Diade Évolution DEMANDE D ADHÉSION

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1 SA d assurance sur la vie au capital de Entreprise régie par le Code des assurances Siège social : 9, boulevard Gouvion-Saint-Cyr Paris Siren RCS Paris UFG Courtage SARL de courtage d assurances au capital de , boulevard Haussmann Paris N ORIAS : Siren : RCS Paris Diade Évolution DEMANDE D ADHÉSION Contrat d assurance collective sur la vie, à adhésion facultative, en euros et en unités de compte souscrit par l association Nord Europe Retraite auprès d ACMN VIE sous le n 234. Contrat régi par le Code des assurances et relevant des branches 20 et 22 de l article R du même code. Nord Europe Retraite Association régie par la loi du 1 er juillet , place Richebé Lille N Client : INTERMÉDIAIRE EN ASSURANCE Contrat présenté par (nom et prénom) En qualité de N ORIAS personnel : Si salarié, N ORIAS de l intermédiaire Code apporteur ADHÉRENT - ASSURÉ (à compléter en majuscules) * Nouveau client : Oui Non - numéro de contrat : M. Mme Mlle Nom Prénom(s) dans l ordre de l état civil Nom de jeune fille Né(e) le à Département Pays (pour l étranger) Nationalité : Française Union Européenne Hors Union Européenne Copie recto verso de la pièce d identité en cours de validité avec photographie, remise : Carte nationale d identité Passeport Carte de séjour L adhésion souhaitée par une personne française domiciliée hors de France ou par un ressortissant de nationalité étrangère domicilié en France nécessite un complément d information afin de permettre à ACMN VIE d accepter ou de refuser l adhésion. La liste des documents nécessaires à l étude de la demande d adhésion vous sera communiquée sur simple demande auprès de votre intermédiaire en assurance préalablement à l adhésion. Adresse postale et coordonnées N Voie Code Postal Ville Pays (pour l étranger) Adresse N de téléphone Résidence Fiscale principale France Union Européenne Hors Union Européenne En présence d une résidence fiscale située hors de France, compléter l annexe Attestation sur l honneur de résidence fiscale Commentaires : Situation Familiale : Célibataire Marié(e)/Pacsé(e) Union Libre Veuf(ve)/divorcé(e) Régime Matrimonial Activité Professionnelle (se reporter aux professions énoncées dans les tableaux ci-après) : Profession actuelle ou dernière profession exercée : Code CSP (correspondant à la situation actuelle de l adhérent) Employeur Secteur d activité Code NAF si travailleur non salarié Etes-vous une personne politiquement exposée (PPE)? Oui (Si oui, compléter l annexe PPE ) Non DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES * REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à à > à > à > à > à > à > à > à > à > à > à > à > à > à > >

2 OBJECTIFS DU VERSEMENT * Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite Optimiser votre fiscalité PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Vente immobilière Héritage Cession d actifs professionnels Donation Gains au jeu Cession d actifs mobiliers Autres : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE (voir liste indicative des justificatifs probants ci-après). DURÉE DU CONTRAT ans (minimum 8 ans et maximum 30 ans) - Au terme de cette durée, l adhésion est prorogeable annuellement par tacite reconduction. MODE DE GESTION * Gestion Libre (compléter le tableau de ventilation ci-contre). La cotisation initiale minimum est de afin d accéder à la Gestion Libre. Gestion Pilotée (renseigner impérativement le document Complément à la Demande d adhésion - Gestion Pilotée, le dater, le signer et le joindre à la présente demande d adhésion). La cotisation initiale minimum est de afin d accéder à la Gestion Pilotée. COTISATIONS * Cotisation initiale, Frais % inclus Le versement est effectué : par chèque à l'ordre d'acmn VIE, tiré sur le compte de l adhérent dans une banque en France par virement sur le compte ACMN VIE n en indiquant comme libellé de votre virement : DIADE ÉVOLUTION - "Votre nom" (joindre la copie de l ordre de virement) - Le compte doit être au nom de l adhérent et dans une banque en France Cotisations programmées, par mois par trimestre par semestre par an Frais % inclus (Min. 150 ) (Min. 450 ) (Min. 750 ) (Min. 750 ) A compter du 1 6 Remplir la demande et autorisation de prélèvement et joindre un RIB d'un compte bancaire en France au nom de l adhérent. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à euros, il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande d adhésion. Si le paiement par chèque ou par prélèvement est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe Tiers payeur / Bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Répartition de la cotisation : compléter le tableau "Ventilation entre les supports" ci-contre. garantie DÉCèS PLANChER OPTIONNELLE * garantie accessible uniquement à l adhérent âgé de 18 ans au moins et 70 ans au plus au jour de l adhésion Je choisis de bénéficier de la garantie décès plancher optionnelle Les tarifs et les caractéristiques de la garantie sont précisés dans les Conditions Générales valant notice d'information et l'annexe GARANTIE DECES PLANCHER OPTIONNELLE.

3 GESTION LIBRE : OPTIONS DE GESTION * (Seules les options Actions Cliquet et Stop Loss sont compatibles entre elles) Option n 1 : Investissement progressif, accessible uniquement lors de la cotisation initiale (arbitrage mensuel sur une période de 6 mois du fonds en euros Euromulti vers un ou plusieurs supports en unités de compte éligibles) Option n 2 : Euro dynamisé (arbitrage annuel d un montant égal aux intérêts acquis sur le(s) fonds en euros sélectionné(s) vers l un des supports en unités de compte éligibles) à partir de : Fonds en euros Euromulti Fonds en euros Europierre Option n 3 : Euro distribué (rachats partiels réguliers à partir du (des) fonds en euros sélectionné(s)) Option fiscale souhaitée (1) : Prélèvement Forfaitaire Libératoire Déclaration des produits dans les revenus imposables Montant du rachat souhaité brut Par mois (min. 100 ) Par trimestre (min. 100 ) Par semestre (min. 200 ) Par an (min. 200 ) Répartition : Fonds en euros Euromulti % Fonds en euros Europierre : % Total : % Règlement par virement sur le compte n (joindre un RIB d un compte bancaire en France au nom de l adhérent) à compter du 1 6 Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à euros, il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande d adhésion. Option n 4 : Actions cliquet (arbitrage vers le fonds Euromulti des plus-values constatées par l assureur sur les unités de compte sélectionnées, selon le seuil déterminé. Déclenchement à partir d un seuil minimum de 5 % par pas de 1 %) Option n 5 : Stop loss (désinvestissement de l ensemble des supports en unités de compte sélectionnés et réinvestissement sur le fonds Euromulti lorsque le seuil de moins-value est constaté par l assureur. Déclenchement à partir d une moins-value minimum de 5 % par pas de 1 %) Compléter le tableau ci-après au niveau des colonnes Options de gestion (1) Pour connaître les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous référer à l annexe des conditions générales valant notice d information intitulée Note fiscale. GESTION LIBRE : VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS * Options de gestion Nom du fonds / support Code ISIN Cotisation Initiale Cotisations Programmées Investissement Progressif Euro Dynamisé (cocher un support en unités de compte éligible) Support(s) source (cocher les cases concernées) Actions Cliquet Seuil de plus-value (minimum 5 % puis par pas de 1 %) Support(s) source (cocher les cases concernées) Stop Loss Seuil de moins-value (minimum 5 % puis par pas de 1 %) Euromulti Fonds en euros Philosophale (part A) (2) - Multimmobilier 2 (U.C.) (3) - Sélectinvest 1 (U.C.) (3) - LFP Pierre (U.C.) (3) - LFP OPSIS Assurance (2) - LFP Europe Impact Emergents FR LFP Patrimoine Flexible FR LFP Patrimoine Emergent FR % 100 % 100 % Rappel des limitations spécifiques : (2) Philosophale et LFP OPSIS Assurance : Investissement limité à nets par client tous contrats confondus (3) Sélectinvest 1, LFP Pierre et Multimmobilier 2 : Investissement limité à 50 % du versement pour chacune de ces SCPI, dans la limite de l enveloppe disponible Voir annexe intitulée "Supports financiers" pour connaître l ensemble des possibilités offertes par chaque support au sein de DIADE ÉVOLUTION.

4 ou BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS * Mon conjoint non séparé de corps judiciairement ou mon partenaire de PACS, à défaut, mes enfants, nés ou à naître, par parts égales, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. Le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) (nom, prénoms, date et lieu de naissance, coordonnées, si nécessaire, joindre une lettre en annexe) à défaut mes héritiers. A noter : dans le cas où l adhérent choisit de rédiger librement la clause bénéficiaire, il doit prendre la précaution de prévoir un rang subsidiaire pour chacun des bénéficiaires désignés. L adhérent reconnaît être conscient que les supports financiers du contrat sont exposés aux fluctuations des marchés financiers. Il est précisé que l assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. { En cochant cette case, l adhérent reconnaît avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d information n 10-1 du contrat Diade Évolution. Il reconnaît également avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte choisis. Afin d enregistrer votre demande il est indispensable de cocher la case ci-contre. L adhérent reconnaît avoir pris connaissance de sa faculté de renonciation au présent contrat et être informé qu à défaut de réception d'un avis contraire de l'assureur dans un délai de 15 jours suivant la réception par l'assureur de la demande d adhésion, l adhérent est réputé informé que le contrat est conclu dès l encaissement de la cotisation initiale. Il dispose alors d'un délai de 30 jours calendaires révolus pour renoncer à son contrat et être intégralement remboursé. Pour cela, il doit adresser à ACMN VIE une lettre recommandée avec avis de réception selon les modalités figurant aux conditions générales valant notice d information comportant notamment un exemplaire de la lettre de renonciation. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès, d opposition et de rectification des données le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier de l adhérent, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L et L du Code monétaire et financier. Par l intermédiaire d ACMN VIE, l adhérent pourra également recevoir des offres de ses partenaires commerciaux, sauf opposition de sa part. L adhérent peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition directement auprès du Service Consommateurs d ACMN VIE, 9, boulevard Gouvion-Saint-Cyr, PARIS. L adhérent reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu à défaut, sa demande ne pourra être prise en compte. L adhérent atteste l exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l intermédiaire en assurance à communiquer à l assureur, en application des articles L et L du Code monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du même code. Les réponses à l'ensemble des éléments du document sont indispensables à l'enregistrement du contrat. Ainsi, tout élément manquant engendrera l'ajournement du dossier. Fait à...le... en quatre exemplaires, dont l un a été remis à l adhérent. Joindre impérativement l ensemble des pièces demandées dans le présent document. Cachet de l intermédiaire en assurance : (mentions légales + n ORIAS) Signature de l adhérent précédée de la mention manuscrite lu et approuvé Juin 2012

5 CSP - CODES PROFESSION INSEE Code Libellé Profession Code Libellé Profession 10 Agriculteurs 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 21 Artisans 53 Policiers et gendarmes 22 Commerçants et assimilés 54 Employés administratifs d'entreprise 23 Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 55 Employés de commerce 31 Professions libérales 56 Personnels des services directs aux particuliers 33 Cadres de la fonction publique 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 34 Professeurs, professions scientifiques 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 35 Professions de l'information, des arts et des spectacles 64 Chauffeurs 37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 69 Ouvriers agricoles 44 Clergé, religieux 70 Retraités 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 83 Militaires du contingent 47 Techniciens 84 Elèves, étudiants 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 85 Personnes sans activité professionnelle de moins de 60 ans (hors retraités) NAF - CODES SECTEURS D ACTIVITE : Code Libellé secteur d activité Code Libellé secteur d activité A Agriculture, sylviculture et pêche L Activités immobilières B Industries extractives M Activités spécialisées, scientifiques et techniques C Industrie manufacturière N Activités de services administratifs et de soutien D Production et distribution d'électricité, gaz, vapeur, air conditionné O Administration publique E Production et distribution d'eau assainissement, gestion des déchets P Enseignement F Construction Q Santé humaine et action sociale G Commerce réparation d'automobiles et de motocycles R Arts, spectacles et activités récréatives H Transports et entreposage S Autres activités de services I Hébergement et restauration T Activités des ménages en tant qu'employeurs J Information et communication U Activités extra-territoriales K Activités financières et d'assurance LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire SUCCESSION Acte notarié ou attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues INDEMNITE D ASSURANCE / DOMMAgES-INTERETS Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. gains AUX JEUX Copie du chèque (Française des jeux, PMU ) ou de l'avis de virement VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) VENTE D IMMEUBLE Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) EPARgNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, ) Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire) OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU ) PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE Fiche de paie mentionnant la prime OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes ET extrait K-Bis de la société