CONDUITES PRATIQUES EN GATROENTEROLOGIE. E.P.U Mardi 11 octobre 2005 Dr. Jean-Luc DUVAL

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1 CONDUITES PRATIQUES EN GATROENTEROLOGIE E.P.U Mardi 11 octobre 2005 Dr. Jean-Luc DUVAL

2 R.G.O. / E.B.O. / I.P.P.

3 IMPACT DU CONSENSUS (Etude rapportée aux Journées Francophones de PD avril 2005) Enquête sur 2474 patients suivis par 848 médecins généralistes 33% avaient une formation préalable sur le RGO Endoscopies demandées dans 57% des cas Conseils HD largement prescrits Prescription IPP = 99% Taux d adéquation global aux recommandations = 48%

4 Prévalence (5 à 45%) Intensité des symptômes Incidence consultation Manifestations autres EPIDEMIOLOGIE v Episode mensuel = 30 à 45% v Episode hebdomadaire = 20% v Episode quotidien = 5 à 10% v Sévères = 38% v Modérés = 20% v Aucune consultation = 14% v Au moins 1 fois = 68% v Laryngite postérieure = 17,5 à 70% v Toux chronique = 7,7 à 40% v Asthme = 80% v Douleurs thoraciques v Erosions dentaires, buccales

5 ETAPE DIAGNOSTIQUE q CLINIQUE o Pyrosis caractéristique (spécificité =98%) q ENDOSCOPIE o Si patient > 50 ans o Symptômes «d alarme» o Facteurs de risque associés o Oesophagite = 30 à 50 % q ph-métrie des 24H o Sensibilité = 60 à 70% o Indiquée si atypiques o Avenir = ph-métrie sans fil q TEST THERAPEUTIQUE o o Posologie X2 ou X3 Positif si 50% symptômes mes

6 COMPLICATIONS q OESOPHAGITE Evoquée cliniquement Pas de progression obligatoire d un stade à un autre Contrôle endoscopique pour stades 3 et 4 q STENOSE PEPTIQUE Devenue «historique» q ENDOBRACHYOESOPHAGE

7 ENDO-BRACHY BRACHY-ŒSOPHAGE q DEFINITION (Œsophage de Barrett) Remplacement de l épithélium malpighien de l esophage distal par une muqueuse métaplasique de type glandulaire. E.B.O. courts et longs (> 3cm) q EPIDEMIOLOGIE Prévalence dans RGO : 10% Incidence après s 40 ans Sévérité indépendante de celle de l oesophagitel Risque de cancérisation = 0,5% par année e de suivi (4,7% DC) Facteurs favorisants : homme, âgé,, RGO sévère, s HH, obèse

8 E.B.O (1) PLACE DE L ENDOSCOPIE Biopsies multiples: pratique longue n explorant que 3% de la surface de l EBO. Avenir = meilleure ciblage grâce aux colorations. Progression d une muqueuse non dysplasique vers le cancer : 4 ans d une muqueuse dysplasique : 6 mois à 4 ans

9 E.B.O. (2) q Surveillance EBO sans dysplasie: tous les 2 ans si EBO long tous les 3 ans si EBO court EBO avec dysplasie : contrôle à 2 mois d IPP tous les 6 mois à 1 an q Si lésion suspecte Echoendoscopie

10 E.B.O. (3) Suivi des recommandations par les gastroentérologues (246 praticiens) 58% réalisent des biopsies sur l EBO 29% font relire la lame par un 2éme histologiste en cas de dysplasie de haut grade 42% contrôlent les dysplasies de haut grade après 2 mois de traitement

11 ADENOCARCINOME Lorsque le cancer atteint la muscularis mucosae le traitement devient chirurgical

12 TRAITEMENT DE LA MALADIE q R.G.O. CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUE q PLACE DES ALGINATES ET ANTIACIDES q PROKINETIQUES q I.P.P. q CHIRURGIE ANTI-REFLUX q TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES

13 CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES q Alimentation et RGO Pas de régime type Eviter les boissons gazeuses Eviter le vin blanc q Hygiène de vie et RGO Perdre du poids Arrêter de fumer Dormir sur le côté gauche Surélévation tête du lit

14 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX q ALGINATES/ANTIACIDES q PROKINETIQUES v v v Purement symptomatiques Effet de courte durée Risques de modifier l absorption d autres médicaments Seul le cisapride avait une efficacité démontrée Intérêt dans certains reflux? Nocturnes Non acides

15 INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS (1) q Efficacité sur les symptômes digestifs : 67 % de patients satisfaits 24 % de symptômes persistants (50 % RGO non acides) q q Efficacité sur les lésions d oesophagite : 85 % Moins bonne réponse aux IPP dans les RGO sans oesophagite (37%) que ceux avec oesophagite (57%) Efficacité sur manifestations extra-digestives : Douleurs de type angineuse : 60 % Manifestations pneumologiques et ORL : 70 % (mais rechute dans les 6 semaines après l arrêt des IPP)

16 INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS (2) SE TRAITER SOI MÊME? 440 patients avec RGO symptomatique (sans oesophagite) Ttt attaque avec 20 mg ésoméprazole puis : - soit ttt à la demande - Soit ttt intermittent de 4 semaines à renouveler jusqu à soulagement des symptômes Qualité de vie identique Symptômes moins bien soulagés si ttt ALD Patients préfèrent ttt ALD Moindre coût pour ttt ALD

17 CHIRURGIE ANTI-REFLUX RESULTATS GLOBAUX Meilleurs pour les patients avec oesophagite Patients sans oesophagite : - persistance symptômes 30 % - état dyspeptique 75 % 62 % des patients continuent à prendre des IPP

18 CHIRURGIE /INDICATIONS q Bien repérer : Les syndromes dyspeptiques Les troubles de la déglutition 50 % plaintes post-opératoires opératoires q Causes possibles de plaintes post- opératoires : Hernie hiatale Troubles moteurs oesophagiens Hypersensibilité de l oesophage

19 ECHECS DE LA CHIRURGIE FACTEURS ASSOCIÉS À UN MAUVAIS RÉSULTAT CHIRURGICAL Mauvaise réponse aux IPP Patients non compliants aux IPP Syndromes dépressifs Passé psychiatrique Syndromes atypiques Obèses

20 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES q SUTURES (4 systèmes) Etudes arrêtées en raison des : Complications Faible durabilité TECHNIQUES q IMPLANTATIONS Entéryx Endotenic gatekeeper q HYPERTHERMIE

21 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES INDICATIONS SUTURES : ABANDONNÉES IMPLANTATIONS : MORBIDITÉ ++ INDICATIONS : v RGO avec oesophagite : moins efficaces que la chirurgie mais moins invasifs v RGO sans oesophagite : test avant chirurgie

22 PRISE EN CHARGE DE L EBO q q BUT Détruire l EBO pour obtenir une repousse de la muqueuse malpighienne. MOYENS Méthodes de destruction thermique : - Electrocoagulation à plasma argon - Électrocoagulation bipolaire ou multipolaire q TECHNIQUE : Coaguler la couche superficielle en 4 à 6 séances espacées de 4 à 6 semaines Assurer un bon contrôle du RGO avec : IPP double dose Chirurgie antireflux RESULTATS A LONG TERME q Effet bénéfique démontré chez les patients avec dysplasie de haut t grade.

23 TRAITEMENT DE LA DYSPLASIE DE HAUT GRADE ET DE L ADÉNOCARCINOME SUPERFICIEL q CHIRURGIE Morbidité = 40 % Mortalité = 5 % q MUCOSECTOMIE Lésions : limitées à la muqueuse mesurant moins de 20 mm q THÉRAPIE PHOTODYNAMIQUE Plus de récidives q TRAITEMENTS COMBINÉS Surveillance trimestrielle et contrôle RGO

24 CONCLUSION 1 SPECTRE DU R.G.O.

25 CONCLUSION 2 ARBRE DECISIONNEL 1

26 CONCLUSION 3 ARBRE DÉCISIONNEL 2

27 CONCLUSION 4 q NECESSITE DE PRISE EN CHARGE RIGOUREUSE DU R.G.O. POUR LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS - Mesures hygiéno-diététiques - IPP avec traitements séquentiels - Bien sélectionner les candidats à la chirurgie - Patienter pour les techniques endoscopiques q DEPISTAGE DE L EBO Pour réduire les risques d adénocarcinome

28 DIVERTICULOSE COLIQUE

29 INTRODUCTION Augmentation de fréquence avec l âge: (4% à 40 ans; 50% à 80 ans) Complications = 20% des patients 0,75% des douleurs abdominales aiguës Mortalité liée à l âge : 0,5 p avant 65 ans 30 p après 80 ans

30 COMPLICATIONS AIGUËS Diverticulite «simple» Abcès périsigmoïdien Péritonite purulente (par diffusion ou micro-perforation) Péritonite stercorale (par macro-perforation)

31 COMPLICATIONS CHRONIQUES Forme pseudo-tumorale inflammatoire Sténose et occlusion Fistules Colo-vésicales Colo-vaginales Colo-entérales Pas de cancérisation

32 ÉVALUATION E LA GRAVITÉ Examen clinique : «appendicite à gauche» Scanner (ou échographie) abdomino-pelvien Simple épaississement Abcès; fistules Lavement aux hydrosolubles LBDC contre-indiqué Visualisation des fistules Coloscopie et LBDC A distance de la poussée

33 TRAITEMENT DE LA POUSSÉE NON COMPLIQUEE Mise au repos du tube digestif Antispasmodiques Antibiothérapie : Spectre = Bacilles gram négatifs anaérobies strictes ± entérocoques Associations = Amoxycilline-Acide Acide clavulanique + Quinolones

34 TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUÉES Ponction d une collection ± drainage Sous scanner Chirurgie

35 LES ENJEUX CHIRURGICAUX Augmentation de la fréquence de la diverticulose: 50 % après 80 ans!!! Complications aiguës chirurgicales : 10 à 25% des cas Risques de récidive à 5 ans : 30 à 70 % Gravité de la récidive Absence de facteur prédictif

36 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : UN CONSENSUS Technique bien codifiée : sigmoïdectomie ± étendue en amont Exérèse de la charnière re recto-sigmo sigmoïdienne Exérèse non exhaustive des diverticules Rétablissement de la continuité : En 1 temps = chirurgie réglée En 2 temps = colostomie en urgence

37 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : DES PROGRÈS Des alternatives techniques : Interventionnelles = Ponction, drainages percutanés Chirurgicales = Coelioscopie mortalité et morbidité Des résultats : Mortalité = 15 à 30 % en urgence < 1% en réglée Récidive = 0 à 6%

38 INDICATIONS CURATIVES DES COMPLICATIONS Abcès : Drainage ( chirurgical ou radiologique) + antibiothérapie 90% succès Puis chirurgie en 1 temps Péritonite : Hartman 25% colostomie définitived 6 à 35% de mortalité Complications chroniques : Chirurgie en 1 temps

39 INDICATIONS CHIRURGICALES PROPHYLACTIQUES Diverticulose asymptomatique : Pas de traitement chirurgical Poussée de «diverticulite» : Après une poussée immunodéprim primée si patient < 50 ans; si critères res de gravité en TDM sous coelioscopie (chaque fois que possible) Après s une deuxième poussée e pour les autres patients

40 PREVENTION DES NOUVELLES POUSSÉES Régime sans résidus : SANS INTÉRÊT Antiseptiques intestinaux : SANS INTÉRÊT Simple traitement médical (avec ATB) : 86% récidive r à 5 ans avec 26% de décèsd Sigmoïdectomie prophylactique : 2,5% de récidive r à 5 ans (Farmakis N et al, Br J Surj 1994; 81 : 733-5)

41 CONCLUSIONS Probabilité de complication inflammatoire = 20% Traitement médical 80% guérison Risque de récidive à 5 ans > 80% Indication chirurgicale dès la première poussée (< 50 ans!!!)

42 MALADIE HEMORROÏDAIRE

43 GÉNÉRALITÉS FORMATIONS VASCULAIRES COMPLEXES PRÉSENTES CHEZ TOUT INDIVIDU SYMPTÔMES CHEZ +DE 25% POPULATION PLUTÔT APRÈS 30 ANS DIAGNOSTIC D ÉLIMINATION

44 FACTEURS FAVORISANTS CONSTIPATION PRÉDISPOSITION FAMILIALE ÉPISODES DE LA VIE GÉNITALE : Grossesse Accouchement Syndrome prémenstruel IRRITATIONS LOCALES: (pommade, suppo) CAUSES DISCUTABLES : Equitation, épices, alcool, menstruations

45 INTERROGATOIRE EN RECTORRAGIES? PROCTOLOGIE Ancienneté des troubles Fréquence et abondance Rapport avec la selle DOULEURS? A la défécation (fissure) Permanente (thrombose, abcès, cancer) PRURIT? Oxyurose Petit prolapsus hémorroïdaire intermittent Lésion dermatologique (fistule?) ECOULEMENT? (fistule?)

46 EXAMEN PROCTOLOGIQUE POSITITION : Genupectorale ou décubitus latéral gauche, jambes pliées INSPECTION : Lésion dermatologique? Marisque? Fissure? Ulcérations? Ecoulement? Tuméfaction? Thrombose? Examen accroupi avec effort de poussée pour prolapsus TR : ne permet pas de sentir les hémorroïdes ANUSCOPIE : Met en évidence la zone hémorroïdaire interne, ligne pectinée Le malade poussera pour mettre en évidence 1 prolapsus

47 ANUSCOPIE NORMAL STADE 1 STADE 2 STADE 3 STADE 4

48 THROMBOSE EXTERNE DOULEURS +++ EVOLUTION : Fistulisation (sang++) Marisque

49 TRAITEMENT (1) RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : Régime riche en fibres si constipation (alcool, épices, et café non prouvés ne pas être draconien ) Mucilages et/ou laxatifs huileux Si diarrhée pansements intestinaux Lutter contre sédentarité TRAITEMENTS LOCAUX Plutôt suppositoires (vitamine P, corticoïdes, rutine)

50 TRAITEMENT (2) TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX : PHLÉBOTONIQUES Fortement dosés en Vit P ou flavanoïdes Efficacité sur poussées En préventif : effet non prouvé ANTI-INFLAMMATOIRES INFLAMMATOIRES En cas de «crise» réduisent l œdème et soulagent les douleurs ANTALGIQUES

51 TRAITEMENTS INSTRUMENTAUX (1) LIGATURE ÉLASTIQUE 3 à 4 séances espacées de 3 semaines Risques hémorragiques et septiques

52 TRAITEMENTS INSTRUMENTAUX (2) LIGATURE + CRYOTHÉRAPIE Diminue les douleurs

53 TRAITEMENTS INSTRUMENTAUX (3) INJECTIONS SCLÉROSANTES : En cours d abandon (douleurs++ infections) PHOTOCOAGULATION INFRA-ROUGES ROUGES : Efficacité similaire à la sclérose mais rares effets II CRYOTHÉRAPIE ISOLÉE : Abandonnée car douleurs, suintements, hémorragies RESULTATS GLOBAUX DES TECHNIQUES Efficacité immédiate = 70 à 90% Récidives = 50% à un an..

54 TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) ANOPEXIE OU INTERVENTION DE LONGO Peu de douleurs Pas de pansement Arrêt travail 1 semaine Risques de récidive

55 TRAITEMENT CHIRURGICAL (2) HEMORROIDECTOMIE (Technique de Milligan et Morgan) + radicale + de douleurs + de soins (4 semaines)

56 CONCLUSIONS MOTIF FRÉQUENT DE CONSULTATION IMPORTANCE EXAMEN PROCTOLOGIQUE TRAITEMENT DES HÉMORROÏDES QUI SE MANIFESTENT LUTTER CONTRE CONSTIPATION +++

57 DIARRHÉE AIGUË INFECTIEUSE

58 GENERALITES DIARRHÉE AIGUË = survenue brutale de + de 3 selles / jour INFECTIEUSE = bactériennes, virales (40 à 60 % ) et parasitaires...

59 QUESTIONS A SE POSER EST-CE UNE CAUSE INFECTIEUSE? EST-CE UNE CAUSE BACTERIENNE? FAUT-IL PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES?

60 EST-CE UNE DIARRHÉE INFECTIEUSE? (1) ELIMINER UNE AUTRE CAUSE : Prises médicamenteuses Indigestion Radiothérapie Allergie alimentaire Efforts physiques intenses Fécalome Nutrition entérale Stress. Adénome villeux hypersécrétant

61 EST-CE UNE DIARRHÉE INFECTIEUSE? (2) EN FAVEUR D UNE ORIGINE INFECTIEUSE : Contexte épidémique Prise récente d un antibiotique Séjour en zone tropicale Caractéristiques de la diarrhée aspect des selles : aqueuses, glairo-sanglantes signes digestifs associés : vomissements, douleurs abdominales signes systémiques : fièvre,adénopathies, manifestations articulaires

62 EST-CE UNE CAUSE BACTÉRIENNE? EXAMENS DES SELLES EXAMEN DIRECT COPROCULTURE +++ EXAMENS SANGUINS PROTEINE C REACTIVE HEMOGRAMME (hyperleucocytose+++) HEMOCULTURES ( si tableau sévère...) SEROLOGIES ( 2 à 3 semaines d attente...) A.S.P. ( colectasie) ENDOSCOPIES BASSES ( biopsies )

63 COPROCULTURES (1) CONDITIONS DE REALISATION PRELEVEMENTS : plusieurs de J3 A J7 frais ou conservés 4 C / 12 H ENSEMENCEMENT MILIEUX SPECIAUX ( A préciser au laboratoire ) DELAI D ATTENTE : 2 à 3 JOURS ( + 24 H pour l antibiogramme ) ESPECES PATHOGENES : SALMONELLES SHIGELLES YERSINIA CAMPYLOBACTER JEJUNI CLOSTRIDIUM DIFFICILE ( TOXINES)

64 COPROCULTURES (2) AUTRES RENCONTRES : ESCHERICHIA COLI : à discuter si tableau sévère... CANDIDA ALBICANS : présent dans 15 à 30 % des cas... STAPHYLOCOQUE AUREUS : aucune valeur CONSIDERATIONS ECONOMIQUES RENTABILITE = 1,5 à 2,4 % PRIX DE REVIENT = 6000 francs...

65 DIARRHEES HYDRO-ELECTROLYTIQUES (1) DIARRHÉE POST-ANTIBIOTIQUE : CLOSTRIDIUM DIFFICILE KLEBSIELLA OXYTOCA GASTROENTERITE BACTERIENNE : TABLEAU : diarrhée hydrique,,nausées, vomissements; douleurs abdominales CAUSES : entérotoxines

66 DIARRHEES HYDRO-ELECTROLYTIQUES (2) TOXI-INFECTIONS INFECTIONS ALIMENTAIRES SALMONELLES (83 à 88 %) [ Enteritidis = 51 % ] [ Typhimurium = 18 % ] STAPH AUREUS ENTEROTOXINOGENE ( 5 à 7 % ) CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ( 5 à 6 %) CAMPYLOBACTER; BACILLUS CEREUS; SHIGELLES; CLOSTRIDIUM BOTULINUM ; VIBRIO (2 à 4 % ) DIARRHEE DES VOYAGEURS DELAIS = 2 à 3 J fi 10 J GERMES = E. Coli entérotoxinogène ( 40 à 60 % )

67 SYNDROMES DYSENTERIQUES TOUJOURS EVOQUER L AMIBIASE... HOSPITALISATION ++ ANALYSER LES SELLES FRAICHES EXAMENS ENDOSCOPIQUES COMPLICATIONS POSSIBLES : PERFORATION SEPTICEMIE SYNDROME HEMOLYTIQUE UREMIQUE GERMES RESPONSABLES : CAMPYLOBACTER JEJUNI ; SCHIGELLES; SALMONELLES NON TYPHIQUES; YERSINIA ENTEROLITICA E. COLI Entérohémorragique Entéroinvasif

68 QUAND PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES (1)? ARGUMENTS CLINIQUES FORMES SÉVÈRES ; PROLONGÉES DYSENTÉRIFORMES BACTERIEMIE ASPECT ENDOSCOPIQUE DE COLITE ( PORTEURS DE PROTHESES ) COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE FLAGYL VANCOMYCINE

69 QUAND PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES (2)? DIARRHEE DES VOYAGEURS INDICATIONS CLINIQUES : Fièvre ; selles glairo-sanglantes INDICATIONS PRATIQUES : Raccourcir le temps d évolution pour voyages «importants». FLUOROQUINOLONES NORFLOXACINE ( 400 mg/j ; 3 j) CIPROFLOXACINE COTRIMOXAZOLE (2cp BACTRIM FORTE )

70 QUAND PRESCRIRE DES SELON LE GERME ANTIBIOTIQUES (3)? SALMONELLES : NON TYHI FLUOROQUINOLONES (10 j) FIEVRE TYPHOIDE FLUOROQUINOLONES (10 j) AMPICILLINE FORTE DOSES (6g/j ; 15 j) AMOXYCILLINE (4g/j ; 15 j) CEFTRIAXONE (4g/j ; 5 à 10 j) SHIGELLES : FLUOROQUINOLONES (5j) AMPICILLINE (2g/j) COTRIMOXAZOLE CEFTRIAXONE ( 1 à 2g/j) CAMPYLOBACTER: MACROLIDES(5à7j) FLUOROQUINOLONES YERSINIA ENTEROLITICA : FLUOROQUINOLONES TETRACYCLINES AMINOSIDE CEFTRIAXONE COTRIMOXAZOLE

71 CONCLUSIONS (1) ANTIBIOTIQUES TRES RAREMENT INDIQUES SAVOIR ATTENDRE 3 JOURS ARRET SPONTANE EN 3 JOURS LE PLUS SOUVENT COPROCULTURES A PARTIR J 3 SAVOIR HOSPITALISER FORMES PROLONGÉES DIARRHÉES SANGLANTES ATTENTION AUX COPROCULTURES!!! MAUVAIS CONDITIONNEMENT FAIBLE RENTABILITE FAUXCOUPABLES(CANDIDA ALBICANS; STAPHYLOCOQUE AUREUS ; FLORE EN TRANSIT) ORIENTER LES RECHERCHES : SALMONELLES; SHIGELLES; CAMPYLOBACTER; YERSINIA ; TOXINE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

72 CONCLUSIONS (2) INDICATIONS FORMELLES DIARRHEES AIGUES FEBRILES PROLONGEES ( GERME ISOLÉ PATHOGENE) TABLEAUX CLINIQUES GRAVES :. COLECTASIES. MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES : BACTERIEMIES ; S.H.U ; MANIFESTATIONS ARTICULAIRES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES SYNDROME DYSENTERIQUE INDICATIONS DISCUTABLES DE CONFORT RACCOURCIR LA DUREE DE LA DIARRHEE...

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74 PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION

75 DEFINITION CRITÈRES DE ROME II Efforts de poussée Selles dures Sensation d évacuation incomplète ou obstruction Manœuvres digitales pour faciliter Nombre de selles < 3/semaine CONSTIPATION CHRONIQUE : Au moins 2 critères au cours de + 25% des tentatives au cours de 12 derniers mois (40% des patients > 65 ans)

76 ECARTER LES CAUSES ÉVIDENTES IMMOBILISATION PSYCHOLOGIQUE (enfant à l école) NEUROLOGIQUES : Parkinson, AVC EFFETS II MÉDICAMENTS : Antidépresseurs, neuroleptiques, anticholinergiques, inhibiteurs calciques, antiparkinsoniens, bêta-bloquants, bloquants, diurétiques, adsorbants intestinaux, opiacés, antiacides à base de calcium, aluminium

77 EXAMEN PHYSIQUE ETAT DENTAIRE (sujets âgés) PALPATION ABDOMINALES (masse?) TR/EXAMEN PROCTO: Prolapsus? Rectocèle? Fissure anale? Fécalome? Cancer?

78 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DE PREMIÈRE INTENTION BIOLOGIE: (NFP; Hypokaliémie Diabète Hypothyroïdie (NFP; Iono; ; Ca+;Créat Créat; ; Glycémie; CRP; TSH) MORPHOLOGIQUES : (coloscopie fonction âge) Tumeur colo-rectale Mélanose colique Mégadolichocôlon Le plus souvent il s agit d une constipation fonctionnelle idiopathique par défaut de progression colique ou problème d évacuation terminale sigmoïdienne ou rectal.

79 CONDUITE À TENIR DE PREMIÈRE INTENTION RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES: Exercice physique (de la paroi abdominale++) Régime adapté riche en fibres alimentaires LAXATIFS MÉDICAMENTEUX: Mucilages Laxatifs huileux PENDANT DEUX MOIS SI LE PATIENT SOUFFRE TOUJOURS

80 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DE DEUXIÈME INTENTION MESURE DU TEMPS DE TRANSIT Ingestions de pelets (12X6) (TRANSIKIT) Progression suivie par ASP Temps = N pelets X 2 Problème de coût = 40 non remboursés MANOMÉTRIE ANO-RECTALE DEFECOGRAPHIE

81 MESURE DU TEMPS DE TRANSIT (1) ASP à J0 1 gélules/j pdt 6 jours ASP à J7 Normal: T ± 65 heures Constipation de progression si T > 70 heures Constipation sévères si T > 100 heures

82 MESURE DU TEMPS DE TRANSIT (2) CONSTIPATION DE PROGRESSION: Si temps de transit > 70 heures Prescription de laxatifs oraux TROUBLES DE L ÉVACUATION : Stagnation des pelets dans le sigmoïde ou le rectum Prescription de laxatifs rectaux

83 MANOMETRIE ANO-RECTALE SI CAUSE TERMINALE MESURE VOLUME MAX TOLÉRABLE DU RÉSERVOIR RECTAL ANOMALIES: Troubles de la sensibilité rectale (megarectum( megarectum) Anisme ou asynchronisme recto-sphinctérien

84 DEFECOGRAPHIE (IRM DYNAMIQUE?) PROLAPSUS INTERNE RECTOCÈLE PÉRINÉE DESCENDANT ASYNCHRONISME RECTO-SPHINCTÉRIEN

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