévue dans le règleent du SPANC et dont le ontant est fixé par délibération du conseil counautaire. ATTENTION : la non-exécution de ces obligations peut entraîner le refus de délivrer le certificat de conforité. Fait à le Signature du Propriétaire AVIS DU SPANC SUR LE PROJET D INSTALLATION Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Coentaires / Modifications à réaliser : Fait à le Signature de l autorité copétente