Introduction à l approche comportementale et cognitive

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1 Clé moodle: «cognitivo_comp» Introduction à l approche comportementale et cognitive 1. L approche comportementale et cognitive : définitions et aperçu général 1.1. Définitions de la TCC Définition TCC (selon SSTCC, Société Suisse de Thérapie Comportementales et Cognitive): «La TCC est une forme scientifiquement reconnue de psychothérapie adaptée au traitement de problèmes psychiques.» C est une thérapie efficace : ce qui n est pas toujours évident, car la validité scientifique ne signifie toujours une efficacité, tout comme la non validité scientifique peut être efficace aussi. Une thérapie peut être considérée comme étant valide, mais pas tout à fait scientifique, et une autre peut être considérée comme scientifique, mais sans être forcement valide. «Elle part du fait que les pensées, les réactions corporelles et les raisonnements sont en grande partie des réactions apprises.» On va rechercher les processus d apprentissage, au fond de la pathologie que la personne présente. «La TCC est centrée sur la problématique» Ce n est pas forcement une thérapie qui vise à éliminer les symptômes. Pour le thérapeute comprendre pourquoi le patient souffre n est pas suffisant pour voir un changement. «Elle est axée vers des objectifs» On ne peut jamais guérir quelqu un totalement de sa phobie : on va plutôt développer des circuits neuronaux différents de ceux présents lorsque la personne est phobique, mais cela ne signifie pas forcement être guéri. L objectif de la personne est d avoir un petit peu moins peur, pour continuer à vivre bien sa vie. La psychothérapie agit sur des voies indirectes. «Elle implique une collaboration» Le bon thérapeute est celui qui laisse la personne travailler par soi-même : il est bien actif, mais il observe aussi et laisse le patient travailler et s exprimer. «Elle est transparente» Dans une thérapie il faut toujours dire tout ce qu on sait : le thérapeute et le patient construisent ensemble les hypothèses de base. Tout doit être compris par le patient, il doit savoir ce qu il va faire et pourquoi. C est ça le concept de transparence. 1

2 «Elle est une aide à l auto-assistance» L idéal c est de mettre en place certains mécanismes qui permettent à la personne de sortir de sa problématique, pour qu elle puisse comprendre à la fin de la thérapie le travail qu il a fait, la pathologie apprise, ainsi qu une fois que la pathologie survienne, la personne peut y faire face individuellement, se soutenir par soi-même, sans forcement avoir besoin du thérapeute. D après l association américaine de thérapie comportementale (AABT) «Les thérapies comportementales et cognitives sont des formes de traitement scientifiquement fondées qui sont : 1. orientées vers un but 2. en général brèves : elles sont brèves pour que le coût ne soit pas trop lourd. Cela est possible si la thérapie est extrêmement organisée, efficace, et possède tous les instruments nécessaires. 3. souvent non pharmacologiques» : on peut combiner la TCC avec des thérapies médicales, mais la TCC en soi-même ne comporte pas l obligation de prendre des médicaments. Toutefois souvent l association d une TCC avec un médicament est très efficace. «La thérapie comportementale et cognitive est fortement basée sur les résultats de la recherche. Elle aide les personnes à atteindre des changements ou des buts spécifiques. Elle aide les personne à atteindre des changements ou des buts spécifiques» Le but principal de la TCC c est de comprendre où l on veut arriver avec la thérapie, à quel résultat final. Un but digne d être poursuivi c est reconnaître ses propres objectifs : exemple : avoir une journée structurée. Ces buts peuvent impliquer : - une façon d agir : fumer moins, sortir plus ; - une façon de ressentir : comme aider une personne à être moins terrifiée, moins déprimée, ou moins anxieuse ; - une façon de penser : comme apprendre à résoudre des problèmes ou se défaire de pensées défaitistes ; - une façon de s occuper : de problèmes physiques ou psychologiques ; - une façon de gérer des situations : comme entrainer des personnes handicapées à gérer une situation ; 2

3 «Les thérapeutes se focalisent en général sur la situation actuelle plutôt que sur le passé. Ils se concentrent sur les opinions et perceptions des personnes sur leur vie plutôt que sur des traits de personnalité. Ils ont pour objectif de donner aux gens davantage de contrôle sur leur vie. Ils effectuent cela en les aidant à changer les modes de vie qui sont devenus problématiques et encouragent de nouvelles approches qui fonctionnent mieux.» on doit rester dans les formes simples de travail et de traitement, parce que c est plus facile de les comprendre : ces formes de travails correspondent é la création de modèles que la personne peut maitriser facilement, pour qu elle puisse se retrouver dans sa propre vie. On doit travailler sur les opinions des personnes et pas sur la personnalité, parce que la TCC considère les pathologies comme des comportements appris, et pas comme un trait du caractère. Selon l association anglaise de thérapie comportementale et cognitive (BABCP,2002) «Cognitive Behavoiour Therapy (CBT) is a talking therapy (on se limite pas à la question de l entretien!). It can help people who are experiencing a wide range of mental health difficulties» «CBT practitioners help each person identify and change their extreme thinking and unhelpful behaviour. In doing this, the result is often a major improvement in how a person feels and lives.» Il y a une série d approches et de traitements présentées ci dessous, et qui composent les différentes définitions qui nous permettent d affirmer que la TCC n est pas délimitable à une simple définition statique et universelle. La TCC n est pas définissable par ses méthodes, parce qu elles continuent à évoluer : elle ne se limite pas à des approches classiques. Qu est ce qui caractérise une thérapie faisant partie de l approche cognitivocomportamentale? Seul l application des définitions dans l ensemble permet de trancher la question, selon la définition que l on adopte. Même dans cette définition l on retrouve la question (vue même dans les définitions précédentes) de la simplicité, de l efficacité et de la scientificité comme caractéristiques basilaires. On retrouve à nouveau l idée qu il n y a pas de TCC s il n y a pas de construction de but avec le patient. 3

4 «CBT are psychological approaches based on scientific principles and which research has shown to be effective for a wide range of problems.» En outre c est indispensable d avoir un niveau de scientificité spécifique : cela est possible grâce aux techniques comme la récolte et mesure des données, qui permettent d évaluer le patient et la thérapie. La scientificité de la thérapie permet de l évaluer : on pourrait ainsi savoir par exemple si et comme continuer la thérapie, ou si l arrêter. Nous permet de savoir à quel moment de la thérapie il faut arrêter le traitement. «The treatments are inherently empowering in nature, the outcome being to focus on specific psychological and practical skills aimed at enabling the client to tackle their problems by harnessing their own resources.» Les traitements cherchent à augmenter le sentiment de maitrise, à améliorer les ressources, le pouvoir d action de la personne sur elle-même ou sur son environnement, pour lui permettre de résoudre ses difficultés. «The acquisition and utilisation of such skills is seen as the main goal, with an emphasis on putting what has been learned into practice between sessions ( homework ).» La TCC est vue donc comme un apprentissage : l acquisition des compétences permet d atteindre ses buts et d améliorer. «Clients and therapists work together to identify and understand problems in terms of the relationship between thoughts, feelings and behaviour» «The acquisition and utilisation of such skills is seen as the main goal, with an emphasis on putting what has been learned into practice between sessions ( homework ).» La collaboration ce n est pas la seule chose que l on attend du patient : c est très important aussi que le patient agisse à l extérieur de la thérapie, qu il fasse des progrès dans la vie de tous les jours. La TCC ce n est pas : - Un ensemble figé de méthodes spécifiques d intervention psychologiques ; - Un style typique d intervention ; - Une thérapie brève toujours efficace ; 4

5 - Une thérapie superficielle, simpliste et destinée aux clients avec peu de ressources intellectuelles. Vers une définition synthétique de la TCC Axe théorique Les TCC se caractérisent par l application des théories scientifiques de la psychologie clinique, sociale et expérimentale Elle n est pas une approche qui a une seule théorie sur laquelle se servir, mais elle est une approche qui s appuie sur un grand nombre de théories scientifiques, pour en dériver des nouvelles méthodes d intervention et de traitement. Axe pratique Les TCC se caractérisent par l utilisation de certaines techniques d intervention qui lui sont associées historiquement : désensibilisation systématique, exposition, restructuration cognitive, l entraînement des compétences sociales, etc. Axe méthodologique Les TCC se caractérisent par un souci constant d évaluer au mieux leur efficacité sur la plan clinique et psychosocial : par des études contrôlées et études de cas unique. La TCC est caractérisée par la préoccupation constante d évaluer son utilité, son efficacité, avec le but d éliminer tout ce qui n est pas utile ou fonctionnant : il faut toujours se questionner sur le moment où il faudrait l arrêter. Caractéristiques générales des TCC Structuration - Limitation dans le temps : En TCC les choses sont assez négociés dès le départ. - Appui sur un plan de thérapie et des agendas de séance : La TCC s appuie toujours sur un plan, afin que le patient suivi par une thérapie TCC puisse continuer lui-même la thérapie, une fois que l on décide de la terminer. Orientation sur les problèmes actuels et l efficacité des interventions - Focalisation sur les difficultés présentes. - Références minimales au passé, uniquement selon les besoins - Attitude pragmatique et ouverte sur la mesure quantitative directe de l impact/utilité des Interventions Collaboration et transparence - Recherche d une relation de collaboration honnête, authentique et chaleureuse - Attitude psychopédagogique et directive du thérapeute - On est toujours à la recherche d une collaboration dans la thérapie, qui soit honnête, authentique et chaleureuse, parce que si le thérapeute ne se sent pas respecté, ça peut innerver. 5

6 La définition de la TCC ne peut pas être figée car cette approche évolue au rythme de l évolution des sciences fondamentales et appliquées auxquelles elle fait référence. Autre chose importante de la TCC est qu il y a différents styles de faire de la TCC, il n y a pas un prototype de thérapeute en TCC. Objectifs du cours Etre en mesure de définir le territoire et les caractéristiques de l approche comportementale et cognitive : - en psychothérapie - en psychologie clinique et appliquée - par rapport à d autres courants important en psychothérapie. Assurer l efficacité : appui sur des cas uniques, appui sur des cas d urgence Fondements et histoire de la TCC La TCC : des traitements scientifiquement fondés Appui sur des modèles scientifiques : - En psychologie - En psychiatrie - En neurosciences Evaluation scientifique de son efficacité Pratique basée sur l évidence : - Evaluation de cas uniques - Evaluation sur des grands groups Modèles théoriques principaux utilisés en TCC Théories de l apprentissage Théories du conditionnement, apprentissage vicariant Psychologie cognitive Traitement de l information Psychologie sociale Cognition sociale, théories de l attribution, de l inférence sociale Psychologie des émotions Modèles cognitifs, neurobiologiques, multi-niveaux Dynamique des systèmes Modèles de l autorégulation, approches constructivistes Psychologie du développement Théories de l attachement 6

7 Théories de la personnalité Tempérament, traits et troubles de personnalité Neurosciences Psychophysiologie, neurobiologie, etc. Survol historique 1 ère génération Comportementalisme méthodologique, évaluation des thérapies, application des théories de l apprentissage à la modification des comportements problématiques. Wolpe : Désensibilisation systématique Rachman : Exposition Lazarus ( 50/ 60 ): Thérapie multimodale Thérapies Comportementales 2 ème génération Elle inclut le travail cognitif à la théorie comportementale. Cognitivisme, rôle des pensées sur l affect et le comportement, interventions sur les comportements couverts (non visibles), techniques d autocontrôle, de restructuration cognitive, intérêt pour les processus de maintien des troubles, développement d interventions spécifiques aux pathologies. Ellis : RET Beck : Thérapie cognitive Meichenbaum ( 60/ 90) : auto-instructions Kanfer : Autogestion... Thérapies comportementales et cognitives 3 ème génération (90/00) Au fond des années 90, tendance à élargir les méthodes, intégrer des méthodes d intervention ciblées sur les émotions. Thérapie très adapte pour les personnalités borderline, qui réagissent avec difficulté avec l approche comportementale et cognitive. Elle met l accent sur les émotions et les relations. 7

8 Ses méthodes sont plus intégratives, et influencées par d autres approches. Elle se caractérise par l intérêt pour l origine des troubles Elle porte au développement de techniques expérientielles et spécialisées. Thérapies intégrées / intégratives Lecture obligatoire 28. Septembre Chaloult, L. (2010), La thérapie. Théorie et pratique. Montréal. Gaëtan Morin éditeur. Lectures recommandées Bandura, A. (1986), L apprentissage sociale. Bruxelle : Pie. Vidéos Exercice 1. Mariage s problems, that put her in depression.le fils doit choisir entre elle et son mari. Get not along with this new life, go into the job market, un peu agressif. 5. l homme est trop invasif, il ne laisse pas à la dame le temps suffisant de parler, d exprimer ce qu elle ressent, son ton est un peu agressif. Au début de la conversation il ne pretait même pas trop d attention é ce que le dame disait, il regarde autre part. 6. l ambiance semble exagérée. Ce n est pas le cas de faire une thérapie religieuse. Attitude du thérapeute Points communs : Attitude à l écoute, prêtes à guider le patient vers la recherche d une solution. Différences Dernier vidéo : cherche lien avec le passé, alors que les autres se focalisent sur le présent. Ambiance de la dernière vidéo rendre l entretien bizarre. Exceptions : Attitude agressive du thérapeute avec le tableau, agressif. 1 MOT : écoute Solution, Compassion Objectif, Compréhension, Empathie, Collaboration, Rassurer, Guider, Interaction, Proximité, Coopération, Directif, Ecouter, Reformulation, Utilité, Aide, Emotion, Apprentissage, Ciblage. 8

9 - Directif : assez caractéristique de la TCC, parce que ce que l on s attend d un thérapeute c est qu il soit capable de directivité - Solution : oui - Objectif : il y a un fixation sur un but à atteindre -> spécifique à la TCC Mais aussi -> objectivité - Compréhension : pas spécifique à la TCC, tous les thérapie cherchent compréhension - Collaboration : en tcc il y a l idée d un rôle spécifique du thérapeute, qui doit collaborer. - Rassurer : plutôt non, objectif de la thérapie est de changer, pas de rassurer. - Guider : la TCC est assez directive, elle cherche bien à guider vers une solution Le thérapeute de la TCC est comme un coach. - Interaction : pas caractéristique particulière de la TCC, dans le sens que toute thérapie a le fond d interaction. - Proximité : caractéristique générale du thérapeute -> on pourrait l associer à l accompagnement sur le terrain (là où les difficultés se passent) - Ecouter : c est pas spécifique, mais ce qui est spécifique c est comment, dans quelle façon on va écouter. - Utilité : toutes les thérapies formelles sont utiles. - Emotion : à la fois centrale (parce que les gens viennent avec problèmes émotionnelles) et périphérique (parce que parfois n est pas le problème principal) - Apprentissage : oui - Ciblage : travail objectif, cible -> travail par exemple sur la respiration -> spécifique à la TCC - Adjectif à ajouter : Chaud + Pédagogique - Chaud - Pédagogique : attitude pédagogique constante tu thérapeute. - Différences On ne peut pas résumer la TCC en un ensemble figé de méthodes d intervention!! On ne peut pas dire la TCC c est cette méthode là, aussi parce que chaque année s ajoute une dizaine de nouvelles méthodes. Ce n est pas aussi la TCC une thérapie brève Structure et méthodes de la TCC Etapes d une TCC : aperçu linéaire 1. Accueil Etape caractérisée par l établissement de la relation et du rapport collaboratif. 2. Indication Etape qui comprend l appréciation de la pertinence d une TCC. 3. Traitement Comporte la mise en œuvre des techniques d intervention. 9

10 4. Evaluation Etape qui comprend l estimation de l efficacité de la thérapie. 5. Fin Correspond à la terminaison du traitement. Vision rétroactive 1. Phase indication - Analyse et évaluation des problèmes - Hypothèse de travail - Proposition de traitement 2. Phase de traitement Mise en œuvre des techniques d intervention Evaluation de leur efficacité 3. Phase de fin d intervention et de suivi Prévention de la rechute Travail sur l autogestion Fin de la thérapie C est une phase transitoire. Avec la fin le thérapeute peut profiter de la fin, pour faire un bilan général sur la (sa) thérapie en générale. A la fin c est important de prévenir la chute et d aider le patient à être leur propre thérapeute (auto-gestion). La fin de la thérapie permet ensuite un autre point important, qui est bénéfique soit au thérapeute, soit au patient : l évaluation du parcours suivi, soit étant positive, soit étant négative, permet d établir les points qui se sont bien passés et ceux qui se sont mal passés. Dans ce cas là, il pourrait être utile d établir des nouveaux objectifs, et de éventuellement continuer la thérapie. Les phases d indication (1) et de traitement (2) sont strictement liées, mais ce qui aide le plus le thérapeute c est la fin de la thérapie (3) à travers laquelle il peut comprendre des nouvelles méthodes thérapeutiques, qui pourrait l aider à s améliorer. Le point le plus important ce n est pas que la personne réussisse à faire une tâche, mais qu elle puisse faire quelque pas pour nourrir la thérapie, qui soit bénéfique pour la thérapie et pour sa pathologie. 10

11 5. Octobre Phase 1 : accueil et indication 1. Présentation du problème et formulation initiale des buts (méthode centrée sur le client): Le but est un aspect très important, comme c est un élément de définition de la TCC. Sans objectifs l on n a pas de TCC. 2. Informations générales sur la thérapie (modèle adopté, investissement et efforts attendus de la part du client, etc.) TCC implique un investissement du client, qui est important au thérapeute et à l amélioration! 5. Recueil et évaluation de données (auto-observation, questionnaires, tests, etc.) Les données servent à l évaluation du traitement : cela se rattache au fait que le thérapeute doit se poser tout au début la question de comment veut-il traiter, évaluer le problème et le patient. 6. Elaboration d hypothèse (conceptualisation du cas) Comment construire l hypothèse du trouble et des procédures d intervention? Je pense que vous souffriez de dépression parce que.. Il faut expliquer (8) le motif des interventions que le thérapeute veut mettre en place (hypothèse du trouble), avant de les appliquer. Il doit avoir une hypothèse (6) qui doit être expliquée et éventuellement corrigée (7, phase 2) au patient et seulement après elle pourra être appliquée (8, phase 2). Ces éléments de négociation, d explication s inscrivent dans le souci d une relation thérapeutique favorable Il faut que cette relation soit suffisamment professionnelle, mais aussi collaborative, pour que l intervention soit efficace. Phase 2 : interventions thérapeutique Phase qui consiste dans la conduite des méthodes d intervention que l on a imaginé mettre en place dans la phase 1. En même temps qu on fait l intervention, il y a le diagnostique que se «finit». Tâches à domicile Cet aspect souligne le fait que la thérapie ce n est pas seulement ce qui se passe dans le cabinet, mais c est surtout ce qui se passe en dehors. Si l on peut contrôler aussi les comportements au dehors du cabinet, dans la vie quotidienne du patient, c est que la thérapie est efficace. Pour ce motif, grâce aux travaux à domicile, on peut dire que la TCC constitue aussi une tâche d apprentissage, autrement dit un travail de désapprentissage des comportements dangereux, et d apprentissage d une bonne conduite. Les tâches à domicile ont donc un rôle très important. 11

12 Phase 3 : fin de la thérapie Ici se joue un pt très important : la fin de la thérapie comporte la négociation du détachement du thérapeute. La fin de la relation thérapeutique est un point très délicat, parce que dans une thérapie se créent toujours des relations de dépendance, qui lient le patient au thérapeute. Les patients qui envisagent la fin de la thérapie peuvent se sentir mal à la pensée de la fin de la thérapie. A ce moment vont se négocier 2 choses : - négociation de la séparation : se détacher peu à peu, en réduisant les sessions thérapeutiques régulièrement (et pas tout d un coup). - évaluation finale : permet de faire le bilan de la thérapie ça a été mal ou bien, qu est ce que j ai appris, quels problèmes restent encore, comment les résoudre?, etc. - l évaluation s accompagne de la prévention des rechutes (qu est ce que faire pour les prévenir?) et le travail d autonomisation (les patients doivent apprendre à appliquer les mécanismes et les techniques apprises dans la thérapie, ils doivent chercher à devenir leurs propres thérapeutes). L évaluation finale permette de résumer l ensemble de la thérapie et comporte la fin en termes définitifs de la thérapie. Cette fin n est par contre pas drastique, mais pas à pas. (?). Méthodes d interventions Certains auteurs affirment que notre esprit (esprit du thérapeute) est une boite à outils, qui ne finit jamais de se remplir. Cette boite constitue le réservoir des méthodes à l aide d un thérapeute. En effet un thérapeute a à sa disposition beaucoup de méthodes d interventions thérapeutiques possibles. Mais toutes ces interventions ne doivent pas être considérées comme forcements thérapeutiques, mais elles peuvent être utilisées comme enrichissement de la connaissance générale. Méthodes d analyse et de conceptualisation de cas Analyse fonctionnelle Interventions comportementales Gestion des contingences, exposition, jeux de rôle 12

13 Interventions cognitives Dialogue socratique, techniques de restructuration cognitive, technique de résolution de problèmes, d imagerie mentale Interventions expérientielles Techniques de reparentage, d acceptation, de méditation Interventions corporelles Méthodes de relaxation et de respiration Indications différentielles de la TCC Indication différentielle : «Quand on utilise la TCC au lieu d un autre type de thérapie?» Une 1 ère règle nous permet de répondre à cette question: on n as pas assez des connaissances pour attribuer à l avance un trouble psychologique à une thérapie spécifique. Pour ce motif on doit se baser soit sur le diagnostic, soit sur les études d efficacité des traitements. La question de l indication différentielle c est loin d être sure. En faite il n y a pas encore des indications spécifiques qui nous permettent de dire : «vous avez tel trouble, alors vous devez faire telle thérapie». Très souvent, par rapport à la TCC, l indication différentielle est basée sur le diagnostique : «vous avez tel trouble, alors la TCC pourrait avoir une certaine pourcentage de chance d amélioration». Cela ne veut pas dire que la TCC est meilleure d autres thérapies, mais que la TCC appliquée à ce trouble diagnostiqué peut amener une amélioration. La bonne indication en TCC est celle adaptative : on va voir si la méthode s adapte bien au patient en question, pas seulement en terme de diagnostique, mais aussi en terme de la personnalité du patient. On va poser des hypothèses, et si elles fonctionnent, on va pouvoir proposer une indication. L indication adaptative, qui guide l indication différentielle, se base sur 3 pts : - La conceptualisation du cas individuel : Est-ce que ce cas individuel s applique à la thérapie? Cela dépend soit du trouble diagnostiqué, soit de l environnement du patient. - Les ressources thérapeutiques disponibles : Est-ce que j ai suffisamment d outils thérapeutiques pour le traiter? - L objectif négocié d un commun accord avec le patient : Est-ce que le patient est d accord? 13

14 L indication adaptative est hiérarchiquement supérieure à l indication différentielle. Elle doit donc être systématiquement réalisée par le thérapeute et fait partie intégrale du traitement. Les rôles du thérapeute et du client Thérapeute - Attitude professionnelle Il doit toujours maintenir une attitude professionnelle!! - Expertise dans le domaine d activité Ce qu il propose doit être solide, il ne doit pas faire de spéculation psychologique : il doit pouvoir se justifier. Cela implique aussi le fait que le thérapeute doit avoir un titre le justifiant, suffisamment adéquate (uni, etc.) - Flexibilité Le thérapeute TCC doit pouvoir adopter beaucoup d attitudes différentes, alors que dans d autres thérapies les thérapeutes adoptent un rôle stable et précis tout au long de la thérapie. Dans la TCC le rôle du thérapeute se construit et s adapte aux différentes situations tout au long de la thérapie, selon les exigences du patient. - Souplesse et tolérance Il faut être capable de tolérer la souffrance de l autre : qui souffre trop de la souffrance de l autre, n est pas un bon thérapeute. - Catalyser, guide Le thérapeute doit être capable de jouer différents rôles. Il doit être catalyseur dans le sens qui introduit des petites interventions qui vont permettre de changer la façon d interpréter une situation, ce qui se passe. Le thérapeute guide la personne sur un chemin, à travers beaucoup de conseils. L idée du coach (guide) implique l idée de l implication personnelle du thérapeute, mais la personne doit se prendre la responsabilité du changement : si la personne change, ou ne réussit pas à changer, ce n est pas faute du thérapeute. Patient - Authenticité, honnêteté Il n y a pas de thérapie qui se construit sur des bases malhonnêtes ou sur des mensonges. Une relation de confiance doit s établir entre thérapeute et patient, mais ce n est pas forcement gagner l un contre l autre, parce que cela pourrait amener conduire le patient à mentir. La toxicomanie est un des cas délicat en termes de condition que l on fixe dans la thérapie (si vous fumez, vous arrêter la thérapie). Donc de nouveau la responsabilité du changement doit être prise, mais pas par le thérapeute. C est le patient qui doit se prendre en charge le fait qu il peut améliorer ou 14

15 pas. Si vous consommez ou pas c est bien dans tous les deux cas: si vous consommez c est bien parce que vous m amenez d infos, si vous ne le faisiez pas c est bien parce que ça veut dire que le patient a compris le problème. Si le patient ne se prenne plus de responsabilité de changement, cela peut amener des problèmes à la thérapie (parce qu elle compromet l honnêteté). - Acceptation des limites interpersonnelles imposées par le cadre thérapeutique Faire une thérapie c est pas forcement quelque chose de positive, que l on accepte aisément. - Attribution d une priorité élevée à la thérapie 2 éléments qui sont particulièrement importants dans la TCC : droit à la résistance droit au refus L on ne peut jamais imposer une thérapie à quelqu un!! 15

16 12. Octobre L approche comportementale : théories de l apprentissage et interventions dérivées 2.1 Le behaviorisme Comportementalisme radical Position philosophique Il n'y a rien dans l'environnement entre S et R. C'est la position philosophique de la réponse. On n a pas besoin de cerveau, on ne l a pas tout comme on n as pas d esprit. Il est métaphasique. Le comportementaliste radical dira que les états mentaux seront que des expériences chimiques, dépendantes que des facteurs biologiques. C est la recherche en psy qui se base que sur la notion du schéma S R, sans chercher plus à fond. Monisme matérialiste Il n y a que du corps, pas d esprit. La réalité est uniquement physique (Démocrite, Hobbes) On retrouve cette position dans le comportementalisme métaphysique Comportementalisme méthodologique Position méthodologique avant affirmait l impossibilité d ouvrir la boite noire, mais aujourd hui on a des méthodes suffisamment développées pour le faire. C est plutôt épistémologique, c est caractérisée par l utilisation scientifique des théories. Il existe une boite noire (cerveau), mais le but c est de découvrir qu est-ce qui ce passe au dedans. Il n y a pas de négation de l esprit, mais on ne peut pas l étudier à cause de l absence de méthodes adaptes. C est une position plus ouverte que l autre. Le comportementaliste méthodologique dira par contre que les événements sont dépendants de l environnement. Idéalisme Il n y a que l esprit : tout le reste est une production de l esprit, la réalité est une production de l esprit (Berkeley) On retrouve cette position dans les approches constructivistes Le comportement méthodologique privilégie une position fonctionnaliste plutôt que structuraliste. Il affirme qu il y a moins de structures de ce que l on imagine. 16

17 Principes épistémologiques du comportementalisme méthodologique Déterminisme macroscopique Rel événement crée tel réponse. Exemple : feu -> brûler Observabilité Pour étudier des éléments il faut que je puisse les observer. Du moins je dois absolument observer ce qu il y a au début et à la fin, afin de pouvoir déterminer des relations de cause à effet. Si je ne connaît pas les événements au milieu ce n est pas grave, comme je ne peux as connaître le contenu de la boite noire Opérationnalisme Il faut avoir des techniques de mesure suffisamment fiables Testabilité Ce qui compte c est de pouvoir réfuter une hypothèse. Si je ne peux pas la refuser, c est que l on a une connaissance incertaine. Causalité Ce qui permet d établir les relations de cause à effets ce sont les expériences contrôlées. Fonctionnalisme vs Structuralisme en psychopathologie Différence des significations. Fonctionnalisme Il ne va plus s intéresser a la psychopathologies en soi, ce qui lui intéresse c est les cpts en soi. Ces comportements pathologiques sont soumis aux mêmes règles que les comportements normaux. Le job du cpt c est de rechercher ces règles qui résident à l apprentissage de ces conduites : ce qui se passe après n as pas d importance. S l y a un cpt pathologique c est que la personne a appris de façon erronée le comportement. Ce qui est important c est que les TCC ne sont pas toujours aussi fonctionnaliste que l on exigerait, mais elles sont plus proches d une position structuraliste. Les responsabilités sont assignées à l environnement, la personne ne peut faire rien pour les changer. Structuralisme On a une série d options pour comprendre la psychopathologie. On imagine l existence d une structure qui est endommagé. Il essaye de changer les structures qui ont des problèmes. Les différences psychologiques se trouvent dans la personne, donc c est à elle de les changer. 17

18 Sources du comportement Skinner envisageait 3 sources : Bio Le cerveau à travers un certain nombre de secrétions crée des réactions chimiques Apprentissages C est la majorité des comportements. Notre organisme sélectionne les comportements à reproduire, ainsi de les apprendre. Il fait cette sélection en fonction de la fréquence des conséquences positives observées. Evolution culturelle La culture sélectionne un certain nombre de conduite : on se comporte de façon différente en fonction de la culture, car le système culturel choisit quel type de comportement punir et quel type accepter et donc renforcer. Le débat Rogers Skinner Rogers Le client a des ressources en lui pour résoudre ses problèmes, pour sortir de lui-même de la thérapie. Le thérapeute n a qu une fonction catalysatrice du traitement, en offrant un endroit, qui permet a la personne de trouver ses propres ressources et de se changer. Skinner On croit que les personnes ont d auto-contrôle, mais ce n est pas vrai, et le thérapeute n est pas aussi plus capable de contrôler les comportements. L attitude du thérapeute peut jouer comme un facteur environnemental, afin de sélectionner les réponses. Donc le thérapeute a beaucoup plus de contrôle sur le client, et il en doit être conscient. Il faut donc chercher à diversifier ces processus de contrôles qui sont endommagés pour pouvoir sentir mieux. Il est donc d une position plus fonctionnaliste dans sa réponse! 2.2 Conditionnement classique Concepts de base de la théorie de l apprentissage Stimulus - inconditionnels : SI (ou US/UCS : unconditioned stimulus) - conditionnels : SC (ou CS : conditioned stimulus) - neutre / orientation: SN (ou NS : neutral stimulus) Réaction - inconditionnelle : RI (ou UCR : unconditioned reaction) - conditionnée : SC (ou CR : conditioned reaction) - d orientation, d attention 18

19 >'+!-/'(+1'+?)2*"2+ Le chien de Pavlov Le principe du conditionnement est de répéter la stimulation, jusqu à obtenir la réponse sans l intermédiaires (en ce sa la nourriture). 54 =.@*'A'+B++7*#;7(#&$+++ <&/#9*90+B+$&/66#(/6)! Réponse attentionnelle : c est une prise de conscience, qui n est pas forcement consciente, entre le lien entre SN et SI. Parfois il suffit une seule +&$!')!%*&%=)(()! association afin que le stimulus neutre devienne conditionné. 34 <&/#9*90+('9&%'+<!%&$'#(#&$$)6!3!+ C4 :"(1/&/"(('#'(&+ ++ %*&%=)(()!!$&/66#(/6)!,!+7*#;7(#&$5>! Etapes 1. Reflexe = salivation Stimulus = nourriture 2. Stimulus neutre à conditionner = son de clochette 3. Conditionnement (répétition de l association) = clochette nourriture salivation 4. Conditionnement Clochette salivation :! 5. Extinction Clochette pas de salivation! D4 E4!)(!7*>!,ABCC5! (!)(!7*>!,ABCC5! :"(1/&/"(('#'(&+3!%*&%=)(()!!+7*#;7(#&$>! FA&/(!&/"(+3!%*&%=)(()!!?7+!')!+7*#;7(#&$>! 1. Avant le conditionnement! 54+62)(&+*'+!"(1/&/"(('#'(&+!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(#!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(#!2#!$%&'(')#2.'$3.# 4*,*#+,*-%$%,**.(5# D!! /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# 6# 7'+'*.#301,*).# 183$%+'(%93.# Exemple : Exemple 54+62)(&+*'+!"(1/&/"(('#'(& )(&+*'+!"(1/&/"(('#'(&+!2#!$%&'(')#2.'$3.# 4*,*#+,*-%$%,**.(5# D!! /"# 6# 7'+'*.#301,*).# 183$%+'(%93.# 54+62)(&+*'+!"(1/&/"(('#'(&+!"#!"# :,'1'3.# :,'1'3.#!2#!2# :,'>.3+(.#-.#?,@$.#-.# +,*).3>.#&0$8((%A'.# :,'>.3+(.#-.#?,@$.#-.# +,*).3>.#&0$8((%A'.# /"# ;3<('3.=#-,'(.'3# /"# ;3<('3.=#-,'(.'3# 6# 6# 7'+'*.#301,*).# 7'+'*.#301,*).# 183$%+'(%93.# 183$%+'(%93.# G! G!!! 19

20 34+?%'#/G%'+)00"!/)&/"(+ Leyla Akman Introduction à l approche Automne ère association!2#!$%&'(')#2.'$3.# 4*,*#+,*-%$%,**.(5#!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(# /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# :,'>.3+(.#?,@$.#-.# +,*).3>.# :,'1'3.# C38%).').=#?3'%$#-.# :,*$8+$#8>.+# D38%).').# -.*$#+83%0.# LA REPONSE ATTENTIONNELLE La réponse attentionnelle est le mécanisme qui déclenche le lien entre H! S et R, c est une «prise de conscience» de l association, qui peut tout à fait être inconsciente. Donc est elle est le mécanisme qui permet le conditionnement. (phase 3)!2#!$%&'(')#2.'$3.#! 4*,*#+,*-%$%,**05# E&6F)(!)(!7*>!,ABCC5! B,'(.'3# H#$"%&)(!'+1'+*)+%.$"(0'+ )&&'(&/"(('**'+ B,'(.'3# E&6F)(!)(!7*>!,ABCC5!!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(# /8# /01,*).# 8$$.*$%,**.((.# /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# E8#301,*).#8$$.*$%,**.((.#1.3&.$#(8# C4+?-)0'+1'+!"(1/&/"(('#'(&+ F#13%).#-.#+,*)+%.*+.#G#-'#(%.*#!6/# 3. Phase de conditionnement Parfois il suffit une seule association à créer le conditionnement. On a une toute sorte de variations possibles, mais le principe de base c est le même!2#!$%&'(')# *.'$3.# E&6F)(!)(!7*>!,ABCC5! I!!!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(#!:#!$%&'(')# +,*-%$%,**0# /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# Parfois, une seule association suffit à créer le conditionnement. /:# /01,*).# +,*-%$%,*0.# C!! Résultat Formule complète : SC SR sn -> sc ri rc = association Formule simplifiée : S R 20

21 4. Discrimination Exemple Comment le père peut-il créer une réaction chez l enfant? L enfant fait du bruit pour se faire noter. La discrimination est possible grâce à la différence des comportements du père en fonction de la consommation d alcool. Comme le père est plus tolérant lorsque il est sobre, il ne réagit pas aux bruits de l'enfant. Par contre, lorsque le père est sous l effet d alcool, il est plus nerveux, donc il réagit aux bruits de l enfant. En raison de ces différentes réactions, l enfant peut discriminer le comportement du père lorsqu il est bourré de lorsqu il est sobre. L enfant peut faire cette discrimination grâce même au fait qu il crainte le père bourré. Exa : question à peu près comme celle du cas de Jean Le cas de Jean On n as pas de vérité mais on a des hypothèses qui débouchent sur des interventions : on constate si l intervention est efficace que si le patient est d accord et si la thérapie fonctionne. Si l intervention fonctionne on sait que notre hypothèse était juste, alors que si l intervention ne marche pas on sait que l on doit changer et corriger notre hypothèse. Jean n a pas été soumis à des processus d extension de sa peur (faire lien entre peur et sexualité), mais il a été limité à la dimension sexuelle. L objectif c est de réassocier la peur avec des stimuli positifs. Solutions 1. Désensibilisation systématique La solution s est de retrouver la nature neutre du stimulus : pour retrouver cette nature il faut donc déconditionner le mauvais comportement appris. Pour faire ça il faut déconditionner Jean à travers une désensibilisation systématique, qui consiste dans une expérience d apaisement. 2. Réinvestissement progressif La couple doit se réinvestir dans des techniques de plaisir progressivement, qui débouchent à la sexualité, sans que Jean ait des réactions d anxiété. Il faut rechercher des trucs qui déclenchent une réaction de plaisir, de relaxation, etc. La désensibilisation systématique : procédé La répétition doit être fait jusqu au moment ou la bonne association se fait plus de fois que la mauvaise association. Autrement dit : il faut répéter la technique de relaxation jusqu au moment où le patient associe l objet anxiogène (chat) non pas à la peur, mais au relax. Le contre- conditionnement par inhibition réciproque La désensibilisation se base sur le principe de contre conditionnement par inhibition réciproque : il faut que celui qui guérit soit plus fort que le patient. Il faut que le corps s habitue aux nouveaux stimuli associés. Principe : Extinction + Habituation 21

22 40 Conditionnement opérant : principes et méthodes d intervention Leyla Akman Introduction à l approche Automne Octobre Apprentissage opérant Le S ne va plus avoir un rôle déclencheur, mais il va être un signal, donc il va avoir un rôle discriminatif par rapport à un environnement. Généralisation discrimination du stimulus mais aussi de la réponse. Définition Dans cet apprentissage l essentiel est que la sélection des nouveaux comportements qui est mise en évidence : elle est faite par association du nouveau comportement avec les conséquences que ce comportement a dans l environnement. On a deux types de conséquences : - Conséquence renforçant : augmente la probabilité d apparition et de sélection du comportement. - Conséquence punitive : réduise la probabilité d apparition et donc de sélection du comportement. Au départ les comportements sont délivrés au hasard, et sont sélectionné seulement après en fonction des conséquences dans l environnement. Avant le conditionnement : les réponses Il est un apprentissage aussi instrumentale, parce que la sélection devient un instrument qui aléatoires permet d obtenir quelque chose de l environnement, d atteindre un certain but. Ex : pigeon (Skinner) qui obtient la nourriture. Avant le conditionnement : les réponses aléatoires Sd Stimulus discriminatif R1 R2 R3 C- C0 C+ Schéma S (d) : dans un environnement donné, qui a une Renforcement certaine particularité, et sélection apparaissent progressive des Doré (1983) stimuli d une réponse 38 Conditionnement opérant : principes et méthodes d intervention R : la personne se comporte d une certaine manière C (+/-) : selon la manière dont la personne se comporte elle reçoit une certaine conséquence R4 C- Renforcement et sélection progressive d une réponse Sd Stimulus discriminatif R5 R3 R5 C0 C+ C0 Ancrage de la réponse R3 sélectionnée C+ Ancrage de la réponse sélectionnée Le processus d apprentissage lie S(d )avec R et C, et on a ensuite une série de comportements, qui vont déterminer des conséquences. Le comportement choisi sera celui qui provoque la 39 Conditionnement opérant : principes et méthodes d intervention réponse positive. C+ R3 C+ S(d) on le garde, il reste le même, parce que l environnement est toujours le même, alors que R3 C+ c est la réponse de l individu qui change. Sd Stimulus discriminatif R3 C+ Doré (1983) R3 C+ 22 Doré (1983)

23 Généralisation et discrimination du stimulus Exactement la même définition que dans l apprentissage répondant / classique. Généralisation du stimulus «La même réponse est associée, déclenchée ou renforcée par des stimuli proches de ceux présents dans le processus de conditionnement.» Discrimination du stimulus «Une réponse spécifique est associée à un seul et unique stimulus. Des stimuli proches ne suscitent pas la même réponse.». Généralisation de la réponse D autres réponses proches de la réponse conditionnée vont être renforcées. Généralisation de la réponse «Des réponses autres que la réponse conditionnée peuvent être associées au stimulus discriminatif.» Discrimination de la réponse «Dans une situation donnée, des réponses proches de la réponse conditionnée peuvent être discriminées (par exemple en n étant pas émises).» Conditionnement classique et opérant : différences Conditionnement classique Le sujet répond aux stimuli que le chercheur sélectionne, donc la seule chose que l on peut faire dans une intervention c est de changer ou de réorganiser les stimuli. La réponse ne peut pas être changée, parce que à égal stimulus on aura toujours égale réponse. Sa puissance est donc relativement limitée, parce que l on est obligé de toujours se focaliser sur les stimuli. Conditionnement opérant Dans l apprentissage opérant le sujet sélectionne des conduites selon la réponse du milieu, il garde un comportement en fonction de sa conséquence. Pour changer les conduites d un sujet on peut donc agir sur ses comportements, en travaillant sur les conséquences des conduites, et non pas sur leurs déclencheurs. On peut élargir le répertoire de la réponse de la personne. 23

24 Leyla Akman Introduction Schéma à l approche général du conditionnement Automne 2011 opérant Schéma général du conditionnement opérant K : contingence de renforcement Elle correspond à la force du lien entre la réponse et la conséquence dans un environnement donné. Une force élevée de cette association implique le fait qu une réponse spécifique produit toujours la même conséquence (conséquence systématique). La force du lien, donc la contingence de renforcement peut être donnée par l intensité du lien, par la fréquence de l apparition ou par l immédiateté de la conséquence Exemple : rouge de la plaque -> chaud -> brule Association du rouge à la brûlure -> conséquence : je vais pas mettre ma main la dessous. La même association se joue pour la plaque. Sd : la plaque rouge (est chaude) R : je met la main C : je me brûle J essaye à nouveau -> je me brûlerais à nouveau K = Chaque fois qu un individu met la main sur une plaque chaude, il se brûle. = toutes les fois = fréquence haute = contingence de renforcement haute! Exemple 2 : carrefour -> feu rouge -> radar Il est assez rare de voir les gens à un carrefour passer avec le feu rouge Sd : carrefour, feu rouge R + : ne pas passer R - : passer C + : pas de radar C - : radar K + : chaque fois la conséquence se produit K - : la conséquence ne se produit pas toujours Les «bienfaits» de l alcool Sd Stimulus Discriminatif Forget et al. (1988) Les «bienfaits» de l alcool R Réponse renforcée K C Conséquence renforçante Contingence de renforcement Sd J ai un peu le cafard, je suis préoccupé R Je bois plusieurs verres de vin avec mes amis K C Je me sens plus détendu et ouvert. Nous rigolons entre copains. Les alcoolisés qui ont une contingence basse (ceux qui ne cèdent pas toujours, mais seulement quelque fois, à l alcool) réussiront mieux à se contrôler. Contingence élevée : chaque fois que je bois de l alcool, je me sens mieux et le contact avec les autres est bien plus simple. Contingence faible : quand je bois de l alcool, je me renferme encore plus ou deviens vite irritable. 24

25 Les contingences de renforcement Leyla Akman Introduction à l approche Automne 2011 Le contingence de renforcement Conséquences pour le sujet Probabilité d apparition du comportement augmente diminue Favorables Défavorables Neutres Renforcement positif Renforcement négatif Punition Aversion Extinction Renforce : lorsque l on augmente la probabilité d apparition du cpt Doré (1983) Renforcement positif On renforce un cpt lorsqu on donne une conséquence gratifiante (Ex : souris -> agréable). Renforcement négatif On peut aussi augmenter un cpt en agissant sur les conséquences défavorable : cela se fait par le processus d échappement, je cherche à éliminer les conséquences défavorables pour me sentir soulagé. CE N EST PAS UNE PUNITION!! Punitions - Punition Enlèvement de conséquence positive - Aversion Créer ou adjoindre quelque chose de désagréable. Extinction L extinction c est d avoir une conséquence neutre : c est le fait d ignorer. Si on met un enfant problématique dans un environnement neutre, il ne sera plus maltraité, mais il ne sentira non plus mieux. Renforcement négatif : exemple de l aspirine Elle est un renforcement négatif car elle enlève le mal à la tête, le soulagement qu elle donne amène le sujet à l état initial, ce n est pas qu il l amène à un état meilleur de celui habituel. Certains auteurs affirment que ce na pas la même chose se sentir mieux que de se soulager (conséquence «défavorable» par rapport à l amélioration que le sujet pourrait avoir lors ru R+, où il aura des conséquence «favorable»). 25

26 Programmes de renforcement On décide à l avance qu un comportement spécifique doit être renforcé d une manière donnée. Un programme de renforcement fixe les conditions de délivrance des récompenses et punitions qui suivent les conduites ciblées. Ce programme est basé sur 4 paramètres : - Fréquence des réponses renforcées : programme continu ou à proportion de réponses - Le nombre de réponses données : le renforcement apparaît après x réponses données - Le délai d apparition du comportement après le stimulus discriminatif : programme à intervalles - Le débit des réponses : la vitesse de répétition du comportement On peut avoir différents types de renforcements : Programme de renforcement continu Il s agit d un renforcement systématique, comme le radar fixe Il est couteux, car il faut beaucoup de récompenses, qui peut provoquer de l habituation ou de l extinction. procédure importante dans le début d un apprentissage, mais l extinction est relativement rapide. Programme à proportion Au contraire du renforcement systématique, dans ce renforcement on donne une réponse de renforcement que de temps en temps : ce délai est fixé en fonction des réponses souhaitées émises. Le sujet doit émettre à plusieurs reprises le comportement attendu avant de recevoir un renforcement. Si le parent doit atteindre qu un enfant dit au moins 4 fois bonjour et merci pour qu il puisse lui donner un dessert, il s agit d un renforcement à proportion. Le principe du salariat fait partie du renforcement à proportion parce que l on reçoit le salaire qu une fois par moi. cette modalité est utilisée dans le but d un maintien d apprentissage Programmes à intervalle Il y a un intervalle de temps qui s écoule entre la réponse souhaitée et son renforcement. Le renforcement n apparaît qu un certain temps après l émission de la réponse voulue. Je peux choisir de donner la réponse positive après un minute ou après 20 minute. Exemple pastille : une aspirine qui soulève dans un minute sera probablement plus utilisée que celle qui agit dans 20 minutes. Cette modalité est utilisée dans l apprentissage de la tolérance et du délai (apprendre à attendre). Exemples de renforcement positif/négatif, punition, aversion et extinction dans les slides. 26

27 LAU 26. Octobre Renforcement positif 1. Robert joue au casino à une machine à sous. 2. Il gagne une belle somme d argent sur cette machine. 3. Il continue à jouer au casino (voire uniquement sur cette machine). Renforcement négatif 1. Juliette ressent une vive angoisse particulièrement désagréable devant son assiette de spaghetti (elle craint que ce repas ne la fasse trop grossir). 2. Elle écarte l assiette, décide de ne pas la manger et retourne dans sa chambre. Elle se sent soulagée de ne pas avoir mangé. 3. Elle refuse de manger des spaghetti, dit ne plus les aimer. Elle évite les repas. Punition (omission) 1. Albert roule à une vitesse excessive sur l autoroute quand un radar le flashe juste à la sortie d un tunnel. 2. Albert se voit signifier un retrait de permis de deux mois. 3. Albert évite les excès de vitesse dans les tunnels sur l autoroute. Aversion (punition) 1. Gérard se promène de nuit dans un quartier peu recommandable de la ville. 2. Il est attaqué par une bande de jeunes mal famés fréquentant le quartier. 3. Gérard évite de se promener dans ce quartier la nuit (puis même le jour). Il change de trottoir quand il voit un groupe de jeunes sur sa route. Extinction 1. Carlos parle avec ses amis du championnat de football régional. 2. Ses amis n en font pas cas et orientent toujours la discussion sur un autre thème. 3. Carlos ne parle plus avec ses amis du championnat de foot régional. 27

28 02. Novembre Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant Application cliniques des principes du conditionnement skinnérien Il y a 2 grandes catégories d intervention. Gestion des contingences Technique qui se concentre sur la gestion de l ensemble des stimuli et des conséquences qui peuvent être actif dans un comportement, contrôler ces stimuli, etc. - intervention comportementale clinique, ICC - économie des jetons - les techniques aversives et punitives - contrats thérapeutiques La substitution comportementale Il s agit de la réactivation comportementale. L'exposition avec prévention de la réponse: Elle est faite au travers de l exposition en vivo. L intervention comportementale clinique ICC Programme de modification comportementale basé sur l'analyse comportementale appliquée Est un ensemble de techniques, une approche comportementale de l intervention, de la modification des conduites problématiques chez l individu, qui consiste à apprendre et à mettre en place des comportements, dans le but de éliminer les comportements problématiques, à travers la réduction des déficits comportementaux et des excès comportements. Interventions institutionnelles, éducatives et préventives Avec cet objectif comportementale précis, la thérapie comportementale fait ainsi que ces interventions peuvent trouver une place surtout dans les milieux institutionnels : surtout dans le milieu éducationnel, des handicaps mentales, ou dans le cas de la présence de comportement non adaptés à l institution. Il y a vraiment un souci de réinsertion sociale et les interventions comportementales cliniques peuvent vraiment prendre une place prépondérante. Les interventions institutionnelles visent aussi à l adaptation de la personne aux exigences institutionnelles et aux problématiques éducatives. 28

29 Caractéristiques de l ICC (aussi ABA, analyse appliquée des comportements) Approche appliquée On part de l idée que l on est dans la psychologie appliqué : on a un souci d application des interventions, afin d aboutir à la modification des comportements. Approche comportementale Elle ne s intéresse pas trop au diagnostique, mais plutôt aux comportements spécifiques qui causent des problèmes. - Comportements spécifiques simples : comportements bien précis et spécifiques qu on souhaite éliminer. - Classe de comportements : les comportements à éliminer peuvent aussi être envisagés dans une série des comportements, qui font tous partie de la même classe, et qui répondent tous à la même hypothèse fonctionnelle. - Activité plus complexes : n peut s intéresser aussi, à un niveau macroscopique, aux activités, comme faire du sport, s alimenter, étudier, etc. Approche analytique Les thérapies comportementale est aussi une approche clinique : dans ce sens il faut découper les choses, faire une analyse du problème, examiner dans les détails ce qui se passe, pour ensuite faire une hypothèse. Approche expérimentale Le principe est celui de l opérationnalisation des comportements : dire que ce sur quoi je veux travailler ce sont des comportements que je peux observer, des conséquences que je peux mesurer et des résultats que je peux analyser. Pour ce motif on se sert de la manipulation des VI, pour aboutir à des modifications sur les VD. VI : programme d intervention VD : comportements qui vont changer en fonction des mesures d interventions utilisés. Elle s appuie sur la méthode d analyse et de la statistique du cas unique. Approche technologique et conceptuelle Programmes précis et individualisés s'appuyant sur des stratégies d'intervention elles-mêmes déduites des principes de l'apprentissage (vs recettes toutes faites). Approche effective Recherche de l'efficacité à court, moyen et long terme et promotion de la généralisation des acquis. Les techniques de la ICC sont toujours inventées sur le moment : donc on va essayer de mesurer sur l individu donné l efficacité de notre approche, à travers des mesures spécifiques. Une mesure concerne le temps de durée des séances, et puis ensuite il y a aussi la mesure du comportement. Cette dernière peut être par exemple le nombre de fois que le comportement apparaît ou son intensité. Au début l idée c est d observer le comportement sans rien faire. 29

30 Modèle «AB» Exemple : niveau d anxiété face au problème Phase A J établit ainsi une ligne d anxiété de base : je n essaye pas de faire quoi que ce soit pour réduire le problème, mais je me contente d analyser le problème et des difficulté de la personne. Phase B Ensuite le thérapeute commence l intervention : il décide d appliquer une certaine intervention chaque fois que le problème survient, afin de chercher à éteindre le comportement perturbateur. La méthode mise en place a le but de déplacer l attention du sujet du comportement perturbateur à une autre comportement ou une autre action. Après cette intervention l on devrait observer des résultats. Pour que la thérapie puisse s arrêter, ces améliorations doivent rester stables : par exemple en ayant toujours un niveau bas d anxiété. Dans d autres cas, la courbe du comportement ne reste pas basse, mais on retourne dans une phase ou le comportement retourne haut. On décide donc de continuer l observation, mais encore une fois sans intervention. C est donc le retour à la phase A. Cela est le modèle : ABA Une autre variante pourrait être le modèle ABACA, ou C est une deuxième et différente intervention. On pourrait, en tant que thérapeutes, jouer sur cette ligne, et envisager des ligner de base. ABCD Le sujet a toujours une ligne de base du problème (courbe) : un sujet qui par exemple a plusieurs problèmes aura plusieurs lignes de base. Dans ce cas le thérapeute pourrait envisager différentes interventions spécifiques aux problèmes. Dans l ICC on va trouver des conseils et des principes, mais pas des manuels comme dans l étude des cas. Le principe c est de voir un effet des interventions dans la vie du sujet, que le sujet a appris quelque chose. Le sujet devrait aussi pouvoir, grâce aux capacités d apprentissages, de généraliser les acquisitions et de se réinsérer dans la société. 30

31 Lois du comportement dans l ICC Lois des dimensions du comportement On est au claire sur les comportement sur lesquels on travaille : on est donc capable de décrire ces comportements pour que tous ce qui voient cette description comprennent le comportement dont on parle. Règle du comportement cible Description de l objectif souhaité en termes de comportements observables et mesurables. Règle de la pertinence du comportement Nous aide à cibler les comportement sur lequel on voit travailler. Il faut choisir un comportement qui peut être renforcé, aussi en dehors de l environnement spécifique de la thérapie. Règle de la probabilité d un comportement Les conduites les plus probables chez un individu dans un contexte peuvent servir de renforcement. C est le principe de Premack. Principe de Premack (ou loi de grand- maman) Tout comportement émis régulièrement à une fréquence élevée peut être lui-même utilisé comme renforçateur pour un autre comportement. Tous les comportements émis régulièrement sont en soi un renforcement. Une activité fréquente, nous indique qu il y a un agent de renforcement directement associable à ça. S R C S : La situation dans laquelle la personne recoure au choix comportementale. C : comportement fréquent, qui renforce une réponse émise R : action qui déclenche le comportement fréquent. Exemples 1 : arrêter de fumer Personne fume lorsqu elle est en train de fumer. Buvez du thé à la place de fumer une cigarette. Dans ce cas le thé serait la réponse, et non pas la conséquence fréquente. Il ne s agit pas du principe de Premack 2. Dans les soirées, ou après une journée stressante = S C : boire des verres On doit dissocier boire des verres de toute autre chose. R : faire du jogging On pourrait boire des verres qu après avoir fait du jogging. on est dans le principe de Premack 31

32 3. Enfant voudrait jouer avec son poisson rouge au retour de l école. R : nourrir le poisson rouge C : jouer avec le poisson rouge Tu pourras jouer avec le poisson uniquement après l avoir nourri! on est dans le principe de Premack Dans ce principe il s agit de mettre en place des habitudes, pour remplacer des mauvaises habitudes. L économie de jetons Elle est une sous-catégorie des ICC, qui est encore employée ans les institutions ou dans les cas des malades mentales. Principe de la monnaie Le principe de la monnaie est le fait que plutôt d avoir un renforcement immédiat et direct on implique un renforcement intermédiaire : on substitue la gratification immédiate, par un agent de renforcement généralisé, qui est choisi par la personne. On a la possibilité d accès à des récompenses variées (principe du menu) ou à des récompenses plus importantes (principe du prix). Présence de médiateurs Personnes disposant des jetons et pouvant les délivrer de façon contingente Programme de renforcement par jetons Interventions institutionnelles Modification de conduites problématiques pour la vie institutionnelle La monnaie exemplifie bien de principe : Si je veux arriver à la récompense et à la gratification finale d aller en vacance, j implique le fait d économiser de l argent pour pouvoir accéder à la gratification finale. Il y a dans la société des personnes qui constituent une sorte d agent de gratification intermédiaire : si on voudrait apprendre à un handicapé de s habiller toute seul, on pourrait choisir différents modes d actions. On peut mettre en place des règles et des programmes qui visent à l accès de la gratification : «Lorsque tu auras 10 jetons, tu pourras avoir un bonbon.» 32

33 Techniques aversives et punitives On ne recommande pas l utilisation de ces techniques. Cela parce que généralement on essaye d augmenter les comportement positifs : dans les techniques aversives on essaye seulement de diminuer le comportement erroné, par des techniques aversives. Tentative d élimination des conduites problématiques par administration de stimuli aversifs consécutifs : Aversion physique (choc électrique, substance émétique) Aversion psychologique (images mentales perturbantes, horibles) Aversion sociale (moquerie, blâme, (auto)dévalorisation, etc.) Punition: retrait d un avantage précédemment fourni / acquis (perte de points ou de bonus, time-out). Time-out : retire l individu de tous les stimuli positifs que le comportement peut avoir. S : alcool + + honte abuse R : consommation alcool C : nausée Le principe c est qu un comportement aversif est mis en place parce qu il apporte quelque chose qui fait plaisir à l individu. Association de stimuli aversif à des stimuli conditionnés (technique basée sur le conditionnement répondant) Autre technique, consistant à faire devenir les stimuli positifs qui découlent d un comportement en stimuli aversif, négatifs, à travers l association du négatif au positif. Lorsqu il se comportera de la manière cible, il suscitera le stimulus aversif, et non plus celui positif. Modification de la valence des stimuli conditionnés : p.ex. stimuli excitants sexuellement transformés en stimuli anxiogènes via aversion physique (douleur) Ex : enfant qui agresse les autres pour recevoir de l attention. On le met dans un endroit tout seul, comme ça il ne peut plus piquer les autres, et il ne sera plus au centre de l attention de l enseignant. Limitations et problèmes courants observés dans l usage des techniques aversives & punitives Problèmes éthiques : a-t-on le droit de faire du mal pour éliminer certains comportements? Une solution pourrait être le programme continu : continuer la thérapie, continuer à punir, mais en diminuant la sévérité de la punition au fur et à mesure de la thérapie. Réticences des thérapeutes - interventions désagréables à mener - réactions agressives ou de refus / résistance des patients 33

34 Faible généralisation des acquis - efficacité réduite au seul contexte d administration de la punition / aversion : on n a pas de généralisation comportementale. Les gens apprennent bien les comportements à éviter, mais lorsqu on sort de l environnement, le comportement mauvais se remet en place. - Déplacement de la cible du contrôle : on contrôle l agent punitif plutôt que le comportement problématique et les stimuli. Pour ce motif on n a contrôle sur la substitution comportementale. - Manœuvres d évitement des contextes de contrôle, reprise de conduites récriminées en dehors de ces contextes : les gens ralentissent à mort au radar, mais après il accélèrent à nouveau à 200 km/h!! Effets secondaires négatifs liés aux stimuli aversifs, en particulier dans l aversion physique Effets cardio-vasculaires, vomissements excessifs, problèmes gastro-intestinaux Risques d interaction avec d autres substances Risque d accoutumance avec nécessité d augmenter les doses ou l intensité du stimulus aversif. Absence d apprentissage de conduites alternatives positives Absence de contrôle sur les conduites venant se substituer aux comportements éliminés Faible contrôle des processus d association et de renforcement: il n est pas dit que le patient associe correctement les stimuli aversifs aux conduites qu on souhaite changer Conditions pour améliorer l impact des techniques punitives / aversives Contiguïté entre comportement et punition / aversion - nécessité d une délivrance immédiate de l aversion - rappels verbaux possibles Intensité proportionnée - plus aversion intense = plus suppression comportementale probable - introduire d emblée une aversion de grande intensité => efficacité méthode - il ne sert à rien d augmenter progressivement l intensité de l aversion, SAUF s il y a le changement abrupt et important d intensité Sévérité de la punition / aversion perçue comme juste (méritée), significative et adaptée à soi => amélioration dans l engagement dans le procédé. 34

35 Intervention précoce dans la chaîne comportementale problématique - intervention avant intensification des conduites réprimées - possibilité d orienter vers une conduite alternative disponible dans le répertoire et permettant d éviter l aversion / punition programmée. Programme de punition/aversion continu : aversion systématique et non pas intermittente ou aléatoire Délivrance neutre de la punition/aversion: éviter une attribution de celle-ci à la colère de l agent punitif plutôt qu au comportement incriminé Combinaison avec un programme de renforcement positif de conduites alternatives à celles qu on veut éliminer. Principe d explicitation Règles à respecter pour le suivi thérapeutique Tâches dévolues au patient et au thérapeute Sanctions prévues en cas de non respect des règles / non réalisation des tâches Contractualisation Engagement et signatures Délimitation des conditions d application et des exceptions Objectifs Prise de conscience du sérieux et des conditions de réalisation effective de la thérapie Appropriation des responsabilités et roles du patient dans la thérapie La substitution comportementale Remplacement d un comportement par un autre : Modification de l agenda comportemental. «Je vais faire ceci à la place de cela.» Substitution comportementale par rapport à la conduite de fumer Principe d incompatibilité : comportement de remplacement doit être compatible avec les caractéristiques du comportement à éliminer. Compétences d autocontrôle - capacités d auto-observations, de décision - capacité de programmation comportementale - possibilité de contrôle ou autocontrôle des contingences CONDUITES INCOMPATIBLES Nager Faire du yoga Courir Jouer d un instrument à vent Aller au sauna Exemple conduite : fumer 73 CONDUITES COMPATIBLES Lire Ecrire Bricoler Marcher Faire à manger L incompatibilité concerne la période durant laquelle le comportement est émis / l activité est réalisée. Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant 35

36 La thérapie par exposition La thérapie par exposition La réduction de l anxiété s obtient par exposition prolongée aux stimuli anxiogènes avec prévention des réponses d échappement Favoriser le phénomène d habituation Eliminer les renforcements négatifs de l anxiété : Empêcher les conduites d échappement / évitement. Favoriser l extinction en démontrant que les situations anxiogènes ne sont pas suivies des conséquences catastrophiques anticipées par le patient. Renforcer positivement, récompenser les conduites de confrontation avec les situations anxiogènes. La théorie des deux facteurs 74 Conditionnement classique Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant Modèle d acquisition de la phobie par association répondante entre des stimuli a priori neutres (non anxiogènes) et des stimuli ayant entraîné de la peur Répétition de l association et généralisation expliquent l élargissement de la peur à de nouvelles situations L intensité de l émotion vécue dans la phase d association est liée à l intensité de la peur ultérieure suscitée par le stimulus conditionné. Conditionnement opérant Modèle de maintien de la phobie par : renforcement négatif de la réponse d échappement / évitement obstacle à l habituation aux stimuli anxiogènes Impossibilité de réévaluation réaliste du danger Barlow (1988) Mowrer (1960), Boisvert et al. (1989) 75 Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant Le modèle de l habituation Habituation : diminution de l intensité d une réponse suite à la répétition du stimulus déclencheur Mécanismes d'inhibition des réactions neurophysiologiques lors de la répétition / maintien de certains stimuli. Protection face à des stimulations extrêmes / prolongées éviter l'épuisement. Favoriser l'éveil face à de nouveaux stimuli postulat d'un niveau d'éveil / stress optimal pour le traitement de l'information, l'apprentissage et la performance. Ces mécanismes n'opéreraient que si l'activation physiologique est modérée. Diminution de l'angoisse par réduction de l'activation physiologique Barlow (1988) 76 Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant 36

37 Méthodes d exposition Méthodes d exposition Type de confrontation En imagination In vivo Graduée Désensibilisation systématique Exposition in vivo Massive Implosion Immersion (flooding) Cottraux (1998) Pour être efficace l exposition doit être: 77 Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant - être prolongée : min - être expliquée au patient + planifiée avec lui - anticiper les obstacles probables (matériels, circonstanciels, cognitifs, etc.) - renforcer les succès même minimes - être répétée : si possible, quotidiennement. - Respecter les capacités actuelles du patient - Empêcher les conduites échappement (notamment celles mentales, cachées) - Favoriser l autorenforcement Déroulement de l exposition Déroulement de l exposition Déroulement de l exposition Margraf (2002) Margraf (2002) 79 Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant 80 Techniques d intervention basées sur l apprentissage opérant 37

38 09. Novembre L apprentissage social et les premiers modèles cognitifs 3.1. Comportementalisme cognitif Valeur sémantique des stimuli : expérience de Dulany (1968) On pose des étudiants dans une chambre à 43, dans laquelle ils doivent sélectionner des phrases correctes parmi deux propositions. Il y a premièrement 20 essais sans aucune conséquence particulière. Dès le 20 ème essai on introduit les deux conditions expérimentales : Réception d air chaud, froid, ou température ambiante à réponse correcte. L idée c est que dans le conditionnement la valeur du renforcement est importante. 2 significations à l air pulsé : 1. air pulsé = réponse juste 2. air pulsé = réponse fausse L hypothèse est que l air froide renforce les phrases qui sont sélectionnées correctement, alors que l aire chaude va punir les réponses données. Résultats Le résultat est que l air soit chaud, froide, ou à température ambiante permet de sélectionner la réponse selon la signification que celle ci (l aire) ait pour le sujet. - les sujets ne sont pas renforcés ou punis dans leurs réponses par les caractéristiques physiques de l air pulsé mais par la signification qu ils leur attribuent. - air chaud = résultat correct => renforcera la sélection du type de phrase ainsi conditionné. - air frais = choix incorrect => réduira le choix des réponses ainsi conditionnées. 38

39 Conditionnement d une pensée : expérience de N. Miller (1935) L expérience consiste en dire ce que le sujet est en train de voir, soit un T ou 4. La prononciation de la lettre T est suivie d un choc électrique, celle du chiffre 4 non. Dans un deuxième temps on présente aux étudiants une série de points identiques à la suite des quels ils doivent penser de façon alternée d abord à la lettre T puis au chiffre 4. Ils n ont plus à les prononcer. Aucun choc n est administré lors de cette phase. ent d une pensée : N. Miller (1935) On mesure enfin la réponse galvanique de la peau (=activation physiologique). uli : ion. Phase de prononciation des stimuli chocs => activation uli : re T e 4. Phase de pensée de stimuli T = activation 4 = non activation tion ps. Processus d extinction Activation < au fil du temps rtementalisme cognitif Cette expérience a montré que sitôt que la lettre T est présentée, il y a une activation physiologique, alors que dans le cas du 4 il n y en a pas. Dans le deuxième cas, lorsque on n aurait même plus le choc électrique, il y a quand même une réactivation physiologique. Tolman : la théorie de l expectation Pour Tolman au fond on doit compléter les théories de l apprentissage par des autres concepts. Les éléments composant la théorie de l expectation sont : comportement finalisé : le comportement est guidé par le fait de se fixer un but, il est régulé par le but que les individus se fixent. Théorie de l information : théorie de la configuration signe Apprentissage vs performance Variables intermédiaires hypothétiques : S O - R La théorie de l expectation pose les intentions et les attentes comme des variables qui guident le comportement. 39

40 Le comportement finalisé Il faut donc parler de cognition dans le cadre des intentions et des attentes: on est en train de mettre quelque chose dans la boite noire. Tolman propose une étude méthodologiquement fiable et scientifique dans ce sens là. Intentions & attentes - les comportements peuvent être activés / déterminés par les buts de l individu. Ils peuvent donc être finalisés et non pas seulement résulter d un conditionnement. - Individu planifie son action en vue d un objectif - Expectations cognitives : croyance qu un ensemble de comportements mène à un but spécifique - Stimuli + attentes = indissociables. Les stimuli sont associés à des attentes via les apprentissages passés (ABC + attentes). Besoins (drives) - Les moteurs de l action ce sont les besoins, qui guident aussi dans un comportement et sont incitateurs de l action. - Les besoins dépendent de l état de l organisme La théorie de l information Selon Tolman il y a une carte (représentation) cognitive dans le cas de l expérience du labyrinthe. Cela l a porté a dire que les stimuli acquièrent une valeur informative : ils informent le sujet de leur information. «Si je fait ce comportement, j ai tel résultat.» Rôle informatif des stimuli - individu apprend la signification des stimuli par rapport à des conséquences comportementales - les stimuli véhiculent des informations de type associatif (S R C) : ils informent l organisme que dans la situation tel ou tel autre comportement peut satisfaire ses besoins. Cartes cognitives : représentation mentale d un lieu ou d un espace où le renforcement peut être obtenu, représentations cognitives des buts susceptibles de satisfaire les besoins de la personne et localisation mentale des lieux où ces buts peuvent être atteints. 40

41 Apprentissage : la performance ou la connaissance? Ici on est en parallèle aux théories de Skinner, qui estiment que l on peut étudier méthodologiquement les processus cognitives (attentes, variables intermédiaires, ou cognition, etc), qu ils sont accessibles et que donc on peut envisager des interventions comportementales. La définition de l apprentissage est donc à compléter : «Qu est que c est un apprentissage?» Apprentissage - Apprentissage latent : apprentissage peut s effectuer sans être manifesté par un comportement observable ni renforcé par une conséquence visible. - L apprentissage consiste à intégrer les informations concernant un environnement et son mode de réaction à nos conduites. - L apprentissage peut donc se réaliser sans l intermédiaire d un renforcement par le milieu. Il faut distinguer l apprentissage (un comportement appréhendé) de la performance (mettre en place un comportement ou une action) On peut apprendre quelque chose sans forcement le mettre en place : le renforcement vise donc à avoir des conséquences sur la performance, et non plus sur l apprentissage. Performance - Le renforcement confirme une hypothèse cognitive (attente) sur la manière d atteindre un but. - Le renforcement agit donc sur la performance (visible) et non sur l apprentissage. Les variables intermédiaires Les variables intermédiaires Entre le S et le R (maintenant considéré comme une performance), il y a des variables intermédiaires qui peuvent être manipulées. Variables indépendantes (environnement) Variables intermédiaires (activité interne) Variables dépendantes (comportement) Stimuli Processus cognitifs Performance Performance Apprentissages antérieurs - buts Apprentissages - buts Etat physiologique - besoins Hérédité antérieurs - besoins - attentes Age Etat physiologique - attentes - représentations Hérédité - représentations - hypothèses Age - hypothèses 11 Le comportementalisme cognitif Forget (1993) 41

42 Conclusion Les modèles directs ABC / S R C ont des limites : Les variances des réponses entre sujets sont dues à ce qui se passe dans l organisme La valeur renforçant des stimuli n est pas seulement physique : les renforcement ont une valeur interprétative / sémantique. Un renforcement peut être, selon l interprétation que chaque sujet lui donne, positif, ou punitif. Soit les comportements, mais aussi les pensées peuvent être renforcées : une pensée, même si pas observable, peut être renforcée. La conscience n est pas nécessaire pour faire un apprentissage : les gens ne doivent pas être conscient de ce qu ils sont en train d apprendre, pour l apprendre. => Priming, apprentissage inconscient, etc. Par contre elle a un rôle facilitateur : on a montré que si on met en évidence le fait que l on est en train d apprendre quelque chose, la conscience facilite l apprentissage. Un autre apprentissage très utile et important est celui basé sur l observation (et imitation)! L apprentissage par observation est cognitif. On n a pas appris ne pas passer avec le feu rouge à cause d une amende, mais parce que l on nous a dit que c est interdit, ou parce qu on a vu quelqu un autre puni par ce passage. Eléments médiationnels présents dans les théories classiques et opérantes de l apprentissage PAVLOV Second système de signalisation : stimuli verbaux ou imaginés peuvent être conditionnés et déclencher des réponses émotionnelles ou physiologiques conditionnées. Les mots peuvent être la source de réactions émotionnelles /physiologiques intenses, obtenues par conditionnement d ordre supérieur. SKINNER Comportement gouverné par des règles : ce sont des règles verbales qui guident les conduites à adopter ou réfréner. Comportement gouverné par des contingences : ce sont les agents de renforcements externes qui dictent les apprentissages. 42

43 3.2. Conditionnement couvert Les combinaisons possibles Combinaisons possibles Il y a plusieurs types de travaux sur ces variables intermédiaires, avec la transposition des règles et des stimuli mentaux. 2. On peut cacher les conséquences, tout en donnant des informations générales. T as bien fait, mais on ne dit pas la conséquence précise. Mahoney (1974, chap. 7) Exemples de pathologie, où on 15 va Le s intéresser conditionnement à couvert des comportements ouverts : - toxicomanie (B : prise de substance), - rituels (comportements obsessionnels compulsifs). Exemple de comportement couverts : rumination dépressive, TOC, obsessions, Quand on procède à l analyse comportementale d une pathologie, on doit toujours analyser si le comportement et la conséquences sont ouverts ou pas. Les thérapies de conditionnement couvert Contre-conditionnement couvert : désensibilisation systématique. C est l exposition in vivo qui s appuie sur un principe de conditionnement couvert. Contrôle des processus couverts : coverant control Sensibilisation, renforcement ou extinction couverts : application des contingences de renforcement avec des agents mentaux de renforcement ou aversion (et non physiques ou sociaux). Ce sont des méthodes utilisées souvent dans le traitement de comportements comme les démences : on est obligé de passer par des apprentissages ouverts ou couverts, pour permettre la résolution de certains problèmes. 43

44 Contrôle des processus couverts Principe: Etapes : Associer des pensées, ruminations, phantasmes, images mentales indésirables à des comportements ouverts/couverts alternatifs qui seront, eux, renforcés positivement. Définir les conduites cibles Imaginer une pensée alternative anti-comportement cible Trouver une autre pensée en faveur d une conduite alternative au comportement cible. Renforcer Applications : Mauvaises habitudes, obésité Exemple Stimuli déclenchant la conduite cible indésirable: stimuli engendrant l envie de fumer Pensée anti-conduite cible : fumer nuit à ma santé Pensée pro conduite alternative : J économise de l argent en ne fumant pas Conduite alternative : mettre de l argent dans une tirelire Renforcement : penser à l objet qui pourra être acheté grâce aux économies Thérapie par renforcement couvert Principe : Etapes : Application : une performance imaginaire est associée à un renforcement + imaginaire. - thérapeute aide par un récit son client à visualiser la situation - client décrit son scénario et quand il adopte la conduite voulue, le thérapeute dit «renforcez-vous». - client imagine alors l agent de renforcement préétabli (ex : situation agréable dans laquelle il se trouve). phobie scolaire, peur examens, phobie des rats, obésité 44

45 Thérapie par sensibilisation couverte Principe : répétition en imagination du comportement problématique qui est systématiquement associé à des événements désagréables. Ex : douleur, nausée, sentiment d être ridicule, etc. Etapes : Application : - thérapeute demande au client à visualiser le scénario où se produit le comportement indésirable. - client décrit son scénario et quand il y adopte la conduite indésirable, le thérapeute l enjoint à terminer le scénario avec la conséquence négative imaginée. Thérapie alcoolisme, par tabagisme, sensibilisation obésité, déviances couverte sexuelles. de sujets présentant de l exhibitionnisme Thérapie par sensibilisation couverte de sujet présentant de l exibitionnisme Les pensées exhibitionnistes sont plus hautes que les comportements exhibitionnistes, mais au Maletzki (1974) travers de la thérapie les deux se réduisent. 24 Le conditionnement couvert Dans cette approche l imagination d un autre comportement remplace le choc électrique : mais leur application n est pas évidente, parce qu il n est pas facile de mesurer l effet une pensée L apprentissage social L apprentissage par observation se traduit par l imitation et l instruction, mais il y a une troisième voie : l observation peut porter sur soi (autocorrection des conduites). Dans ce cas je peux corriger ce que je suis en train de faire parce que je peut le voir sur moi, et en fonction des mes besoins et attentes. Par ailleurs l apprentissage a une composante sociale : - Influence des modèles (humains ou symboliques) sur les conduites adoptés : ce qui arrive aux autres est diversement instructif par rapport à nous. - Toutefois les modèles qu on observe ont une valeur motivationnelle : ce qui arrive aux autres crée chez nous des anticipations (et renforcements) sur ce qui peut se passer chez nous. 45

46 Apprentissage vicariant Modeling : s obtient en 2 phases 1. Phase d acquisition : apprentissage par observation = observation du comportement et de ses conséquences. 2. Phase de reproduction : apprentissage vicariant = imitation du comportement. Schéma de l apprentissage par observation Schéma de l apprentissage par observation I. PHASE D ACQUISITION II. PHASE DE REPRODUCTION ATTENTION RETENTION REPRODUCTION MOTIVATION Modèle Enregistrement des comportements Codage symbolique organisé Capacité motrice disponible Renforcement et autorenforcement des conduites Action Caractéristiques du stimulus modelé Caractéristiques de l observateur Capacités mnésiques Répertoire comportemental Auto-observation et feedbacks correcteurs Bandura (1976) 31 L apprentissage social On a un modèle de l apprentissage par observation en deux phases, mais qui sont soumis à des processus attentionnels. A quoi être attentif lors de l observation? Cela détermine les modèles que l on veut imiter, et d autre que l on ne veut pas imiter. Les caractéristiques du modèle et de l observation ont des conséquences sur la rétention du comportement. Capacité mnésique : la façon de retenir un modèle influence la qualité de la rétention. Phase de reproduction : la capacité motrice et l (AUTO-)renforcement du modèle constituent des points importants. Les deux renforcements ici précèdent le renforcement proprement dit, parce que précèdent l action en soi. 46

47 Théorie trifonctionnelle de l apprentissage LORS D UN APPRENTISSAGE, LES STIMULI ACQUIERENT 3 FONCTIONS. Ils ne sont plus envisagés comme seulement renforçant. 1. Informative : - prise de conscience de ce qui est renforcé - hypothèse cognitive 2. Motivante : avant l action, par les anticipations des conséquences. 3. Renforçant : après l action, par un renforçateur automatique. elle nourrit les deux fonctions premières Le stimulus ce n est pas seulement une action, mais c est quelque chose qui va créer des attentes. A partir de ces éléments on peut affirmer que la personne peut exercer un contrôle sur ses actions et se réguler soi-même ses actions : cela confirme le principe des TCC, dont une personne peut devenir son propre thérapeute et se faire une auto-thérapie. Les déterminants antécédents et conséquents du comportement Médiation cognitive des stimuli antécédents : attentes d efficacité et de résultat. Types des conséquences déterminants les comportements Conséquences externes (renforcement direct) Conséquences vicariantes (observées) Conséquences autoproduites Contrôle cognitif et autorégulation du comportement 47

48 Les attentes d efficacité personnelle Leyla Akman Introduction à l approche Automne 2011 Les attentes d efficacité personnelle PERSONNE CONDUITE RESULTAT Selon Bandura il y a deux types d attentes : Attentes Attendes d efficacité personnelle Savoir COMMENT concernant le faire : «Je peux exécuter avec concernant succès le comportement voulu.» Pour qu une thérapie soit efficace, non seulement le résultat doit être assuré, mais le son efficacité les résultats sujet doit être sur de sa capacité et des ses possibilités de réussite. propre Attentes de l action Attentes SAVOIR de résultat COMMENT de l action LE FAIRE SAVOIR QUOI FAIRE Savoir QUOI Je peux faire exécuter : la conduite avec envisagée produit le La résultat conduite recherché. envisagée Assurer succès que la thérapie le comportement proposée va conduire surement produit au résultat le résultat avoué. voulu recherché La théorie de l efficacité personnelle affirme que les gens adoptent le comportement dès qu ils ont répondu aux deux questions : celle de l efficacité personnelle et celle du résultat assuré. Bandura (1976) La psychothérapie dans cette 34 vision L apprentissage n est rien d autre social que une amélioration du sentiment d efficacité personnelle. Cela parce que le trouble est envisagé comme une insuffisance ou un excès du sentiment d efficacité personnelle. Un mauvais sentiment d efficacité personnelle aboutit à une mauvaise conséquence sur la personne, donc le travail doit se concentrer sur la qualité de celui ci. Les attentes d efficacité et de résultat 16. Novembre Les attentes de résultat expliquent le choix de conduites effectué par les sujets lors d alternatives comportementales. Les attentes d efficacité reflètent le sentiment de compétence. Elles permettent de comprendre pourquoi quelqu un débute ou non une action (activité) dont il pense qu elle pourra lui être bénéfique. Les auteurs se sont intéressés aux sources principales de l efficacité personnelle : cela peut aider la thérapie. Ils identifient 4 sources principales. 48

49 Sources principales des attentes d efficacité personnelle Sources principales Facteurs cognitifs des d évaluation attentes d efficacité personnelle Source d information Accomplissement Niveau Niveau de de performance Source d information d efficacité personnelle Va dépendre de la difficulté pour la personne, des standards personnels : la même Expérience réussite peut être vicariante Comparabilité avec le modèle considérée avec un Observation niveau de la de performance stratégies standard de maîtrise comme une Observation vraie réussite et donc d autrui augmenter le sentiment d efficacité personnelle, et vice-versa. Accomplissement prédictibilité + contrôlabilité Difficultés, efforts fournis, standards Niveau de performance personnels Appréciation, évaluation d autrui, relation avec Persuasion Sources verbale principales l évaluateur Expérience vicariante Comparabilité avec des le modèle attentes Crédibilité Observation + de expertise stratégies de de l évaluateur maîtrise Observation d autrui d autrui d efficacité prédictibilité personnelle + contrôlabilité Causes et intensité de l activation L observation Eveil émotionnel peut être une source d efficacité physiologique, personnelle Expériences fonction passées du modèle de choisi : si Etat le modèle Source physiologique est d information très populaire et répandu, l impact Appréciation, Facteurs il va de être cognitifs l activation plus évaluation utile d évaluation à physiologique l alimentation d autrui, relation de sur l attente avec Persuasion verbale d efficacité (et vice-versa). la l évaluateur performance Bandura (19 Crédibilité + expertise de l évaluateur Accomplissement Difficultés, efforts fournis, standards Non seulement Niveau de on performance observe une performance personnels mais on observe aussi comment la personne 36 L apprentissage Causes et social intensité l activation réussi Eveil à cette émotionnel Sources performance : cela principales augmente physiologique, chez sujet des Expériences observant attentes passées l attente de des résultat d action. Etat Expérience physiologique vicariante d efficacité l impact Comparabilité personnelle de l activation avec le modèle physiologique sur Observation de stratégies de maîtrise Observation d autrui la performance Bandura (197 prédictibilité + contrôlabilité Source d information 36 L apprentissage Appréciation, Facteurs social cognitifs évaluation d autrui, d évaluation relation avec Persuasion Persuasion verbale l évaluateur verbale Crédibilité + expertise de l évaluateur Accomplissement Difficultés, efforts fournis, standards Niveau de performance personnels Causes et intensité de l activation La psychothérapie Eveil émotionnel se situe beaucoup physiologique, dans la persuasion Expériences verbale passées : on de discute beaucoup avec le patient, Etat physiologique et on fait de la persuasion l impact verbale de l activation qui peut physiologique augmenter les sur attentes de résultat Expérience ou d efficacité. vicariante Comparabilité L expertise de la la performance avec le modèle Observation personne de qui stratégies cherche de à maîtrise persuader à un rôle fondamental Observation dans la persuasion d autrui verbale. prédictibilité + contrôlabilité 36 Difficultés, efforts fournis, standards personnels Facteurs cognitifs d évaluation L apprentissage social Bandura (1976) Persuasion verbale Appréciation, évaluation d autrui, relation avec l évaluateur Crédibilité + expertise de l évaluateur Eveil Eveil émotionnel émotionnel Etat Etat physiologique physiologique Causes et intensité de l activation physiologique, Expériences passées de l impact de l activation physiologique sur la performance Bandura (1976) L éveil émotionnel et l état physiologiques sont une autre source d attente d efficacité 36 L apprentissage social personnelle : la perception d un état émotionnel ou physique peut augmenter son propre attente d efficacité personnelle. 49

50 Fonctions des attentes d efficacité On en en train de faire des recherches auprès des fonctions des attentes d efficacité, ce qui donne des pistes d interventions utiles. Les attentes déterminent : Choix des activités : initiation, poursuite, maintien, évitement - surestimation de l efficacité : on surestime la capacité de faire quelque chose. prise de risque inconsidérée, difficultés, échecs, perte de crédibilité - sous-estimation : on va faire moins de choses que l on serait capables de faire. anxiété, renoncement Qualité et persistance de l effort fourni : si je détermine de façon mauvaise la qualité de mon effort je risque d avoir un échec et de ne pas augmenter l efficacité personnelle. Modulation de l attribution causale des comportements - interne (succès à moi) : elle peut être stable ou instable - externe (succès à la chance) La notion de attribution vient de la psychologie sociale qui s intéresse aussi à la psychologie naïve, donc aux explications des comportements et des choix tout comme les explications que les individus donnent aux événements. Ces théories personnelles sur l origine de l explication des comportements, expliquent le comportement, car généralement les sujets sont assez cohérents avec eux-mêmes. Ces explications d attribution sont en relation avec les attentes d efficacité : - efficacité personnelle haute = attribution interne et instable (j ai pas assez bossé) - efficacité personnelle basse = attribution interne et stable : toujours même cause (je ne suis fait pour étudier) La façon dont on se sent réalisé vient modifier la réussite ou l échec. 50

51 Coloration cognitive et affective avant et pendant l action : ma réaction face au problème change et donc le sentiment d efficacité ± va changer la perception d une action. - faible sentiment d efficacité obstacle suscite découragement - bon sentiment d efficacité obstacle suscite effort Auto-production des accomplissements personnels Bon efficacité personnelle challenges et accomplissements personnels, diminue position de victime, diminue l observateur de sa propre destinée, relever difficultés, etc. Il ne serait pas exclus que si on rencontre une personne qui se montre toujours comme une victime on rencontre un sentiment d efficacité personnelle mauvais. Motivation à l acquisition de compétences Sentiment efficacité personnelle acquisition de nouvelles compétences et de besoin Un bon sentiment d efficacité augmente la motivation à se lancer dans les actions et à faire confiance dans ses compétences. Le modèle d auto-régulation comportementale de Bandura (1986) Le modèle d auto- régulation comportementale de Bandura, 1986 Stimuli externes Cognitions Attentes d'efficacité Attentes de résultats Auto-instructions Résolution de problèmes Conséquence Réponse Auto-observation Qualité Quantité Moralité Auto-évaluation Originalité Conformité Justesse Comparaison avec standards personnels Comparaison sociale Attribution causale Valeur & importance Autoréaction Autorenforcement Autopunition Absence d autoréaction Il est un modèle cognitif. - modèle S-R-C, conséquence vient modifier les stimuli. : ne sont pas directes entre S-R-C, ces flèches passent chaque fois par un processus intermédiaire, 39 L apprentissage social 51

52 Les flèches entre S-R-C ne sont pas directes, mais passent par un processus intermédiaire, qui se fait à 2 niveaux : avant la réponse : il s agit des cognitions qui précèdent la réponse. Résolution de problème à travers la recherche d un processus cognitif pour trouver la réponse. après l adoption du comportement : auto-observation auto-évaluation Comparaison avec standards personnels : est-ce que je vais en direction des mes objectifs, ou est-ce que je suis en train de m éloigner de mes objectifs? Cela va donner un sentiment de satisfaction ou d insatisfaction Après cette auto-évaluation on passe à l action : auto-réaction. Cela est suivi par la conséquence, et à dépendance de l effet positif ou négatif de la conséquence, on aura une certaine conclusion. En fonction de l auto réaction la valeur de la conséquence peut changer L affirmation de soi : un modèle d intervention basé sur l apprentissage social Ce concept a été développé vers les années 60, pour décrire ce qui se passe sur le plan personnel et aider les personnes avec difficultés interpersonnelles, à travers l aide en terme d affirmation de soi. Les comportements interpersonnels Les comportements interpersonnels Soumission / inhibition Aucune expression des besoins / désirs personnels Satisfaction des besoins / désirs de l autre prioritaires Agression Imposition des besoins et désirs personnels sans égards aux limites et désirs d autrui Manque de respect, conflits Manipulation Expression indirecte de ses besoins / désirs et obtention par des moyens détournés des résultats souhaités Affirmation de soi Expression directe des besoins/désirs personnels dans le respect d autrui et des règles de la vie en communauté Fanget & Rouchouse (2006) 41 L affirmation de soi 52

53 Comparaisons des conduites Expression des besoins, demandes Soumission : l autre est toujours plus important, on n exprime pas ses besoins, on est beaucoup dans le regret, dans la rumination sur ce qui s est mal passé. Agression c est le contraire : on utilise volontiers la menace, la coercition, on obtient les choses mais par coercition. Affirmation c est la voie moyenne : s affirmer c est affirmer ses besoins, ainsi que l autre puisse se situer en fonction de ça. On n est pas toujours gagnants, mais parfois on ne sort pas gagnant : cela parce qu il y a toujours une négociation à faire entre ce que moi je veux et ce que l autre veux. Image de soi Soumission : au fur et à mesure que l on se soumit aux autres, l image de soi devient mauvaise. On porte de jugement sur soi. Affirmation on porte des jugements sur les comportements : porte sur la valeur des actions des autres. Agression l autre ne vaut pas grande chose, c est seulement moi même qui vaut. Relations interpersonnelles Soumission : ce qui est intéressant c est que les comportements du soumis favorisent l autre l envie à prendre du pouvoir. Affirmation : elles cherchent à résoudre les difficultés. Si je veux respecter l autre, je dois écouter ce qu il a à dire, mais je dois quand même affirmer mon opinion. Agression : les personnes agressives rentrent en relation avec celles soumises, parce que ceux ci ne peuvent pas leur résister, et les agressifs profitent de la soumission de ceux ci. La personne agressive a tendance à provoquer un malaise. 53

54 Les piliers de l affirmation de soi Les piliers de l affirmation de soi Fanget & Rouchouse (2006) AFFIRMATION DE SOI Relation aux autres CONFIANCE EN SOI Sentiment de compétences ESTIME DE SOI Valeur personnelle Estime de soi : est relativement personnelle, se construit au fil du temps, autour de la notion d efficacité personnelle et se base sur la notion de valeur personnelle. Il nous accompagne et ne change pas si rapidement. Confiance en soi c est la notion d efficacité personnelle, c est un sentiment très variable et change facilement. Affirmation de soi : s agit des relations aux autres, une attitude qu on adopte, mais plus difficile à adopter si confiance et estime +, et qui si on l adopte dans une thérapie, va augmenter l estime et la confiance devient positive ( ). L idée c est que dans une thérapie, afin d améliorer l estime de soi, on doit faire l expérience d une augmentation de affirmation de soi (de réussite personnelle). Fonctions de l affirmation de soi L affirmation de soi provoque : Expression personnelle, notamment sur le plan émotionnel Satisfaction dans les relations interpersonnelles Atteinte des objectifs personnels, obtention de ce qui est souhaité, réalisation de ses désirs, dans le respect de la liberté personnelle et des devoirs envers autrui et la société. 54

55 Causes du manque d affirmation de soi Intérêt aux pathologies, vu que quand il y a des personnes avec de problèmes avec l affirmation de soi, on doit se poser la question de quelle est la cause de ce manque. Croyances «Qu est ce que je pense de moi?» De mauvaises pensées sur soi-même ne favorisent pas un comportement affirmé. Faible estime de soi : «je ne vaux rien» Schémas d assujettissement ou de sacrifice de soi : «les autres passent avant moi», «je n ai pas le droit» Faibles attentes d efficacité personnelle ou de résultat : «je ne suis pas compétent» / «ça sert à rien d essayer, d être compétent» Manque de renforcements sociaux Absence dans l environnement ou dans l entourage de récompense par rapport à un comportement affirmé. L entourage ou l environnement ne réagissent pas (voire punissent) les conduites affirmés, qui finissent par s éteindre. Isolement social : l environnement offre peu d opportunité d exercer ses compétences sociales. Les personnes très seules, peuvent manquer d affirmation de soi pour manque d exercice, et donc pour manque d apprentissage des comportements interpersonnels affirmés. Si la famille n est pas un lieu d apprentissage, l enfant ne pourra jamais apprendre ce type de comportement. Manque de savoir-faire La personne n a pas appris à s affirmer, ne sait ni que ni quoi ni comment le faire. Troubles psychiques : Symptômes affectifs : tristesse, culpabilité, honte ; Symptômes psychotiques : délires, hallucinations ; etc. Troubles du traitement de l information Troubles cognitifs de base : faibles capacités attentionnelles, problèmes de mémoire et de concentration, troubles du langage. Ils affectent aussi l affirmation de soi, à cause des habilités cognitives et des compétences affectées par le trouble, qui fait que la personne n est pas capable de s affirmer. Déficit de la cognition sociale = capacité à reconnaître les émotions d autrui, à deviner les intensions d autrui (théorie de l esprit), à donner du sens à un comportement particulier, etc. C est notre cognition sociale qui nous aide à donner des interprétations. 55

56 Dans certaines pathologies, dont la schizophrénie, on a un déficit qui affecte la cognition sociale. Ces déficits entravent la détection correcte des signaux et des messages sociaux et donc l attribution du sens à ceux-ci. Manque de buts La personne ne poursuit pas des objectifs précis par rapport auxquels elle peut orienter son attitude et adopter des conduites affirmées. Pour s affirmer, il faut avoir des buts : donc le manque de but provoque un manque d affirmation de soi. Si on ne sait pas ce qu on veut, on ne peut pas s affirmer. Si les parents imposent à l enfant ce qu eux veulent, l enfant, lorsqu il grandit, il ne saura pas même ce qu il veut. Comment améliorer l anxiété sociale : les thérapies d exposition Comment améliorer l anxiété sociale : les thérapies d exposition Deux grandes thérapies d amélioration de l affirmation de soi, basées sur l exposition aux situations anxiogènes, pour les anxieux sociales : cela permet d envisager les conduites Elaboration d une liste de situations redoutées / évitées d évitement. Elaboration d une liste de situation redoutées, évitées Exposition aux situations de la hiérarchie Exposition Engagement aux situations dans chaque de la situation hiérarchie : bloquer les manœuvres Engagement d évitement dans + engagement chaque situation attentionnel : bloquer + les ressenti manœuvres des symptômes d évitement de + engagement attentionnel l anxiété + ressenti des symptômes de l anxiété Maintien dans la situation jusqu à l habituation : détourner les Maintien manœuvres dans d évitement la situation jusqu à = désamorcer l habituation les : conduites détourner de les sécurisation manœuvres d évitement = désamorcer (p.ex. répéter les conduites ce qu on va de dire sécurisation avant de (p.ex. le dire; répéter réattribuer ce qu on la va dire avant de le dire; réattribuer responsabilité la responsabilité à quelqu un à d autre, quelqu un considérer d autre, considérer que c est que un c est jeu, qu il un jeu, n y qu il n y a pas a pas d enjeu) d enjeu) Méthodes d exposition Méthodes d exposition Exposition en en imagination Jeux de rôle Expositions in vivo 49 L affirmation de soi Comment améliorer l anxiété sociale : apprendre à s affirmer, développer ses compétences sociales - Quels sont les éléments à améliorer dans ce type d intervention? Compétences sociales manquantes? - Entraines les compétences sociales manquantes dans un environnement sécurisant (thérapie individuelle, de groupe) sur la base de scénarii pré-établis. - Surentraîner les compétences, apprendre à gérer l imprévu, travailler ses capacités de répartie. - Utiliser les compétences acquises dans l environnement réel. THERAPIE DE GROUPE SOUVENT PRIVILEGIEE, CAR LE GROUPE EST DEJA UN ESPACE D EXPOSITION Heimberg (2001) 56

57 Techniques d intervention basées sur l apprentissage vicariant Jeu de rôle C est de la mise en scène, du théâtre : transformer la situation réelle compliquée en plus simple pour la personne, pour entrainer la compétence qui est déficitaire. Cela dans un groupe, afin qu il puissent y avoir plusieurs rôles et donc aussi un apprentissage vicariant. Consiste en une simulation brève d une interaction où thérapeute et patient interprètent les personnages de la séquence. Ensuite on va voir comment le patient se débrouille dans la situation. patient : son propre rôle (ou comparse) thérapeute : interlocuteur Le jeu de rôle peut se faire à travers deux techniques : jeu de rôle diagnostique : le patient adopte les aptitudes problématiques habituelles jeu de rôle thérapeutique : le patient essaie de modifier son attitude et d adopter des comportements nouveaux plus efficaces par rapport au but poursuivi. Il permet de modifier progressivement le comportement, pour acquérir une attitude affirmée et l affirmation de soi. Modelage (modeling) démonstration concrète, effectuée par le thérapeute, du comportement à adopter. Jeu de rôle inversé : Le thérapeute va prendre le rôle du patient, et le patient va pouvoir regarder comme le thérapeute fait. Ainsi il peut imiter, voir la conséquence que son comportement engendre. Feedback correcteur & par instruction (coaching) On fait une évaluation objective de la performance accompagnée d une instruction concrète et précise, visant UNE modification spécifique de la performance. Il s agit d un apprentissage par instruction : le patient reçoit des instructions («augmentez votre ton de la voix») pour mieux se faire comprendre. 57

58 23. Novembre Beck, Ellis et quelques autres : la thérapie cognitive 6o : point de départ de 1 er s tentatives de changements de psychothérapies, qui s appuie sur une évolution de la psy générale, expérimentale. L évolution c est l utilisation de la cognition Les modèles du traitement de l information La cognition PROCESSUS Opérations cognitives éléments CONTENUS Pensées Images mentales Sons mentaux Distorsions, erreurs cognitives Problèmes d attention, concentration, planification, etc. dimensions pathologiques Pensées / images dysfonctionnelles, perturbatrices, obsessionnelles, croyances erronées, etc. Processus : ensemble des opérations cognitives, tous ce qui se passe dans la boite noire. Contenus : le produit des 2opérations Le traitement cognitives, de l information spécifiquement en termes de pensées, images mentales et des sons mentaux. Avant d utiliser le terme de cognition on l appelait comportement couvert. Soit les processus soit les contenus peuvent être normaux ou pathologiques. On a deux types de processus ou contenus pathologiques: Déficits cognitifs : on a certains fonctions (mémoire, raisonnement, etc. ) qui sont déficitaires, pas assez performants. Distorsions cognitives : l idée est qu ils continuent à fonctionner, mais produisent des erreurs (on se réfère à la logique), ils sont donc des biais cognitifs. Contenus pathologiques - croyances erronées : on croit quelque chose qu en réalité ne correspond à la réalité. Par exemple les imaginations. Elles peuvent mises en lien avec certaines formes de logiques. 58

59 La cognition opérations cognitives Processus attentionnels Comment fonctionne notre attention : attention sélective attention soutenue Processus mnémoniques Comment fonctionne notre mémoire encodage stockage rappel reconnaissance Fonctions exécutives On est dans le domaine de la psychologie du contrôle comportemental : une branche de la psychologie qui a admis quelque chose que les comportementalistes n auraient pu admettre. En effet ils pensaient que le comportement est gouverné par des processus inconnus. Cette branche affirme au contraire que si on est à connaissance des théories qui gouvernent notre comportement, on peut le régler. C est tout ce qui concerne : Planification Anticipation Contrôle Intention Métacognition Fonctions exécutives Processus qui règles nos croyances et nos pensées. La cognition contenus Explications, interprétations : comment on donne du sens? C?est l attribution du sens aux situations. Il est fondamental dans la psychologie cognitive. Suicide : les cognitivistes affirment que dans ce cas des événements comme la perte d emploi ne sont pas la cause, mais au contraire la cause est le sens donné à ces événements. Ils sont absolument fondamentaux pour la compréhension du fonctionnement psychique d un sujet. Le bon sens : très important! Concept de soi, image de soi Il est part intégrante de la cognition. 59

60 Processus du traitement de l information Observable Situation Comportement Couvert Perception Choix de la réponse Fonctions cognitives simples Sélection Elaboration des objectifs Fonctions cognitives complexes Identification Définition de la situation Mémoire de travail Mémoire à long terme Brenner (1986) Développé pour l explication de 5certains Le traitement troubles de l information comme la schizophrénie, mais peut être appliqué aussi plus généralement. Fonctions cognitives : simples : tout ce qui se passe au niveau de l attention complexes : abouti au choix de la réponse Identification Très importante. Permet au sujet de savoir où il est, qu est ce qui est en train de se passer. L identification permet de se souvenir, donc d amener la perception dans la MDT. Cela permettrait ensuite de définir la situation ce qui permet de donner du sens à la situation: une fois fait ça, il faut ajouter un objectif! Mémoire Interface entre aspects perceptuels et décisionnels : un grande n de choses sont dictés et gouvernés pas ce que l on a en mémoire, par ce que cet objet nous réveille dans la mémoire. Déclarative Explicite et consciente : la matière en soi de ce qu on mémorise Non déclarative 60

61 La matière implicite : c est ce qu on retient sans se rendre compte. C est une trace en mémoire qu on ne se rappelle pas d avoir. Les trois systèmes de la mémoire déclarative Répétition Mémoire Stimuli perception attention sensorielle Mémoire à court terme encodage rappel Mémoire à long terme Oubli Oubli Atkinson & Shiffrin (1968) 7 Le traitement de l information Le processus de mémorisation stimulus Perception Habiletés métacognitives Mémoire sensorielle (0.5 2 sec.) Squire & Kandel (2002) Mémoire immédiate Reconnaissance Attention Sélection transfert Mémoire de travail (15-20 sec.) (plusieurs minutes) Mémoire à court terme Phase de consolidation transfert récup. Mémoire à long terme épisodique sémantique procédurale (plusieurs heures à plusieurs années) 8 Le traitement de l information 61

62 Habiletés métacognitives : on décide d encoder quelque chose => on fait un travail de mémorisation, mais cela est du par le fait qu on a fait la décision de le mémoriser. Peut- on faire absolument confiance à notre cerveau Un point important dans la thérapie cognitive, c est de dire : pour quelle interprétation on peut donner une explication centrale? Mais ces interprétations ne sont pas toujours le reflet de la réalité et donc on ne peut pas faire confiance toujours dans nos interprétations. C est le cas des illusions optiques. De la distorsion à la correction De la distorsion à la correction Schémas (filtres d interprétation) 1. Situation Opérations cognitives automatiques Ces droites sontelles de même longueur? Processus de vérification 3. Pensée contrôlée Attention c est une illusion d optique! Oui, elles le sont. 2. Pensée automatique Non, elles le sont pas. Celle du bas paraît plus longue. 14 Le traitement de l information Mais si notre cerveau nous joue de tours, ils nous dit aussi qu il fait des distorsions cognitives. Alors de ce moment là, je peut passer des cognitions biaisé, à des cognitions correctes par le processus de pensée contrôlée, qui se fait grâce à la vérification des nos interprétations. 62

63 Hypothèse très importante: l interprétation de la situation peut être biaisée par des facteurs -> interprétation automatique que je donne vient être contrôlée -> réfléchir, pour aller un vers un comportement contrôlé et corrigé. (désautomautisation!) Modèle ABC 4.2. La thérapie rationnelle- émotive d Albert Ellis Modèle ABC Ellis & Harper (1994) A B C Activating event Belief Emotional Consequence Le principe s est de dire que la personne se martyrise, se fait du tort à travers un certain nombre de croyances et de pensée irrationnelles : catastrophiser pour qu il y a une ou deux rupture, ça ne veut pas dire que la personne n aura jamais des autres relations. Ce ne sont pas les événements en soi qui troublent les Le but d Ellis personnes est de mais montre les que pensées la conséquence, qu elles ont où à l émotion leur sujet. n est pas crée directement par l événement, mais elle est crée grâce à un médiateur qui est la croyance, ou l émotion. La thérapie aura donc le but de corriger cette croyance qui porte à une croyance irrationnelle. 16 La thérapie rationnelle-émotive Le principe c est de dire que ce n est pas l événement qui est la cause de la réaction, mais c est le sens que l on donne à l événement qui porte à la conséquence. Quelques exemples d analyse ABC Les pires événements qui nous peuvent arriver, ne sont même pas la cause, dans aucun cas, la cause de ce que l on ressent, de nos émotions. Ce n est pas la perte d un ami qui nous rend triste! : Si on est triste, c est l interprétation du deuil qui nous fait être tristes. Dans ce sens, la transformation de l intermédiaire, de la croyance (B) c est le «temps du deuil». ce n est pas la même chose de penser qu une vie s arrête après le deuil de l ami, que de se dire qu il faut faire continuer la vie. 63

64 Quelques évidences courantes pour le modèle cognitif ABC On change les émotions ou les pensée, mais sans rien changer dans l environnement : on peut toujours jouer sur ce qu on pense, toujours dans le cas de la même situation. Pensées irrationnelles et pensées logiques Pensées irrationnelles et pensées logiques Mahoney (1974, chap. 11) Pensée irrationnelle Certains actes sont monstrueux et les gens qui les commettent doivent être sévèrement punis. Pensée logique Certains actes sont effectivement inappropriés et antisociaux; les gens qui les commettent se comportent de manière stupide, ignorante ou névrotique et devraient être aidées à changer. C est horrible lorsque les choses ne sont pas comme on veut. Il faut pouvoir tout contrôler pour être heureux. Il vaut mieux essayer de comprendre pourquoi les choses ne vont pas et voir ce qui peut être changé, ou alors les accepter telles quelles. La vie est faite d incertitudes et de risque et on peut quand même en profiter. La thérapie consiste en transformer les pensées irrationnelles en pensées logiques. 19 La thérapie rationnelle-émotive On a deux façons de voir les choses négatives et de les supporter : soit on les change soit on les accepte La logique d Ellis est d identifier les pensées irrationnelles de la personne, et de lui proposer une transformation qui conduit à une pensée logique. Les dix pensées irrationnelles avec lesquelles nous nous martyrisons (1) Les 10 pensées irrationnelles avec lesquelles nous nous martyrisons Nous devons obtenir l approbation ou l amour de tous les gens qui comptent pour nous. Il faut se montrer compétent, apte et capable de réussir. Lorsque les gens se conduisent d une manière détestable ou injuste, il faut les blâmer et les punir pour leur méchanceté. C'est terrible et catastrophique quand les choses ne sont pas telles que je les désire. Mon malheur est causé par les circonstances extérieures et j'ai peu de capacités pour contrôler mes tristesses, troubles ou perturbations. 64

65 Les dix pensées irrationnelles avec lesquelles nous nous martyrisons (2) Il faut s inquiéter à propos des choses qui semblent effrayantes ou qui pourraient constituer une menace. Il est plus facile d esquiver les responsabilités et les difficultés de la vie que de s astreindre à une discipline personnelle de vie plus gratifiante. Le passé a une importance capitale : si un événement a eu une influence considérable par le passé, il doit continuer à exercer son influence sur nous en déterminant nos sentiments et nos comportements. Les gens et les choses devraient s avérer meilleurs qu ils ne le sont. On peut atteindre le bonheur par la paresse et l inaction. Ellis & Harper (1994) 21 Le propre de ces pensées est La qu on thérapie se rationnelle-émotive rend prisonnier de règles, d idées, auxquelles on va assimiler notre environnement, plutôt que changer nos idées! On n est pas capables d assouplir ces idées et donc derrière ces idées irrationnelles on aura toujours un certain type de conséquences. Exigences émotionnellement perturbatrices Souvent ces formes de pensée expriment une forme d exigence : d où vient ces exigences? N ont-elle pas une composante arbitraire? en effet selon Ellis on a souvent des exigences arbitraires qui nous déterminent et nous limitent dans la vie! «L environnement, les parents, la vie, etc. DOIT» «il FAUT..» Ils parasitent complètement le discours et les choses. Il faut remettre en question ces exigences arbitraires Acceptations de soi et objectifs Après l identification des exigences émotionnellement perturbatrices, il faut se poser des objectifs. Face aux échecs il faut trouver ce qui nous empêche ou nous a empêché d aller vers notre but, plutôt que se plaindre. 65

66 Il faut plutôt faire une évaluation partielle, un travail sur ce qui ne s est pas bien passé et il faut se corriger, plutôt que privilégier une évaluation globale en terme de tout ou rien La thérapie cognitive d Aaron Beck Modèle cognitif Modèle de Beck cognitif de Beck Processus de traitement de l information Croyances Processus d interprétation Situation Pensée automatique Affect, émotion, humeur Presque même chose 26mais La thérapie il ajoute cognitiveun étage supplémentaire : l étage des croyances. La question est de dire pourquoi je me suis dite que je ne devait pas manger?? La pensée est construite de l histoire de la personne, et elle est issue de certaines croyances. Si on modifie ces croyances, on modifierait donc aussi nos pensées é l égard des événements. La pensée automatique provient d un stock ( = croyances )que j ai en moi sur toute sorte de chose : ces croyances activent un processus d interprétation. C est en fait ce processus d interprétation qui peut conduire aux pensées biaisées, aux croyances irrationnelles. Le principe du thérapeute c est d appliquer ce modèle en appliquant deux questions principales : «Qu avez vous pensé à ce moment là?» : il y a des émotions ressenties et qui sont médiatisées par la pensée automatique. Emotions 66

67 ces deux choses peuvent être complémentaires et s influencent dans les deux sens : la pensée peut influencer les émotions, mais aussi les émotions peuvent influencer les pensées. Les pensées automatiques Dans les situations on va surement retrouver ce qui a permis de déclencher la pensée automatique : dans une thérapie donc on devra investiguer sur ce qui a permis l installation de ces pensées automatiques. La distorsions cognitive Les distorsions cognitives au contraire ne sont pas évidentes et repérables, parce qu elles constituent un processus d hypothèse, de déduction. Pour les retrouver on doit mettre en place une investigation illogique : cela parce que les distorsions cognitives ce sont des pensées illogiques, sans aucune logique. La correspondance entre notre pensée et la réalité n est jamais totale : tous on est en train de biaiser la réalité. Mais dans la pathologique il y a toujours la présence du biais, et plus précisément les individus pathologiques appliquent à la réalité toujours le même biais. chez les anxieux il y a un avenir, mais il est menaçant Ils mettent une sorte de filtre rouge à la réalité. Le principe de la distorsion cognitive est que tout le monde subit cette distorsion cognitive, sauf que chez les individus sains la distorsion n a pas un impact, n a pas de systématique sur la réalité. Même les optimistes sont considéré dans ce sens : le positivisme sont considérés comme s il appliquent un biais plus positif que la réalité le permet. Lorsque les gens présentent des émotions perturbants dans un contexte spécifique, ces affects ne sont pas tout à fait raisonnables : peur des araignées en suisse où les araignées ne sont pas mortels. La distorsion cognitive n est pas quelque chose qu on observe, mais quelque chose qu on déduit : c est le cerveau qui applique un biais sur nos pensées. Elle comporte aussi l abstraction sélective : déduire des informations supplémentaires, mais qui ne son pas justifiées et rationnelles. Un autre élément c est la pensée tout ou rien, mais aussi une inférence arbitraire. Un moyen pour combattre la distorsion cognitive c est de se demander si cette pensée est objective ou moins : si non ça veut dire que notre pensée c est biaisée et il faut la corriger. Le cerveau est souvent soumis à ce filtre d interprétation de la réalité. 30. Novembre

68 Croyances (ou schémas) REVOIR SLIDE!! C est la loi, la philosophie du monde que l on a, très difficile à changer comme ancré dans nous et qui nous permet d évaluer les autres. Ces croyances sont ce qui permet de créer les filtres appelés biais / distorsions cognitives. Ensemble d idées ou convictions assez ancré dans la personne, qui sont relatifs à plusieurs thèmes de la vie : on pense que ces croyances jouent le rôle de filtre d interprétation de la réalité. Elles permettent de répondre à la question «Pourquoi j ai pensée ça plutôt qu une autre chose?» «Pourquoi j ai la tendance de penser de cette manière? Ce qui activent les schémas dysfonctionnels sont souvent les événements stressants. Ces schémas peuvent être dormants : on les acquièrent dès l enfance, la société le crée, les parents, etc. Mais ces schéma peuvent dormir, ne pas forcement être activés. Mais ils peuvent être activés par les situations stressantes de la vie pour faire une adaptation de la réalité. 2 types ou de niveau de schéma : croyances de base : sont fonctionnels et inconditionnelles, ne se discutent pas. croyances intermédiaires Croyances de base (SLIDE!!) Croyances de base Croyances existentielles centrales traduisant la philosophie de vie / vision du monde de la personne (core beliefs, Weltanschauung). Ce sont souvent des schémas inconditionnels qui s expriment sous forme d énoncés absolus. «Ma «Ma valeur valeur personnelle dépend essentiellement du du jugement d autrui.» «Je ne suis pas digne d être aimé.» «Je ne suis pas digne d être aimé.» «La vie n est qu une vallée de larmes.» «La vie n est qu une vallée de larmes.» J. Beck (1995) Croyances intermédiaires (SLIDE!!) Elles découlent de la forme de base et répondent à des conditions. On les appelle aussi règles, 30 La thérapie cognitive ou attitudes. 68

69 Croyances intermédiaires Leyla Akman Introduction à l approche Automne 2011 Croyances découlant des postulats de base. Ce sont souvent des schémas conditionnels ( «si, alors») qui énoncent des règles de vie impératives que le personne doit suivre. On les appelle aussi parfois des règles ou des attitudes. «Il faut que je sois toujours parfait pour pouvoir être aimé.» «Si je ne réponds pas à ses désirs, il va m abandonner.» «Je dois réussir tout ce que j entreprends.» «Il faut que je sois toujours parfait pour pouvoir être aimé.» «Si je ne réponds pas à ses désirs, il va m abandonner.» Ils sont conditionnelles, et peuvent être traduites par la pensée : «Si, alors». «Je dois réussir tout ce que j entreprends.» Des croyances aux pensées automatiques 31 La thérapie cognitive J. Beck (1995) J. Beck (1995) Expériences du passé Croyance de base Schéma conditionnel Evénement Pensée automatique Parents critiques et sévères, rarement contents des activités ou des résultats de leur fils. Malmené par ses pairs à l école. «Je ne vaux rien. Il vaudrait mieux que je n existe pas.» «Si je fais tout parfaitement, on me respectera. Je n ai pas le droit de dire non. Je dois toujours être disponible.» Impossibilité de finir ce travail pour demain et d aider le fils dans ses devoirs. «Je ne vais pas y arriver. Je ne suis pas un bon père. Je suis un mauvais employé.» 32 La thérapie cognitive Ces croyances sont construites dès la petite enfance et se développent autour des expériences de vie que l on a : ces expériences de vie vont imprimer un certain souvenir dans la mémoire, ils vont développer par rapport à l estime personnelle quelque chose de positif ou négatif (à dépendance de si l événement est positif ou négatif). 69

70 A partir des croyances peuvent se construire des schémas, qui aident la personne à compenser les idées de base. C est de retrouver une estime positive mais de façon à toujours devoir être impeccables. Quand ce sont des règles inamovibles qui dictent nos comportements, il arrive un moment où le sujet est en conflit entre deux décisions à faire : à ce moment là le sujet active la croyance de base, parce que les croyances intermédiaires sont des moyens de protections, qu à de certains moments ne suffisent plus. De cette façon là le sujet mettra en place des schémas dysfonctionnelles. Travail du thérapeute : possible modification des pensée automatiques, modification des schémas conditionnelles, et après, enfin modification des croyances de base. On a un travail qui peut superficiel (pensée automatique), ou de façon un peu plus générique (règles, schémas) et seulement enfin on pourra arriver à la modification des croyances des base, ce qui correspond au travail le plus difficile Donald Meichenbaum : les auto- instructions Donald Meichenbaum Dialogue interne, auto-verbalisation Il s intéresse au travail sur le dialogue interne ou auto-verbalisation. Je me parle à moi même : qu est ce que je me dit quand j ai quelque chose de difficile à faire? Il y a tout un véritable dialogue interne qui se développe à l intérieur de soi. Il s agit d une production mentale et cognitive très intéressante dans le cadre d une thérapie : un exemple c est le cas de la psy du sport lorsque l athlète se parle pour se motiver. C est différent de la pensée automatique (pensée semi-consciente), parce que le dialogue interne c est vite perçu et qui peut être identifié pour s autocontrôler. Autogestion du stress par auto- instructions Phase 1 : préparation Phase 2 : action Phase 3 : gestion des moments difficiles / émotions pénibles Phase 4 : auto-gratification 70

71 Etapes du traitement par- auto- instructions 1. Explications (slide) Discuter avec les personnes que la gestion du stress peut être obtenue de cette façon là. On essaye aussi de faire prendre conscience du rôle du dialogue interne. 2. Identification du dialogue interne (slide) Pourquoi? Pour quels objectifs 3. Modification du dialogue interne (slide) Réfléchir avec la personne pour aboutir à un dialogue interne alternatif plus constructif et rationnel. 4. Exposition et action (slide) Dans l action de stress : on prépare à un dialogue interne à haute voix, qui aide le sujet à l efficacité du dialogue interne. Programme d inoculation contre le stress Inoculation contre le stress : idée que l on va s inoculer du stress à petites doses, pour apprendre à gérer le stress de mesure de plus en plus importante. Ce programme vise au développement de compétences aidant le sujet à faire face au stress, qui pourront l aider à sortir des situations de stress plus grand, lors de crises. 1. Phase éducative (SLIDE) Phase psychopédagogique, dans laquelle on explique les choses. 2. Présentation et entraînement de stratégies d adaptation au stress (SLIDE) Coping cognitif : phrases pouvant aider à gérer le stress. 3. Entrainement i n vivo des stratégies de coping (SLIDE) Il est important que le sujet soit capable d appliquer les apprentissages dans la vie quotidienne. Auto- instructions pour gérer le stress Un principe à la base de ce programme c est une liste de phrase que le sujet peut mettre en pratique dans les différentes situations de stress et dans les différentes phases. Phase de préparation Qu est-ce que tu as à faire? Développe un plan pour gérer la situation. Pas besoin de se faire du souci, le souci en soi n est pas utile pour gérer la situation. 71

72 Phase de confrontation Tu peux raisonner sur ta peur et l éloigner. Ne pense pas à ta peur, pense simplement à ce que tu as à faire. Ta peur est le signal pour activer tes stratégies d adaptation. Relax, prends une bonne inspiration. En cas de sentiments d être dépassé Si la peur est trop forte, fais une pause. Reste concentré sur le moment présent et sur ton action : que dois-tu faire maintenant? Mesure ta peur et observe comment elle varie. Pas besoin d éliminer la peur totalement, tu peux agir même en ayant peur. Auto-renforcements Tu l as fait! Bravo. C était pas si difficile que ça. Tu peux être fier de toi. Adaptation pour la gestion de la colère Travail consiste plus à bien fonder les épreuves, mais é trouver des moyens pratiques pour faire face à ces cognitions. Préparation à la provocation Cette situation va m énerver, mais je sais maintenant comment faire pour garde mon calme. Ne le prends pas trop au sérieux. Je sais quoi faire pour ne pas m emporter. Respire un ou deux bons coups avant d y aller. Confrontation Reste calme, relax. Tu n as rien à te prouver à toi-même. Cool, si tu gardes le contrôle, ça va aller aussi bien. J n ai aucune raison de douter de moi, peu importe ce qu il dit. Gestion de l énervement Je sens que je me tends. Relax. Respire. Essaie de raisonner tranquillement. Un point après l autre. Respire un ou deux bons coups avant d y aller. Issue positive (conflit résolu) Excellent, tu as bien assuré. Cela aurait pu être pire. Issue négative (conflit non résolu) Inutile de penser au pire, ça ne fait que t énerver davantage. Ce n est pas que de ta faute, ou de la sienne. Il faudra reprendre le problème un autre moment. 72

73 4.5. Modèle générale d analyse des cognitions de McMullin Les cognitions : avant, pendant, après le comportement. Il n y a pas seulement de pensée pendant la situation problématique : mais il y en a après, avant et après. Le modèle ABC de Ellis est donc incomplet. McMullin : es pensée nous accompagnent constamment et notre job est de repère où ses pensée surgissent. Ce + Ca : peuvent également être accompagnée de pensée, et pas seulement dans le cas de la conséquence (après) l action. Cognitions : avant Attentes : avant le déclencheur, notion cognitive qui précède la situation et le comportement. Règle, exigences, croyances Les cognitions : pendant le déclencheur Là on est dans les processus attentionnels : «À quoi on est attentifs dans une situation?» Cela explique le processus d abstraction sélective. Les processus attentionnels focalisent notre attention. On peut travailler sur ces processus : aider les gens à être davantage attentifs sur l ensemble de la réalité. Lorsque les personnes ont peur font 2 choses : se focalisent sur la chose qui fait peur, sur le signal de peur être attentif sur soi : auto-observation, les gens qui ont très peur sont complètement attentif sur eux-mêmes. Pas de focalisation sur l ensemble de la réalité mais seulement sur les stimuli autour de la peur. On peut donc travailler sur ces processus et améliorer les compétences attentionnelles des individus. Les cognitions : après le déclencheur Il s agit de la Mémoire mémoire sélective 73

74 La mémoire et les souvenirs Le travail est d essayer de parcourir les souvenir pour corriger les distorsions dans le fonctionnement de la mémoire (pas tout/blanche). slide. Les cognitions : après l émotion, avant l action Quand les cognitions ont eu lieu, il y a des émotions qui apparaissent. Slides. Evaluation émotionnelle : l évaluation cognitive de l émotion Touche dans 1 er temps la notion d intensité émotionnelle, et dans un deuxième temps la tolérance aux émotions négative, à la frustration. Il y a l évaluation de l intensité émotionnelle qui peut être biaisée. Tolérance : capacité à supporter le poids de l émotion. Cela est central : il y a beaucoup de problèmes là dessus. Anxiété impossible à enlever parce que la personne a peur de la peur, et pense de ne pas réussir à faire face. Il faut donc augmenter la tolérance de la personne. Slide. Ces représentations cognitives sont beaucoup problématiques que ceux qui déclenchent la peur. Les auto- instructions : le guide intérieur Le dialogue intérieur peut être aussi destructeur Les cognitions cachées Cognition qui ne sont pas exprimés spontanément par la personne, mais qui vont avoir un rôle d inhibition et d empêchement de la personne. Ne sont pas perçues par la personne, mais qui permettent d autoriser la personne. Les cognitions : après l action Qu est ce que la personne retient de l expérience de vie vécue. Les cognitions : modèles de McMullin et de Beck Comparaison des deux modèles. McMullin : plus complet parce qu il s intéresse é l ensemble des cognitions et de ce que l on peut faire aux différentes étapes. 74

75 Beck : il s intéresse peu aux différents moments, il se focalise seulement sur le rôle générale des cognitions. Il évidence les croyances qui sont activé mais pas forcement exprimées dans l épisode comportemental. 06. Décembre La thérapie des schémas 5.1. Pourquoi une thérapie des schémas Les TCC ont aussi leurs limites, bien documentés par des études qualitatives, mais aussi par des limites qu on perçoit en tant que thérapeutes. Ces derniers sortent surtout avec les patients souffrant de troubles de personnalité Les présupposés de la TCC peu applicables aux patients souffrant de troubles de personnalité Adhésion des patients aux conseils / exercices Accès rapide aux cognitions, émotions: ils ont de la peine à decrier leurs emotions. Cela rend difficile l utilisation des méthodes de deuxième generation. Engagement du patient dans une relation thérapeutique collaborative en quelques séances seulement: il y a un lien de confiance qui doit s établir qui n est pas donné. Certaines personnes souffrant de troubles de personnalité ont de la peine à le faire, et ils ne vont pas facilement se livrer et se confier. Identification de problèmes aisément discernables et concrets: ils n ont pas un seul problem, mais plusieurs. La TCC a toujours affirmé de vouloir modifier et se center sur un problème spécifique. Ces personnes arrivent avec plusieurs problèmes différents qui posent problème dans les techniques cognitives et comportementales. On n arrive pas donc a se fixer sur un objectif. On a aussi souvent l impression d un auto-sabotage : on a beaucoup d0éléments qui confirment que les patients souffrant de troubles de personnalité mettent en pratiques de l auto-sabotage. On peut réagir à ça en se disant que l objectif de la TCC n est pas le même que celui du patient. : cela parce que le patient privilégie ses croyances et ces schémas. Schémas = obstacles à la thérapie Ces schémas là constituent des obstacles au bon déroulement de la thérapie schéma de l abandon : peur de l abandon du patient s oppose à la volonté de l instauration d une relation thérapeutique de la part du thérapeute Même idée que avant. 75

76 Désir de l autre est plus fort que le désir de l expression de soi (TCC). Caractéristiques de la thérapie centrée sur les schémas (TCS) Cette nouvelle (troixième génération) thérapie a des caractéristiques nouvelles : 1. exploration de l histoire du développement beaucoup plus centrée sur la gestion des problèmes actuelles : on essaye d intégrer tous les éléments de l histoire personnelle du patient 2. Techniques expérientielles 3. Plus d importance sur la relation thérapeutique et sur le rôle du thérapeute dans l équilibre affectif et dans la réparation des problèmes du patient. Cela constitue une véritable révolution. Indications pour une thérapie centrée sur les schémas (TCS) Les troubles auxquels on se confronte se sont mis en pratique dans la première partie de la vie : le patient privilégie une répétition des même scénarios de vie, en répétant ainsi aussi ses souffrances Les schémas précoces inadaptés C est sur un type particulier de schéma sur lequel J. Young se concentre pour son TCS. Les schémas Définition Cette structure est composée d un volet cognitif (croyances de base), comportemental (règles de conduites), d hypothèses, et aussi d un certain nombre d émotions qui s activent lors de l activation d un certain souvenir (schéma), cela parce que les schémas et les émotions à ceux ci rattachés s activent ensemble. Qualités structurelles Etendue Est-ce que le schéma s active avec une faible ou forte intensité? Lorsque l intensité est forte, on dit que le schéma est hyper-valent. Flexibilité Schémas plutôt rigides, plutôt que schéma qui peuvent être modifiés. 76

77 Schéma précoce L idée c est que les schémas sont précoces, donc construit à partir de la première enfance : plus un schémas est construit avant, plus celui-ci est rigide, et plus il est rigide plus il sera difficile à modifier. Comme le schéma médiatise l interprétation, et la vie du sujet, il favorisera aussi la réalisation de la «prophétie auto-réalisatrice», c est à dire que le schéma fini par être confirmé seulement par le fait qu il existe. Schéma précoce inadapté Le schéma est Inadapté : parce que les interprétations sont fausses, ou pas partagées de manière objective, parce qu ils ne correspondent pas à la réalité inadapté aussi parce qu ils ne correspond pas à la réalité inadapté parce qu il engendre une souffrance relative à la réalité quotidienne Catégories de schémas et besoins insatisfaits associés Il est important souligner le lien entre schéma précoce inadapté et le besoin : les enfants les ayants développé des schémas précoces inadaptés n ont pas satisfait dans leur enfance certains besoins indispensables. Lorsque les choses se passent bien, l enfant s adaptera bien. Mais lorsque les choses se passent mal il n est pas comme ça : cela aprce que l enfant n a pas les mêmes moyen de satisfaire un besoin. Alors il développe certains modes de raisonnement et des réactions qui vont former dans la suite des schémas inadaptés. Les schémas seront donc inadaptés seulement parce que les besoins précoces n ont pas été satisfaits. Catégories de schémas Séparation et rejet Le sujet qui souffre d un schéma de séparation et rejet, du type abandon il ira tout le temps voir la réalité avec les lunettes que l on ira toujours l abandonner Etc. Isolement : je suis différent, donc inadapté. Imperfection : souvent dans la dépression Manifestations cliniques Les manifestations cliniques classiques lorsque les personnes souffrent du schéma de séparation et rejet sont les suivantes : SLIDE Il faut bien souvenir que ce sont des caractéristiques centrales du fonctionnement de la personnalité de l individu : dès l enfance le sujet qui souffre de ce problème a présenté un certain type de discours problématiques qui va marquer toute la suite et qui va s ancrer dans sa personnalité. 77

78 Ces schémas peuvent se présenter aussi ensembles : par exemple dans le cas d un abus on n a pas que un seul schéma inadapté qui s active. Altération de l autonomie et des performances Le sujet n existe pas si quelqu un ne lui remarque pas son intéresse, s il n est pas sous le regard d autrui, si quelqu un ne lui explicite le fait qu il existe. Centration sur autrui Ils sont les schémas qui mettent en avant le besoin d autrui par rapport au besoin propre : «L autre est plus important que moi.» Déficiences des limites Souvent les narcissiques : l égalité entre les être humains n existe pas, parce qu ils sont meilleurs (tout m est dû). Les gens peuvent aussi agir par impulsivité, manifestement d un manque de discipline, dû au manque de contrôle donné par les parents : les parents ne lui l on appris dès l enfance, donc il n ira jamais changer cette vision Hypervigilance et inhibition Punition : l humanité n a pas le droit à l erreur. Si je suis parfait, je ne serais jamais punit, donc il faut que je soit parfait. Ce schéma s applique soit à soi, soi aux autres. Négativité et pessimisme : ils ne se donnent aucun plaisir. Dans tout les cas je vais payer : le bonheur ne peut pas exister, parce que j irais dans toutes les situation payer ce bonheur à un certain moment. Il arrive toujours un moment ou l on devrait payer le bonheur, donc le bonheur n existe pas. On pourra avoir des problèmes relationnels donc très élevées. L idée de ces schémas c est simplement qu ils sont comme ça, ils ne vont pas changer : cela a permis à Young de créer des profils de personnalité, pouvant aider le traitement des patients pathologiques Opérations sur les schémas Opérations sur les schémas Façon dont la personne peut gérer ces schémas. Les schémas se construisent et se stockent dans la MLT : 78

79 Soit il se perpétuent : chaque pensée et épisode confirme et renforce le schéma. On a certains mécanismes (tels que le style de vie) qui favorisent la stabilisation de ces schémas. Soit ils s affaiblissent : le schéma tend à s affaiblir, voir à disparaître. Il y a des expériences de vie, généralement traumatiques qui vont changer les schémas, pouvant aider le schéma à s affaiblir. La douleur est trop importante, que le sujet préfère ne e plus mettre en pratique. La psychothérapie n est qu un tentatif d affaiblissement de certains schémas. Adaptation Capitulation : le schéma est vrai, donc je vais réagir en fonction de celui ci Fuite : j essaye de construire une vie où les schéma dont j ai peur est évité. C est un essai d inactivation du schéma : le sujet évite le schéma, pour éviter l activation de schéma (autosabotage). Contre attaque combattre contre l activation du schéma perpétuer le schéma en activant un schéma opposé. Au départ, aucune de ces opérations ne sont pas conscientes : elle sont portées à la conscience seulement à travers une thérapie, mais au début le sujet n en est pas conscient. 14. Décembre Les Modes Concept ajouté par Young : façon d éclairer la même réalité, mais avec des termes et des observations différents. On peut travailler avec les schémas, mais aussi avec le concept de mode, parfois même plus simple, et qui permettrait aussi de traiter plusieurs schémas en même temps. A travers le mode on peut changer à la fois les schémas, mais aussi la réaction (état émotionnel ET réponse adaptative). => SLIDE. Modes de l enfant Idée : la personne va ressentir, réagir comme un certain mode. Exemple : on va réagir comme «l enfant vulnérable». La personne est constamment dans un mode particulier : la vie d une 79

80 personne est une succession de modes, donc une succession de qualifications d états particuliers dans lesquels on se trouve et de réactions adaptative qu on met en place. Young propose de prendre la notion des schémas, à travers un autre langage qui est celui des modes. enfant vulnérable : slide enfant en colère : slide enfant impulsif : slide Guidé uniquement par ses désirs et ses envies de l instant. enfant spontané : slide Autre mode, mais positif. Il est un mode qui est parfois inhibé, refoulé, comme ça la personne ne peut pas accéder à cette possibilité là d être, présente dans son enfance. Modes infantiles et schémas associés Il n y a pas de correspondance univoque, mais c est vrai que dans le domaine de la vie de l enfant et dans sa survie, on est souvent dans les schémas du premier type (séparation et abandon). Modes parentaux dysfonctionnels On a deux types qui apparaissent de façon privilégiés : exigences élevées : les parents ne sont jamais satisfaits de leurs enfants. Lorsque l enfant n atteint pas les standards fixés, les parents sont déçus, ce que l enfant intériorise en quelque sort («je ne veux plus décevoir mes parents!!» punitions : véritable sanction, qui peut même être physique, mais aussi verbale, si les exigences ne sont pas atteintes. («je me sacrifie pour les autres, afin qu ils ne me punissent pas). L adulte transpose ce mode dans sa réalité dans les relations interpersonnelles avec des autres adultes. L idée c est qu en fonctions des schémas précoces inadaptées, les gens s accordent en fonction d un schéma, mais ces schémas perdurent dans la vie, et distordent les relations interpersonnelles. Modes d adaptations adultes Ils ne font pas penser à un état infantile ou parental, mais ils restent quand même dysfonctionnels. Mode de l adulte sain Idée : c est celui qui pour avoir un équilibre fait des compromis, il fait des modérations de la réalité. Il donne de plus en plus de place à une sorte de régulateur sain, qui fait taire par 80

81 exemple les parents trop exigeants et punitifs, qui protège les parties vulnérables du soi (mode enfant vulnérable), qui raisonne le mode protecteur détaché, etc. Il est intéressant parce que la personne a identifié les modes habituels dans lesquels ils se trouve : il sait d avoir des ressources (mode de l adulte sains) qui peut venir consoler et protéger le mode problématique que la personne identifié (ex : mode de l enfant vulnérable). Ici on a différents modes qui s expriment, sans forcement avoir des conséquences négatives. Le travail sur les modes et sur le schémas ont le même objectif (envahissement / activation des schémas et des conduites dysfonctionnelles liées aux schémas) mais de façon différentes. Diapo suivante : individu sain L expression des modes et des schémas chez l individu sain est plus conscient et plus intégré : l adulte n est pas toujours dans le mode de l adulte sain, il peut se passer quelque chose de négatif qui met la personne dans un mode comme celui de enfant en colère, mais si le sujet peut s apercevoir de ce mode, et activer le mode d adulte sain, il réussira à s en sortir bien, et s adapter. Si par contre l adulte ne réussi pas à s en sortir, donc il reste toujours dans le mode «enfant en colère», la personne aura des problèmes, tout en pouvant développer des troubles. Caractéristiques des modes SLIDE Extrait de «thérapie des schémas» - Young Patiente souffrante du trouble borderline, qui évoque des moments de tolères, s opposant à des moments de tristesse intenses. Il y a une partie qui montre un trait de reparentage (??) : à travers l imagerie mentale, Young va essayer d aller dans un épisode saillant pour la patiente, qui ne s est pas très bien adaptée. parent punitif enfant vulnérable Reparentage : faire rechercher, à travers le souvenir traumatique, le mode «enfant vulnérable», et Young cherche de corriger le mode de parent punitif, en montrant comment il faudrait y réagir. Hypothèse de Young : elle reproduit le mode de parent exigent et punitif, comme l était sa mère. Cela le fait en se blâmant tout le temps, même après 30 ans. Le mode parent-punitif : vous-vous blâmez! «Vous, vous êtes comme votre mère!» Le schéma c est la punition et la carence affective : vous continuer à faire comme votre mère. 81

82 Pour corriger cela on pourrait appliquer l attitude réparatrice par rapport au schéma punitif qui est celle de la compassion, Parfait exemple de transparence en TCC : il explique avec des mots parfaitement compréhensibles ses hypothèses, de manière que la personne puisse les comprendre au mieux. Les modes ici évoquées sont tellement importants que la personne ne peut pas en renoncer : ils sont si importants que la patiente les compare à la respiration. Application de la technique d imagerie cérébrale : retourner dans le souvenir Dissociation des pensées -> comprendre l émergence des schémas. Le but est de corriger un certain élément dans cette scène là : il va essayer de travailler dans ce noyau (souvenir), avec une technique d introduction, c est-à-dire que le thérapeute essaye de s introduire lui-même sans la scène. En faisant ça le thérapeute donne un exemple de comment la patient pourrait dialoguer, pas forcément avec la mère, mais au moins avec son mode, sa voie intérieure, pour la faire taire. En plus le thérapeute a remarqué certaines caractéristiques critiquables de la mère, sans jamais la critiquer. L idée c est que par imagination le thérapeute s introduit dans le souvenir, et cherche à modeler la réponse, en produisant un souvenir changé, adapté et fonctionnel = restructuration cognitive Il faut être attentif au fait que le thérapeute gère la situation de telle façon parce qu il s agit d un mode de parent punitif : s il s agissait d un autre mode, le thérapeute aurait appliqué une autre attitude. Ce que l on voit c est que le thérapeute ne réussit pas à changer le véritablement le schémas, parce que la patient cherche forcément à protéger la mère. 82