Objectifs. Fatigue? Synonymes. Synonymes de fatigue FATIGUE. Dre Anne-Marie Therrien. Terme vague. Peut vouloir dire plusieurs choses

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1 FATIGUE Dre Anne-Marie Therrien Université McGill UMF Gatineau 13 juillet 2011 «DOCTEUR, JE SUIS TOUJOURS FATIGUÉE» Objectifs Distinguer les différents types de fatigue Effectuer une anamnèse ciblée selon les diagnostics différentiels possibles Élaborer un algorithme pour orienter l'investigation Instaurer un plan de traitement adapté au patient Fatigue? Terme vague Peut vouloir dire plusieurs choses pour différentes personnes pour la même personne dépendant des circonstances Faire décrire précisément le terme par le patient Synonymes de fatigue Synonymes Épuisé Exténué À terre Faiblesse Pas de force musculaire Manque d énergie Problème de sommeil Somnolence Insomnie Souffrant Essoufflé Manque de pep Surmené Saturé Vidé Exaspéré Écoeuré Déprimé Découragé Démoralisé Ennuyé 1

2 Épidémiologie 33 % de toutes les consultations en médecine familiale Le symptômes le plus fréquent dans les HMA 75 % des patients sont des femmes Aucune cause identifiée chez le 1/3 des patients Causes psychiatriques chez 60-80% des patients avec une fatigue chronique Cause organique chez seulement 15% des patients Précision du diagnostic avec les investigations dans seulement 5% des cas TYPES DE FATIGUE Fatigue physique Faiblesse Vous avez besoin de prendre plus de calcuim dans votre diète Fatigue mentale Problèmes de sommeil L insomnie est un problème très fréquent. Essayez que ça ne vous empêche pas de dormir 2

3 Définitions Sensation d épuisement physique pendant ou après des activités courantes. Sensation d énergie insuffisante pour commencer ou maintenir des activités. Difficulté avec la concentration, la mémoire et la stabilité émotionnelle. Fatigue vs Somnolence Les patients avec de la fatigue rapportent un manque d énergie un épuisement mental une pauvre endurance musculaire une longue période de récupération après un exercice physique un sommeil non récupérateur Les patients somnolents s endorment facilement à tous moments de la journée et souvent à des moments inopportuns ont de la difficulté à garder un état d éveil permettant de faire des activités cognitives sont temporairement améliorés par l activité physique et par une sieste. Catégories de Fatigue Fatigue physiologique Fatigue pathologique Physiologique Déséquilibre entre l exercice, le sommeil, la diète et/ou autre activité Pas de condition médicale sous-jacente Améliorée par le repos Fréquente chez les adolescents et les personnes âgées Fatigue physiologique Déséquilibre entre l exercice, le sommeil, la diète et/ou autre activité Pas de condition médicale sous-jacente Améliorée par le repos Fréquente chez les adolescents et les personnes âgées Causes Stress Excès d activité physique Excès d activité cognitive Déconditionnement physique Sommeil inadéquat Fatigue Physiologique Non, je ne suis pas une espèce nocturne, Je suis seulement un adolescent 3

4 Fatigue Pathologique 1. Fatigue de causes organiques 2. Fatigue de causes psychiatriques 3. Fatigue idiopathique 4. Syndrome de fatigue chronique Fatigue organique 15% des cas Celle que l on veut absolument éliminer Constante Seulement améliorée par le sommeil et la diminution des activités Souvent accentuée en soirée Fatigue psychologique Trouble psychiatrique présent dans 60-80% des patients avec une fatigue chronique Fatigue mixte 3 causes majeures : Dépression (58%) Trouble de panique (14%) Trouble Somatoforme (10%) Améliorée avec l exercice N est souvent pas améliorée par le repos Présente dès le matin Fatigue plus globale «incapable de faire quoi que ce soit» Vous êtes complètement à terre parce que vous travaillez trop..essayer d éternuer sur votre patron Fatigue idiopathique Fatigue chronique idiopathique ou non-spécifique si > 6 mois Occasionnant des incapacités fonctionnelles Mais qui ne rencontre pas les critères du syndrome de fatigue chronique Aucune explication médicale ou psychiatrique dans 8.5 à 34% des patients Syndrome de fatigue chronique Diagnostic d exclusion Aucune étiologie connue, plusieurs hypothèses Affecte plusieurs systèmes Pas de test diagnostic spécifique Similarités avec la Fibromyalgie, les céphalées, le syndrome du côlon irritable et la dépression Souvent des femmes blanches, entre ans, bien éduquées Souvent associée avec une vie active et stressante 4

5 Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Infectieux Le début des symptômes coïncide souvent avec une infection virale genre influenza Les taux d anticorps contre le EBV ne sont pas plus élevés Immunologique Contradictoire selon les études Secondaire à un désordre immunitaire? Ex : nombre de cellules «Natural Killer» normal mais faible activité de ces cellules Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Neuro-Endocrinien Déficits cognitifs de concentration, d attention et de mémoire à court terme IRM : lésions de la substance blanche au lobe frontal Perturbation du flot sanguin cérébral Similarité avec la dépression : altération du métabolisme Fronto-Cortical Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Psychiatrique 2/3 ont des signes de dépression majeure 50% ont déjà eu >1 épisode de dépression majeure Symptômes similaires : anhédonie, culpabilité, diminution de la motivation. Symptômes atypiques : mal de gorge, lymphadénopathies, malaise post-exercice. Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Musculaire-rhumatologique Myalgies, arthralgies Diminution de la performance cognitive après un exercice physique Syndrome de fatigue chronique Étiologies possibles (hypothèses) Allergique Allergies plus fréquentes Taux d éosinophiles plus élevé Rhinite chez 20-30% des patients 5

6 Syndrome de fatigue chronique Tous les critères majeurs (2) Plus 6 des 11 symptômes mineurs ET 2 des 3 critères physiques Critères majeurs Critère 1 Apparition d une nouvelle fatigue constante, intermittente ou qui occasionne une incapacité fonctionnelle importante Durée d au moins 6 mois Absence de symptôme similaire dans le passé Non améliorée avec le repos Diminution des activités quotidiennes à moins de 50% du niveau de base. ou 8 critères mineurs et plus Critère 2 Autres conditions médicales pouvant expliquer les symptômes doivent être éliminées par Anamnèse complète Examen physique complet Investigations appropriées selon l histoire et l examen physique Critères mineurs Début aigu ou subaigu Symptômes initiaux qui évoluent sur une période de seulement quelques heures ou quelques jours Fièvre modérée ou frissons ( 37.5 à 38.6 C) ( notée par le patient) Mal de gorge Adénopathies cervicales ou axillaires douloureuses Faiblesse musculaire généralisée inexpliquée Myalgie Fatigue généralisée prolongée après un exercice modéré Céphalée de novo Arthralgie migratoire non-inflammatoire Trouble du sommeil Symptômes neuropsychologiques photophobie, scotome transitoire, trouble de mémoire, incapacité à se concentrer, difficulté à réfléchir Irritabilité, dépression, confusion Critères physiques (3) Fièvre légère documentée Orale: 37.6 à 38.6 C Rectale: 37.8 à 38.8 C Pharyngite non exsudative Adénopathies cervicales ou axillaires palpables Anamnèse de la Fatigue Description Questionnaire vs Diagnostics différentiels Questionnaire des habitudes de sommeil Impacts sur la qualité de vie Croyances et peurs Attentes du patient 6

7 Description Début Soudain, progressif, aigu vs sub-aigu Relation temporelle avec événement, maladie ou stress Durée Récente < 1 mois Prolongée > 1 mois Chronique > 6 mois Chronologie Le matin, midi, soir, fin de journée Vers la fin de la semaine ( jeudi,vendredi...) Tout le temps Description Type Physique Psychologique Mixte Niveau de forme physique de base Sédentaire- ne travaillant pas Sédentaire- travailleur Actif physiquement ( exercice 3 fois/semaine) Athlète sur entraîné Description Facteurs qui diminuent ou augmentent la fatigue Repos Activité Vacances ( stress) Médication Manifestations associées Perte de poids Fièvre Sudation nocturne Symptômes systémiques Annabelle 30 ans agente de bord pour Air Canada se plaint de fatigue depuis 4 mois ATCD personnel Hypothyroïdie Allergie saisonnière ATCD familiaux Maladie de crohn MAB Médication Marvelon, synthroid, ventolin, claritin Habitudes de vie Tabac + Etoh + marijuana kg et végétarienne depuis 6 mois Diagnostiques différentiels??? Diagnostic différentiels Grossesse Horaire de travail, décalage horaire, hygiène du sommeil Infection: influenza, malaria, hépatites, tuberculose Hypothyroïdie débalancée Allergie saisonnière, toux chronique, asthme Malabsorption Trouble de l humeur ou de l anxiété Marvelon, Claritin, Syntroid Menstruation anormale, anémie Tabagisme, Abus d alcool, drogues Obésité, déconditionnement physique Perte de poids récente, végétarisme, déficit vitaminique Diagnostics différentiels de la fatigue chronique 7

8 Médications Cause très fréquente Posologie Horaire ( matin, soir..) Poly-pharmacologie Interactions Rx - Rx Interactions Rx - Maladie ( insuffisance rénale, hépatique, ) Interactions Rx - Patient (personne âgée, ethnicité..) Ne pas oublier les toxicités possibles Digitale, Coumadin, Tricyclique, Anti-convulsivants Médications Sédatifs et hypnotiques Relaxants musculaires Analgésiques - Narcotiques Antidépresseurs - Tricyclique Antihistaminiques Antibiotiques, antiviraux, INH Anti-hypertenseurs (Béta-Bloqueur) Anti-convulsivants Contraceptifs oraux Corticostéroïdes Produits naturels Si le médicament vous cause des ennuis, nous avons des pilules qui peuvent vous aider Et également d autres pilules pour les effets secondaires des pilules que vous prenez pour enrayer les problèmes que vous causent le premier médicament Déficits vitaminiques Diète mal équilibrée Végétarisme Malnutrition Alcoolisme Syndrome de malabsorption Anorexie/boulimie Cardio-pulmonaire V I T M I N E Insuffisance cardiaque MPOC Maladie valvulaire Arythmie Fibrose pulmonaire Asthme mal contrôlé Apnée du sommeil Tuberculose 8

9 Endocrinien-Métabolique Grossesse Diabète Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie Maladie d Addison Maladie de Cushing Insuffisance pituitaire Expositions toxines environnementales Rhumatologique Fibromyalgie Collagénose Syndrome de Sjögrens Polymyalgia Rheumatica Artérite temporale Polymyosite Dermatomyosite Spondylarthropathie séronégatives Lupus érythémateux Néoplasique-Hématologique Infectieux Anémie Lymphome, Leucémie Myélome multiple N importe quel cancer! cancer du pancréas Questionner les symptômes B Fièvre Sudation nocturne Perte de poids Virus d Epstein-Barr Cytomégalovirus Influenza Hépatites HIV Tuberculose Maladie de Lyme Endocardite subaiguë Parasitose «J ai utilisé toutes mes journées de congé de maladie je vais devoir appeler MORT» Psychologique Dépression Maladie affective bipolaire Trouble de somatisation Trouble de panique Trouble d anxiété généralisée Schizophrénie Démence Anorexie/boulimie **Toujours suspecter la dépression si aucune cause identifiée, spécialement chez la personne âgée Problème de sommeil Hygiène du sommeil Décalage horaire (agent de bord) Horaire de travail variable nuit et garde! Apnée du sommeil- BiPap Douleur physique Rhinite allergique Dyspnée d origine cardiaque Dyspnée d origine respiratoire Reflux gastro-esophagien Nycturie Lombalgie Syndrome des jambes sans repos Ménopause 9

10 Problème de sommeil Moyenne d heures de sommeil selon l âge Nouveau-né :12 à 18 heures 2 ans : 9 à 13 heures 10 ans : 10 à 11 heures 16 à 65 ans : 6 à 9 heures Plus de 65 ans : 6 à 8 heures Questionnaire sommeil Heure du souper et repas copieux? Hydratation en soirée café, thé,liqueur Alcool ou drogues en soirée Tabagisme au coucher ou dans la nuit! Exercice en soirée Médication en soirée ou au coucher Questionnaire sommeil Routine de préparation au sommeil Période de relaxation et diminution des stimuli en soirée Lecture, télévision ou travail dans le lit avant de s endormir Heure réelle du coucher (cesser toute activité) Laissez-vous la télévision,la radio ou les lumières ouvertes lorsque vous tentez de vous endormir? Confort de l environnement physique Luminosité, température de la pièce, bruits Questionnaire sommeil Temps nécessaire pour s endormir Nombre de réveils nocturnes Moment des réveils nocturnes Durée des réveils nocturnes Causes des réveils nocturnes Nycturie Douleur physique Syndrome des jambes sans repos Ronflement du conjoint, pleurs du bébé, pagette Délai pour se rendormir Questionnaire sommeil Heure de l éveil matinal Réveil spontané ou avec le cadran Sensation de repos ou de récupération au lever Sieste durant la journée Moment de la sieste Durée de la sieste Récupération post-sieste Impact qualité de vie Activités de la vie quotidienne Travail Vie familiale Vie sociale Activités physique 10

11 Croyances-Peurs Croyance que fatigue = maladie physique Peur d être malade Peur d avoir un cancer Peur d avoir des investigations médicales Peur de devoir cesser ses activités Peur de décevoir famille, collègues de travail, médecin Pense que c est normal Pas prêt à changer les habitudes de vie Attentes du patient Besoin de se faire rassurer que tout est normal Besoin de recevoir un diagnostic précis? Besoin d avoir un bilan complet? Veut-il un congé de maladie? Veut-il revenir à son niveau de base à 100%, 80%, 50% Veut-il de l aide psychologique? Des médicaments? Accepte-t-il de s impliquer dans le traitement? Examen physique Important pour éliminer certaines causes spécifiques Apparence générale Coloration de la peau Présence d oedème Présence d adénopathie Signes de maladie thyroïdienne Examen cardio-pulmonaire Recherche d organomégalie Examen neuro-musculaire Examen psychiatrique Surtout pour rassurer le patient et le médecin Investigations initiales Je suis fatigué de jouer au docteur. Je vous envoie tous voir le spécialiste. Investigations initiales Beaucoup de variation dans la littérature Tout le monde à sa recette! Ne pas oublier que les investigations identifient la cause que dans seulement 5% des cas Évidemment, selon l histoire et l examen physique 3 buts principaux R/O causes graves R/O causes communes R/O causes traitables Souvent, petites anomalies trouvées mais qui n ont pas nécessairement de lien avec la fatigue Investigations initiales Histoire négative et examen physique normal FSC Urée, créatinine Électrolytes (Na, K) Calcium ionisé Glycémie Bilan hépatique Bilan thyroïdien BHCG Analyse d urine 11

12 Suite des investigations Selon histoire, examen physique ou facteurs de risque personnel ou familial Dosage de médicaments Bilan nutritionnel Albumine, Protéine totale Vitamine B12, Folate Mg, Phosphate, Zinc, Vitamine B6 Bilan ferrique CK Vitesse de sédimentation Sérologie Rhumatologique HLAB27, FR, ANA, ANCA, Anticorps LED Suite des investigations Sérologie virale hépatique Sérologie EBV Sérologie Cytomégalovirus HIV VDRL Électrophorèse des protéines sériques Cortisol urinaire Si fièvre intermittente Bilan septique Goutte épaisse Test tuberculine (PPD) Suite des investigations Echographie cardiaque Holter cardiaque Doeppler des carotides Radiographie pulmonaire Test de fonction pulmonaire Polysomnographie Investigation gastrique Endoscopie haute ou basse Recherche de sang dans les selles Anticorps anti-transglutaminase, IgA Ct scan cérébral, thorax, abdominal, pelvien Mammographie Test cutané d allergie Radiographie lombaire Scintigraphie pancorporelle Traitements But du traitement Relation médecin-patient Hygiène du sommeil Exercices progressifs Thérapie cognitive comportementale Médication Buts des traitements Accomplir les activités quotidiennes Retourner au travail Maintenir les relations interpersonnelles Faire des exercices quotidiennement Relation médecin-patient Importance capitale 2/3 des patients avec le syndrome de fatigue chronique se disent insatisfaits de la qualité de leurs soins et manque de confiance envers leur médecin Compréhension des plaintes et impact sur la qualité vie Réassurance et suivi très important 12

13 Hygiène du sommeil Se coucher et se lever à la même heure tous les jours Suivre une routine qui aide à se détendre avant d aller au lit S assurer que l environnement est favorable au sommeil : chambre sombre et tranquille matelas et oreillers confortables température adéquate Si préoccupation pour un problème, tenter de le régler avant le coucher La chambre est utilisée juste pour dormir et pour les activités sexuelles L excès de sommeil fatigue Homère,Extrait de L'Odyssée Le lit est un meuble où l'on se repose quand on est seul et où l'on se fatigue quand on est deux. André Prévost Hygiène du sommeil Finir de manger 2 à 3 heures avant le coucher Hygiène du sommeil Éviter caféine, alcool et nicotine à l approche du coucher Limiter la quantité de liquide en soirée Faire de l exercice régulièrement mais pas juste avant le coucher, de préférence le matin ou l après-midi Prendre un bain chaud avant le coucher (< 2 heures avant) Augmenter l exposition à la lumière le jour Limiter les siestes à <1 heure et en début d après-midi Exercices progressifs L inactivité peut entraîner le déconditionnement physiologique qui peut compliquer les symptômes et nuire à l humeur, l énergie, le fonctionnement neurologique et les fonctions immunitaires. Centre Sportif Amélioration de la fatigue chez environ 55 % des patients Augmentation de l énergie après quatre semaines d exercices aérobics, d étirements ou de musculation L exercice modérée (ex : marche 30min/jour) a l impact le plus positif sur la fatigue. Il s est complètement épuisé tout simplement à remplir le formulaire d inscription 13

14 Thérapie cognitive comportementale But : Changer les croyances et les comportements face à la fatigue Atteindre des buts précis pour certaines activités Aider le patient à contrôler ses symptômes et changer ses habitudes de vie Quand avez-vous commencé à penser que vous aviez peut-être un problème? Lorsque que vous m en avez parlé! Efficace pour le syndrome de fatigue chronique et la fatigue chronique idiopathique Implique Sessions hebdomadaires de 1 heure de thérapie individuelle Participation à des groupes de support Médication Essai de plusieurs semaines (minimum 6-8 semaines) Peut aussi exacerber la fatigue!!! Considéré en tout temps même en l absence des critères spécifiques d un trouble sous-jacent de l humeur ou de l anxiété Efficacité supérieure si combinée avec Thérapie Cognitivo-Comportementale Médication Antidépresseur ISRS : Fluoxétine (Prozac), Paroxétine (Paxil), Sertraline (Zoloft) IRSA: Venlafaxine (Effexor), Desvenlafaxine (Pristiq) Stabilise l humeur et l anxiété Améliore l énergie Soulagement de la douleur Venlafaxine (Effexor) Médication Tricyclique Desipramine (Norpramin) Nortryptiline (Elavil) Amélioration de l humeur Améliore le sommeil avec davantage de phase de sommeil 4 (NREM) Soulagement de la douleur associée à la fatigue chronique Médication Contreversé Buproprion (Wellbutrin) Duloxétine (Cymbalta) Faible dose Hydrocortisone Psychostimulant 14

15 Pronostic Non favorable pour la fatigue chronique idiopathique et encore moins pour le syndrome de fatigue chronique Récupération complète chez seulement 5% des patients Amélioration chez environ 40% avec un traitement mixte Les pilules pour le sommeil prennent du temps à fonctionner Ne vous attendez pas à des résultats pendant la nuit Pronostic Facteurs de risque pour un mauvais pronostic Personne âgée Maladie chronique associée Désordre psychiatrique associé Croyance qu une cause physique est responsable de la fatigue Meilleur pronostic Patients qui croient que leurs symptômes sont reliés à des facteurs modifiables Cause organique identifiable et traitable Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Perte de poids? Fièvre? Pâleur? Intermittent ou constant? Médication, Alcool, Drogues? Anomalies neurologiques Musculaire? Polyurie, polydipsie, nycturie? Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu il y a une perte de poids? Néoplasie - Métastase Infection chronique, HIV, Tuberculose Maladie inflammatoire- Rhumatologique Syndrome de Malabsorption, parasitose Malnutrition, Insuffisance hépatique MPOC Insuffisance rénale chronique Trouble de l humeur/ anxiété / stress Anorexie/ boulimie Diabète Hyperthyroïdie, Insuffisance Surrénalienne, Phéochromocytome Médication: Meridia, Orlistat, IRSS, Digoxin, Syntroid, Psychostimulant, Topamax Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu il y a de la fièvre? Infection chronique Hépatites Endocardite Abcès Ostéomyélite Infection urinaire, Prostatite chronique HIV, Tuberculose Malaria Néoplasie, métastases, myélome multiple Collagénose, Maladie inflammatoire Vasculite: artérite temporale Centrale: ACV, Néoplasie cérébrale.. Médicaments 15

16 Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Fièvre secondaire aux médicaments? AINS, Aspirine Antibiotique (B-lactam) Anti-Histaminique Anti-psychotique Barbiturique, Phénytoine Maxeran Allopurinol, Colchicine INH, Interféron, PTU Clofibrate Corticostéroïde Alpha methyldopa Quinidine Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu il y a de la pâleur? Anémie Saignement digestif, Saignement gynécologique Post-chirurgie, post-grossesse Insuffisance rénale chronique Maladie inflammatoire de l intestin Maladie inflammatoire / rhumatologique Néoplasie, Myélome multiple Hémoglobinopathie Splénomégalie Prothèse valvulaire Hypovitaminose B12, Folate Hypothyroïdie Médicaments: TMP-SMX, Méthotrexate, Phénytoine Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Fatigue est intermittente ou constante? Constante La majorité du temps! Intermittente Myasténie Gravis Drogues Habitudes de vie Psychiatrique, stress Médicaments! Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu il y a utilisation de Médication? Alcool? Drogue? Alcoolisme, malnutrition, Malabsorption Pancréatite Hépatite Cirrhose Néoplasies multiples Hypovitaminose Abus de caféine Cocaïne Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu il y a des anomalies neurologiques Musculaire? Désordre métabolique électrolytique ( Ca, Mg, K ) Dystrophie musculaire, Polymyosite, Dermatomyosite Poliomyélite, Syndrome post-polio Sclérose latérale amyotrophique, Sclérose en plaques Parkinson, Démence Guillain Barré Myasthénie Gravis Dysthyroïdie, Hyperparathyroïdie Urémie Médication: Corticostéroïde, Organophosphate, Arsenic, Plomb, Statine, Clofibrate, Aminoglycosides, Alcool Algorithmes/Questions payantes pour diagnostic différentiel Est-ce qu il y a Polyurie, Polydipsie, Nycturie? Diabète Mellitus, Hyperglycémie Diabète Insipide ou toute atteinte centrale Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie Insuffisance surrénalienne, Insuffisance Pituitaire Infection urinaire chronique Insuffisance rénale chronique Hypoalbuminénie, Myélome multiple Hypercalcémie Psychogénique: Potomanie Médication: Diurétique, Clonidine, Corticostroïde, Clochicine, Lithium, Phénytoine, Oestrogène, Tamoxifène, caféine, alcool, Radio contraste 16

17 Michelle, 55 ans se présente au bureau du médecin se plaignant de fatigue depuis 18 mois Aucun antécédent personnel ou familial Aucun médicament, non fumeuse, alcool occasionnel, pas de drogue Perte de poids de 10 livres en 1 an Pas de fièvre ou diaphorèse nocturne Manque d énergie toute la journée, se fatigue rapidement Faiblesse musculaire et parfois myalgie Sommeil normal de 7-8 heures par nuit Appétit variable, souvent nauséeuse Constipation et ballonnement Polyurie, polydipsie et nycturie Péri-ménopause x 6 mois avec ménorrhagie occasionnelle Pas dépressive mais son conjoint la trouve plus irritable Examen physique Teint pâle, affect plat TA 145/ 85 RC 70 RR 16 T kg avec un IMC 21 Sans particularité à l exception de légère faiblesse proximale des membres inférieurs principalement des quadriceps Diagnostics différentiels??? Investigations??? Investigations Hb 123 VGM 92 GB et plaquettes normaux Créat 47 Na 139 K 4.4 Ca ionisé 1.36 Ca total 2.77 Glycémie AC 4.6 Enzymes hépatiques et CK normaux TSH 2.25 BHCG négatif Monotest négatif Analyse urine normale Hypercalcémie idiopathique Répéter le calcium sérique Compléter investigations associées Diagnostics différentiels??? 17

18 Diagnostics différentiels Hypercalcémie SYMPTOMES BONES Douleur osseuse Crampes musculaires, myalgie, faiblesse musculaire Convulsions STONES Calculs urinaires, néphrocalcinose, Insuffisance rénale chronique Polyurie, polydipsie, nycturie MOANS Symptômes psychiatriques: dépression, irritabilité, psychose Léthargie, confusion, délirium GROANS Symptômes gastriques Nausée, vomissement, anorexie Ulcères gastriques Iléus,constipation Pancréatite Douleur abdominale Diagnostics différentiels Hypercalcémie VITAMINE D V Intoxication Vitamine D I Immobilisation, Insuffisance rénale chronique T Trouble métabolique, Thyroïde A Amyloïdose collagénose M Milk alkali syndrome I Idiopathique familial N Néoplasie métastases E Endocrinopathies D Drogues médication Suite investigations Ca ionisé 1.44 Ca total 2.92 Albumine N Protéine N Phosphatase alcaline N PTH 16 Mg 0.97 N PO N CK VS TSH N N N Clairance de la créatinine N Calciurie Vitamine D (25-OH) N Calcitonine N Et encore???... Confirmer le diagnostic le plus probable Hyperparathyroïdie Éliminer d autres diagnostiques différentiels sérieux Néoplasies: pulmonaire, sein,cérébrale, métastases.. Myélome multiple Éliminer les complications possibles d une hypercalcémie chronique Ostéomalacie Ostéopénie, ostéoporose et encore Scintigraphie parathyroïdienne hypercaptation localisée caractéristique d un adénome parathyroïdien X-Ray poumons: N Mammographie: N Électrophorèse protéines sériques: N ODM: N Per-Opératoire PTH niveau basal: 20 PTH a l excision: 27 PTH 15 min post-excision: 6 N Calcium ionisé: 1.26 N Calcium total: 2.23 N Calcitonine: 4 N 18

19 Post-opératoire La patiente a bien récupéré de sa chirurgie pour son adénome parathyroïdien. Elle a retrouvé un niveau d énergie physique qu elle n avait pas connu depuis 4-5 ans. Tous ses symptômes physiques sont disparus et elle est devenue beaucoup plus productive au travail ne réalisant pas qu elle avait toujours eu de la difficulté à se concentrer Gérard, 55 ans, se présente au bureau pour fatigue x 6 mois ATCD : embonpoint, HTA, DSLP, MPOC, Diabète Habitudes : ROH +++, tabac cessé x 15 ans, pas de drogue Rx : Glucophage, HCT, Avapro, Zocor, Spiriva, Serevent, Ventolin PRN Difficulté à dormir, toujours fatigué le matin Céphalée fréquente et avec parfois de la confusion Augmentation de la dyspnée, toux grasse idem, expectorations jaunâtres idem, pas d hémoptysie Poids stable, s alimente bien, Absence de sudation nocturne ou fièvre Questionnaire psychiatrique négatif Examen Physique Signes vitaux normaux, IMC 35 Légèrement dyspnéique à la parole Poumons : Murmure vésiculaire diminué bilatéralement Légères sibilances expiratoires Quelques ronchis Diagnostics différentiels??? Examen abdominal très limité car globuleux Examens neuro-musculaire et psychiatrique normaux Diagnostic différentiel MPOC ROH Anti-hypertenseur Diabète mal contrôlé Apnée du sommeil Néoplasies: poumons, hépatique, pancréas,cérébral Insuffisance rénale Obésité, déconditionnement physique Rhinorrhée postérieure, allergie Investigations??? 19

20 Investigations Bilan de base Bilan hépatique, amylase, lipase HbA1c TFR Radiographie des poumons Scan cérébral Polysomnographie Résultats Hb 160, Ht Créat, électrolytes N Bilan hépatique N HbA1c 6,5% TFR avec VEMS stable Rx PMS : changements MPOC ayant légèrement progressé Scan cérébral N Polysomnographie : rencontre les critères diagnostics de l apnée du sommeil Bilan de base INVESTIGATIONS INDICATION DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Histoire et examen physique Questionnaire psychosocial Questionnaire sommeil Toujours Toujours Toujours Stress récent Trouble de l humeur ou d anxiété Trouble alimentaire Trouble de somatisation Démence Insomnie/Hypersomnie Hygiène du sommeil inadéquate Apnée du sommeil Rhinite allergique Reflux gastro-oesophagien Dyspnée d origine cardiaque ou respiratoire Nycturie Douleur physique, lombalgie Trouble psychiatrique Bilan de base INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Habitudes de vie Caféine Tabac Alcool Drogue Produits naturels Médication Toujours Néoplasie multiples re tabac, alcool MPOC Alcoolisme, malnutrition, Malabsorption Pancréatite Hépatite, Cirrhose HIV Endocardite, abcès Hypovitaminose Intoxication médicaments Médication Toujours Somnifères, narcotiques, AINS Anxiolytiques, Anti-dépresseurs,anti-psychotique Anti-convulsivants, INH, PTU, Syntroid Anti-hypertenseurs, Hypoglycémiants Anti-Histaminique, Antibiotiques, Anti-viraux Relaxants musculaires, Allopurinol, Colchicine Contraceptifs oraux, Corticostéroïde Bilan de base INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Hémoglobine Bilan de base Diagnostic différentiel de l Anémie Grossesse, Post-partum Post-chirurgie Saignement gynécologique ou gastrique Insuffisance rénale chronique Néoplasie, Myélome multiple, Leucémie Malabsorption, Maladie coeliaque Maladie inflammatoire, Collagénose Hémoglobinopathie, Splénomégalie Déficit vitamine B12, acide folique Hypothyroïdie GB Bilan de base Infections virale, bactérienne, parasitose Leucémie, Lymphome, Syndrome myéloprolifératif Tuberculose, HIV Mononucléose, Splénomégalie Allergie Néoplasie Déficit vitamine B12 ou acide folique Bilan de base INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Électrolytes Urée Créatinine Bilan de base Déséquilibre électrolytique (Na, K) Maladie rénale, Insuffisance rénale Vomissement, Diarrhée, Malabsorption IECA, ARA, Diurétiques, Lithium, IRSS, Laxatifs Déshydratation, Potomanie Insuffisance Surrénalienne, Hyperaldostéronisme Syndrome de Cushing Hypothyroïdie Hypopituitarisme, Diabète Insipide ou Mellitus Calcium Bilan de base Acronyme VITAMINE D Glycémie Bilan de base Diabète Hypoglycémie, Hypoglycémiants Alcoolisme, Cirrhose, Insuffisance hépatique Pancréatite, Cancer du pancréas Syndrome de Cushing, Corticostéroïdes Acromégalie, Hypothyroïdie Syndrome des Ovaires Polykystiques 20

21 Bilan de base INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Bilan hépatique Bilan de base Hépatite, Cirrhose, Insuffisance hépatique Maladie inflammatoire intestinale Insuffisance cardiaque Néoplasie hépatique, biliaire, pancréatique Métastases hépatique Mononucléose, HIV Statines, Anticonvulsivant, Hypoglycémiant Bilan thyroïdien Bilan de base Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Néoplasie thyroïdienne Lithium Amiodarone Bilan de base INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS BHCG Toujours si femme en âge de procréer Grossesse Choriocarcinome post-partum Analyse d urine Bilan de base Infection urinaire chronique Hématurie Protéinurie Diabète Néoplasie urinaire Myélome multiple Investigations complémentaires INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS VS Conditions inflammatoires Conditions rhumatologiques Infections chronique Néoplasies - Métastases Polyartrite Rhumatoide Polymyalgia rheumatica Artérite temporale Polymyosite, Dermatomyosite Spondylite ankylosante Lupus érythémateux Maladie inflammatoire intestinale Ostéomyélite, endocardite, Tuberculose Néoplasies-Métastases CK Condition Musculo-Squelettique Polyartrite Rhumatoide Polymyalgia rheumatica Polymyosite, Dermatomyosite Dystrophie musculaire Spondylartropathie séronégative Artérite temporale Investigations complémentaires INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Bilan nutritionnel Albumine Protéine totale Vitamine B12 Folate Mg, Phosphate Zinc Vitamine B6 Selon histoire et examen physique Selon alimentation Selon facteurs de risque Malnutrition Végétarisme, Déficit vitaminique Alcoolisme, cirrhose Insuffisance hépatique, cardiaque Trouble alimentaire : anorexie, boulimie Néoplasie, Leucémie Entéropathie, Résection intestinale Insuffisance rénale Méthotrexate, TMP-SMX, INH, Anticonvulsivant, Rx Cytotoxique Bilan ferrique Préciser anémie Anémie inflammatoire Anémie ferriprive Anémie pernicieuse Anémie mixte Maladie hémolytique Maladie Wilson, Hémochromatose Spoliation Investigations complémentaires INVESTIGATION INDICATION DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Sérologies virales Bilan rhumatologique Facteur rhumatoïde ANA, ANCA HLA B27 Sérologie LED Facteurs de risques Exposition Symptômes infectieux Conditions Inflammatoires Manifestations cutanées particulières Histoire familiale Atteinte multi-systémique Influenza Adénovirus Hépatites A, B, C HIV Mononucléose, Cytomégalovirus VDRL Maladie de Lyme Polyarthrite rhumatoïde Collagénoses Polymyalgie rheumatica, Artérite temporale Polymyosite, Dermatomyosite Spondylarthropathies séronégatives Lupus érythémateux disséminé Investigations complémentaires INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Bilan septique Radiographie des poumons Fièvre subaïgue ou intermittente Facteurs de risque Symptômes ou signes respiratoires ou cardiaques Exposition tabac Exposition tuberculose Exposition amiante Antécédent néoplasie Abcès Encéphalite Endocardite Malaria Tuberculose HIV Néoplasie Insuffisance cardiaque MPOC Tuberculose Amiantose, Mésothéliome Sarcoïdose, Granulomatose Néoplasie et métastases pulmonaires 21

22 Investigations complémentaires INVESTIGATIONS INDICATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Autres investigations Selon histoire et Examen physique Selon facteurs de risque Antécédents néoplasie Antécédents familiaux Électrophorèse des protéines sériques Échographie cardiaque, Holter Doppler des carotides Mammographie Test de fonction respiratoire Polysomnographie CT scan Investigation gastrique Scintigraphie pancorporelle Test d allergie cutanée Anticorps transglutaminase PPD Goutte épaisse Questions??? Je me demande ce qui est pire toi, Albert qui ronfle pendant ma présentation ou encore, toi Raymond qui te plaint que je te gardais réveillé! 22