Introduction à l approche comportementale et cognitive

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1 Clé moodle: «cognitivo_comp» Introduction à l approche comportementale et cognitive 1. L approche comportementale et cognitive : définitions et aperçu général 1.1. Définitions de la TCC Définition TCC (selon SSTCC, Société Suisse de Thérapie Comportementales et Cognitive): «La TCC est une forme scientifiquement reconnue de psychothérapie adaptée au traitement de problèmes psychiques.» C est une thérapie efficace : ce qui n est pas toujours évident, car la validité scientifique ne signifie toujours une efficacité, tout comme la non validité scientifique peut être efficace aussi. Une thérapie peut être considérée comme étant valide, mais pas tout à fait scientifique, et une autre peut être considérée comme scientifique, mais sans être forcement valide. «Elle part du fait que les pensées, les réactions corporelles et les raisonnements sont en grande partie des réactions apprises.» On va rechercher les processus d apprentissage, au fond de la pathologie que la personne présente. «La TCC est centrée sur la problématique» Ce n est pas forcement une thérapie qui vise à éliminer les symptômes. Pour le thérapeute comprendre pourquoi le patient souffre n est pas suffisant pour voir un changement. «Elle est axée vers des objectifs» On ne peut jamais guérir quelqu un totalement de sa phobie : on va plutôt développer des circuits neuronaux différents de ceux présents lorsque la personne est phobique, mais cela ne signifie pas forcement être guéri. L objectif de la personne est d avoir un petit peu moins peur, pour continuer à vivre bien sa vie. La psychothérapie agit sur des voies indirectes. «Elle implique une collaboration» Le bon thérapeute est celui qui laisse la personne travailler par soi-même : il est bien actif, mais il observe aussi et laisse le patient travailler et s exprimer. «Elle est transparente» Dans une thérapie il faut toujours dire tout ce qu on sait : le thérapeute et le patient construisent ensemble les hypothèses de base. Tout doit être compris par le patient, il doit savoir ce qu il va faire et pourquoi. C est ça le concept de transparence. 1

2 «Elle est une aide à l auto-assistance» L idéal c est de mettre en place certains mécanismes qui permettent à la personne de sortir de sa problématique, pour qu elle puisse comprendre à la fin de la thérapie le travail qu il a fait, la pathologie apprise, ainsi qu une fois que la pathologie survienne, la personne peut y faire face individuellement, se soutenir par soi-même, sans forcement avoir besoin du thérapeute. D après l association américaine de thérapie comportementale (AABT) «Les thérapies comportementales et cognitives sont des formes de traitement scientifiquement fondées qui sont : 1. orientées vers un but 2. en général brèves : elles sont brèves pour que le coût ne soit pas trop lourd. Cela est possible si la thérapie est extrêmement organisée, efficace, et possède tous les instruments nécessaires. 3. souvent non pharmacologiques» : on peut combiner la TCC avec des thérapies médicales, mais la TCC en soi-même ne comporte pas l obligation de prendre des médicaments. Toutefois souvent l association d une TCC avec un médicament est très efficace. «La thérapie comportementale et cognitive est fortement basée sur les résultats de la recherche. Elle aide les personnes à atteindre des changements ou des buts spécifiques. Elle aide les personne à atteindre des changements ou des buts spécifiques» Le but principal de la TCC c est de comprendre où l on veut arriver avec la thérapie, à quel résultat final. Un but digne d être poursuivi c est reconnaître ses propres objectifs : exemple : avoir une journée structurée. Ces buts peuvent impliquer : - une façon d agir : fumer moins, sortir plus ; - une façon de ressentir : comme aider une personne à être moins terrifiée, moins déprimée, ou moins anxieuse ; - une façon de penser : comme apprendre à résoudre des problèmes ou se défaire de pensées défaitistes ; - une façon de s occuper : de problèmes physiques ou psychologiques ; - une façon de gérer des situations : comme entrainer des personnes handicapées à gérer une situation ; 2

3 «Les thérapeutes se focalisent en général sur la situation actuelle plutôt que sur le passé. Ils se concentrent sur les opinions et perceptions des personnes sur leur vie plutôt que sur des traits de personnalité. Ils ont pour objectif de donner aux gens davantage de contrôle sur leur vie. Ils effectuent cela en les aidant à changer les modes de vie qui sont devenus problématiques et encouragent de nouvelles approches qui fonctionnent mieux.» on doit rester dans les formes simples de travail et de traitement, parce que c est plus facile de les comprendre : ces formes de travails correspondent é la création de modèles que la personne peut maitriser facilement, pour qu elle puisse se retrouver dans sa propre vie. On doit travailler sur les opinions des personnes et pas sur la personnalité, parce que la TCC considère les pathologies comme des comportements appris, et pas comme un trait du caractère. Selon l association anglaise de thérapie comportementale et cognitive (BABCP,2002) «Cognitive Behavoiour Therapy (CBT) is a talking therapy (on se limite pas à la question de l entretien!). It can help people who are experiencing a wide range of mental health difficulties» «CBT practitioners help each person identify and change their extreme thinking and unhelpful behaviour. In doing this, the result is often a major improvement in how a person feels and lives.» Il y a une série d approches et de traitements présentées ci dessous, et qui composent les différentes définitions qui nous permettent d affirmer que la TCC n est pas délimitable à une simple définition statique et universelle. La TCC n est pas définissable par ses méthodes, parce qu elles continuent à évoluer : elle ne se limite pas à des approches classiques. Qu est ce qui caractérise une thérapie faisant partie de l approche cognitivocomportamentale? Seul l application des définitions dans l ensemble permet de trancher la question, selon la définition que l on adopte. Même dans cette définition l on retrouve la question (vue même dans les définitions précédentes) de la simplicité, de l efficacité et de la scientificité comme caractéristiques basilaires. On retrouve à nouveau l idée qu il n y a pas de TCC s il n y a pas de construction de but avec le patient. 3

4 «CBT are psychological approaches based on scientific principles and which research has shown to be effective for a wide range of problems.» En outre c est indispensable d avoir un niveau de scientificité spécifique : cela est possible grâce aux techniques comme la récolte et mesure des données, qui permettent d évaluer le patient et la thérapie. La scientificité de la thérapie permet de l évaluer : on pourrait ainsi savoir par exemple si et comme continuer la thérapie, ou si l arrêter. Nous permet de savoir à quel moment de la thérapie il faut arrêter le traitement. «The treatments are inherently empowering in nature, the outcome being to focus on specific psychological and practical skills aimed at enabling the client to tackle their problems by harnessing their own resources.» Les traitements cherchent à augmenter le sentiment de maitrise, à améliorer les ressources, le pouvoir d action de la personne sur elle-même ou sur son environnement, pour lui permettre de résoudre ses difficultés. «The acquisition and utilisation of such skills is seen as the main goal, with an emphasis on putting what has been learned into practice between sessions ( homework ).» La TCC est vue donc comme un apprentissage : l acquisition des compétences permet d atteindre ses buts et d améliorer. «Clients and therapists work together to identify and understand problems in terms of the relationship between thoughts, feelings and behaviour» «The acquisition and utilisation of such skills is seen as the main goal, with an emphasis on putting what has been learned into practice between sessions ( homework ).» La collaboration ce n est pas la seule chose que l on attend du patient : c est très important aussi que le patient agisse à l extérieur de la thérapie, qu il fasse des progrès dans la vie de tous les jours. La TCC ce n est pas : - Un ensemble figé de méthodes spécifiques d intervention psychologiques ; - Un style typique d intervention ; - Une thérapie brève toujours efficace ; 4

5 - Une thérapie superficielle, simpliste et destinée aux clients avec peu de ressources intellectuelles. Vers une définition synthétique de la TCC Axe théorique Les TCC se caractérisent par l application des théories scientifiques de la psychologie clinique, sociale et expérimentale Elle n est pas une approche qui a une seule théorie sur laquelle se servir, mais elle est une approche qui s appuie sur un grand nombre de théories scientifiques, pour en dériver des nouvelles méthodes d intervention et de traitement. Axe pratique Les TCC se caractérisent par l utilisation de certaines techniques d intervention qui lui sont associées historiquement : désensibilisation systématique, exposition, restructuration cognitive, l entraînement des compétences sociales, etc. Axe méthodologique Les TCC se caractérisent par un souci constant d évaluer au mieux leur efficacité sur la plan clinique et psychosocial : par des études contrôlées et études de cas unique. La TCC est caractérisée par la préoccupation constante d évaluer son utilité, son efficacité, avec le but d éliminer tout ce qui n est pas utile ou fonctionnant : il faut toujours se questionner sur le moment où il faudrait l arrêter. Caractéristiques générales des TCC Structuration - Limitation dans le temps : En TCC les choses sont assez négociés dès le départ. - Appui sur un plan de thérapie et des agendas de séance : La TCC s appuie toujours sur un plan, afin que le patient suivi par une thérapie TCC puisse continuer lui-même la thérapie, une fois que l on décide de la terminer. Orientation sur les problèmes actuels et l efficacité des interventions - Focalisation sur les difficultés présentes. - Références minimales au passé, uniquement selon les besoins - Attitude pragmatique et ouverte sur la mesure quantitative directe de l impact/utilité des Interventions Collaboration et transparence - Recherche d une relation de collaboration honnête, authentique et chaleureuse - Attitude psychopédagogique et directive du thérapeute - On est toujours à la recherche d une collaboration dans la thérapie, qui soit honnête, authentique et chaleureuse, parce que si le thérapeute ne se sent pas respecté, ça peut innerver. 5

6 La définition de la TCC ne peut pas être figée car cette approche évolue au rythme de l évolution des sciences fondamentales et appliquées auxquelles elle fait référence. Autre chose importante de la TCC est qu il y a différents styles de faire de la TCC, il n y a pas un prototype de thérapeute en TCC. Objectifs du cours Etre en mesure de définir le territoire et les caractéristiques de l approche comportementale et cognitive : - en psychothérapie - en psychologie clinique et appliquée - par rapport à d autres courants important en psychothérapie. Assurer l efficacité : appui sur des cas uniques, appui sur des cas d urgence Fondements et histoire de la TCC La TCC : des traitements scientifiquement fondés Appui sur des modèles scientifiques : - En psychologie - En psychiatrie - En neurosciences Evaluation scientifique de son efficacité Pratique basée sur l évidence : - Evaluation de cas uniques - Evaluation sur des grands groups Modèles théoriques principaux utilisés en TCC Théories de l apprentissage Théories du conditionnement, apprentissage vicariant Psychologie cognitive Traitement de l information Psychologie sociale Cognition sociale, théories de l attribution, de l inférence sociale Psychologie des émotions Modèles cognitifs, neurobiologiques, multi-niveaux Dynamique des systèmes Modèles de l autorégulation, approches constructivistes Psychologie du développement Théories de l attachement 6

7 Théories de la personnalité Tempérament, traits et troubles de personnalité Neurosciences Psychophysiologie, neurobiologie, etc. Survol historique 1 ère génération Comportementalisme méthodologique, évaluation des thérapies, application des théories de l apprentissage à la modification des comportements problématiques. Wolpe : Désensibilisation systématique Rachman : Exposition Lazarus ( 50/ 60 ): Thérapie multimodale Thérapies Comportementales 2 ème génération Elle inclut le travail cognitif à la théorie comportementale. Cognitivisme, rôle des pensées sur l affect et le comportement, interventions sur les comportements couverts (non visibles), techniques d autocontrôle, de restructuration cognitive, intérêt pour les processus de maintien des troubles, développement d interventions spécifiques aux pathologies. Ellis : RET Beck : Thérapie cognitive Meichenbaum ( 60/ 90) : auto-instructions Kanfer : Autogestion... Thérapies comportementales et cognitives 3 ème génération (90/00) Au fond des années 90, tendance à élargir les méthodes, intégrer des méthodes d intervention ciblées sur les émotions. Thérapie très adapte pour les personnalités borderline, qui réagissent avec difficulté avec l approche comportementale et cognitive. Elle met l accent sur les émotions et les relations. 7

8 Ses méthodes sont plus intégratives, et influencées par d autres approches. Elle se caractérise par l intérêt pour l origine des troubles Elle porte au développement de techniques expérientielles et spécialisées. Thérapies intégrées / intégratives Lecture obligatoire 28. Septembre Chaloult, L. (2010), La thérapie. Théorie et pratique. Montréal. Gaëtan Morin éditeur. Lectures recommandées Bandura, A. (1986), L apprentissage sociale. Bruxelle : Pie. Vidéos Exercice 1. Mariage s problems, that put her in depression.le fils doit choisir entre elle et son mari. Get not along with this new life, go into the job market, un peu agressif. 5. l homme est trop invasif, il ne laisse pas à la dame le temps suffisant de parler, d exprimer ce qu elle ressent, son ton est un peu agressif. Au début de la conversation il ne pretait même pas trop d attention é ce que le dame disait, il regarde autre part. 6. l ambiance semble exagérée. Ce n est pas le cas de faire une thérapie religieuse. Attitude du thérapeute Points communs : Attitude à l écoute, prêtes à guider le patient vers la recherche d une solution. Différences Dernier vidéo : cherche lien avec le passé, alors que les autres se focalisent sur le présent. Ambiance de la dernière vidéo rendre l entretien bizarre. Exceptions : Attitude agressive du thérapeute avec le tableau, agressif. 1 MOT : écoute Solution, Compassion Objectif, Compréhension, Empathie, Collaboration, Rassurer, Guider, Interaction, Proximité, Coopération, Directif, Ecouter, Reformulation, Utilité, Aide, Emotion, Apprentissage, Ciblage. 8

9 - Directif : assez caractéristique de la TCC, parce que ce que l on s attend d un thérapeute c est qu il soit capable de directivité - Solution : oui - Objectif : il y a un fixation sur un but à atteindre -> spécifique à la TCC Mais aussi -> objectivité - Compréhension : pas spécifique à la TCC, tous les thérapie cherchent compréhension - Collaboration : en tcc il y a l idée d un rôle spécifique du thérapeute, qui doit collaborer. - Rassurer : plutôt non, objectif de la thérapie est de changer, pas de rassurer. - Guider : la TCC est assez directive, elle cherche bien à guider vers une solution Le thérapeute de la TCC est comme un coach. - Interaction : pas caractéristique particulière de la TCC, dans le sens que toute thérapie a le fond d interaction. - Proximité : caractéristique générale du thérapeute -> on pourrait l associer à l accompagnement sur le terrain (là où les difficultés se passent) - Ecouter : c est pas spécifique, mais ce qui est spécifique c est comment, dans quelle façon on va écouter. - Utilité : toutes les thérapies formelles sont utiles. - Emotion : à la fois centrale (parce que les gens viennent avec problèmes émotionnelles) et périphérique (parce que parfois n est pas le problème principal) - Apprentissage : oui - Ciblage : travail objectif, cible -> travail par exemple sur la respiration -> spécifique à la TCC - Adjectif à ajouter : Chaud + Pédagogique - Chaud - Pédagogique : attitude pédagogique constante tu thérapeute. - Différences On ne peut pas résumer la TCC en un ensemble figé de méthodes d intervention!! On ne peut pas dire la TCC c est cette méthode là, aussi parce que chaque année s ajoute une dizaine de nouvelles méthodes. Ce n est pas aussi la TCC une thérapie brève Structure et méthodes de la TCC Etapes d une TCC : aperçu linéaire 1. Accueil Etape caractérisée par l établissement de la relation et du rapport collaboratif. 2. Indication Etape qui comprend l appréciation de la pertinence d une TCC. 3. Traitement Comporte la mise en œuvre des techniques d intervention. 9

10 4. Evaluation Etape qui comprend l estimation de l efficacité de la thérapie. 5. Fin Correspond à la terminaison du traitement. Vision rétroactive 1. Phase indication - Analyse et évaluation des problèmes - Hypothèse de travail - Proposition de traitement 2. Phase de traitement Mise en œuvre des techniques d intervention Evaluation de leur efficacité 3. Phase de fin d intervention et de suivi Prévention de la rechute Travail sur l autogestion Fin de la thérapie C est une phase transitoire. Avec la fin le thérapeute peut profiter de la fin, pour faire un bilan général sur la (sa) thérapie en générale. A la fin c est important de prévenir la chute et d aider le patient à être leur propre thérapeute (auto-gestion). La fin de la thérapie permet ensuite un autre point important, qui est bénéfique soit au thérapeute, soit au patient : l évaluation du parcours suivi, soit étant positive, soit étant négative, permet d établir les points qui se sont bien passés et ceux qui se sont mal passés. Dans ce cas là, il pourrait être utile d établir des nouveaux objectifs, et de éventuellement continuer la thérapie. Les phases d indication (1) et de traitement (2) sont strictement liées, mais ce qui aide le plus le thérapeute c est la fin de la thérapie (3) à travers laquelle il peut comprendre des nouvelles méthodes thérapeutiques, qui pourrait l aider à s améliorer. Le point le plus important ce n est pas que la personne réussisse à faire une tâche, mais qu elle puisse faire quelque pas pour nourrir la thérapie, qui soit bénéfique pour la thérapie et pour sa pathologie. 10

11 5. Octobre Phase 1 : accueil et indication 1. Présentation du problème et formulation initiale des buts (méthode centrée sur le client): Le but est un aspect très important, comme c est un élément de définition de la TCC. Sans objectifs l on n a pas de TCC. 2. Informations générales sur la thérapie (modèle adopté, investissement et efforts attendus de la part du client, etc.) TCC implique un investissement du client, qui est important au thérapeute et à l amélioration! 5. Recueil et évaluation de données (auto-observation, questionnaires, tests, etc.) Les données servent à l évaluation du traitement : cela se rattache au fait que le thérapeute doit se poser tout au début la question de comment veut-il traiter, évaluer le problème et le patient. 6. Elaboration d hypothèse (conceptualisation du cas) Comment construire l hypothèse du trouble et des procédures d intervention? Je pense que vous souffriez de dépression parce que.. Il faut expliquer (8) le motif des interventions que le thérapeute veut mettre en place (hypothèse du trouble), avant de les appliquer. Il doit avoir une hypothèse (6) qui doit être expliquée et éventuellement corrigée (7, phase 2) au patient et seulement après elle pourra être appliquée (8, phase 2). Ces éléments de négociation, d explication s inscrivent dans le souci d une relation thérapeutique favorable Il faut que cette relation soit suffisamment professionnelle, mais aussi collaborative, pour que l intervention soit efficace. Phase 2 : interventions thérapeutique Phase qui consiste dans la conduite des méthodes d intervention que l on a imaginé mettre en place dans la phase 1. En même temps qu on fait l intervention, il y a le diagnostique que se «finit». Tâches à domicile Cet aspect souligne le fait que la thérapie ce n est pas seulement ce qui se passe dans le cabinet, mais c est surtout ce qui se passe en dehors. Si l on peut contrôler aussi les comportements au dehors du cabinet, dans la vie quotidienne du patient, c est que la thérapie est efficace. Pour ce motif, grâce aux travaux à domicile, on peut dire que la TCC constitue aussi une tâche d apprentissage, autrement dit un travail de désapprentissage des comportements dangereux, et d apprentissage d une bonne conduite. Les tâches à domicile ont donc un rôle très important. 11

12 Phase 3 : fin de la thérapie Ici se joue un pt très important : la fin de la thérapie comporte la négociation du détachement du thérapeute. La fin de la relation thérapeutique est un point très délicat, parce que dans une thérapie se créent toujours des relations de dépendance, qui lient le patient au thérapeute. Les patients qui envisagent la fin de la thérapie peuvent se sentir mal à la pensée de la fin de la thérapie. A ce moment vont se négocier 2 choses : - négociation de la séparation : se détacher peu à peu, en réduisant les sessions thérapeutiques régulièrement (et pas tout d un coup). - évaluation finale : permet de faire le bilan de la thérapie ça a été mal ou bien, qu est ce que j ai appris, quels problèmes restent encore, comment les résoudre?, etc. - l évaluation s accompagne de la prévention des rechutes (qu est ce que faire pour les prévenir?) et le travail d autonomisation (les patients doivent apprendre à appliquer les mécanismes et les techniques apprises dans la thérapie, ils doivent chercher à devenir leurs propres thérapeutes). L évaluation finale permette de résumer l ensemble de la thérapie et comporte la fin en termes définitifs de la thérapie. Cette fin n est par contre pas drastique, mais pas à pas. (?). Méthodes d interventions Certains auteurs affirment que notre esprit (esprit du thérapeute) est une boite à outils, qui ne finit jamais de se remplir. Cette boite constitue le réservoir des méthodes à l aide d un thérapeute. En effet un thérapeute a à sa disposition beaucoup de méthodes d interventions thérapeutiques possibles. Mais toutes ces interventions ne doivent pas être considérées comme forcements thérapeutiques, mais elles peuvent être utilisées comme enrichissement de la connaissance générale. Méthodes d analyse et de conceptualisation de cas Analyse fonctionnelle Interventions comportementales Gestion des contingences, exposition, jeux de rôle 12

13 Interventions cognitives Dialogue socratique, techniques de restructuration cognitive, technique de résolution de problèmes, d imagerie mentale Interventions expérientielles Techniques de reparentage, d acceptation, de méditation Interventions corporelles Méthodes de relaxation et de respiration Indications différentielles de la TCC Indication différentielle : «Quand on utilise la TCC au lieu d un autre type de thérapie?» Une 1 ère règle nous permet de répondre à cette question: on n as pas assez des connaissances pour attribuer à l avance un trouble psychologique à une thérapie spécifique. Pour ce motif on doit se baser soit sur le diagnostic, soit sur les études d efficacité des traitements. La question de l indication différentielle c est loin d être sure. En faite il n y a pas encore des indications spécifiques qui nous permettent de dire : «vous avez tel trouble, alors vous devez faire telle thérapie». Très souvent, par rapport à la TCC, l indication différentielle est basée sur le diagnostique : «vous avez tel trouble, alors la TCC pourrait avoir une certaine pourcentage de chance d amélioration». Cela ne veut pas dire que la TCC est meilleure d autres thérapies, mais que la TCC appliquée à ce trouble diagnostiqué peut amener une amélioration. La bonne indication en TCC est celle adaptative : on va voir si la méthode s adapte bien au patient en question, pas seulement en terme de diagnostique, mais aussi en terme de la personnalité du patient. On va poser des hypothèses, et si elles fonctionnent, on va pouvoir proposer une indication. L indication adaptative, qui guide l indication différentielle, se base sur 3 pts : - La conceptualisation du cas individuel : Est-ce que ce cas individuel s applique à la thérapie? Cela dépend soit du trouble diagnostiqué, soit de l environnement du patient. - Les ressources thérapeutiques disponibles : Est-ce que j ai suffisamment d outils thérapeutiques pour le traiter? - L objectif négocié d un commun accord avec le patient : Est-ce que le patient est d accord? 13

14 L indication adaptative est hiérarchiquement supérieure à l indication différentielle. Elle doit donc être systématiquement réalisée par le thérapeute et fait partie intégrale du traitement. Les rôles du thérapeute et du client Thérapeute - Attitude professionnelle Il doit toujours maintenir une attitude professionnelle!! - Expertise dans le domaine d activité Ce qu il propose doit être solide, il ne doit pas faire de spéculation psychologique : il doit pouvoir se justifier. Cela implique aussi le fait que le thérapeute doit avoir un titre le justifiant, suffisamment adéquate (uni, etc.) - Flexibilité Le thérapeute TCC doit pouvoir adopter beaucoup d attitudes différentes, alors que dans d autres thérapies les thérapeutes adoptent un rôle stable et précis tout au long de la thérapie. Dans la TCC le rôle du thérapeute se construit et s adapte aux différentes situations tout au long de la thérapie, selon les exigences du patient. - Souplesse et tolérance Il faut être capable de tolérer la souffrance de l autre : qui souffre trop de la souffrance de l autre, n est pas un bon thérapeute. - Catalyser, guide Le thérapeute doit être capable de jouer différents rôles. Il doit être catalyseur dans le sens qui introduit des petites interventions qui vont permettre de changer la façon d interpréter une situation, ce qui se passe. Le thérapeute guide la personne sur un chemin, à travers beaucoup de conseils. L idée du coach (guide) implique l idée de l implication personnelle du thérapeute, mais la personne doit se prendre la responsabilité du changement : si la personne change, ou ne réussit pas à changer, ce n est pas faute du thérapeute. Patient - Authenticité, honnêteté Il n y a pas de thérapie qui se construit sur des bases malhonnêtes ou sur des mensonges. Une relation de confiance doit s établir entre thérapeute et patient, mais ce n est pas forcement gagner l un contre l autre, parce que cela pourrait amener conduire le patient à mentir. La toxicomanie est un des cas délicat en termes de condition que l on fixe dans la thérapie (si vous fumez, vous arrêter la thérapie). Donc de nouveau la responsabilité du changement doit être prise, mais pas par le thérapeute. C est le patient qui doit se prendre en charge le fait qu il peut améliorer ou 14

15 pas. Si vous consommez ou pas c est bien dans tous les deux cas: si vous consommez c est bien parce que vous m amenez d infos, si vous ne le faisiez pas c est bien parce que ça veut dire que le patient a compris le problème. Si le patient ne se prenne plus de responsabilité de changement, cela peut amener des problèmes à la thérapie (parce qu elle compromet l honnêteté). - Acceptation des limites interpersonnelles imposées par le cadre thérapeutique Faire une thérapie c est pas forcement quelque chose de positive, que l on accepte aisément. - Attribution d une priorité élevée à la thérapie 2 éléments qui sont particulièrement importants dans la TCC : droit à la résistance droit au refus L on ne peut jamais imposer une thérapie à quelqu un!! 15

16 12. Octobre L approche comportementale : théories de l apprentissage et interventions dérivées 2.1 Le behaviorisme Comportementalisme radical Position philosophique Il n'y a rien dans l'environnement entre S et R. C'est la position philosophique de la réponse. On n a pas besoin de cerveau, on ne l a pas tout comme on n as pas d esprit. Il est métaphasique. Le comportementaliste radical dira que les états mentaux seront que des expériences chimiques, dépendantes que des facteurs biologiques. C est la recherche en psy qui se base que sur la notion du schéma S R, sans chercher plus à fond. Monisme matérialiste Il n y a que du corps, pas d esprit. La réalité est uniquement physique (Démocrite, Hobbes) On retrouve cette position dans le comportementalisme métaphysique Comportementalisme méthodologique Position méthodologique avant affirmait l impossibilité d ouvrir la boite noire, mais aujourd hui on a des méthodes suffisamment développées pour le faire. C est plutôt épistémologique, c est caractérisée par l utilisation scientifique des théories. Il existe une boite noire (cerveau), mais le but c est de découvrir qu est-ce qui ce passe au dedans. Il n y a pas de négation de l esprit, mais on ne peut pas l étudier à cause de l absence de méthodes adaptes. C est une position plus ouverte que l autre. Le comportementaliste méthodologique dira par contre que les événements sont dépendants de l environnement. Idéalisme Il n y a que l esprit : tout le reste est une production de l esprit, la réalité est une production de l esprit (Berkeley) On retrouve cette position dans les approches constructivistes Le comportement méthodologique privilégie une position fonctionnaliste plutôt que structuraliste. Il affirme qu il y a moins de structures de ce que l on imagine. 16

17 Principes épistémologiques du comportementalisme méthodologique Déterminisme macroscopique Rel événement crée tel réponse. Exemple : feu -> brûler Observabilité Pour étudier des éléments il faut que je puisse les observer. Du moins je dois absolument observer ce qu il y a au début et à la fin, afin de pouvoir déterminer des relations de cause à effet. Si je ne connaît pas les événements au milieu ce n est pas grave, comme je ne peux as connaître le contenu de la boite noire Opérationnalisme Il faut avoir des techniques de mesure suffisamment fiables Testabilité Ce qui compte c est de pouvoir réfuter une hypothèse. Si je ne peux pas la refuser, c est que l on a une connaissance incertaine. Causalité Ce qui permet d établir les relations de cause à effets ce sont les expériences contrôlées. Fonctionnalisme vs Structuralisme en psychopathologie Différence des significations. Fonctionnalisme Il ne va plus s intéresser a la psychopathologies en soi, ce qui lui intéresse c est les cpts en soi. Ces comportements pathologiques sont soumis aux mêmes règles que les comportements normaux. Le job du cpt c est de rechercher ces règles qui résident à l apprentissage de ces conduites : ce qui se passe après n as pas d importance. S l y a un cpt pathologique c est que la personne a appris de façon erronée le comportement. Ce qui est important c est que les TCC ne sont pas toujours aussi fonctionnaliste que l on exigerait, mais elles sont plus proches d une position structuraliste. Les responsabilités sont assignées à l environnement, la personne ne peut faire rien pour les changer. Structuralisme On a une série d options pour comprendre la psychopathologie. On imagine l existence d une structure qui est endommagé. Il essaye de changer les structures qui ont des problèmes. Les différences psychologiques se trouvent dans la personne, donc c est à elle de les changer. 17

18 Sources du comportement Skinner envisageait 3 sources : Bio Le cerveau à travers un certain nombre de secrétions crée des réactions chimiques Apprentissages C est la majorité des comportements. Notre organisme sélectionne les comportements à reproduire, ainsi de les apprendre. Il fait cette sélection en fonction de la fréquence des conséquences positives observées. Evolution culturelle La culture sélectionne un certain nombre de conduite : on se comporte de façon différente en fonction de la culture, car le système culturel choisit quel type de comportement punir et quel type accepter et donc renforcer. Le débat Rogers Skinner Rogers Le client a des ressources en lui pour résoudre ses problèmes, pour sortir de lui-même de la thérapie. Le thérapeute n a qu une fonction catalysatrice du traitement, en offrant un endroit, qui permet a la personne de trouver ses propres ressources et de se changer. Skinner On croit que les personnes ont d auto-contrôle, mais ce n est pas vrai, et le thérapeute n est pas aussi plus capable de contrôler les comportements. L attitude du thérapeute peut jouer comme un facteur environnemental, afin de sélectionner les réponses. Donc le thérapeute a beaucoup plus de contrôle sur le client, et il en doit être conscient. Il faut donc chercher à diversifier ces processus de contrôles qui sont endommagés pour pouvoir sentir mieux. Il est donc d une position plus fonctionnaliste dans sa réponse! 2.2 Conditionnement classique Concepts de base de la théorie de l apprentissage Stimulus - inconditionnels : SI (ou US/UCS : unconditioned stimulus) - conditionnels : SC (ou CS : conditioned stimulus) - neutre / orientation: SN (ou NS : neutral stimulus) Réaction - inconditionnelle : RI (ou UCR : unconditioned reaction) - conditionnée : SC (ou CR : conditioned reaction) - d orientation, d attention 18

19 >'+!-/'(+1'+?)2*"2+ Le chien de Pavlov Le principe du conditionnement est de répéter la stimulation, jusqu à obtenir la réponse sans l intermédiaires (en ce sa la nourriture). 54 =.@*'A'+B++7*#;7(#&$+++ <&/#9*90+B+$&/66#(/6)! Réponse attentionnelle : c est une prise de conscience, qui n est pas forcement consciente, entre le lien entre SN et SI. Parfois il suffit une seule +&$!')!%*&%=)(()! association afin que le stimulus neutre devienne conditionné. 34 <&/#9*90+('9&%'+<!%&$'#(#&$$)6!3!+ C4 :"(1/&/"(('#'(&+ ++ %*&%=)(()!!$&/66#(/6)!,!+7*#;7(#&$5>! Etapes 1. Reflexe = salivation Stimulus = nourriture 2. Stimulus neutre à conditionner = son de clochette 3. Conditionnement (répétition de l association) = clochette nourriture salivation 4. Conditionnement Clochette salivation :! 5. Extinction Clochette pas de salivation! D4 E4!)(!7*>!,ABCC5! (!)(!7*>!,ABCC5! :"(1/&/"(('#'(&+3!%*&%=)(()!!+7*#;7(#&$>! FA&/(!&/"(+3!%*&%=)(()!!?7+!')!+7*#;7(#&$>! 1. Avant le conditionnement! 54+62)(&+*'+!"(1/&/"(('#'(&+!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(#!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(#!2#!$%&'(')#2.'$3.# 4*,*#+,*-%$%,**.(5# D!! /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# 6# 7'+'*.#301,*).# 183$%+'(%93.# Exemple : Exemple 54+62)(&+*'+!"(1/&/"(('#'(& )(&+*'+!"(1/&/"(('#'(&+!2#!$%&'(')#2.'$3.# 4*,*#+,*-%$%,**.(5# D!! /"# 6# 7'+'*.#301,*).# 183$%+'(%93.# 54+62)(&+*'+!"(1/&/"(('#'(&+!"#!"# :,'1'3.# :,'1'3.#!2#!2# :,'>.3+(.#-.#?,@$.#-.# +,*).3>.#&0$8((%A'.# :,'>.3+(.#-.#?,@$.#-.# +,*).3>.#&0$8((%A'.# /"# ;3<('3.=#-,'(.'3# /"# ;3<('3.=#-,'(.'3# 6# 6# 7'+'*.#301,*).# 7'+'*.#301,*).# 183$%+'(%93.# 183$%+'(%93.# G! G!!! 19

20 34+?%'#/G%'+)00"!/)&/"(+ Leyla Akman Introduction à l approche Automne ère association!2#!$%&'(')#2.'$3.# 4*,*#+,*-%$%,**.(5#!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(# /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# :,'>.3+(.#?,@$.#-.# +,*).3>.# :,'1'3.# C38%).').=#?3'%$#-.# :,*$8+$#8>.+# D38%).').# -.*$#+83%0.# LA REPONSE ATTENTIONNELLE La réponse attentionnelle est le mécanisme qui déclenche le lien entre H! S et R, c est une «prise de conscience» de l association, qui peut tout à fait être inconsciente. Donc est elle est le mécanisme qui permet le conditionnement. (phase 3)!2#!$%&'(')#2.'$3.#! 4*,*#+,*-%$%,**05# E&6F)(!)(!7*>!,ABCC5! B,'(.'3# H#$"%&)(!'+1'+*)+%.$"(0'+ )&&'(&/"(('**'+ B,'(.'3# E&6F)(!)(!7*>!,ABCC5!!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(# /8# /01,*).# 8$$.*$%,**.((.# /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# E8#301,*).#8$$.*$%,**.((.#1.3&.$#(8# C4+?-)0'+1'+!"(1/&/"(('#'(&+ F#13%).#-.#+,*)+%.*+.#G#-'#(%.*#!6/# 3. Phase de conditionnement Parfois il suffit une seule association à créer le conditionnement. On a une toute sorte de variations possibles, mais le principe de base c est le même!2#!$%&'(')# *.'$3.# E&6F)(!)(!7*>!,ABCC5! I!!!"#!$%&'(')# "*+,*-%$%,**.(#!:#!$%&'(')# +,*-%$%,**0# /"# /01,*).# "*+,*-%$%,**.((.# Parfois, une seule association suffit à créer le conditionnement. /:# /01,*).# +,*-%$%,*0.# C!! Résultat Formule complète : SC SR sn -> sc ri rc = association Formule simplifiée : S R 20

21 4. Discrimination Exemple Comment le père peut-il créer une réaction chez l enfant? L enfant fait du bruit pour se faire noter. La discrimination est possible grâce à la différence des comportements du père en fonction de la consommation d alcool. Comme le père est plus tolérant lorsque il est sobre, il ne réagit pas aux bruits de l'enfant. Par contre, lorsque le père est sous l effet d alcool, il est plus nerveux, donc il réagit aux bruits de l enfant. En raison de ces différentes réactions, l enfant peut discriminer le comportement du père lorsqu il est bourré de lorsqu il est sobre. L enfant peut faire cette discrimination grâce même au fait qu il crainte le père bourré. Exa : question à peu près comme celle du cas de Jean Le cas de Jean On n as pas de vérité mais on a des hypothèses qui débouchent sur des interventions : on constate si l intervention est efficace que si le patient est d accord et si la thérapie fonctionne. Si l intervention fonctionne on sait que notre hypothèse était juste, alors que si l intervention ne marche pas on sait que l on doit changer et corriger notre hypothèse. Jean n a pas été soumis à des processus d extension de sa peur (faire lien entre peur et sexualité), mais il a été limité à la dimension sexuelle. L objectif c est de réassocier la peur avec des stimuli positifs. Solutions 1. Désensibilisation systématique La solution s est de retrouver la nature neutre du stimulus : pour retrouver cette nature il faut donc déconditionner le mauvais comportement appris. Pour faire ça il faut déconditionner Jean à travers une désensibilisation systématique, qui consiste dans une expérience d apaisement. 2. Réinvestissement progressif La couple doit se réinvestir dans des techniques de plaisir progressivement, qui débouchent à la sexualité, sans que Jean ait des réactions d anxiété. Il faut rechercher des trucs qui déclenchent une réaction de plaisir, de relaxation, etc. La désensibilisation systématique : procédé La répétition doit être fait jusqu au moment ou la bonne association se fait plus de fois que la mauvaise association. Autrement dit : il faut répéter la technique de relaxation jusqu au moment où le patient associe l objet anxiogène (chat) non pas à la peur, mais au relax. Le contre- conditionnement par inhibition réciproque La désensibilisation se base sur le principe de contre conditionnement par inhibition réciproque : il faut que celui qui guérit soit plus fort que le patient. Il faut que le corps s habitue aux nouveaux stimuli associés. Principe : Extinction + Habituation 21

22 40 Conditionnement opérant : principes et méthodes d intervention Leyla Akman Introduction à l approche Automne Octobre Apprentissage opérant Le S ne va plus avoir un rôle déclencheur, mais il va être un signal, donc il va avoir un rôle discriminatif par rapport à un environnement. Généralisation discrimination du stimulus mais aussi de la réponse. Définition Dans cet apprentissage l essentiel est que la sélection des nouveaux comportements qui est mise en évidence : elle est faite par association du nouveau comportement avec les conséquences que ce comportement a dans l environnement. On a deux types de conséquences : - Conséquence renforçant : augmente la probabilité d apparition et de sélection du comportement. - Conséquence punitive : réduise la probabilité d apparition et donc de sélection du comportement. Au départ les comportements sont délivrés au hasard, et sont sélectionné seulement après en fonction des conséquences dans l environnement. Avant le conditionnement : les réponses Il est un apprentissage aussi instrumentale, parce que la sélection devient un instrument qui aléatoires permet d obtenir quelque chose de l environnement, d atteindre un certain but. Ex : pigeon (Skinner) qui obtient la nourriture. Avant le conditionnement : les réponses aléatoires Sd Stimulus discriminatif R1 R2 R3 C- C0 C+ Schéma S (d) : dans un environnement donné, qui a une Renforcement certaine particularité, et sélection apparaissent progressive des Doré (1983) stimuli d une réponse 38 Conditionnement opérant : principes et méthodes d intervention R : la personne se comporte d une certaine manière C (+/-) : selon la manière dont la personne se comporte elle reçoit une certaine conséquence R4 C- Renforcement et sélection progressive d une réponse Sd Stimulus discriminatif R5 R3 R5 C0 C+ C0 Ancrage de la réponse R3 sélectionnée C+ Ancrage de la réponse sélectionnée Le processus d apprentissage lie S(d )avec R et C, et on a ensuite une série de comportements, qui vont déterminer des conséquences. Le comportement choisi sera celui qui provoque la 39 Conditionnement opérant : principes et méthodes d intervention réponse positive. C+ R3 C+ S(d) on le garde, il reste le même, parce que l environnement est toujours le même, alors que R3 C+ c est la réponse de l individu qui change. Sd Stimulus discriminatif R3 C+ Doré (1983) R3 C+ 22 Doré (1983)

23 Généralisation et discrimination du stimulus Exactement la même définition que dans l apprentissage répondant / classique. Généralisation du stimulus «La même réponse est associée, déclenchée ou renforcée par des stimuli proches de ceux présents dans le processus de conditionnement.» Discrimination du stimulus «Une réponse spécifique est associée à un seul et unique stimulus. Des stimuli proches ne suscitent pas la même réponse.». Généralisation de la réponse D autres réponses proches de la réponse conditionnée vont être renforcées. Généralisation de la réponse «Des réponses autres que la réponse conditionnée peuvent être associées au stimulus discriminatif.» Discrimination de la réponse «Dans une situation donnée, des réponses proches de la réponse conditionnée peuvent être discriminées (par exemple en n étant pas émises).» Conditionnement classique et opérant : différences Conditionnement classique Le sujet répond aux stimuli que le chercheur sélectionne, donc la seule chose que l on peut faire dans une intervention c est de changer ou de réorganiser les stimuli. La réponse ne peut pas être changée, parce que à égal stimulus on aura toujours égale réponse. Sa puissance est donc relativement limitée, parce que l on est obligé de toujours se focaliser sur les stimuli. Conditionnement opérant Dans l apprentissage opérant le sujet sélectionne des conduites selon la réponse du milieu, il garde un comportement en fonction de sa conséquence. Pour changer les conduites d un sujet on peut donc agir sur ses comportements, en travaillant sur les conséquences des conduites, et non pas sur leurs déclencheurs. On peut élargir le répertoire de la réponse de la personne. 23

24 Leyla Akman Introduction Schéma à l approche général du conditionnement Automne 2011 opérant Schéma général du conditionnement opérant K : contingence de renforcement Elle correspond à la force du lien entre la réponse et la conséquence dans un environnement donné. Une force élevée de cette association implique le fait qu une réponse spécifique produit toujours la même conséquence (conséquence systématique). La force du lien, donc la contingence de renforcement peut être donnée par l intensité du lien, par la fréquence de l apparition ou par l immédiateté de la conséquence Exemple : rouge de la plaque -> chaud -> brule Association du rouge à la brûlure -> conséquence : je vais pas mettre ma main la dessous. La même association se joue pour la plaque. Sd : la plaque rouge (est chaude) R : je met la main C : je me brûle J essaye à nouveau -> je me brûlerais à nouveau K = Chaque fois qu un individu met la main sur une plaque chaude, il se brûle. = toutes les fois = fréquence haute = contingence de renforcement haute! Exemple 2 : carrefour -> feu rouge -> radar Il est assez rare de voir les gens à un carrefour passer avec le feu rouge Sd : carrefour, feu rouge R + : ne pas passer R - : passer C + : pas de radar C - : radar K + : chaque fois la conséquence se produit K - : la conséquence ne se produit pas toujours Les «bienfaits» de l alcool Sd Stimulus Discriminatif Forget et al. (1988) Les «bienfaits» de l alcool R Réponse renforcée K C Conséquence renforçante Contingence de renforcement Sd J ai un peu le cafard, je suis préoccupé R Je bois plusieurs verres de vin avec mes amis K C Je me sens plus détendu et ouvert. Nous rigolons entre copains. Les alcoolisés qui ont une contingence basse (ceux qui ne cèdent pas toujours, mais seulement quelque fois, à l alcool) réussiront mieux à se contrôler. Contingence élevée : chaque fois que je bois de l alcool, je me sens mieux et le contact avec les autres est bien plus simple. Contingence faible : quand je bois de l alcool, je me renferme encore plus ou deviens vite irritable. 24

25 Les contingences de renforcement Leyla Akman Introduction à l approche Automne 2011 Le contingence de renforcement Conséquences pour le sujet Probabilité d apparition du comportement augmente diminue Favorables Défavorables Neutres Renforcement positif Renforcement négatif Punition Aversion Extinction Renforce : lorsque l on augmente la probabilité d apparition du cpt Doré (1983) Renforcement positif On renforce un cpt lorsqu on donne une conséquence gratifiante (Ex : souris -> agréable). Renforcement négatif On peut aussi augmenter un cpt en agissant sur les conséquences défavorable : cela se fait par le processus d échappement, je cherche à éliminer les conséquences défavorables pour me sentir soulagé. CE N EST PAS UNE PUNITION!! Punitions - Punition Enlèvement de conséquence positive - Aversion Créer ou adjoindre quelque chose de désagréable. Extinction L extinction c est d avoir une conséquence neutre : c est le fait d ignorer. Si on met un enfant problématique dans un environnement neutre, il ne sera plus maltraité, mais il ne sentira non plus mieux. Renforcement négatif : exemple de l aspirine Elle est un renforcement négatif car elle enlève le mal à la tête, le soulagement qu elle donne amène le sujet à l état initial, ce n est pas qu il l amène à un état meilleur de celui habituel. Certains auteurs affirment que ce na pas la même chose se sentir mieux que de se soulager (conséquence «défavorable» par rapport à l amélioration que le sujet pourrait avoir lors ru R+, où il aura des conséquence «favorable»). 25

26 Programmes de renforcement On décide à l avance qu un comportement spécifique doit être renforcé d une manière donnée. Un programme de renforcement fixe les conditions de délivrance des récompenses et punitions qui suivent les conduites ciblées. Ce programme est basé sur 4 paramètres : - Fréquence des réponses renforcées : programme continu ou à proportion de réponses - Le nombre de réponses données : le renforcement apparaît après x réponses données - Le délai d apparition du comportement après le stimulus discriminatif : programme à intervalles - Le débit des réponses : la vitesse de répétition du comportement On peut avoir différents types de renforcements : Programme de renforcement continu Il s agit d un renforcement systématique, comme le radar fixe Il est couteux, car il faut beaucoup de récompenses, qui peut provoquer de l habituation ou de l extinction. procédure importante dans le début d un apprentissage, mais l extinction est relativement rapide. Programme à proportion Au contraire du renforcement systématique, dans ce renforcement on donne une réponse de renforcement que de temps en temps : ce délai est fixé en fonction des réponses souhaitées émises. Le sujet doit émettre à plusieurs reprises le comportement attendu avant de recevoir un renforcement. Si le parent doit atteindre qu un enfant dit au moins 4 fois bonjour et merci pour qu il puisse lui donner un dessert, il s agit d un renforcement à proportion. Le principe du salariat fait partie du renforcement à proportion parce que l on reçoit le salaire qu une fois par moi. cette modalité est utilisée dans le but d un maintien d apprentissage Programmes à intervalle Il y a un intervalle de temps qui s écoule entre la réponse souhaitée et son renforcement. Le renforcement n apparaît qu un certain temps après l émission de la réponse voulue. Je peux choisir de donner la réponse positive après un minute ou après 20 minute. Exemple pastille : une aspirine qui soulève dans un minute sera probablement plus utilisée que celle qui agit dans 20 minutes. Cette modalité est utilisée dans l apprentissage de la tolérance et du délai (apprendre à attendre). Exemples de renforcement positif/négatif, punition, aversion et extinction dans les slides. 26

27 LAU 26. Octobre Renforcement positif 1. Robert joue au casino à une machine à sous. 2. Il gagne une belle somme d argent sur cette machine. 3. Il continue à jouer au casino (voire uniquement sur cette machine). Renforcement négatif 1. Juliette ressent une vive angoisse particulièrement désagréable devant son assiette de spaghetti (elle craint que ce repas ne la fasse trop grossir). 2. Elle écarte l assiette, décide de ne pas la manger et retourne dans sa chambre. Elle se sent soulagée de ne pas avoir mangé. 3. Elle refuse de manger des spaghetti, dit ne plus les aimer. Elle évite les repas. Punition (omission) 1. Albert roule à une vitesse excessive sur l autoroute quand un radar le flashe juste à la sortie d un tunnel. 2. Albert se voit signifier un retrait de permis de deux mois. 3. Albert évite les excès de vitesse dans les tunnels sur l autoroute. Aversion (punition) 1. Gérard se promène de nuit dans un quartier peu recommandable de la ville. 2. Il est attaqué par une bande de jeunes mal famés fréquentant le quartier. 3. Gérard évite de se promener dans ce quartier la nuit (puis même le jour). Il change de trottoir quand il voit un groupe de jeunes sur sa route. Extinction 1. Carlos parle avec ses amis du championnat de football régional. 2. Ses amis n en font pas cas et orientent toujours la discussion sur un autre thème. 3. Carlos ne parle plus avec ses amis du championnat de foot régional. 27