FICHE D INSCRIPTION TI SPORTS AVRIL 2016

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1 RENSEIGNEMENTS PARTICIPANT FICHE D INSCRIPTION TI SPORTS AVRIL 2016 Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : / / Age : RESPONSABLES LEGAUX Responsable légal : Lien avec le jeune : père mère Autre (précisez) :. Responsable légal : Lien avec le jeune : père mère Autre (précisez) : NOM :. Prénom :. NOM : Prénom : Adresse : (si différente de celle du jeune) : Adresse : (si différente de celle du jeune) : Tel portable :. Tel travail :... Tel portable : Tel travail : AUTRES PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D URGENCE Nom : Prénom : Téléphone portable :. Autre téléphone : PERSONNE AUTORISEE (autre que parents) A RECUPERER L ENFANT A L ISSUE DE L ACTIVITE Nom : Prénom : Téléphone portable :. DROIT A L IMAGE Afin de respecter les règles du droit à l image s inscrivant dans le règlement propre à la vie privée de chacun, nous vous invitons à bien vouloir signer l autorisation ci-dessous : J autorise Je n autorise pas La publication des photographies et /ou vidéos de mon enfant, prises par l Association EPKP, dans le cadre des TI Sports. Fait à le Signature

2 FICHE SANITAIRE MEDECIN TRAITANT : Nom :.... Tel :. Adresse :..... VACCINATIONS : L enfant a-t-il déjà contracté les maladies suivantes? Rubéole : Oui Non Varicelle : Oui Non Angine : Oui Non Scarlatine : Oui Non Coqueluche : Oui Non Oreillons : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX : L enfant suit-il régulièrement un traitement : oui non Oui Non Si oui, lequel? (joindre une ordonnance récente). Aucun médicament ne pourra pris sans ordonnance. Maladies de l enfant : (précisez) Allergies : oui non si oui, lesquelles? Régime alimentaire : (précisez) Antécédents médicaux : Recommandations utiles : Je soussigné(e) responsable légal de l enfant Déclare exacts les renseignements ci-dessus et autorise l Association EPKP à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l état de santé de mon enfant Fait à le Signature

3 JOUR HORAIRE LIEU ACTIVITÉ CHOIX LUNDI JEUX COLLECTIFS MARDI CASTEIDE JEUX D OPPOSITION MERCREDI VIELLENAVE ÉVEIL GYMNIQUE MONTANT DÛ. Mode de règlement : Espèce Chèque N :

4 JOUR HORAIRE LIEU ACTIVITÉ CHOIX LUNDI 14 H - 16 H JEUX D OPPOSITION MARDI 14 H - 16 H CASTEIDE HOCKEY MERCREDI CASTEIDE JEUX D ORIENTATION 14 H - 16 H VIELLENAVE GRAND JEU VENDREDI 14 H - 16 H BUMBALL MONTANT DÛ.. Mode de règlement : Espèce Chèque N :

5 JOUR HORAIRE LIEU ACTIVITÉ CHOIX LUNDI MASPEKA CASTEIDE 14 H - 16 H BADMINTON MARDI ATHLÉTISME 14 H - 16 H TCHOUKBALL MERCREDI CHASSE AU TRÉSOR 14 H - 16 H BUMBALL JEUDI VIELLENAVE JEUX D ORIENTATION 14 H - 16 H D ARTHEZ JEUX DE BALLES/BALLONS VENDREDI THEQUE/ULTIMATE CASTEIDE 14 H - 16 H MOLKI/PETANQUE MONTANT DÛ Mode de règlement : Espèce Chèque N

6 JOUR HORAIRE LIEU ACTIVITÉ CHOIX LUNDI BUMBALL VIELLENAVE 14 H - 16 H TCHOUKBALL MARDI VIELLENAVE MASPEKA MERCREDI 14 H - 16 H CASTEIDE KINBALL JEUDI SARBACANE/TIR A L ARC 14 H - 16 H VOLLEY VENDREDI FLAG RUGBY MONTANT DÛ Mode de règlement : Espèce Chèque N :