Bulletin d information FMC numéro 84

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1 ASSOCIATION NATIONALE DE MEDECINE DU TRAVAIL ET D ERGONOMIE DU PERSONNEL DES HOPITAUX Agréée «organisme de Formation Médicale Continue» par le Conseil National de la FMC, en date du 1 er janvier 2008, sous le numéro Organisme de formation reconnu n en date du 3/8/84 n SIRET Association Loi 1901 Site Internet de l ANMTEPH : Secrétariat: [email protected] 83, Bd. Poniatowski Paris tél Bulletin d information FMC numéro 84 du 15 mars 2011 Bonnes pratiques en Santé au Travail Vaccinations en milieu de soin Tome 1 BI de l ANMTEPH / XXIIème année - Directeur de publication : Dr L.Sctrick Impression : Afortiori, 80, rue André Karman, Aubervilliers - Prix de l abonnement aux 4 numéros annuels : 58 euros Date dépôt légal : 15 mars 2011 ISSN

2 AVERTISSEMENT AU LECTEUR En raison de contraintes organisationnelles et éditoriales, ne seront traités dans cet ouvrage (tome 1) relatif aux vaccinations en milieu de soin que les sujets suivants : - introduction à la vaccination pour le personnel de santé - la vaccination contre la rougeole, les oreillons, la rubéole - la vaccination contre le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite - la vaccination contre la typhoïde - la vaccinationpar le BCG - la vaccination contre la coqueluche - la vaccination contre la varicelle - vaccination : lois et réglements pour le personnel de santé - responsabilité des employeurs et de personnels ; refus de vaccination et aptitude. Les autres thèmes relatifs aux vaccinations en milieu de soins, et notamment celui de la vaccination contre l hépatite B, seront développés dans le tome 2 ( numéro 85 du Bulletin d Information- FMC de l ANMTEPH) dont la parution est prévue pour le 15 juin

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4 Président : Dr L. Sctrick C.H. Poissy-St-Germain-en-Laye 10 rue du Champ Gaillard BP POISSY Cedex Tél : (47) Fax : [email protected] Secrétaire générale : Dr H. Béringuier Hôpital Saint Jean Roussillon 20, av du Languedoc BP PERPIGNAN Cedex Tél. : Fax : [email protected] Vice-Présidentes : - Dr J. Juan CHU Caremeau Place du Pr Robert Debré NIMES Cedex 9 Tél. : [email protected] - Dr M.L. Lepori CHU Brabois Rue du Morvan VANDOEUVRE LES NANCY Tél. : [email protected] Secrétaires générale adjointe : - Dr M.D. Raine AMET 6, avenue Lauzière, ST MAUR Tél. : [email protected] Trésoriers : - Dr Florence Gauthier-David Centre Hospitalier de la Région d'annecy 1, avenue de l'hôpital METZ-TESSY - BP PRINGY cedex Tel : Fax : [email protected] - Dr J.L. Marande Groupe Hospitalier Cochin 27, rue du Fg St Jacques PARIS Cedex 14 Tél. : [email protected] ASSOCIATION NATIONALE DE MEDECINE DU TRAVAIL ET D ERGONOMIE DU PERSONNEL DES HOPITAUX agréée "organisme de Formation Médicale Continue" par le Conseil National de la Formation Médicale Continue, en date du 1 er janvier 2008, sous le numéro Organisme de formation reconnu n en date du 3août 1984 N SIRET Association Loi 1901 Site Internet de l ANMTEPH : Secrétariat : 83, Boulevard PONIATOWSKI PARIS Tél Fax : [email protected] SOMMAIRE du Bulletin d Information FMC n 84 du 15 mars 2011 numéro thématique : Vaccinations en milieu de soin : Tome 1 Editorial - L Sctrick, Président ANMTEPH Thémes abordés ; liste des coordonnateurs et des rédacteurs...7 Préface - Pr D. Floret, Président du CTV Comité Technique des Vaccinations - Arrêté du 1 er février Vaccination du personnel de santé - D.Abiteboul, MTPH, AP-HP Bichat, membre du CTV...15 La vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole - J. Juan, MTPH, CHU-Nîmes, M.L. Lepori MTPH, CHU-Nancy, MD. Raine MT AMET Les vaccinations contre le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite - I.Clément,MTPH, CHU-Besançon, F.Gauthier-David, MTPH, CH- Annecy, E.Wertenschlag, MTPH, CH-Colmar..35 La vaccination contre la typhoïde - HBéringuier, MTPH,CH-Perpignan, M. Faure, MTPH, CH-Meulan-Les Mureaux, A. Mandil- Moret, MTPH,CHU-Toulouse La vaccination par le BCG - D. Abiteboul, MTPH, AP-HP, membre du CTV La vaccination contre la coqueluche - D. Tripodi, PH, CHU6Nantes, AC. Delavelle,PH, CHU-Reims), La vaccination contre la varicelle - D. Floret, Président du CTV Vaccinations des personnels de santé : lois et réglements - P. Maladry, MIRT, DGT Vaccinations des professionnels de santé : responsabilité des employeurs et des personnels Refus de vaccination et aptitude - L. Sctrick, MTPH, ANMTEPH, JL. Marande;, MTPH, ANMTEPH..81 Comité de Rédaction : H Béringuier I. Clément A.C. Delavelle M. Faure F. Gauthier-David S. Godefroit J. Juan M.L. Lepori A. Mandil-Moret J.L. Marande C. Pasquet-Volckmann M.D. Raine L. Sctrick D. Tripodi E. Wertenschlag

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6 ASSOCIATION NATIONALE DE MEDECINE DU TRAVAIL ET D ERGONOMIE DU PERSONNEL DES HOPITAUX Editorial Ce numéro thématique du B.I. de l ANMTEPH, intitulé Vaccinations en milieu de soin, vous est présenté dans la série de nos publications relatives aux Bonnes pratiques en santé au travail ; il a été réalisé en partenariat avec la revue HYGIENE S, dont le Pr J. Fabry est le rédacteur en chef. Que les différents rédacteurs des textes de cet ouvrage ainsi que les éditeurscoordonnateurs soient sincèrement remerciés pour le travail de préparation, de rédaction et de relecture réalisé afin de constituer ce référentiel actualisé sur les vaccinations en milieu de soin, outil nécessaire en pratique quotidienne aux médecins du travail des établissements de santé mais également aux personnels infirmiers des services de santé au travail. Précisons que les hygiénistes pourront consulter d une façon identique ces références dans un numéro spécial de la revue HYGIENE S. L intitulé même, «Vaccinations en milieu de soin», exclu évidemment du cadre de l ouvrage la vaccination des autres catégories de personnel des établissements de santé, c'est-à-dire les personnels non soignants et non médico-techniques. La vaccination des professionnels de santé a deux objectifs : les prémunir contre un risque professionnel biologique en leur assurant une protection individuelle et éviter qu ils ne contaminent leur entourage, notamment les patients et leurs propres collègues de travail ; le lecteur constatera que si, parmi les différents chapitres abordés dans ce recueil, une large part est réservée aux vaccinations du personnel de santé, la protection vaccinale des patients est par ailleurs abordée. La politique de vaccination en santé au travail ne peut être dissociée de celle appliquée en santé publique, l article L du Code de la Santé Publique définissant les conditions des obligations vaccinales des personnes exerçant une activité professionnelle publique ou privée dans le domaine de la santé : les vaccinations obligatoires mais également les vaccinations recommandées en milieu de soin sont ici décrites et actualisées en fonction des dernières recommandations publiées. Bonne lecture! Dr Lionel SCTRICK Président de l ANMTEPH. 5

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8 Vaccinations en milieu de soin Date de publication : Mars 2011 Objectifs (1) Actualiser les connaissances des professionnels de santé des établissements de santé et médico-sociaux, au sujet des vaccinations, qu elles soient destinées aux personnels de santé eux-mêmes ou aux patients en fonction de leur état de santé [population générale exclue]. (2) Apporter des analyses et propositions pour optimiser l offre et la couverture vaccinale en termes de communication, d organisation et de suivi de la politique vaccinale. (3) Présenter et discuter les perspectives offertes par de nouvelles vaccinations concernant les infections associées aux soins. Coordonnateurs Dr Dominique Abiteboul, Pr Elisabeth Bouvet, Pr Jacques Fabry, Pr Daniel Floret, Dr Lionel Sctrick, Mr Benoit Soubeyrand Introduction et validation : Pr Daniel Floret, président du CTNV Rédacteurs : cf. tableau thématique et liste alphabétique ci-après 7

9 Thèmes Auteurs adresses Introduction Pr Daniel Floret Vaccination et santé publique: histoire, concepts et place dans les politiques de santé. Pr Jacques Fabry Vaccinations des personnels de santé Vaccinations des personnels de santé : recommandations actuelles en France. Dr Dominique Abiteboul [email protected] La vaccination contre l hépatite B. Dr Jean-François Gehanno [email protected] La vaccination anti-grippale Pr Bruno Pozzetto [email protected] La vaccination Rougeole-Oreillons- Rubéole (ROR) Les vaccinations Diphtérie-Tétanos- Polio (DTP) et Typhoïde La vaccination par le BCG La vaccination contre la coqueluche Dr Josette Juan Dr MarieLine Lepori Dr MarieDominique Raine Dr Isabelle Clément Dr Florence Gauthier- David Dr Elie Wertenschlag Dr Hélène Béringuier Dr Michel Faure Dr Alice Mandil-Moret Dr Dominique Abiteboul Dr AnneCatherine Delavelle Dr Dominique Tripodi [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] La vaccination contre la varicelle Pr Daniel Floret [email protected] Situation actuelle des vaccinations des personnels de santé : résultats d une enquête nationale en France Pr Elizabeth Bouvet [email protected] 8

10 Perception des vaccinations par les personnels de santé et enjeux de communication Innover pour améliorer la couverture vaccinale des personnels de santé : témoignages de services de médecine du travail. Vaccinations des personnels de santé : lois et règlements. La responsabilité de l employeur et des personnels : jurisprudence et gestion des refus de vaccination. Les accidents de la vaccination : fréquence et gestion médicolégale Vaccination, grossesse et immunodépression Mr Didier Torny Dr Lionel Sctrick Dr Patricia Maladry Dr Lionel Sctrick, Dr JeanLuc Marande Dr Odile Launay [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Vaccinations destinées aux patients Pratique de la vaccination dans les établissements de long séjour (patients et personnels) Vaccination et lutte contre les infections nosocomiales Perspectives actuelles de vaccination contre Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Clostridium difficile Pr Benoît de Wazières Dr GaétanGavazzi Mme Monique Rothan-Tondeur Pr Jacques Fabry Mr Mike Watson [email protected] [email protected] [email protected] Sanofi Pasteur Modèle économique du développement de nouveaux vaccins. Mr Joël Calmet [email protected] 9

11 REDACTEURS (Liste par ordre alphabétique) Dr Dominique Abiteboul, membre du CTV, MTPH, G.H. Bichat AP-HP Dr Hélène Béringuier, MTPH, SST CH Perpignan 66, ANMTEPH Pr Elisabeth Bouvet elisabeth, infectiologue, G.H. Bichat AP-HP Mr Joël Calmet, Directeur, Public Policy, Sanofi Pasteur, 2, avenue Pont Pasteur Lyon Cedex 07. T : [email protected] Dr Isabelle Clément, MTPH, SST CHU-Besançon 25, ANMTEPH Dr Anne-Catherine Delavelle, PH SST, CHU-Reims 51, ANMTEPH Pr Jacques Fabry, rédacteur en Chef de la revue Hygiene s, [email protected] Dr Michel Faure, MTPH, SST CH Meulan Les Mureaux 78, ANMTEPH Pr Daniel Floret, pédiatre, président du CTV, [email protected] Dr Florence Gauthier-David, MTPH, SST CH région d Annecy 74, ANMTEPH Dr Gaetan Gavazzi, gériatre, CHU- Grenoble 38, [email protected] Dr Jean-Francois Gehanno, MCU-PH, CHU-Rouen 76, [email protected] Dr Josette Juan, MTPH, SST CHU-Nîmes 30, ANMTEPH Dr Odile Launay, MCU-PH, Centre d Investigation Clinique de Vaccinologie Groupe Hospitalier Cochin Saint Vincent de Paul, [email protected] Dr Marie-Line Lepori, MTPH, Service Santé au travail, CHU-Nancy 54, ANMTEPH Dr Patricia Maladry, médecin inspecteur du travail, [email protected] Dr Alice Mandil-Moret, MTPH, SST CHU-Toulouse 31, ANMTEPH Dr Jean-Luc Marande, MTPH, SST, Hôpital Cochin, AP-HP, ANMTEPH Pr Bruno Pozzetto, CHU-Saint-Etienne 42, [email protected] Dr Marie-Dominique Raine, MT, AMET 93 et 94, ANMTEPH Dr Lionel Sctrick, Président ANMTEPH, MTPH, CH. Poissy-St-Germain-en-Laye 78 Mr Didier Torny, sociologue, chercheur à l Ecole des hautes Etudes en Sciences sociales et INRA (Unité Transformation sociales et politiques liées au vivant) [email protected] Dr Dominique Tripodi, PH, SST CHU-Nantes 44, ANMTEPH Mr Mike Watson, Vice-Président (Public Policy) Sanofi Pasteur, Acambis campus, 38 Sidney Street, Cambridge, MA, USA Pr Benoit de Wazieres, gérontologue, CHU de Nîmes 30, [email protected] Dr Elie Wertenschlag, MTPH, SST CH Colmar, 68, ANMTEPH 10

12 Préface La vaccination en milieu professionnel a été créée pour protéger la santé des travailleurs. En milieu de soin, cet enjeu est particulièrement important dans la mesure où les soignants prenant en charge des patients atteints de maladies contagieuses sont susceptibles d être contaminés eux-mêmes. Cet enjeu reste important car malgré la protocolisation des soins et des règles de bonne pratique, sous l influence des services d hygiène, il existe toujours une fenêtre de vulnérabilité entre le début de la prise en charge et l établissement du diagnostic chez le patient. Toutefois, la raréfaction de certaines maladies a permis de revenir sur certaines vaccinations, leur champ d application ou leur caractère obligatoire. Ce fut le cas de la typhoïde et plus récemment de la tuberculose (dont l obligation en milieu de soin n a pas encore été levée malgré l avis du Haut Conseil de la santé publique). Au fil des années, la vaccination des soignants a pris une autre dimension, celle de la prévention de la transmission de maladies infectieuses de soignant à soigné. La justification éthique de ce concept est évidente. Plusieurs autres raisons en expliquent le développement: le fait que les hôpitaux prennent en charge une proportion croissante de malades immunodéprimés, le fait que les soignants peuvent être porteurs asymptomatiques d agents infectieux susceptibles d être transmis par les soins (hépatite B en particulier), le fait que certaines maladies naguère presque exclusivement infantiles touchent désormais les adultes qui peuvent se contaminer à l hôpital et transmettre la maladie à leurs patients. Dans cette catégorie figurent les vaccinations contre l hépatite B, la grippe, la varicelle, la rougeole et la coqueluche. La vaccination des soignants se fait selon deux niveaux : vaccination obligatoire ou recommandée. L impact de la première modalité est fort puisque la non satisfaction de l obligation peut entraîner une inaptitude. De ce fait, il est recommandé de vacciner avant l entrée dans la vie professionnelle, idéalement au début de la formation. L obligation concerne logiquement un nombre limité de maladies (hépatite B et tuberculose tant que l obligation n a pas été levée) ou des catégories ciblées de personnels (typhoïde ). La seconde catégorie, celles des vaccinations recommandées pose beaucoup de problèmes : force est en effet de constater le 9

13 niveau très faible d application des recommandations. Les raisons en sont multiples : les recommandations sont mal connues y compris de la part de ceux qui devraient les faire appliquer (IFSI, médecins du travail, directeurs d hôpitaux). Le rationnel de ces recommandations est mal compris, souvent assimilé à un moyen de lutte contre l absentéisme (grippe en particulier). Enfin, il existe indiscutablement, parmi le personnel soignant -infirmières en particulier- une mouvance antivaccinale. Tôt ou tard, compte tenu du caractère hautement sensible de l infection nosocomiale, cette résistance à la vaccination débouchera sur des situations médicolégales- peut être la manière la plus efficace de changer les comportements. Sans attendre ce pis aller, les médecins du travail ont un rôle important à jouer : dans la vérification systématique du statut vaccinal du personnel et de son adéquation aux recommandations, dans le dialogue avec les agents qu il convient de convaincre. Enfin dans la réalisation même des vaccinations : le renvoi systématique de l agent à son médecin traitant n est à l évidence pas une modalité efficace. En clair, les médecins du travail doivent être convaincus qu ils sont des acteurs importants de santé publique. Leur remarquable implication lors de la pandémie grippale récente autorise un certain optimisme à cet égard. Professeur Daniel Floret. Université Claude Bernard Lyon1- Hôpital Femme Mère Enfant, 59 Boulevard Pinel, Bron [email protected] Président du Comité technique des vaccinations 10

14 Arrêté du 1er février 2011 relatif au comité technique des vaccinations JORF n 0033 du 9 février 2011 Texte n 19 NOR: ETSP A Le ministre du travail, de l emploi et de la santé et la secrétaire d Etat auprès du ministre du travail, de l emploi et de la santé, chargée de la santé, Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R , R et R ; Vu l arrêté du 1er février 2011 portant création des commissions spécialisées composant le Haut Conseil de la santé publique, Arrêtent : Article 1 Le comité des vaccinations a pour missions : 1 D assurer la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière de vaccins ; 2 D élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques et d études bénéfice-risque individuel et collectif et d études médico-économiques relatives aux mesures envisagées ; 3 De proposer des adaptations en matière de recommandations et d obligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal. Article 2 Le président du comité technique des vaccinations est élu parmi les membres du comité ayant voix délibérative. Article 3 Le comité technique de vaccinations est composé de dix-sept personnalités qualifiées avec voix délibérative : 1 Deux médecins infectiologues ; 2 Deux pédiatres ; 3 Deux microbiologistes ; 4 Deux médecins de santé publique dont au moins un épidémiologiste ; 5 Deux médecins généralistes ; 6 Un immunologiste ; 7 Un médecin compétent en gériatrie ; 8 Un gynécologue obstétricien ou une sage-femme ; 9 Un médecin interniste ; 10 Un médecin du travail ; 11 Un économiste de la santé ; 12 Un sociologue. Article 4 Sont membres de droit du comité technique des vaccinations sans voix délibérative et peuvent se faire représenter : 1 Le directeur central du service de santé des armées ; 2 Le directeur général de l enseignement scolaire ; 3 Le directeur général de la santé ; 4 Le directeur de la sécurité sociale ; 5 Le directeur général du travail ; 6 Le directeur général de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ; 7 Le directeur général de l Institut national de prévention et d éducation pour la santé ; 8 Le directeur général de l Institut de veille sanitaire ; 9 Le directeur de la Haute Autorité de santé. Article 5 Les personnalités qualifiées du comité technique des vaccinations sont nommées pour la durée du mandat des membres du Haut Conseil de la santé publique par arrêté du ministre chargé de la santé. Si une personnalité qualifiée membre du comité cesse ses fonctions avant le terme de son mandat, son remplaçant est nommé pour la durée du mandat restant à courir. Si une personnalité qualifiée s abstient pendant six mois d assister aux séances du comité, elle peut, sur demande du président du comité, être déclarée démissionnaire d office par le ministre chargé de la santé. Article 6 :L arrêté du 18 septembre 2007 relatif au comité technique des vaccinations est abrogé. 13

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16 Vaccinations pour le personnel de santé Dominique Abiteboul D après le guide des vaccinations - E2011 INTRODUCTION La vaccination des personnels de santé a deux objectifs : - les prémunir contre un risque professionnel en leur assurant, par cet acte de prévention primaire, une protection individuelle ; - en les immunisant, éviter qu ils ne contaminent leur entourage et tout particulièrement les patients dont ils ont la charge : il s agit alors de vaccination «altruiste» visant à prévenir une infection nosocomiale. La vaccination doit s intégrer dans une démarche globale de prévention des risques infectieux élaborée par l employeur en collaboration avec le médecin du travail, le Comite d hygiène et de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (Clin). Elle ne saurait remplacer les mesures de protection collectives et individuelles visant à réduire l exposition. CADRE GENERAL Les vaccinations en milieu de travail sont régies par deux réglementations 15

17 différentes. - Le code de la santé publique (art L et L. 3112) rendant obligatoires, pour certains personnels particulièrement exposés, certaines vaccinations. Il s agit des étudiants des filières médicales et paramédicales [encadré 1] et des personnes exposées travaillant dans certains établissements et organismes [encadré 2]. - Le code du travail (art. R ), qui prévoit qu un employeur, sur proposition du médecin du travail, peut recommander une vaccination visant à prévenir un risque professionnel. La vaccination obligatoire s impose au salarié : c est une obligation individuelle, de nature contractuelle, à laquelle il ne peut déroger sans risquer une rupture de contrat, sauf en cas de contre-indication médicale reconnue par le médecin du travail. Il n en est pas de même pour une vaccination recommandée, que le salarié peut refuser. Quel que soit le type de vaccination : - elle ne doit être réalisée qu après évaluation du risque et information du salarié quant à ce risque et aux moyens de s en prémunir ; - elle doit répondre à la réglementation et aux recommandations du calendrier vaccinal [1]; - elle est à la charge de l employeur dès lors qu elle est justifiée par l existence d un risque professionnel ; - le salarié a le libre choix du médecin vaccinateur : médecin du travail, médecin traitant. Le rôle du médecin du travail dans la pratique des vaccinations en milieu de travail est bien détaillé dans la lettre-circulaire du 26 avril 1998 [2];. LES VACCINATIONS OBLIGATOIRES Vaccination contre l hépatite B L hépatite B, pathologie professionnelle majeure dans les années soixante-dix (plusieurs centaines d hépatites B professionnelles reconnues chaque année dans le régime général de la Sécurité sociale), est en passe d être maîtrisée grâce à la vaccination, comme le montre le faible nombre d hépatite B aiguës déclarées en maladie professionnelle ces dernières années. Rappelons que, pour une personne 16

18 non immunisée, le taux de transmission après une piqûre exposant une personne infectée par le VHB varie de 6 à 45 % en fonction de la virémie du patient-source. Après une vaccination bien conduite (schéma complet : M0, M1, M6 à M12), plus de 95 % des jeunes adultes immunocompétents ont un titre d anticorps anti-hbs > 10 mui/ml et sont considérés comme immunisés. Au-delà de 40 ans, moins de 90 % des personnes s immunisent après 3 doses de vaccin. Afin de pouvoir faire bénéficier les professionnels exposés de doses additionnelles en cas de non-réponse à la vaccination, le calendrier vaccinal prévoit donc un contrôle des anticorps anti-hbs post-vaccinaux en cas de vaccination après 25 ans. En 2003, le CSHPF a recommandé d abaisser cette limite d âge à 13 ans pour les personnes réalisant des actes invasifs et pouvant, en cas de portage chronique du VHB, contaminer, à cette occasion, leur patient, même si le risque est très faible [3]. En effet, la tranche d âge ans est celle où la contamination par l hépatite B est la plus fréquente (comportement à risque de toxicomanie, risque sexuel). Afin de mieux dépister les personnels porteurs chroniques du VHB, l arrêté du 6 mars 2007 (se substituant à celui du 26 avril 1999) [4]est donc venu modifier les limites d âges et les seuils d anticorps demandés dans le cadre de la vaccination, avec un objectif de protection des patients [encadré 3]. Deux points sont à souligner : - Lorsque le titre des anticorps est entre 10 et 100 mui/ml, il est possible bien qu exceptionnel que la personne soit malgré tout porteuse de l antigène HBs. Lorsque cette hypothèse est éliminée, on peut considérer la personne immunisée, quelle que soit sa profession : le seuil d immunisation reste à 10 mui/ml. Si la personne est porteuse de l Ag HBs, son aptitude à poursuivre ses fonctions sera évaluée au cas par cas en fonction des gestes invasifs réalisés, de la virémie et des possibilités de traitement. - En cas de présence conjointe d anticorps anti-hbc et d anticorps anti-hbs, signant une infection VHB ancienne, la vaccination est bien sur inutile maisdes restrictions éventuelles de la pratique de gestes invasifs doivent être envisagées en fonction notamment du poste et de la virémie, des possibilités de traitement [3]. D autre part, la sclérose en plaques n est pas une contre-indication mais une précaution d emploi mentionnée pour certains vaccins. Chez les personnels de santé exposés, la balance bénéfice-risque est en faveur de la vaccination. 17

19 BCG Au début du 20 ème siècle, l incidence de la tuberculose était 35 à 50 fois supérieure chez les professionnels de santé que dans la population générale. Depuis, cet excès de risque a considérablement diminué mais semble persister. Un rapport récent du HCSP a analysé les différentes données disponibles et conclut, à partir des études les mieux construites que les personnels de santé, dans des pays à revenus élevés, ont un risque de morbidité tuberculeuse 2 à 3 fois plus important que la population courante [5]. Même si depuis les mesures de prévention ont fait la preuve de leur efficacité, la tuberculose est toujours présente chez les soignants en France, exposant en outre les patients à un risque nosocomial. La vaccination par le BCG reste, à ce jour, obligatoire pour les professionnels de santé exposés, mais l obligation de revaccination a été supprimée. Avant l entrée dans la profession, une IDR doit être réalisée. Si elle est négative (induration < 5 mm), seuls les agents n ayant jamais reçu le BCG depuis la naissance seront vaccinés, sans limite d âge. Si l efficacité du BCG sur les formes graves de l enfant est reconnue, la prévention des formes de l adulte, en particulier les tuberculoses pulmonaires, est plus discutée. Cette efficacité incomplète a incité le HCSP à préconiser, dans son avis du 5 mars 2010, la suppression de l obligation de vaccination par le BCG et son remplacement par une simple recommandation ciblée sur les professionnels très exposés [6]. Elle impose de dépister les cas éventuels d infections tuberculeuses par une surveillance médicale rigoureuse des soignants (voir Avis du 15 novembre 2002 du CSHPF). Vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite L immunité anti-tétanique doit être entretenue tout au long de la vie chez tous les individus. Le risque de contact avec un virus polio n est pas complètement invraisemblable pour les professionnels de santé prenant en charge des patients jeunes et/ou immunodéprimés provenant d Afrique ou d Asie du Sud-Est où circule encore des virus (sauvages ou vaccinaux). 18

20 Bien qu exceptionnels, les contacts avec un patient atteint de diphtérie sont possibles en France (quatre cas d importation en 2002 et 2008). Or plus du tiers des adultes de plus de 30 ans ont des taux d antitoxine insuffisants. Les personnels de santé doivent avoir été vaccinés contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite et des rappels décennaux doivent être faits avec une dose réduite d anatoxine diphtérique couplée, si nécessaire, à une dose réduite d antigènes coquelucheux (cf. paragraphe coqueluche). Les soignants qui n auraient jamais été vaccinés ou dont la vaccination serait incertaine, doivent recevoir deux doses à 2 mois d intervalle avec un rappel 8 à 12 mois plus tard. Vaccination contre la typhoïde À l heure actuelle, avec l implantation de postes de sécurité microbiologique et de bonnes pratiques de laboratoires, le risque de typhoïde a pratiquement disparu. Néanmoins, la vaccination reste obligatoire (une injection tous les trois ans). L obligation d immunisation ne concerne évidemment que les personnes exposées au risque de contamination (soit essentiellement celles qui manipulent des selles) [7]. LES VACCINATIONS RECOMMANDEES Vaccination antigrippale Très contagieuse, la grippe peut entraîner des épidémies nosocomiales tant parmi les soignants que les patients, notamment âgés. La vaccination des personnels peut limiter la dissémination du virus : des études ont montré la réduction de la mortalité des personnes âgées, en période d épidémie, dans les collectivités où les personnels étaient activement vaccinés. En milieu de soins, la prévention repose en priorité sur la vaccination antigrippale des patients fragiles et des personnels de santé en contact avec eux. La couverture vaccinale, même si elle progresse, reste insuffisante (48 % enquête TNS-Sofres 2005). Bien que prévue par l article L comme une obligation vaccinale pour les professionnels de santé, l obligation vaccinale contre la grippe a été suspendue par le décret n du 14 octobre Elle demeure toutefois fortement recommandée pour les professionnels concernés, en particulier pour les protéger des grippes saisonnières. Le vaccin inclus la souche pandémique H1N1 de 2009 et est indiqué 19

21 dans les mêmes indications que le vaccin saisonnier des années précédentes [8]. Vaccination contre la varicelle Bien qu en majorité immunisés dans leur enfance, 1,5 % à 4,3 % des personnels soignants, en France, restent réceptifs au virus de la varicelle. Maladie en général bénigne, la varicelle peut avoir des conséquences graves en milieu de soins. En effet, la varicelle professionnelle concerne des adultes chez qui la fréquence des complications est 25 fois plus importante que chez l enfant. Il s agit en majorité de femmes en âge de procréer, sachant que la varicelle est plus grave chez la femme enceinte et qu elle est à l origine de varicelles congénitales et néonatales. La varicelle étant très contagieuse, le soignant en incubation (contagieux deux jours avant l éruption) peut être à l origine de transmissions nosocomiales particulièrement dommageables, en particulier chez l immunodéprimé et le nouveau-né. La vaccination est recommandée pour les professionnels sans antécédents de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative : professionnels de santé en formation, à l embauche ou en poste en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelles graves : immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, maladies infectieuses, personnels des crèches. Il faut s assurer de l absence d une grossesse débutante et éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison d un risque tératogène théorique [9]. Elle est également proposée en prophylaxie car, administrée dans les 72 heures suivant l exposition, elle prévient plus de 90 % des varicelles. Vaccination contre la coqueluche La coqueluche est une maladie qui peut être sévère, voire fatale, pour les personnes fragilisées (très jeunes nourrissons et personnes souffrant d affections respiratoires chroniques). La protection acquise par la vaccination ou la maladie ne durant que quelques années, la majorité de la population adulte peut donc contracter la maladie. La coqueluche de l adulte, bien que le plus souvent peu grave, peut entraîner une toux invalidante et surtout se transmettre à l entourage, tout particulièrement les nourrissons avant l âge de la vaccination. La vaccination contre la coqueluche est donc recommandée [10] : 20

22 - Pour les personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les EHPAD : vaccination par un vaccin dtcapolio à l occasion d un rappel décennal dtpolio. Cette mesure s applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales. - Le rattrapage vaccinal des professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux : - personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois ; - personnel de la petite enfance. Pour l ensemble de ces personnels, le délai minimal séparant une vaccination dtpolio de l administration du vaccin quadrivalent dtcapolio peut être ramené à deux ans. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, le délai peut être ramené à un mois (voir Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche [11]) En l état actuel des connaissances, notamment sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées, il n y a pas lieu d administrer plus d une dose de vaccin dtcapolio chez l adulte. Vaccination contre la rougeole L effet conjugué d une couverture vaccinale insuffisante et d une exposition plus faible dans l enfance (du fait d une moindre circulation du virus) entraîne une augmentation de l âge moyen de survenue de la maladie La proportion des cas âgés de 20 ans et plus, est passée de 17 % en % en 2010 %. Or dans cette population, le risque de survenue de complications est plus fréquent. Dans les 5 premiers mois de 2010 où cas de rougeole ont été recensés, 50% des personnes de plus de 20 ans ont été hospitalisées [12]. Or dans cette population, le risque de survenue de complications est plus fréquent. Il est donc proposé, dans le cadre du plan d élimination de la rougeole, que les professionnels de santé nés avant 1980 non vaccinés, sans antécédents de rougeole (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, reçoivent une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole que ce soit en formation, à l embauche ou en poste en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de rougeole grave [13]. Il faut s assurer de l absence d une grossesse débutante et éviter toute grossesse dans les deux 21

23 mois suivant la vaccination, en raison d un risque tératogène théorique. Vaccination contre la rubéole La vaccination contre la rubéole est recommandée à toute femme non immunisée en âge de procréer. En outre, le décret du 30 avril 1996 stipule que l exposition professionnelle des femmes enceintes au risque de contracter la rubéole est interdite, sauf si la preuve existe que la salariée est suffisamment protégée par son état d immunité [14]. Rappelons qu avant de vacciner, il faut s assurer de l absence d une grossesse débutante et éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison d un risque tératogène théorique. Vaccination contre l hépatite A Des transmissions nosocomiales au personnel soignant, bien que rares, ont été décrites en réanimation néonatale ainsi que dans une unité de brûlés. Les patients sont en général des enfants, souvent immunodéprimés, qui excrètent longtemps le virus. Un des principaux facteurs de risque retrouvé est la prise de repas sur le lieu de travail. Néanmoins, dans la majorité des études, la prévalence des anticorps anti-vha n apparaît pas plus élevée chez les soignants que dans la population générale et la transmission peut être prévenue par le respect des mesures d hygiène de base. Le calendrier vaccinal recommande la vaccination aux sujets exposés professionnellement à un risque de contamination : personnels de crèches ou d internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapées. En complément, la vaccination contre l hépatite A peut être recommandée par le médecin du travail en fonction de l évaluation du risque, en particulier en pédiatrie. EN CONCLUSION Rappelons que les vaccinations, actes de prévention primaire par excellence, n en sont qu un des éléments. Elles ne doivent en aucun cas se substituer aux mesures de prévention techniques, collectives et individuelles. Comme pour tout acte médical, leur indication doit toujours être précisément posée en tenant 22

24 compte à la fois des données de l évaluation des risques et de la possibilité d effets secondaires. L attitude sera différente en cas de vaccination obligatoire et de vaccination recommandée mais, quel que soit le type de vaccination, le professionnel doit être clairement informé. Pour en savoir plus Guide des vaccinations _Edition_2008.pdf Guide EFICATT (INRS-GERES) : Conduites à tenir après exposition fortuite à des agents biologiques en milieu de travail Références [1] Calendrier vaccinal BEH 2010 ; : [2] Lettre-circulaire du 26 avril 1998 relative à la pratique des vaccinations en milieu de travail par les médecins du travail [3] Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France, section maladies transmissibles, relatif à la prévention du virus de l hépatite B (VHB) aux patients par les professionnels de santé (séances du 27 juin et du 7 novembre 2003) [4] Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d immunisation des personnes visées à l article L du code de la santé publique [5] Rapport du groupe de travail du Comité technique des vaccinations présenté aux séances du Comité technique des vaccinations du 18 février 2010 et de la Commission spécialisée maladies transmissibles du 5 mars 2010 Pertinence du maintien de l obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L3112-1, R C et R du Code de la santé publique [6] Avis du HCSP relatif à l obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L , R C et R du Code de la santé publique du 5 mars

25 [7] Avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France sur l obligation de vaccination contre la typhoïde en milieu professionnel tel qu énoncé dans l article L du code de la santé publique du 15 décembre [8] Avis du HCSP relatif à l actualisation de la stratégie vaccinale grippe, saison , suite à la déclaration officielle de fin de pandémie par l OMS du 24 septembre 2010 [9] Avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France section des Maladies Transmissibles relatif à la vaccination contre la varicelle (séance du19 mars 2004) [10] Avis du Haut Conseil de la Santé Publique relatif aux recommandations de vaccination contre la coqueluche du 19 mars [11] Rapport du HCSP relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche du 5 septembre 2008http:// [12] InVS. Rougeole : données de déclaration obligatoire de la rougeole - Bilan provisoire au 31/05/ [13] Circulaire n DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en oeuvre de mesures préventives autour d un cas ou de cas groupés [14] Décret n du 30 avril 1996 relatif à la protection des travailleuses enceintes ou allaitant contre les risques chimiques, biologiques et physiques (JO du 2/5/96) 24

26 Encadré1 : Etudiants soumis à l obligation (* arrêté du 6 mars 2007 ; ** art R du CSP) Obligations vaccinales : DTP, VHB* BCG** Filières Professions médicales et pharmaceutiques - Médecin - Chirurgien-dentiste - Pharmacien - Sage-femme Autres professions de santé - Infirmier - Infirmier spécialisé - Masseur-kinésithérapeute - Pédicure podologue - Manipulateur d électroradiologie médicale - Aide-soignant - Auxiliaire de puériculture - Ambulancier - Technicien en analyses biomédicales Les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et e pharmacie ainsi que les étudiants sages-femmes et les personnes qui sont inscrites dans les écoles et e établissements préparant aux professions d caractère sanitaire ou social énumérées ci-après : 1º Professions de caractère sanitaire : a) Aides-soignants ; b) Ambulanciers ; c) Audio-prothésistes ; d) Auxiliaires de puériculture ; e) Ergothérapeutes ; f) Infirmiers et infirmières ; g) Manipulateurs d'électro-radiologie médicale ; h) Masseurs-kinésithérapeutes ; i) Orthophonistes ; j) Orthoptistes ; k) Pédicures-podologues ; l) Psychomotriciens ; m) Techniciens d'analyses biologiques ; 2º Professions de caractère social: a) Aides médico-psychologiques b) Animateurs socio-éducatifs ; c) Assistants de service social ; d) Conseillers en économie sociale et familiale ; e) Educateurs de jeunes enfants ; f) Educateurs spécialisés ; g) Educateurs techniques spécialisés ; h) Moniteurs-éducateurs ; i) Techniciens de l'intervention sociale et familiale. 25

27 Encadré 2 : Etablissements visés par l obligation ( * arrêté du 15 mars 1991 modifié par l'arrêté du 29 mars 2005 ; ** art R et 4 du CSP) Obligations DTP, VHB* BCG** Etablisse- ments Art.1erToute personne exposée à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite lorsqu'elle exerce une activité professionnelle dans les catégories suivantes d'établissements ou d'organismes publics ou privés de prévention ou de soins : 1. Etablissements ou organismes figurant aux nomenclatures applicables aux établissements sanitaires et sociaux en exécution de l'arrêté du 3 novembre 1980 modifié susvisé : - établissements relevant de la loi hospitalière - dispensaires ou centres de soins - établissements de protection maternelle et infantile (P.M.I.) et de planification familiale - établissements de soins dentaires - établissement sanitaire des prisons - laboratoires d'analyses de biologie médicale - centres de transfusion sanguine - postes de transfusion sanguine - établissements de conservation et de stockage de produits humains autres que sanguins - établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées - établissements et services d'hébergement pour adultes handicapés - établissements d'hébergement pour personnes âgées - services sanitaires de maintien à domicile - établissements et services sociaux concourant à la protection de l'enfance - établissements de garde d'enfants d'âges préscolaire - établissements de formation des personnels sanitaires 1º Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les établissements ou services mentionnés au A de l'article R ainsi que les assistantes maternelles ; 2º Les personnes qui exercent une activité professionnelle ans les dans les laboratoires d'analyses de biologie médicale ; 3º Les personnels des établissements pénitentiaires, des services de probation et des établissements ou services de la protection judiciaire de la jeunesse ; 4º Le personnel soignant des établissements et services énumérés ci-après ainsi que les personnes qui, au sein de ces établissements, sont susceptibles d avoir d'avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux : a) Etablissements de santé publics et privés, y compris les établissements mentionnés à l'article l article L ; b) Hôpitaux des armées et Institution nationale des invalides ; c) Services d'hospitalisation à domicile ; d) Dispensaires ou centres de soins, centres de consultations de protection maternelle et infantile ; e)etablissements d'hébergement services pour personnes âgées ; f) Structures prenant en charge des malades porteurs du virus de l'immuno-déficience humaine ou des toxicomanes ; g) Centres d'hébergement et de réinsertion sociale ; h) Structures contribuant à l'accueil, même 2. Autres établissements et organismes : - services communaux d'hygiène et de santé ; temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris - entreprises de transport sanitaire - services de médecine du travail les cités de transit ou de promotion familiale ; - centres et services de médecine préventive scolaire i) Foyers d'hébergement pour travailleurs migrants. - services d'incendie et de secours Art Sont assimilés aux établissements et organismes 5º Les sapeurs-pompiers des services d'incendie et de secours. mentionnés à l'article précédent, dans la mesure où ils participent à l'activité de ces derniers : - les blanchisseries - les entreprises de pompes funèbres - les entreprises de transport de corps avant mise en bière 26

28 Encadré 3 : Conditions d immunisation contre l hépatite B pour les professionnels exposées visées à l article L (arrêté du 6 mars 2007) Sont considérées comme immunisées contre l hépatite B les personnes : Ayant reçu une vaccination complète (schéma ) 1. avant 13 ans pour les médecins, chirurgiens, sage femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens d analyse biomédicales 2. avant 25 ans pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs radio, masseur-kinésithérapeutes, pédicures-podologues Si vaccination au-delà de ces limites d âge respectives, un taux, même ancien, des anticorps anti-hbs est exigé Ac antihbs > 100 UI/l : immunisé Ac antihbs < 100 UI/l recherche Ag HBs Si Ag HBs négatif et : 10 UI/l < Ac anti HBs < 100 UI/l : immunisé Anti HBs < 10 UI/l - Doses additionnelles à la primo vaccination (jusqu à 3) sont à proposer - Si persistance de la non réponse à un contrôle 1 à 2 mois après la 6ème dose et si maintien en poste : contrôle sérologique complet annuel* pour dépister une éventuelle contamination par le VHB Si Ag HBs positif : restrictions éventuelles d aptitude en fonction notamment du poste et de la virémie * La recherche régulière d antigène HBs n est obligatoire que pour les professions pratiquant des actes invasifs telles que définies dans l avis du CSHPF du et (catégorie 1 : vaccinés après 13 ans) afin de dépister un risque de transmission aux patients. 27

29 Tableau synthétique : les vaccinations des personnels de santé Vaccinations vaccin Modalités Personnels concernés Obligatoires Diphtérie, Rappel tous les 10 Etudiants des professions médicales tétanos, ans et paramédicales 1 poliomyélite avec dose réduite Professionnels exposés des établissements d'anatoxine diphtérique (dtp) de prévention et de soins 2 Hépatite B Primovaccination: idem schéma /- contrôle des anticorps antihbs 4 Typhoïde 1 dose puis rappels tous les 3 ans Uniquement le personnel des laboratoires d'analyses médicales (personnes exposées au risque de contamination, soit essentiellement celles qui manipulent des selles) BCG 1injection intradermique 5 Etudiants des professions médicales et paramédicales 6 Professionnels exposés des établissements de prévention et de soins 1 Arrêté du 6 mars 2007 : liste des professions concernées 2 Arrêté du 15 mars 1991 : liste des établissements 3 Schéma quatre doses (trois doses rapprochées + un rappel 1 an plus tard) si nécessité d'immunisation rapide 4 Voir arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L du code de la santé publique 5 L'obligation de revaccination par le BCG chez les personnes qui ont une IDR négative a été supprimée en 2004: la preuve d'une seule vaccination antérieure, même ancienne, suffit (R du code de la santé publique) 6 Listées aux articles R et R du code de la santé publique 28

30 Recommandées 7 Grippe 1 fois par an Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier avec des sujets à risque 8 Coqueluche Utiliser une valence coquelucheuse acellulaire lors d'un rappel de dtp 9 Personnels en contact avec des nourrissons (maternités, néonatologie, pédiatrie) Rubéole 1 injection Femmes en âge de procréer non vaccinées et/ou séronégatives (surtout en cas de contact avec jeunes enfants) Rougeole 1 dose de vaccin trivalent (rougeole oreillons rubéole) Personnels > 25 ans non vaccinés + sans antécédents certains de rougeole + séronégatives : en formation, à l'embauche ou en poste en priorité au contact de sujets à risque de rougeole grave Varicelle 2 doses à 6-10 semaines d'intervalle Personnels (+ 1ere année d études médicales ou paramédicales) sans antécédents certains de varicelle + séronégative, à l'embauche ou en poste en priorité au contact de sujets à risque de varicelle grave Hépatite A 2 doses à 6-12 mois Personnels de crèche et de l'enfance d'intervalle puis handicapée rappel tous les 10 ans 7 Décret du 4/5/94: le chef d'établissement recommande sur proposition du médecin du travail, aux travailleurs non immunisés contre le ou les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés d'effectuer, à sa charge, les vaccinations appropriées. 8 Il ne s'agit plus d'une obligation vaccinale car celle-ci a été suspendue par le décret n du 14 octobre A distance de 10 ans du dernier rappel dtpolio ; en cas d'épidémie de coqueluche, un rappel anticipé dtpca (2ans) est possible (se reporter aux avis du CSHPF) 29

31 La vaccination Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) Josette Juan, Marie-Line Lepori, Marie-Dominique Raine ANMTEPH Les risques à prévenir La rougeole est une maladie virale (Morbillivirus) hautement contagieuse qui se transmet par voie aérienne par contact direct avec le malade ou indirectement par les sécrétions nasopharyngées persistant dans l air ou sur les surfaces contaminées. Depuis 2008, il est observé une résurgence des cas de rougeole (2000 cas depuis début 2010) qui touche les tout-petits, mais aussi les adolescents et les adultes. La rougeole le plus souvent bénigne peut se compliquer de pneumonie chez l enfant (2 à 7 %, d une encéphalite aigue chez l adulte (1/1000) avec un risque létal (2 décès en 2009). Les oreillons sont dus à un Paramyxovirus dont le réservoir est strictement humain et la transmission oropharyngée. Maladie le plus souvent bénigne sous forme d une parotidite uni ou bilatérale fébrile, voire inapparente dans 30 % des cas. Les complications sont représentées par le risque de survenue de méningite ourlienne, de pancréatite aigue, d atteinte ovarienne, d orchite qui après la puberté peut aboutir à une atrophie testiculaire dans 6 % des cas. La contagiosité, importante, existe 3 à 6 jours avant l infection même inapparente et 6 à 9 jours après l atteinte parotidienne. La maladie survient chez l adulte dans plus de 10 % des cas, les épidémies sévissent surtout dans les collectivités ; l isolement est inefficace. La rubéole est due au Rubivirus dont le réservoir est strictement humain, qui se transmet par voie oropharyngée ou par contact avec les objets ou surfaces fraîchement contaminés ainsi que par les urines d un nouveau né atteint de rubéole congénitale. La maladie, 30

32 hautement contagieuse, est souvent bénigne et même asymptomatique chez l enfant, plus marquée chez l adolescent et l adulte. Les complications sont rares, la gravité est liée au risque de survenue chez la femme enceinte de rubéole congénitale avec malformations fœtales (risque maximum pendant les 10 premières semaines de la grossesse). Les vaccins disponibles Ils sont tous à virus vivants atténués. - Vaccins monovalents : Contre la rougeole : ROUVAX (Sanofi Pasteur) : présenté en poudre à diluer dans une seringue contenant 0,5 ml de solvant, il s injecte en SC ou IM, coûte 6,08 TTC, remboursé à 65% par la SS. Contre les oreillons : IMOVAX-OREILLONS, en rupture actuellement, ne sera peut-être plus fabriqué. Contre la rubéole : RUDIVAX (Sanofi Pasteur) : présenté en poudre à diluer dans une seringue de 0,5ml solvant, il s injecte en SC ou IM, coûte environ 5,89 TTC, remboursé à 65% par la SS. -Vaccin trivalent : Seul le vaccin trivalent combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR datant de 1986) est préconisé. En France, il existe 2 spécialités remboursées à 65% par la CPAM : Nom MMR Vax Pro PRIORIX Fabricant Sanofi-Pasteur-MSD GlaxoSmithKline Présentation Suspension injectable : poudre à diluer dans Suspension injectable : poudre à diluer une seringue de 0,5ml de solvant dans une seringue de 0,5ml de solvant Mode d administration Injection SC ou IM Injection SC Posologie les enfants 2 doses à au moins 1 mois d intervalle 2 doses à au moins 1 mois d intervalle Prix 15,10 TTC 15,10 TTC 31

33 Efficacité et sécurité des vaccins EFFICACITE : -Rougeole : l immunité est acquise dans les 4 jours après la vaccination, avec un taux de séroconversion de 98%, et persiste très longtemps (plus de 20 ans) même après la disparition des anticorps sériques. Après exposition contaminante, la vaccination est efficace si elle effectuée avant 72 h. -Oreillons : la séroconversion est obtenue à 96 % après une seule dose de vaccin mono ou trivalent. En cas d exposition contaminante, la vaccination n est pas efficace car la réponse immunologique n est pas assez rapide. -Rubéole : le taux de séroconversion après le vaccin monovalent est supérieur à 97%, 4 à 6 semaines après la vaccination, et après le vaccin trivalent de 99,3% pour la rubéole ; les anticorps persistent à un taux protecteur pendant au moins 10 à 20 ans. Par contre, la valence rubéole ne peut pas être efficace en post-exposition, car la réponse immunologique n est pas assez rapide. SECURITE : Les vaccins monovalents ou trivalents sont très bien tolérés. Il n y a pas de risque à vacciner une personne qui a déjà fait une des maladies ou qui a déjà été vaccinée. Des effets indésirables peuvent apparaître mais toujours résolutifs (0,5 à 4% des sujets vaccinés): - réactions fébriles 5 à 12 jours après la vaccination (5 à 15 %) durant quelques jours - rares éruptions cutanées (mois de 5 % des cas) durant 2 jours en moyenne - arthralgies plus fréquentes chez l adulte (20 %) survenant 1 à 3 semaines après la vaccination - risque de purpura thrombocytopénique environ 1 sur vaccinés - réactions allergiques graves : 1 cas sur 1 million de vaccinés - le risque de méningite aseptique liée à la valence ourlienne a disparu avec l utilisation de la souche Jeryl Lym en remplacement de la souche Urabe. Il existe toutefois des contre indications : - la grossesse ; une grossesse est aussi à éviter dans les 2 mois qui suivent la 32

34 vaccination. Cependant pas d indication d ITG si une femme enceinte a été vaccinée. - infections aigues fébriles - transfusion sanguine ou administration d immunoglobulines depuis moins de 3 mois - allergie vraie aux protéines de l œuf. - allergie connue à la néomycine ou à tout composant du vaccin - intolérance au fructose - déficits immunitaires. Objectifs à atteindre et stratégie de mise en œuvre en milieu de soins En santé publique, l élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale est prévue dans le plan de santé publique La vaccination ROR n est pas obligatoire mais fortement recommandée et inscrite au calendrier vaccinal 2010 du Haut Comite de Santé Publique selon les préconisations suivantes : - chez les enfants : 1 dose de vaccin trivalent ROR à 12 mois et une seconde entre 13 et 14 mois ;si l enfant entre en collectivité, 1 dose à 9 mois et la seconde entre 12 et 15 mois ; - pour les sujets nés entre 1980 et 1991 : une dose de ROR pour ceux qui n ont pas été vaccinés quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies ; - pour les femmes en âge de procréer (18 45 ans) : une dose si la sérologie rubéole est négative. Chez les professionnels de santé où une transmission soigné-soignant et vice-versa est possible avec risque chez la femme enceinte et chez des patients à risque de rougeole grave, l immunisation vis-à-vis de la rubéole et de la rougeole est à vérifier à l embauche quel que soit le poste et d autant plus dans les services d enfants et en maternité-gynécologie; en cas d absence d immunisation, le ROR est à faire sous couvert d une contraception efficace pendant 2 mois selon le schéma suivant : - nés avant 1980 : une dose de vaccin trivalent - nés entre 1980 et 1991 : au moins une dose de vaccin trivalent quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies - nés depuis 1992 : 2 doses de vaccin trivalent 33

35 En cas d exposition à risque : - pour la rougeole : confirmation biologique du cas puis vérifier le statut vaccinal des sujets contacts et vacciner par le vaccin trivalent avant 72h si la sérologie est négative ; un enfant de 6 à 8 mois peut être vacciné par 1 dose de vaccin monovalent avant 72h mais recevra par la suite 2 doses de vaccin trivalent. - pour les oreillons : le rattrapage vaccinal à 2 doses de ROR doit limiter l absence d immunisation car la vaccination post exposition est peu efficace pour la valence oreillons. Perspectives - pour la rubéole : la vaccination post-exposition est inefficace. Deux vaccins combinés ROR-varicelle, PROQUAD (Sanofi-Pasteur-MSD) et PRIORIX TETRA (GSK) possèdent ou sont en cours de procédure pour l obtention d une AMM européenne, avec schéma vaccinal de 2 doses espacées d un mois, idéalement de 3 mois. Références Calendrier Vaccinal 2010 du H.C.S.P. BEH n 14-15, 130 : Guide des vaccinations 2008 : B.I. ANMTEPH n 72, 105 (2008) : B.I. ANMTEPH n 76, 61 (2009) : CIRCULAIRE N DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en oeuvre de mesures préventives autour d un cas ou de cas groupés : / 34

36 Les vaccinations Diphtérie-Tétanos-Polio (DTP) Isabelle Clement, Florence Gauthier-David, Elie Wertenschlag -ANMTEPH- [Vaccination against diphteria, tetanus and polio Mots clés : vaccination dtp, obligation vaccinale pour le personnel de santé et les étudiants Key-notes : vaccination dtp, immunization requirement for health care workers and students] Les risques à prévenir La diphtérie est une toxi-infection, contagieuse à partir des gouttelettes de Pflügge, due à Corynebacterium diphteriae, producteur d'une exotoxine. Cependant d'autres espèces de corynebactéries toxinogènes, C. pseudotuberculosis ou C. ulcerans ont été récemment incriminées. Maladie à déclaration obligatoire qui, grâce à la prévention vaccinale, a disparu de France. Elle persiste encore dans le monde et proche de nous en Europe de l'est, ce qui justifie le maintien d'un niveau de vigilance. [1] [2] Le tétanos est une toxi-infection grave, non contagieuse, due à Clostridium tetani, producteur d'une exotoxine neurotrope, évitable par la vaccination. Maladie à déclaration obligatoire, rare dans les pays industrialisés grâce à la vaccination généralisée.[3] [2] La poliomyélite antérieure aiguë (PAA) est une maladie infectieuse épidémique, contagieuse, due aux poliovirus de type 1, 2 3, à déclaration obligatoire. Son éradication est en bonne voie mais nécessite la poursuite des actions de vaccinations.[4] [2] La politique vaccinale: recommandations et législation EN POPULATION GENERALE : Obligatoire chez le nourrisson (primovaccination de 3 doses rappel à 1 an). Rappel tous les 5 ans chez l'enfant, tous les 10 ans chez l'adulte. 35

37 POUR LES PERSONNEL DE SANTE : L article L du code de la santé publique définit que " Toute personne qui travaille dans le secteur de la prévention, ou en milieu de soins, qui l'expose à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite ". Il en est de même pour tout élève ou étudiant qui se destine à une profession de santé et qui doit effectuer une part de ses études dans un établissement de prévention ou de soins. La vaccination est complète si elle satisfait aux rappels du calendrier vaccinal (tous les dix ans). [5] [6] L'arrêté du 6 mars 2007 rappelle l'obligation de vaccination pour les étudiants : avant leur entrée en fonction, ou lors de l'inscription dans un établissement d'enseignement. Les personnes visées doivent apporter la preuve qu'elles ont bénéficié des vaccinations exigées. A défaut, elles ne peuvent exercer une activité susceptible de présenter des risques d exposition, tant que les conditions d'immunisation ne sont pas remplies. Les activités susceptibles d'exposer les professionnels de santé et les étudiants à des agents biologiques sont celles avec un contact direct avec des patients, le corps de personnes décédées, des produits biologiques: Soit directement: contact, projection. Soit indirectement : manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge ou de déchets d'activité de soins à risque infectieux. Liste des professions des établissements de prévention et de soins concernées par l'obligation de vaccination contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la polio : arrêté du 29 mars 2005 : Etablissements relevant de la loi hospitalière, de protection maternelle et infantile (P.M.I.) et de planification familiale, de protection de l'enfance, services pour l'enfance et jeunesse handicapée, de garde d'enfants d'âge préscolaire, de soins dentaires, d'hébergement pour personnes âgées, adultes handicapés, de formation des personnels sanitaires Services sanitaires de maintien à domicile, des prisons Dispensaires ou centres de soins Entreprises de transport sanitaire Laboratoires d'analyses de biologie médicale Centres de transfusion sanguine 36

38 Services de médecine du travail, de médecine préventive scolaire communaux d'hygiène et de santé Les blanchisseries, les entreprises de pompes funèbres, les entreprises de transport de corps avant mise en bière Services d'incendie et de secours. Rôle du médecin du travail Il veille au respect de l'obligation vaccinale (article R du Code du Travail), à la protection des professionnels et étudiants, apprécie individuellement le risque en fonction des caractéristiques du poste et prescrit les vaccinations nécessaires. Sont exemptées de l'obligation de vaccination les personnes qui justifient par la présentation d'un certificat médical, d'une contre-indication à une ou plusieurs vaccinations[7]. Le médecin du travail apprécie le caractère temporaire ou non de la contre-indication et détermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affectation pour les personnes concernées. Les vaccins disponibles Les vaccins antipoliomyélitique et antitétanique existent sous forme injectable, disponibles en monovalent et dans plusieurs combinaisons de 2 à 6 valences avec la diphtérie, la coqueluche, haemophilus B, hépatite B. En pratique en milieu de soins utilisation du dtp mais dtcp vivement recommandé (Cf. tableau en annexe). Efficacité et sécurité des vaccins Efficacité DIPHTERIE : L immunité, conférée dès la 2 ième injection chez l enfant, persiste au moins 5 ans après le rappel. [8] 37

39 TETANOS : Le seuil de protection retenu est de 10 mul/ml, l'immunité est évaluée en moyenne à 10 ans [8]. Aucune contre-indication et efficace à 100 %. [3] POLIO : Après administration du vaccin inactivé, les anticorps neutralisants sériques apparaissent dès la 2 ième injection et persistent au moins 5 ans après le 1 er rappel. [8] Efficacité comprise entre 80 et 90 %. Sécurité Les effets indésirables doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance. DIPHTERIE : Réactions locales et générales, passagères, dont la fréquence augmente avec la dose d anatoxine et le nombre de doses administrées. C'est pour cette raison que dès 16 ans un vaccin contenant une dose beaucoup plus faible d anatoxine diphtérique est utilisée. Réactions locales au site d injection : œdème et rougeur (10%) ou nodule indolore, régressant spontanément sans aucune séquelle. Réactions générales : fièvre (0,5 à 10 %), malaise ou céphalées transitoires, réactions anaphylactiques graves exceptionnelles (1 à 6 cas/million), réactions neurologiques décrites. TETANOS: Généralement bien toléré. [8] Réactions locales. De rares réactions à type d'urticaire généralisé, anaphylaxie ou trismus ont été décrites. POLIOMYELITE : Le vaccin injectable est bien toléré avec réactions locales mineures. Objectifs à atteindre et stratégie de mise en œuvre en milieu de soins Veiller au respect de l obligation vaccinale du personnel relevant de la loi hospitalière : à l embauche et par un rappel tous les 10 ans. Vigilance renforcée lors du recrutement d'agents - non assujettis par l obligation vaccinale précitée dans leur précédent emploi- pour les emplois précaires en milieu de soin et pour 38

40 le personnel médical qui se soumet mal à l obligation de surveillance médicale professionnelle en santé au travail. DIPHTERIE : Couverture vaccinale importante à maintenir pour éviter des diphtéries chez des sujets en contact de cas importés ou d'animaux infectés. TETANOS : Les personnes les moins bien protégées en France contre le tétanos sont les personnes âgées, en particulier les femmes, et les hommes qui n ont pas effectué de service militaire. Rattrapage vaccinal chez l'adulte : 2 doses à 1 mois d'intervalle, 3 dose 6 à 12 mois plus tard. POLIOMYELITE: Depuis 1988, l OMS a fixé un objectif d éradication de la poliomyélite : prévision pour (difficultés d application de la vaccination dans le sous-continent indien et au Nigéria). [2] Depuis janvier 2000, un renforcement de la surveillance a été mis en place grâce au Réseau de surveillance des entérovirus (RSE) - coordonné par l InVS et doit permettre de détecter une importation éventuelle de poliovirus, quel que soit le contexte clinique. Perspectives : nouveau vaccin nouveau mode d administration? Le vaccin oral qui n est plus disponible en France est utilisé par l'oms dans les campagnes d'éradication de poliomyélite. L'utilisation d'un schéma mixte (polio oral -polio inactivé) pourrait répondre aux deux objectifs de la vaccination contre la poliomyélite : la protection individuelle et l'éradication du virus sauvage [2]. Références [1] CMIT. Diphtérie et infections à Corynebactéries toxinogènes. In E.PILLY : vivactis Plus Ed ; 2010 : pp [2] Ajjan N. La vaccination. Manuel pratique de tous les vaccins Masson ; 2009 : pp [3] CMIT. Tétanos. In E.PILLY : vivactis Plus Ed ; 2010 : pp [4] CMIT. Infections à entérovirus. In E.PILLY : vivactis Plus Ed ; 2010 : pp

41 [5] Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2010 selon l'avis du Haut Conseil de la santé publique. Bull Epidémiol Hebd ; : Disponible sur < [6] Guide des vaccinations 2008, DGS Comité technique des vaccinations, édition INPES. - Disponible sur < [7] Bayeux-Dunglas MC, Caron V, Le Bacle C. Places et limites de la vaccination en santé au travail. Audition d'experts. Dossier médico-technique TC 122 Doc Méd Trav 2008 ; 116 : Disponible sur < [8] Amanno IJ, Carlson NE, Sligka MK. Duration of humoral immunity to common viral and vaccine antigens. Nengl J Med 2007 ; 357 (19) : [9] AFFSAPS. Communiqué du 11 juin 2008 : Vaccin DTPolio (Diphtérie-Tétanospoliomyélite) de Sanofi Pasteur MSD : Suspension temporaire de distribution par mesure de précaution. Tableau : vaccins antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique commercialisés C Hépatite Nom commercial (Laboratoire) Cible D T Acellu- laire P Hib B Adjuvant Présentation Prix en euros Vaccin tétanique Pasteur (Sanofi Pasteur MSD) Adultes 40 UI Hyd Al Suspension injectable en seringue 2,67 préremplie de 0,5 ml Nourrissons Imovax Polio Enfants (Sanofi Pasteur MSD) Adultes 40 UD 1 8 UD 2 32 UD 3 Idem 4,78 Kit «DTVax+Imovax D.T. Vax Enfants (Sanofi Pasteur MSD) < 6 ans Hyd Al Polio» envoyé par Sanofi Pasteur MSD Gratuit aux médecins pour la vaccination des enfants < 6 ans ayant une contre-indication 40

42 au coqueluche vaccin DTP Pasteur Enfants (Sanofi Pasteur MSD) Adolescents [9] 30 UI 40 UI 40 UD 1 8 UD 2 32 UD 3 Suspension injectable Suspendu depuis le en seringue 12/06/08 préremplie de 0,5 ml Adultes Revaxis Enfants>6ans (Sanofi Pasteur MSD) (rappel) 2 UI 20 UI 40 UD 1 8 UD 2 32 UD 3 Hyd Al Idem 10,21 40 UD 1 Tétravac acellulaire Enfants (Sanofi Pasteur MSD ) ans 30 UI 40 UI 25 µg TP 25 µg HF 8 UD 2 32 UD 3 Hyd Al Idem 15.,24 Infanrix tétra 25 µg TP 40 UD 1 (GlaxoSmith Idem 30 UI 40 UI 25 µg HF 8 UD 2 Hyd Al Idem 15,24 Kline) 8 µg P 32 UD 3 2,5 µg TP 40 UD 1 Repevax Adolescents (Sanofi Pasteur MSD) Adultes 2 UI 20 UI 5 µg HF 3 µg P 5 µg A2+3 8 UD 2 32 UD 3 Ph Al Idem 27,62 Boostrixtetra (GlaxoSmith Kline) Idem 2 UI 20 UI 8 µg TP 8 µg HF 2,5 µg P 40 UD 1 8 UD 2 32 UD 3 Hyd Al Ph Al Idem 27,62 Nourrissons Pentavac (primovaccina 30 UI 40 UI (Sanofi Pasteur MSD) tion et rappel) 25 µg TP 25 µg HF 40 UD 1 8 UD 2 32 UD 3 10µg polyoside Hyd Al Flacon de poudre + suspension injectable 27,86 en seringue préremplie de 0,5 ml Infanrix quinta (GlaxoSmith Kline) Idem 30 UI 40 UI 25 µg TP 25 µg HF 8 µg P 40 UD 1 8 UD 2 32 UD 3 10µg polyoside Hyd Al Idem 27,86 41

43 Infanrix hexa (GlaxoSmith Kline) Idem 30 UI 40 UI 25 µg TP 25 µg HF 8 µg P 40 UD 1 8 UD 2 32 UD 3 10µg Ag HBs polyoside10µg Hyd Al Ph Al Idem 40,76 A2+3 Agglutinogènes fimbriae AgHBs Antigène HBs HF Hémagglutinine filamenteuse Hyd Al Hydroxyde d Aluminium P Pertactine Ph Al Phosphate d Aluminium Polyoside Polyoside de Haemophilus influenzae b conjugué TP Toxine pertussique UD Unités antigène D UI Unités internationales 42

44 La vaccination contre la typhoïde Hélène Béringuier, Michel Faure, Alice Mandil-Moret ANMTPH Mots clés : fièvre typhoïde, vaccination, voyage, laboratoire, hygiène. Key-notes: typhoid fever, vaccination, travel, laboratory, hygiene. Résumé : L objectif de la vaccination contre la fièvre typhoïde dans les pays industrialisés est de protégé les personnes voyageant en pays d endémie et les individus susceptibles d être contaminés de par leur profession. Dans les pays en voie de développement, c est de limiter les conséquences considérables de cette maladie sur la santé de la population générale. Summary: The goal of vaccine against typhoid fever in developed countries is to protect travellers visiting areas where this infection is endemic as well as employees who might be contaminated while carrying out their professional duties. In developing countries, the objective is to limit the significant impact of this disease on public health. Les risques à prévenir La fièvre typhoïde est une infection généralisée grave due à une entérobactérie pathogène, Salmonella enterica sérotype Typhi et Paratyphi A, B ou C. Les malades et les porteurs sains sont les véhicules exclusifs. Cette infection se transmet par voie féco-orale directe (mains sales) ou indirecte (aliments contaminés) et elle est en relation étroite avec 43

45 une hygiène alimentaire défectueuse et un assainissement insuffisant. D autres modes de transmission sont décrits de façon plus anecdotique : contamination professionnelle pour le personnel de laboratoire et les égoutiers, et transmission sexuelle. Le risque de développer une maladie après absorption d aliment contaminé dépend de trois facteurs : la virulence de la souche, la quantité d inoculum et l état des défenses immunitaires de l hôte. (1) Au cours des dernières décennies, la fièvre typhoïde a en grande partie disparu des pays industrialisés où elle persiste essentiellement en tant qu infection du voyageur. On compte 91 cas déclarés en France par an en 2008, dont 85% au retour d un séjour en zone d endémie (2) et quelques cas sporadiques d infections autochtones (à partir de porteurs sains travaillant en restauration.) (3), mais elle continue à poser de graves problèmes de santé publique dans certaines régions d Asie, en Afrique et en Amérique du Sud. Dans ces zones d endémie les jeunes sont le plus souvent touchés. Le taux de létalité se situe aux environ de 16% chez les cas non traités et de 1% chez ceux qui reçoivent une antibiothérapie appropriée. A noter l émergence de souches résistantes ou multi résistantes aux antibiotiques. La typhoïde est une maladie à déclaration obligatoire(2). Elle est reconnue comme Maladie Professionnelle chez le personnel de laboratoire (tableau n 76 du RG, pas de reconnaissance dans le RA). Nous n avons pas retrouvé dans les 10 dernières années de cas de MP déclarée parmi le personnel travaillant en établissement de santé ou en laboratoire. Les vaccins utilisés Deux types de vaccins sont à disposition ; ils ne protègent que contre l infection à S.Typhi. - Les vaccins bactériens inertes : les vaccins polysaccharidiques capsulaires à administration parentérale : il s agit d une solution injectable de l antigène Vi préparée à partir du polysaccharide capsulaire de la souche TY2 de S. Typhi ; ils peuvent être administrés à partir de 2 ans - Les vaccins vivants oraux atténués : ces vaccins renferment la souche atténuée Ty21a de S. Typhi produite par mutagenèse chimique. Cette bactérie a perdu certains facteurs de virulence et ne se réplique que pendant une courte période chez les hôtes humains. La préparation contient un tampon pour faciliter le passage à travers la barrière gastrique. Ils se présentent sous forme de gélule administrable à partir de 5 ans ou de sachet de produit 44

46 en suspension administrable à partir de 3 ans (les vaccins vivants oraux atténués ne sont pas disponibles en France). Type nom laboratoire présentation Mode administration Prix Polysaccharidique typhtyphim Vi AventisDose unique 0,5 ml= IM 25 Euros env. Pasteur25µg de polysaccharides 1 dose tous les 3 ans MSD Typherix Glaxo 23 Euros env. Smith Kline Vivant atténué Vivotif Berna Gélule Oral ; 3 gel à 202 Euros j env. d intervalle ; Tous les 3 ans Vivotif L Berna Sachet (produit Oral en ; 4 sachets à 2 j suspension) d intervalle ; Tous les 3 ans Il existe un vaccin qui combine le vaccin contre la fièvre typhoïde à base du polysaccharide Vi purifié en solution et le vaccin contre l hépatite A (Tyavax) qui peut être proposé à partir de 16 ans. en suspension Efficacité Les vaccins polysaccaridiques Typh-I stimulent la production d anticorps spécifiques chez 93% des adultes en bonne santé (4). Deux essais comparatifs randomisés à double insu de Typh-I dans des zones d endémie ont fait ressortir des taux protecteurs de 55%. Même si les 45

47 titres d anticorps chutent avec le temps après la vaccination, on estime que l immunité conférée par le vaccin persiste 2 à 3 ans. Les vaccins polysaccharidiques confèrent une immunité dans les 7 jours et un essai randomisé sur des sujets de 5-44 ans a montré, sur 20 mois de surveillance active, que le vaccin conférait une protection de 75% contre la typhoïde à culture positive (5). Les vaccins vivants atténués oraux : Les études comportant l administration d au moins 3 doses de la gélule à enrobage gastrique du vaccin en zone d endémie, montrent une efficacité protectrice de 51% et des anticorps protecteurs détectables pendant 3 à 4 ans et plus chez certains (4). L'immunité est acquise en 7 jours après la 3 ème dose du vaccin administré en 3 doses à 2 jours d intervalle et il confèrerait une protection de 62% pendant au moins 7 ans lorsqu il est administré sous forme de gélule et de 79% sous forme galénique liquide en sachet (5). Pour les 2 types de vaccins, on ne possède pas de données sur l efficacité des vaccins ni sur la durée de la protection qu ils assurent aux voyageurs des pays industrialisés. Sécurité Les effets secondaires du vaccin polysaccharidique sont limités : réactions locales dans moins de 10% des cas (douleur locale, rougeur, induration locale) et réactions générales dans 1% des cas (fièvre modérée, céphalées) Le vaccin oral est remarquablement bien toléré : des vomissements dans 2% des cas, diarrhée dans 5% et fébricule dans 2%. Le vaccin Typh-I est sans danger dans les cas de déficits immunitaires mais l induction d anticorps protecteurs est en relation directe avec l état de l immunité. Les contre-indications La seule contre-indication est l existence d une réaction locale ou générale grave à une dose antérieure de vaccin ou une hypersensibilité à l un des composants du vaccin. Les vaccins oraux ne doivent pas êtres administrés aux personnes atteintes d une infection gastro-intestinale aiguë ou d une maladie inflammatoire de l intestin. Nous ne disposons pas de données d étude concernant les femmes enceintes ou allaitant. Associations de vaccins Le vaccin Vi peut être associé au vaccin antiamaril et au vaccin anti-hépatite A. Le 46

48 vaccin Ty21a peut être administré en même temps que d autres vaccins. Objectifs et stratégie de vaccination en milieu de soins En France, la vaccination systématique contre la fièvre typhoïde n est pas recommandée. Elle s adresse aux voyageurs en association avec des précautions d hygiène. Elle est obligatoire pour le personnel des laboratoires d analyse médicale exposé au risque de contamination (article L du Code de Santé Publique), personnel amené à manipuler des selles. soit essentiellement le Le médecin du travail doit apprécier individuellement le risque en fonction des caractéristiques du poste (tâches accomplies, équipements de protection collective et individuelle à disposition, connaissance des précautions standard, risques d accidents). Il peut en découler de ne pas vacciner des techniciens de laboratoire qui ne manipulent pas directement le germe et à l inverse de vacciner des personnels non qualifiés réceptionnant des produits contaminants. La vaccination s adresse aussi aux soignants en mission humanitaire dans les pays d endémie. Références [1] Ansart S, Garré M. Fièvre Typhoïde. Encyclopédie Médico-Chirurgicale [2]InVs. Données épidémiologiques. Maladies à déclaration obligatoire. Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes. [3]BEH n 21/2004 cas groupés de fièvre typhoïde liés à un établissement de restauration à Paris, 2003 [4] Guide canadien d immunisation-septième édition-2006 [5] Relevé épidémiologique hebdomadaire n 6, 2008, 83,

49 La vaccination par le BCG Dominique Abiteboul La vaccination par le BCG (Bacille de Calmette et Guérin) vise à protéger contre la tuberculose. Son efficacité, notamment chez l adulte a toujours fait l objet de débats. Certains pays ne le pratiquent pas privilégiant la détection précoce, le traitement des cas contagieux et la prophylaxie chez les personnes infectées plutôt que la vaccination. En France, la vaccination par le BCG obligatoire a été instaurée en 1950 pour l entrée en collectivité des enfants et pour certains professionnels. L exigence de revaccination en cas de test tuberculinique négatif a été supprimée en Du fait de la baisse de l incidence moyenne de la tuberculose en France et de l existence de groupes de population plus particulièrement à risque de développer une tuberculose, l obligation de vaccination par le BCG chez l enfant et l adolescent a été suspendue par décret du 17/07/07 (n ), au profit d une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose [1]. L obligation vaccinale par le BCG ne demeure donc en 2010, que pour certaines professions au premier rang desquelles les personnels de santé. Néanmoins, la levée de cette obligation a été recommandée par le Haut Conseil de Santé Publique en mars 2010 [2, 3]. 48

50 Les risques à prévenir Données épidémiologiques sur la tuberculose en population générale L incidence de la tuberculose en France a beaucoup diminué : atteignant plus de 100 / à l époque de l instauration de la vaccination par le BCG, elle a chuté à 9/ en Cependant, parmi certains groupes de population, l incidence peut encore atteindre plus de 100 cas pour habitants [4]. Données épidémiologiques sur la tuberculose en milieu de soins Données de la littérature Au début du 20 ème siècle, l incidence de la tuberculose était 35 à 50 fois supérieure chez les professionnels de santé que dans la population générale. Depuis, cet excès de risque a considérablement diminué mais semble persister. Menzies et al. [5] ont analysé le risque d infection tuberculeuse latente et de tuberculose maladie chez les personnels de santé. Ils concluent, à partir des études les mieux construites que les personnels de santé, dans des pays à revenus élevés, ont un risque de morbidité tuberculeuse 2 à 3 fois plus important que la population courante. Déclarations de maladie professionnelle en France L infection tuberculeuse est reconnue comme maladie professionnelle pour les personnels de santé dans le régime général de la Sécurité sociale au titre du tableau n 40 avec le principe de présomption d imputabilité. Elle l'est également dans le secteur public mais après expertise par la Commission de Réforme. Le secteur privé Il emploie environ personnels de santé 1 ( soignants non médicaux et médecins). La CNAMTS (Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) a recensés 2, en moyenne 36 cas par an de tuberculoses maladie de 2002 à 2007, soit une incidence moyenne annuelle de 15/ L interprétation de ces données doit néanmoins être prudente car elle ne représente que les cas indemnisés ayant fait l objet d une demande de reconnaissance, incluant probablement des cas communautaires, en 1 Source DRESS Panorama des établissements de santé : 2 CNAM. Dénombrement des maladies professionnelles déclarées et reconnues par le régime général de 2004 à Étude Février Paris: Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Direction des risques professionnels 2009; 39 p. 49

51 raison du principe de présomption d imputabilité en matière de maladies professionnelle mais à l inverse sous-estimant les cas de tuberculose-maladie se développant plusieurs dizaines d années après l infection primaire et non identifiés comme d origine professionnelle. La fonction publique hospitalière Dans la fonction publique hospitalière, qui emploie personnels de santé, il n existe aucun recueil centralisé des cas. A l Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP) (environ personnels non médicaux), pour la période , l incidence moyenne annuelle des tuberculoses maladie est de 10,3 / 10 5 chez les aides soignant(e)s-agents hospitaliers (AS-AH) et de 17,3/10 5 chez les infirmier(e)s (IDE). L incidence plus élevée chez les IDE que chez les AS-AH peut être liée au fait que les IDE sont affectées aux soins directs aux patients ce qui n est pas le cas de toutes les AS-AH, qui peuvent également travailler dans des fonctions d accueil et logistiques, confortant ainsi le lien avec le niveau d exposition au risque de ces tuberculoses. Notons que l incidence chez les infirmièr(e)s de l APHP (74% de femmes, moyenne d âge 37 ans) est supérieure à l incidence, en Ile de France, chez les personnes nées en France dans les tranches d âge et (tant en global : respectivement 6,5 et 9,2 que chez les femmes : 5,2 et 5,4) [données Invs 2007]. Données issues de la déclaration obligatoire (tuberculoses chez les personnels soignants) En 2008, 108 déclarations mentionnaient «profession en milieu de soins» ; l effectif moyen des professionnels de santé étant, en France, de , l incidence peut être estimée à 11 /10 5, chiffre probablement sous-estimé du fait d une sous-déclaration des cas et d un dénominateur comprenant de nombreux professionnels non exposés. Au total, la convergence des données indépendantes analysées (données de la littérature, déclarations de maladies professionnelles, déclaration obligatoire) va dans le sens d un risque de contracter une infection tuberculeuse, pour les professionnels de santé, supérieur au risque de la population générale de même âge. Vaccin disponible Les souches de BCG utilisées actuellement dérivent toutes de la souche atténuée de M. bovis mise au point par Calmette et Guérin en Depuis janvier 2006, le seul vaccin 50

52 BCG distribué en France est le vaccin BCG SSI (Staten Serum Institute de Copenhague) pour usage intradermique. Efficacité du BCG Réponses immunes induites par le vaccin BCG Le vaccin Mycobacterium bovis souche BCG induit des réponses T CD4 et CD8 spécifiques dont certaines croisent de façon importante avec d autres mycobactéries dont Mycobacterium tuberculosis. Le BCG administré à la naissance ne protège pas de l infection tuberculeuse mais confère une protection significative contre les formes sévères de la tuberculose maladie. Le BCG induit des réponses T mémoires persistant de nombreuses années. L exposition aux mycobactéries environnementales semble participer au maintien de ces réponses et l administration d une vaccination de rappel de BCG chez l adolescent ou à l âge adulte n augmente pas significativement ces réponses. Le BCG protège mieux contre la tuberculose de l enfant que contre la tuberculose pulmonaire de l adulte, ce qui correspond à la recommandation initiale de Calmette et Guérin. Efficacité clinique du BCG chez l adulte (revue de la littérature) Données en population générale Les données sur la protection conférée par le BCG administré à l âge adulte sont très limitées. L analyse de la littérature réalisée par Hans Rieder identifie 7 études menées chez l adolescent et l adulte qui montrent des résultats très variables : la protection vis-à-vis de la tuberculose (toutes formes) varie de 0 à 30% dans 4 études (Inde, Chili et Malawi) et de 60 à 80% dans 3 autres (Afrique du Sud, Angleterre et Canada) [6]. Plusieurs auteurs ont réalisés des méta-analyses dont il ressort que la protection apportée par le BCG est inférieure chez les sujets de plus de 1 an comparée à celle observée chez les enfants de moins de 1 an. Globalement, elle est estimée entre 64 et 86% sur les formes graves notamment les méningites et entre 50 et 55% pour les formes pulmonaires [7]. Etudes spécifiques chez les soignants Brewer et Colditz ont publié en 1995 une synthèse des études d efficacité de la vaccination BCG chez les professionnels de santé non vaccinés dans l enfance. 5 études comportant un groupe témoin montrent des efficacités estimées variant entre 54 et 85% [8]. Toutes ces études ont été menées entre les années 1920 et 50 et leur qualité 51

53 méthodologique est très discutable. Les auteurs concluent : «elles suggèrent que le BCG puisse être efficace chez les professionnels de santé tuberculino-négatifs». Sécurité du BCG Chez le sujet immunocompétent, les effets secondaires sont essentiellement des ulcérations locales (avec ou sans adénite satellite) qui surviendraient dans 0,1 à 1 % des cas. Leur évolution peut se prolonger sur plusieurs mois, mais elles finissent par guérir sans séquelles, si ce n est la cicatrice. Elles sont beaucoup plus rares chez le plus de 1 an. Selon les données de l AFSSAPS, le BCG SSI présente un profil de sécurité d emploi satisfaisant avec un taux de notifications estimé à 13/ flacons multidose. Place du BCG dans les mesures de prévention de la transmission de la tuberculose en milieu de soins Historiquement, la prévention de la tuberculose chez les professionnels de santé était en grande partie, en France, fondée sur la pratique obligatoire du BCG. Cette obligation, rappelons le, peut entraîner, en cas de refus de la personne, une rupture de son contrat de travail ou une impossibilité d embauche ou pour les étudiants une impossibilité à poursuivre des études dans la filière concernée par l obligation Or, le BCG compte tenu de son efficacité incomplète n est qu une mesure d appoint : la prévention de la transmission de la tuberculose aux personnels exposés repose, avant tout, sur le diagnostic et le traitement précoce des cas de tuberculose, la mise en œuvre de mesures d isolement respiratoire dès la suspicion. 12 études répertoriées par Menzies et al. depuis 1990 dans les pays à fort revenus (11 aux USA, 1 en Italie) ont toutes montré une diminution rapide de la transmission nosocomiale de la tuberculose après la mise en place de mesures de contrôle de la transmission [5]. Etudes d analyse décisionnelle sur l intérêt du BCG chez les soignants Plusieurs travaux de modélisation ont comparé, l impact pour la prévention de la tuberculose de la vaccination par le BCG et du suivi tuberculinique visant à dépister et traiter précocément les infections tuberculeuses, stratégie choisie par de nombreux pays. Ces études ont été menées aux Etats-Unis dans le contexte de recrudescence de la tuberculose observée au début des années 90, conduisant à un risque annuel infectieux pour les professionnels de santé estimé entre 1 et 4 %. Elles ont pris en compte la faible compliance de ces professionnels de santé à la pratique des tests annuels (inférieure à 50 %) ainsi qu au traitement prophylactique, lorsqu il était prescrit (inférieure à 70 %). Elles 52

54 concluent que la vaccination BCG, même avec une efficacité très limitée, parait une stratégie plus efficace que le test tuberculinique régulier [3]. Politique vaccinale par le BCG dans les autres pays Sur 20 pays occidentaux de faible prévalence (Allemagne, Autriche, Canada, Chypre, Danemark, Espagne, Etats-Unis, Finlande, Irlande, Lituanie, Lettonie, Luxembourg, Norvège, Pays Bas, Royaume Uni, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Tchéquie) aucun pays n a d obligation de vaccination par le BCG. Seuls 7 recommandent un BCG ciblé, uniquement pour les professionnels très exposés, notamment en contact potentiel avec des tuberculoses multirésistantes ou travaillant dans des lieux où la prévention est difficile. Avenir du BCG pour les professionnels de santé en France Historiquement, la prévention de la transmission de la tuberculose aux personnels de santé était fondée, en France, sur la vaccination par le BCG. Malgré des débats sur son efficacité, c était une vaccination bien perçue. Elle devient beaucoup plus accessoire compte tenu de la baisse de l incidence de la tuberculose et de l application des mesures d isolement respiratoire qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prévention des infections tuberculeuses. Compte tenu de ce contexte, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a récemment recommandé la levée de l obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels visés (cf. avis en encart). En revanche, pour les professionnels de soins et de laboratoire les plus exposés, le HCSP a souhaiter maintenir une recommandation du BCG, un refus du professionnel dument informé des avantages et inconvénients de cette vaccination, étant alors possible. Ces nouvelles dispositions, si elles sont confirmées par une modification de la réglementation, n auront qu un faible impact jusqu à ce que la cohorte de jeunes non vaccinés du fait de la levée de l obligation vaccinale en population générale soit en âge de travailler. Conclusion La prévention de la tuberculose chez les professionnels de santé repose avant tout sur l application de mesures d isolement respiratoire adaptées, dès la suspicion de tuberculose contagieuse. Le BCG ne doit être considéré que comme une mesure d appoint et ne dispense pas d un dépistage régulier des infections tuberculeuses en milieu de soins 53

55 Encadré : Avis du HCSP du 5 mars 2010 Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande la levée de l obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnés aux articles L , R C et 2 du Code de la santé publique, accompagnée d un maintien du test tuberculinique comme test de référence lors de prise de poste. Le HCSP recommande, sans obligation : - une vaccination par le BCG au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail uniquement pour les professionnels de santé très exposés tuberculino-négatifs : - personnels de soins en contacts répétés avec des patients tuberculeux contagieux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante ; - personnels de laboratoire travaillant sur des cultures de mycobactéries. - tout en rappelant le strict respect des mesures barrière et l importance de l adhésion au dépistage et au suivi médical Le HCSP ne recommande pas : - la vaccination par le BCG pour les autres professionnels de santé, les professions de secours, les pompiers et les étudiants des filières de santé. - la vaccination par le BCG pour les autres professionnels visés par les articles L , R C et 2 du CSP. Ces recommandations n auront qu un faible impact jusqu à ce que la cohorte de jeunes non vaccinés du fait de la levée de l obligation vaccinale en population générale soit en âge de travailler. Le HCSP demande de renforcer la surveillance visant au diagnostic précoce des infections tuberculeuses et des tuberculoses maladie : - pour les personnels des établissements pénitentiaires en contacts fréquents avec les détenus ; - pour les personnels en contacts fréquents avec des populations où l incidence de la tuberculose est élevée : services prenant en charge des demandeurs d asile, migrants ; - pour les personnels en contact avec les enfants en bas âge; - pour les étudiants des filières sanitaires et sociales ; 54

56 - chez les employés funéraires pratiquant des actes de thanatopraxie [Haut Conseil de la santé publique Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modification 3/7 Obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L , R C et R du CSP 5 mars 2010 Haut Conseil de la santé publique Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modification] Références 1 Calendrier vaccinal BEH 2010 ; : Avis du HCSP relatif à l obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L , R C et R du Code de la santé publique du 5 mars Rapport du groupe de travail du Comité technique des vaccinations présenté aux séances du Comité technique des vaccinations du 18 février 2010 et de la Commission spécialisée maladies transmissibles du 5 mars 2010 Mars 2010 Pertinence du maintien de l obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L3112-1, R C et R du Code de la santé publique 4 Antoine D, Che D. Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en BEH 2010 ; : Menzies D Joshi R, Pai. Risk of tuberculosis infection and disease associated with work in health care settings. Int J Tuberc Lung Dis 2007 ; 11(6): Rieder H. Interventions for tuberculosis control and elimination. 7 Brewer TF, Colditz GA. BCG vaccination for the prevention of tuberculosis in Health Care Workers. Clinical infectious diseases 1995;20: Brewer TF et al. Preventing tuberculosis with bacillus Calmette-Guerin vaccine : a metaanalysis of the literature. Clin Infect Dis 2000; 31 : S64-S67. 55

57 La vaccination contre la coqueluche Dominique Tripodi, Anne-Catherine Delavelle, ANMTEPH Les risques à prévenir La coqueluche, due à Bordetella pertussis, coccobacille gram négatif, est une affection à transmission respiratoire par la toux, strictement interhumaine. La contagiosité diminue avec le temps durant jusqu à trois semaines après le début des signes sans traitement et nulle au bout de cinq jours de traitement efficace [1]. Malgré la vaccination, la maladie persiste chez le nourrisson trop jeune pour être vacciné, grave avant 3 mois, responsable de la plupart des décès déclarés : sur 32 décès entre 1996 et 2005, 88% concernaient des nourrissons de moins de 3 mois [2]. On retrouve un contaminateur dans l entourage dans 54% des cas, principalement un des deux parents [3]. La forme de l enfant ou de l adulte anciennement vacciné peut être variable : de la forme typique à une toux banale et prolongée expliquant la difficulté diagnostique. L immunité infectieuse est estimée à 12-15ans, l immunité vaccinale à 8-10 ans. Depuis quelques années, on constate d importants foyers de coqueluche en établissements de santé et notamment parmi les personnels de pédiatrie et de maternité [4][5][6], la transmission ayant lieu entre visiteurs, patients, soignants. L exposition des soignants est possible lors d un contact, le risque réside ensuite en la contamination des patients qu ils ont en charge et notamment des patients à risque de coqueluche grave (nourrissons, insuffisants respiratoires et immunodéprimés). 56

58 La vaccination Coqueluche : recommandations générales Il importe de respecter le calendrier vaccinal français 2010 [7] qui recommande une primovaccination à 2, 3 et 4 mois, un rappel à mois et depuis 1998, un rappel entre 11 et 13 ans à concentration normale (DTCaPolio) destiné à prolonger l immunité afin d éviter la constitution d un réservoir d adolescents ou d adultes susceptibles de contaminer les nourrissons. En l absence de ce rappel, un rattrapage à ans sera pratiqué par le vaccin quadrivalent dtcapolio. La primovaccination utilise des vaccins acellulaires combinés. Les vaccins à germes entiers ne sont plus disponibles en France depuis 2006 [8]. En cas de rappel à 5-6 ans hors recommandation, le rappel de ans sera remplacé par un rappel à ans. Un rattrapage dtcapolio est proposé depuis 2008 chez l adulte n ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l occasion du rappel décennal dtp de ans[9]. En l état actuel des connaissances, il n y a pas lieu d administrer plus d une dose de vaccin quadrivalent dtcapolio chez l adulte. Recommandations particulières La recommandation d une vaccination dtcapolio vise également depuis 2004 les adultes ayant un projet parental ainsi que, à l occasion d une grossesse, les membres de l entourage du nouveau-né (père, fratrie et adulte ayant la garde du nourrisson ) et la mère dès l accouchement, y compris pendant l allaitement au cours duquel la vaccination est possible. Chez les personnels soignants La vaccination est recommandée [7][10] : chez les personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : vaccination par un vaccin dtcapolio quadrivalent à l occasion d un rappel décennal dtpolio. Cette mesure s applique aussi aux étudiants des filières médicale et para médicale, chez les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux : personnel médical et para médical des maternités, des services de néonatalogie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois, personnel de la petite enfance. 57

59 Pour l ensemble de ces personnels, le délai minimal séparant une vaccination dtpolio de l administration du vaccin dtcapolio peut être ramené à deux ans pour un rattrapage de la vaccination. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois. Les vaccins disponibles Les vaccins acellulaires disponibles en France sont composés [11] d un ou de plusieurs antigènes purifiés de Bordetella pertussis : toxine pertussique (PT), hémagglutinine filamenteuse (FH) éventuellement agglutinogènes et antigène protéique de membrane externe(69kd) ou Pertactine. Ils sont disponibles sous forme combinée aux vaccins diphtérique, tétanique, polio inactivé sous forme : tétravalente: Infanrix Tetra, Tetravac Acellulaire pour les enfants ou de Repevax et Boostrix Tetra pour les adultes pentavalente (+ vaccin Hib): Infanrix Quinta et Pentavac et hexavalente (+ Hib et Hépatite B) sous forme d Infanrix Hexa. Les vaccins sont tous adsorbés sur sels d aluminium, et doivent être administrés de préférence par voie intra musculaire. Ils doivent être conservés entre 2 C et 8 C, dans leur emballage à l abri de la lumière et ne doivent pas être congelés. Le tableau en annexe 1 détaille la composition des différents vaccins disponibles. Efficacité et sécurité Des recherches récentes ont contribué à mieux connaître la structure et la fonction des antigènes de la bactérie Bordetella pertussis, ce qui a permis le développement de vaccins cellulaires et acellulaires (12). Vaccins «cellulaires» Les premiers vaccins antipertussiques mis en place ont d abord été les vaccins dits «cellulaires». Ceux-ci comprenaient soit des antigènes de surface de la bactérie tel que les hemagglutinines (FHA), BrkA (Bordetella résistance to killing génétic locus, fram A) ou des facteurs de virulence tels que la toxine pertussique (TP), l adenylate cyclase toxine (ACT) qui est un suppresseur de la réponse de l hôte, ou des facteurs d adhésion cellulaire tels que la pertactine ou les fimbriae. Cependant la mesure de l efficacité de ce type de vaccin à partir des années 1990 a donné des résultats contradictoires. Les premières études en Allemagne mettaient en évidence une efficacité (VE) variable entre 96 et 98 %. Une étude réalisée au Pays-Bas (de Melker et al, 2000) a montré une efficacité de 51 % ; 58

60 de même une étude réalisée au Canada la même année par Bentsi-Enchil et al, a montré une efficacité de 57 % dans une population d enfants âgées de 4 ans ayant reçu 5 doses de vaccin (13). Par ailleurs, la présence d effets locaux fréquents, la description de cas de syncopes ont conduit les laboratoires à développer des vaccins acellulaires. L avantage retenu par rapport aux vaccins cellulaires est la nature du process totalement reproductible. Vaccins «acellulaires» Les premiers vaccins acellulaires contenaient des antigènes FHA et TP à haute concentration (30 à 40 µg de FHA et 5 µg de TP par dose) et de faibles concentrations d AGG (1 µg par dose) (14). Le taux d efficacité des différents vaccins varie entre 71 et 93% (15). Les données de la littérature vont dans le sens d une diminution significative des effets secondaires par rapport au vaccin cellulaire ( fièvre, vomissements, anorexie et réaction locale) (16,17). Vaccins monovalents Actuellement la plupart des vaccins commercialisés sont des vaccins acellulaires combinés. Il n y a pas de vaccin monovalent acellulaire commercialisé aux Etats-Unis ou en Europe. Il existe un vaccin monovalent acellulaire commercialisé en Chine. Littmann M et al ont étudié la réponse immunitaire chez les personnels soignants de pédiatrie en Allemagne après injection d une seule dose de vaccin monovalent acellulaire (Pac Merieux). L échantillon de départ était de N = 261, à 4 semaines N =246, à un an N = 187, à 2 ans N = 53, à 3 ans N = 134 et à 4 ans N = 37. Les IgG et IgA anti-toxine pertussique (TP), les IgG et IgA anti-hemagglutinine (FHA), et les IgG anti-pertactine (PRN) ont été dosés par la technique ELISA. Les auteurs ont mis en évidence un taux de réponse en anticorps TP, FHA and PRN respectivement de 97.1%, 99.2% et 97.2% à 4 semaines avec des titres en IgG à 314 UI/mL pour TP, 785 UI/mL pour FHA et 84 UI/mL pour PRN. Le taux d IgG-anti-PT décroit progressivement à 76, 71, 71 and 63 UI/ml après 1, 2, 3 and 4 ans. Les auteurs ont constaté une réascension des anticorps chez 0.5%, 3.3%, 5.6% and 12.5% des sujets vaccinés 1, 2, 3, and 4 ans après la vaccination probablement en raison d un nouveau contage (18). La réaction immunitaire après exposition à Bordetella Pertussis De nombreuses études ont démontré qu il y a augmentation des immunoglobulines G et des immunoglobulines A de type TP et FHA après infection à Bordetella pertussis. Le seul anticorps spécifique est l anticorps anti-tp. Cependant les anticorps anti-tp sont produits d environ % des cas après infection (19, 20). Peu d études ont montré la durée de protection après infection par Bordetella Pertussis. Par ailleurs les ré-infections sont très 59

61 fréquentes. C est pourquoi il est difficile de définir la durée d immunité après primoinfection. Des études en modélisation montrent que la durée serait de 7 à 10 ans (21). 2 cas ont été rapportés de réinfection 3 ½ an après primo-infection (22). Des études recherchant la cinétique des anticorps IgG anti-tp ont montré que ceux-ci croissent très rapidement après infection pour atteindre des pics d environ 100 IU/mn avec une grande variabilité individuelle. Ensuite les anticorps décroissent rapidement; après 5 ans leurs taux sont toujours inférieurs à 10 UI/ml (23). La réaction immunitaire après vaccination Les enfants vaccinés avec les vaccins cellulaires ont présenté une ascension significative des anticorps anti-fha TP AGG et LPS dont la plupart des études 70 % d entre eux répondaient à 3 doses vaccinales comme nous l avons dit plus haut l efficacité des vaccins est très variable selon les études. En France Baron et al, 1998 considère que pendant 30 ans il y a eu un haut niveau de protection grâce à ces vaccins. En Pologne il a été constaté par Zielinski et al, 2004, que l efficacité a baissé entre 1997 et 2001 passant de 0,973 à 0,735. Aux Pays-Bas le Conseil de Santé Publique a mis en évidence des résultats qui montraient une réduction du vaccin cellulaire et recommandait l utilisation du vaccin acellulaire (24). En Autriche (Rendi-Wagner, 2006) ont montré que le vaccin cellulaire avait une efficacité de 0,92 contre 0,79 pour le vaccin cellulaire (25). Concernant la réponse immunitaire Edwards et Decker, 2008, ont montré que le taux d anticorps anti-tp et anti- FHA était nettement supérieur après vaccination par le vaccin acellulaire par rapport au vaccin cellulaire. Les différentes études épidémiologiques ont montré que l efficacité des vaccins décroissait progressivement avec le temps, ce qui conférait une protection relative. Concernant le vaccin acellulaire les différentes études montrent une durée de protection allant de 5 à 14 ans (26, 27, 28). Concernant le vaccin acellulaire la durée de protection retenue après vaccination (3 doses) est de 6 ans (29, 30, 31). Ces mêmes études ont montré que 15 mois après 3 injections, il y avait une décroissance du taux d anticorps. Les différentes études modélisant la décroissance des anticorps après rappel vaccinaux itératifs montrent qu il serait bon de faire un rappel tous les 10 ans à partir de l âge adulte (32). Objectifs et mise en œuvre en milieu de soin L objectif est de protéger les soignants, et par là même protéger les patients. Il est nécessaire de mettre en œuvre systématiquement les moyens nécessaires pour informer et sensibiliser les soignants et étudiants des filières médicale et para médicale de l intérêt 60

62 de la protection vaccinale contre la coqueluche, et ce à double titre : prévention d un risque professionnel infectieux, prévention d un risque nosocomial. La vaccination doit être proposée lors d un rappel décennal de dtp pour tous les soignants compte tenu des possibilités de mutation et changement d affectation, ou plus rapprochée jusqu à au minimum deux ans pour les soignants des services à risque spécifique (cf supra) : ceci dès le recrutement ou lors des examens périodiques ou encore dans le cadre d une stratégie de vaccination ciblée dans les services à risque accompagnée d une information collective d établissement, de service, et également individuelle. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, le délai séparant un rappel tétravalent du dernier rappel trivalent dtpolio peut être ramené à un mois. Conclusion et perspectives Les vaccins acellulaires semblent la meilleure arme actuellement pour lutter contre la coqueluche. Il s agit le plus souvent de vaccins combinés. Les perspectives de la recherche doivent nous amener à mieux évaluer l efficacité de ces vaccins afin de pouvoir éradiquer la coqueluche car nous l avons vu, l efficacité des vaccins n atteint pas 100 %. La durée de protection ne semble pas non univique, elle est de 6 a priori selon notre revue de la littérature mais les recommandations sont de faire un rappel tous les dix ans chez l adulte. En terme de prévention primaire, se pose donc la question de la mise en place d une vaccination anti-coqueluche obligatoire avec des rappels tous les cinq ans chez le personnel de soins exposé si l on veut atteindre une couverture maximale des personnels soignants. Concernant les rappels dans la population vaccinée par dtp depuis moins de deux ans, nos recherches ont montré l absence à ce jour de vaccin monovalent disponible. Références [1] Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Haut Conseil de la santé publique (Commission spécialisée sécurité sanitaire- Comité technique des vaccinations).5 septembre [2] Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Baron S, Guiso N, Njamkepo E, Caro V. Pertussis surveillance in French hospitals: results from a 10 year period. Euro Surveill.2007;

63 [3] Bonmarin I. and al. Renacoq : surveillance de la coqueluche à l hôpital en 2008.BEH 27 juillet 2010/n : [4] Merrer J., Sctrick L.,Bonmarin I. Gestion d un épidémie de coqueluche touchant des personnels de santé d une maternité, France, 2006.BEH 5 mai 2009/n : [5] Gehanno JF, Pestel-Caron M, Nouvellon M, Caillard JF. Nosocomial pertussis in healthcareworkers of a pediatric emergency unit in France. Infection Control and Hospital Epedemiology 1999; 20(8): [6] Poujol I, Bonmarin I, Thiolet JM, Coignard B. Episodes de coqueluche dans les établissements de santé: la situation épidémiologique en France, Hygiènes. 2009;16(6): [7] Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2010 selon l avis du Haut conseil de la santé publique. Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire 2010;14-15: [8] Calendrier vaccinal Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2006; 29-30: [9] Calendrier vaccinal Avis du Haut conseil de la santé publique. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2008; 16-17: [10] Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif aux recommandations vaccinales contre la coqueluche. 19 mars 2008 [11] Le guide des vaccinations.inpes. Edition [12] Mattoo S, Cherry J. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin. Microbiol. Rev. 2005; 18: [13] Bentsi-Enchill AD, Halperin SA, Scott J, MacIsaac K, Duclos P. Estimates of the effectiveness of a whole-cell pertussis vaccine from an outbreak in an immunized population. Vaccine 1997; 15: [14] Aoyama T, et al. Efficacy and immunogenicity of acellular pertussis vaccine by manufacturer and patient age. Am J Dis Child 1989; 143: [15] Edwards KM, Decker MJ: Pertussis vaccines, pp in: Orenstein, Plotkin, Offit (Eds); Vaccines, 5th WB Saunders, Philadelphia,

64 [16] Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Semin.Pediatr.Infect.dis. 2003; 14: [17] Rennels MB, Black S, Woo EJ, Campbell S, Edwards KM: safety of a fifth dose of diphtheria and tetanus toxoid and acellular pertussis vaccine in children experiencing extensive, local reactions to the fourth dose. Ped. Infect. Dis.J. 2008; 27: [18] Littmann M, Hülsse C, Riffelmann M, Wirsing von König CH. Vaccine. Long-term immunogenicity of a single dose of acellular pertussis vaccine in paediatric health-care workers May 2;26: [19] Zackrisson G, Taranger J, Trollfors B. History of whooping cough in nonvaccinated Swedish children, related to serum antibodies to pertussis toxin and filamentous hemagglutinin. J Pediatr 1990; 116: [20] Zackrisson, G, Lagergard T, Trollfors B : Subclass composition of immunoglobulin G to pertussis toxin in patients with whooping cough, in healthy individuals and in recipients of a pertussis toxoid vaccine. J.Clin.Microbiol ; 27 : (4). [21] Miller E, Gay NJ: Epidemiological determinants of pertussis. Dev.Biol.Stand. 1997; 89:15-23 [22] Versteegh FG, et al.: Laboratory-confirmed reinfection with Bordetella pertussis. Acta paediatr. 2002; 91:95-97 [23] Hodder SL, et al.: Antibody responses to Bordetella pertussis antigens and clinical correlations in elderly community residents. Clin.Infect.Dis. 2000; 31: 7-14 [24] Visser HK: Health Council of the Netherlands advisory report Vaccination against pertussis time for a new vaccine. Ned. Tijdschr.Geneeskd. 2004; 148: [25] Rendi-Wagner P, et al.: Hospital-based active surveillance of childhood pertussis un Austria from : estimates on incidence and vaccine effectiveness of whole-cell and acellular vaccine. Vaccine 2006; 24: ] Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. Br Med J 1988; 296: [27] Van Buynder PG et al.: Bordetella pertussis surveillance in England and Wales Epidemiol.Infect. 1999; 123:

65 [28] Torvaldsen S, Simpson JM, McIntyre PB: Effectiveness of pertussis vaccination in New South Wales, Australia, Eur.J.Epideiol. 2003; 18:63-69 [29] Salmaso S et al.: Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience. Pediatrics. 2001; 108:E81. [30] Lugauer S et al.: Long-term clinical effectiveness of an acellular pertussis component vaccine and a whole-cell pertussis component vaccine. Eur.J.Pediatr.2002; 161:142 -? [31] Tindberg Y et al.: Ten years follow up after immunization with a two-component acellular pertussis vaccine. Ped.Infect.Dis.J.1999; 18: [32] Bailleux F et al.: Predicted long-term persistence of pertussis antibodies in adolescents after an adolescent and adult formulation combined tetanus-diphtheriaand 5-component acellular pertussis vaccine, based on mathematical modeling and 5- years observed data. Vaccine 2008; 26: Annexe 1 : les différents vaccins disponibles avec valence coqueluche Vaccin Présentation Composition Posologie et Mode d administration D T Ca Polio Hib Hépatite B Autres adju vants Suspensioninjectable Rappel 16 mois à 13 ans DTCaPolio INFANRIXTETRA (opalescente,blanche) seringue préremplie de 0,5 ml munie d 1 30 UI 40 UI piston, boite unitaire 40 UD1 25µg TP 25µg HF8 UD2 8µg P 32 UD3 IM de préférence musc 15,2 deltoide, partie antéro latérale de cuisse chez les sujets très jeunes DTCaPHib INFANRIXQUINTA Flacon poudre + suspension en seringue préremplie 0,5ml 30 UI 40 UI 40 UD1 25µg TP 25µg HF 8 UD2 8µg P 32 UD3 10 µg Pol Hyd Al Primovacination et rappel à mois 27,8 64

66 Flacon de Poudre Primovaccination et DTCaPHibHVB INFANRIXHEXA blanche et supension blanche trouble en seringue 40 UI 30 UI préremplie avec 40 UD1 25µg TP 25µg HF8 UD2 8µg P 32 UD3 Ag HBsHyd Al 10 µg Pol 10µg Ph Al rappel IM, sites distincts à chaque injection 40,7 2 aiguilles Suspension injectable seringue préremplie 0,5 ml avec 2 aiguilles 25µg TP 40 UD1 séparées, DTCaPolio 25µg HF >30 UI >40 UI 8 UD2 munie d un TETRAVAC ACELLULAIRE 32 UD3 bouchon piston Hyd Al Primovaccination sel calendrier 2,3,4 mois, rapp mois 15,2 Rappel entre 5 et 13 ans u injection IM, face antérolatérale de cuisse (tiers moyen) chez le nourrisson, régi deltoidienne ensuite Poudre et Primovaccination sel DTCaPHib PENTAVAC suspension pour 25µg TP 40 UD1 suspension 25µg HF >40 UI 8 UD2 injectable 0,5 ml >30 +2 UI aiguilles séparées 32 UD3 10 µg Pol Hyd Al calendrier 2,3,4 mois, rappel mois 27,8 IM,de préférence fac antérolatérale de la cuisse tiers moyen dtcapolio REPEVAX Suspension 2,5µg TP injectable 5µg HF (trouble, blanchâtre ) 40 UD1 seringue préremplie de 0 3µg P ml, munie d un >2UI >20 UI 8 UD2 5µgA2+3 bouchon piston sans 32 UD3 Ph Al Rappel à partir de 3 ans IM, muscle deltoide, n recommandée dans la région fessière 27,6 Pour l adulte aiguille attachée, avec bouchon tip-cap et 2 aiguilles séparées 65

67 dtcapolio BOOSTRIXTETRA Suspension injectable IM (opalescente, blanche) seringue préremplie avec aiguille, boite unitaire >2UI >20 UI 8µg TP 40 UD1 8µg HF 8 UD2 2,5µg P 32 UD3 Hyd Al Ph Al Rappel à partir de 4 ans IM profonde 27,6, d préférence dans le muscle deltoide A2+3 Agglutinogènes 2+3 Ph Al Phosphate d Aluminium Ag HBs Antigène HBs Pol Polyoside de Haemophilus influenzae b conjugué HF Hémaglutinine filamenteuse TP Toxine pertussique Hyd Al Hydroxyde d Aluminium UD Unités antigène D P Pertactine UI Unités internationales 66

68 La vaccination contre la varicelle Daniel Floret [Université Claude Bernard Lyon1- Hôpital Femme Mère Enfant, 59 Boulevard Pinel Bron La varicelle est une maladie ubiquitaire liée au virus VZV. Elle touche annuellement à sujets par an en France, dont 95% sont des enfants (1). La haute contagiosité de la maladie, son caractère parfois atypique et sa gravité potentielle chez les adultes et les immunodéprimés font de sa prévention en milieu de soin un enjeu particulièrement important. Les risques à prévenir La varicelle est une maladie très contagieuse qui se transmet essentiellement par voie aérienne à partir des sécrétions respiratoires et accessoirement par contact avec les vésicules cutanées. L incubation est de 10 à 21 jours (2). Le risque de transmission nosocomiale est lié à la contagiosité élevée de la maladie avant que le diagnostic ne soit possible: la phase de contagiosité commence 5 jours avant l éruption et se termine en moyenne 5 jours après son début. En outre, une transmission par aérosols est possible (2). Ce risque est majoré par une méconnaissance possible de la maladie en milieu adulte ou à son caractère atypique chez l immunodéprimé ainsi que par le non respect des mesures de prévention (3). Les publications relatives à des épidémies nosocomiales de varicelle sont limitées (4-9). Elles surviennent principalement dans les services de pédiatrie, d hémato- cancérologie et de réanimation. Les malades hospitalisés et le personnel soignant peuvent être soit la source soit les victimes de la transmission nosocomiale avec des conséquences potentiellement graves chez les patients immunodéprimés. Les adultes ont un risque majoré de présenter des complications : pneumopathies et encéphalites (2). Parmi les personnels hospitaliers 15 à 30% n ont pas d antécédents clairs de varicelle et parmi eux 10 à 50% n ont pas d anticorps (3,

69 Les vaccins contre la varicelle (11) Deux vaccins monovalents contre la varicelle (Varivax et Varilrix ) sont actuellement disponibles en France. Il s agit de vaccins vivants préparés à partir d une souche virale atténuée (souche OKA). Ces vaccins, administrables par voie sous cutanée, sont indiqués chez les sujets sains âgés de 12 mois et plus. Le taux de séroconversion est de 95% après une dose chez le nourrisson et l enfant. Deux doses sont nécessaires pour l obtention d un résultat identique chez l adolescent et l adulte. Dans les essais cliniques, l efficacité est de 80 à 90% vis-à-vis de la prévention de toute forme de varicelle mais de 100% pour la prévention des varicelles graves. En post exposition, le vaccin administré dans les 3 à 5 jours après le contage protège dans plus de 90% contre toute forme de varicelle et dans 100% contre les formes sévères. Aux Etats-Unis (12) la vaccination généralisée des nourrissons (à 1 dose) a permis en 5 ans environ une réduction de plus de 80% de l incidence de la varicelle profitant à toutes les tranches d âge, y compris les adultes. Toutefois, l augmentation rapide à partir de 2004 des cas de varicelle chez les enfants antérieurement vaccinés a conduit à modifier le schéma vaccinal par l introduction d une seconde dose. Ces vaccins sont bien tolérés : les effets secondaires les plus fréquents sont la fièvre (10 à 20%) et les effets locaux : douleurs, hématomes, œdème, induration, raideur (10 à 30% des cas), plus souvent après la deuxième dose. Des éruptions varicelliformes peuvent survenir 5 à 26 jours après la vaccination, soit localisées autour du point d injection (3% des cas) soit «généralisées» (en moyenne 5 éléments) dans 4 à 5% des cas, plus souvent après la première dose. La transmissibilité de ces varicelles vaccinales est très faible. Le schéma vaccinal comporte l administration de 2 doses espacées de 4 à 8 semaines (pour Varivax ) ou 6 à 10 semaines (pour Varilrix ). Le vaccin est contre indiqué pendant la grossesse bien que qu aucune atteinte fœtale n ait été observée lors de l administration accidentelle à des femmes enceintes. Il est également contre indiqué chez les sujets immunodéprimés. 68

70 Les recommandations vaccinales françaises ont été énoncées dans un avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France de 2004 (13) et un avis du Haut conseil de la santé publique de 2007 (14). La vaccination généralisée des nourrissons contre la varicelle n est pas recommandée en France. Cette vaccination fait l objet de recommandations ciblées chez les sujets non immuns (dans l entourage d un immunodéprimé, adolescent ou femmes en âge de procréer, futurs greffés). Chez les professionnels de santé (dont le pourcentage de non immuns pourrait augmenter du fait du déplacement de l âge de la maladie), le Conseil supérieur d hygiène publique de France a recommandé -la vaccination à l entrée en première année des études médicales et paramédicales des étudiants sans antécédents de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, - qu un rattrapage soit effectué auprès de l ensemble du personnel de santé sans antécédents de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, à l embauche ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses), les sujets vaccinés étant informés de la nécessité d une éviction de 10 jours en cas de rash généralisé. Doivent également être prises en compte, dans le cadre du milieu professionnel les recommandations suivantes : -vaccination post-exposition dans les 3 jours suivant l exposition à un cas pour les adultes immunocompétents sans antécédents de varicelle (ou dont l histoire est douteuse), le contrôle de la négativité de la sérologie étant facultatif. - toute vaccination contre la varicelle chez une femme en âge de procréer doit être précédée d un test négatif de grossesse et une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin. Ainsi, les antécédents de varicelle devraient être recherchés chez tout personnel ou futur personnel de santé. Une sérologie devrait être pratiquée chez ceux qui déclarent ne pas avoir eu la varicelle et les personnes non immunes devraient se voir proposer une vaccination contre la varicelle selon un schéma à 2 doses. 69

71 Par ailleurs, lors d un contage en milieu hospitalier, les personnels sans antécédents de varicelle devraient recevoir dans les 3 jours suivant le contage une dose de vaccin. Ces recommandations sont elles appliquées? - On ne dispose pas actuellement de données précises de couverture vaccinale contre la varicelle chez les professionnels de santé. Des enquêtes ponctuelles ont montré que ces recommandations étaient volontiers méconnues, notamment des instituts de formation en soins infirmiers et que lorsque la vaccination était proposée, elle était rarement effectuée Outre la méconnaissance des recommandation et l absence de structure organisée chargée d assurer la vaccination, notamment pour les médecins et les étudiants en médecine, d autres freins peuvent être identifiés : une méfiance des personnels paramédicaux vis-à-vis des vaccinations en général et qu il conviendrait d analyser, la lourdeur du schéma : sérologie préalable, nécessité de 2 doses, test de grossesse et contraception de 3 mois après chaque dose pour les femmes en âge de procréer. Enfin, la crainte d une transmission du virus vaccinal (éventualité très improbable) d un personnel vacciné à un patient peut également créer des réticences dans les services accueillant des immunodéprimés. Conclusion La varicelle nosocomiale représente un réel problème en milieu de soins et pourrait voir son incidence augmenter dans les années à venir. De ce fait, le statut immunitaire des personnels vis-à-vis de la varicelle devrait être connu et les sujets non immuns incités à se faire vacciner. Ces recommandations sont probablement peu appliquées actuellement et ce pour de nombreuses raisons. Une meilleure prise de conscience de la médecine du travail et des actions de promotion de la vaccination en général auprès des personnels soignants permettrait sans doute d améliorer la situation. Références 1- BONMARIN I., NDIAYE E., SERINGE E, et al. -Epidémiologie de la varicelle en France. BEH, 2005, 08, CDC-Varicella. 70

72 3- PREBLUD SR. Nosocomial varicella : worth preventing but how? Am J Pub Health 1988; 78 (1): ASANO Y, IWAYAMA S, MIYATA T et al. Spread of varicella in hospitalized children having no direct contact with an indicator zoster case and its prevention by a live vaccine. Biken J 1980; 23(3): GUSTAFSON TL, LAVELY GB, BRAWNER ER Jr et al. An outbreak of airborne nosocomial varicella. Pediatrics 1982; 70(4): GUSTAFSON TL, SHEHAB Z, BRUNELL PA. Outbreak of varicella in a newborn intensive care nursery. Am J Dis Child 1984; 138(6): FOAGALY JL, DARCY RN. Chickenpox outbreak among the staff of a large, urban adult hospital: costs of monitoring and control. Am J Infect Control 1995; 23(4): CARDOSO FACANHA M, PINHEIRO MONROE AC. Occupational and nosocomial transmission of varicella. Braz J Infect Dis 2006; 10(2): TANON AK, KAGOLA M, EHUI E, et al. Varicelle nosocomiale chez le personnel soignant à propose de quatre cas observés dans le service d infectiologie du CHU de Treichville. Cahiers Santé 2009 ; 19(1) : CHONG CY, LIM SH, WYM NG et al. Varicella screening and vaccination for healthcare workers at KK women s and children s hospital. Ann Acad Med Singapore 2004; 33(2): FLORET D. La vaccination contre la varicelle. Thérapie 2005; 60(3): SEWARD J.F., WATSON B.M., PETERSON C.L., et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, J.A.M.A. 2002; 287: AVIS DU CONSEIL SUPERIEUR D HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE (section des maladies transmissibles) relatif à la vaccination contre la varicelle : séance du 19 mars BEH 2004 ; : AVIS DE LA COMMISSION DE SECURITE SANITAIRE DU HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE relatif aux recommandations de vaccination contre la varicelle : séance du 5 juillet BEH 2007 ; :

73 Vaccinations des personnels de santé : lois et règlements. Patricia Maladry Direction générale du travail Mots clés : santé au travail, lois et règlements du travail, évaluation des risques, prévention des risques professionnels, médecin du travail, place de la vaccination. Key-notes : occupational health, labour legislation, evaluation of risk, prevention of the occupational hazards, occupational health doctor, place of the vaccination. Les facteurs de risque biologiques sont particulièrement graves pour les travailleurs du secteur de la santé employant plusieurs milliers de personnes. En 2007, les maladies infectieuses et virales représentent 10% des maladies professionnelles dans la fonction publique hospitalière (sources CNAM-TS) et, en même temps, les accidents du travail dus à des expositions au sang parmi le personnel infirmier sont en diminution grâce à une meilleure application des mesures préventives, hors vaccinations [1]. Cependant, les risques biologiques découlant de l application de nouvelles technologies notamment dans les services d urgence et de secours, la gestion des déchets infectieux (seringue, scalpel ) manipulés par les travailleurs du secteur de la santé, la réorganisation du travail, le prolongement de la durée de la vie active, les nouvelles formes d emploi, le recrutement de personnel venant d autres pays, ont des répercussions sur les conditions de travail, les expositions et les mesures de prévention. Les travailleurs sont particulièrement menacés lorsque les modes de transmission d une maladie sont mal compris et que les équipements de protection individuelle ne sont ni adaptés ni disponibles. Afin de préserver l intégrité des travailleurs y compris ceux du secteur de la santé, une politique active de prévention primaire des risques professionnels 72

74 est menée par le ministère du travail combinant l amélioration de la prévention des risques et des conditions de travail. Le Plan santé au travail [2] passe par la mise en œuvre effective d actions visant à prévenir les risques professionnels, à réduire les accidents et maladies professionnelles, à prévenir l usure au travail et la dégradation de la santé ainsi qu à permettre le maintien dans l emploi. Dans le cadre des dispositions réglementaires relatives à la prévention et à la protection des travailleurs contre les risques résultant d une exposition à des agents biologiques [3], les responsables de l établissement de santé, les travailleurs et leurs représentants, les acteurs de la prévention et les services de santé au travail, jouent un rôle majeur en contribuant à l évaluation des risques. En particulier, les médecins du travail, en tant que conseillers de l employeur ou de son représentant, des salariés, des représentants du personnel, ont notamment pour missions de préserver la santé des travailleurs du fait de leur travail et ainsi de préconiser les moyens de prévention efficaces, de déterminer le suivi médical adapté et de contribuer au maintien dans l emploi. La vaccination s inscrit parmi les mesures de prévention possibles des risques professionnels, dans le cadre de la mise en œuvre de la politique vaccinale nationale [4]. Toutefois, la vaccination ne peut remplacer la mise en place de protections collectives et individuelles [3] prévenant l exposition à des risques biologiques professionnels et doit être incluse dans un programme général de prévention et d information sur les risques professionnels afin que la vaccination ne devienne pas une «fausse sécurité» [5]. Dans sa pratique quotidienne, le médecin du travail est amené à proposer à l employeur un certains nombre de vaccinations : celles-ci sont entièrement à la charge de l employeur [6] qui doit donner son accord pour que les vaccinations aient lieu dans son entreprise. Indication de la vaccination en milieu de travail La démarche d évaluation des risques biologiques doit précéder le conseil de vaccination. L employeur est responsable de l évaluation des risques et des mesures mise en œuvre pour protéger la santé des travailleurs [7]. Le médecin du travail doit être consulté. Travailler en équipe pluridisciplinaire est nécessaire pour réaliser une évaluation des risques la plus exhaustive possible. Celle-ci doit déboucher sur un plan d action et la mise en place de mesures de prévention primaire, secondaire et tertiaire. Les sources d informations sur les expositions provenant des données de la littérature scientifique technique et médicale, l étude du milieu et des conditions de travail et le suivi 73

75 de l état de santé des salariés concourent à l évaluation des risques. Celle-ci doit être répétée périodiquement, transcrite dans un document [8] et être mise à jour lors de toute modification de conditions de travail, de contamination ou de maladie d un travailleur. L employeur tient à la disposition des services de contrôle du ministère du travail et de la sécurité sociale, les éléments ayant servi à l évaluation des risques [9]. Il doit informer le médecin du travail de tout incident à risque d exposition à un risque biologique [10], [11]. Le médecin du travail a accès à tous les documents utiles [12] pour analyser les risques dans l entreprise et effectue des visites médicales. Tout travailleur peut participer à l évaluation des risques pour sa santé que comporte son poste. Son attention peut être attirée lors d une formation ou à l occasion d informations qu il aurait eues dans son travail. Il peut signaler au médecin du travail, un risque auquel il estime être exposé. A tout moment peut se poser l indication d une vaccination. La phase d évaluation des expositions terminée, compte tenu d une part de la possibilité de la gravité du risque et d autre part du degré d efficacité du vaccin et de ses éventuelles manifestations secondaires, le médecin du travail pourra conseiller par écrit l employeur et transmettre ses propositions. Le médecin du travail doit donner une information aussi claire et précise que possible à l employeur, mais aussi aux salariés exposés, aux membres du CHSCT [13] ou aux délégués du personnel sur les avantages, les risques de chaque vaccination recommandée ainsi que sur les conséquences possibles de l absence de vaccination. Celui-ci, au vu des propositions du médecin du travail, l employeur recommande et prend en charge la vaccination aux travailleurs non immunisés [6]. Les vaccinations, qu elles soient obligatoires ou recommandées par le Ministère de la santé publique, sont envisagées comme des mesures particulières complétant les autres mesures de prévention. Modalités pratiques de la vaccination en milieu de travail Contrairement à l évaluation des risques professionnels qui est de la compétence de l employeur, des salariés et/ou de l ensemble de l équipe pluridisciplinaire, la vaccination est un acte strictement médical réalisé dans les règles professionnelles communes aux professionnels de santé [14]. Le ministère de la santé publique rappelle le code du travail en précisant que «le médecin du travail apprécie individuellement le risque en fonction des caractéristique du poste et prescrit les vaccinations nécessaires» [15] 74

76 Comme lors de tout acte médical, la responsabilité du médecin du travail peut être mise en cause en cas de défaut avéré d appréciation du risque, qui résulterait notamment d une absence de recherche du risque dans le milieu de travail, d un défaut d information et de conseil, d une faute dans la réalisation de la vaccination, etc. L article L du code de la santé publique fait obligation au médecin d informer toute personne sur son état de santé et notamment sur les traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, et les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Cette information est délivrée au cours de l entretien individuel. Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l information sont établies par la Haute Autorité de Santé (HAS) [16]. Le médecin du travail peut pratiquer lui-même les vaccinations si elles sont en lien avec les expositions professionnelles. Il doit néanmoins pouvoir décliner cette pratique notamment s il ne peut pas réaliser cette vaccination, s'il estime n'avoir ni le temps, ni les moyens matériels pour les faire dans les conditions de sécurité imposées par la santé publique (absence de trousse de secours adaptée par exemple). Il peut choisir simplement de la prescrire. S il la réalise, le médecin du travail doit vacciner conformément aux recommandations du conseil supérieur d hygiène publique de France qui sont contenues dans le calendrier vaccinal et aux avis ponctuels qui sont publiés au Bulletin officiel du ministère chargé de la santé. Avant chaque première injection, le médecin du travail doit effectuer un entretien médical du salarié, avec notamment un interrogatoire à la recherche d'antécédents médicaux pouvant contre-indiquer la vaccination de façon temporaire ou définitive. Préalablement à la vaccination, comme pour tout acte médical, le médecin du travail doit obtenir le consentement libre et éclairé de chaque salarié. Il doit respecter la volonté de la personne après l avoir informée des conséquences de son choix [17]. Chaque injection vaccinale doit être inscrite dans le dossier médical en santé au travail (HAS) de la personne qui doit être conservé au moins 10 ans [18]. Chaque travailleur doit recevoir un certificat de vaccination. Le salarié conserve, dans tous les cas, le libre choix du médecin vaccinateur [15]. Aucune vaccination ne peut être pratiquée sans son accord explicite. S il choisit son médecin traitant, il devra apporter le certificat de vaccination au médecin du travail qui le prendra en compte. Le médecin du travail peut entrer en contact avec le médecin vaccinateur, avec l accord du salarié, pour coopérer au protocole de vaccination [14]. 75

77 Même pour les professionnels de santé soumis à une obligation vaccinale, une exemption est possible si une contre indication, justifiée par la présentation d un certificat médical, 3 à une ou plusieurs vaccinations est avérée. L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer des injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin [19]. Vaccination et aptitude au poste de travail L avis d aptitude médicale au poste de travail prononcé par le médecin du travail prend en compte l état de sante du salarié mais également l importance du risque, les moyens de prévention collective et individuelle mis en place par l employeur et discutées avec les représentants du personnel. Lorsque les vaccinations recommandées ne sont pas effectuées, le médecin du travail doit donner dans tous les cas, au travailleur, les informations nécessaires sur la protection attendue de la vaccination et la nécessité de respecter dans tous les cas les mesures de prévention primaire et secondaire mises en œuvre. Le refus par le salarié de la vaccination non obligatoire ne peut justifier l éviction (inaptitude) d un poste à moins d exposition au risque particulièrement grave, ou entrainant une pathologie non ou difficilement traitable. Mais il doit toujours amener le médecin du travail à demander le renforcement des moyens de protection existants au bénéfice de l ensemble des salariés accédant à ce poste. Dans le cadre d une vaccination exigée réglementairement, l obligation est de nature contractuelle avec l employeur pour le travailleur et est susceptible, si elle n'est pas acceptée, d'entraîner un changement d'affectation, voire une rupture du contrat de travail. L employeur a la responsabilité du contrat de travail et du respect des règles juridiques des vaccinations à l embauche. Dans les établissements de soins autres que les établissements publics, c est l employeur qui a vocation à vérifier la preuve vaccinale. Cette preuve est constituée par la présentation d une attestation médicale qui doit comporter la dénomination de la spécialité vaccinale utilisée, le numéro du lot ainsi que les doses et les dates d injections [15]. Seule l attestation de l injection de vaccination est communicable à l employeur. 3 Justification par présentation d un certificat médical. 76

78 Les résultats des sérologies ne peuvent être exigés par l employeur, ils sont couverts par le secret médical et sont transmis au seul médecin du travail, sous pli confidentiel. Dans les hôpitaux publics, le médecin du travail veille, sous la responsabilité du chef d'établissement, à l'application des dispositions du Code de la santé publique sur les vaccinations obligatoires [20]. Cependant, le médecin du travail ne peut écarter d emblée le travailleur en cas d absence de vaccination ou d immunisation chez un professionnel de santé soumis à une obligation vaccinale. Il appartient au médecin du travail, en premier lieu, de déterminer les possibilités d aménagement de poste ou de reclassement, que cette mesure soit temporaire ou non [21] [22] [23]. Lorsque les vaccinations ne sont pas effectuées, pour quelque raison que ce soit, un contrôle ou un suivi sérologique sont possibles. Une inaptitude médicale à un poste de travail délivrée par le médecin du travail, en l absence de reclassement possible, conduit à la rupture du contrat de travail et au licenciement du travailleur [22]. Vaccinations en dehors du cadre de la prévention d un risque professionnel La pratique des vaccinations sans lien avec la prévention d un risque professionnel ne relève pas réglementairement des missions du médecin du travail et ne peut faire l objet d un avis médical d aptitude ou d inaptitude au poste de travail. Toutefois, dans le cadre de campagne de santé public ou dans certaines circonstances il peut être demandé la contribution des médecins du travail. Les médecins du travail peuvent également être sollicités, par exemple pour la prévention de la transmission à des patients de maladies infectieuses par le personnel, notamment dans les services accueillant des malades à haut risque. Le médecin du travail, en concertation avec les chefs de service et les médecins traitants, peuvent alors jouer un rôle dans l incitation à la pratique des vaccinations recommandées par les autorités de santé. Le médecin du travail peut participer à des campagnes de vaccinations dans l établissement de santé lors de situation sanitaire particulière en cas de disponibilité suffisante et avec son accord. 77

79 L employeur doit avoir donné l autorisation au médecin du travail pour la pratique de ces vaccinations dans son établissement sinon, il pourrait se retourner contre le médecin du travail pour actes sortant du cadre de ses missions. Le médecin du travail doit vérifier que son assurance en responsabilité civile professionnelle couvre la pratique de ces vaccinations, sans lien avec la prévention d un risque professionnel en milieu de travail. Code du travail Code de la santé publique Avis Textes législatifs Textes réglementaires Textes législatifs Textes réglementaires Circulaires et autres documents L ,2,3 R à R. 4426L Haut Conseil Obligation générale Prévention du Vaccinations risque de sécurité biologique de l employeur de la Santé Publique, calendrier vaccinal 2010 L ,3,4-2 L Arrêté du 6 mars Circulaire n Tableaux de Missions des services Personnels des 2007, fixant les DGS/SD5C/2007/164 maladies profes- de santé au travail établissements de conditions du 16 avril 2007 sionnelles du régime soins publics ou privés d immunisation général SS : des personnes n 7,19, 45,54, 56 visées à l article et 76 L CSP 78

80 R à L R Traçabilité de la Rôle et vaccination missions du médecin du travail R à L L arrêté du 13 R Vaccination contre la Juillet 2004 relatif à la Règles applicables tuberculose à la fonction publique hospitalière pratique de la vaccination R habilitation des infirmiers à pratiquer les vaccinations et modalités des actes Résumé : L évaluation des risques professionnels consignée dans un document unique par l employeur est prévue par la Loi. Les avis des médecins du travail y contribuent. L évaluation des risques est une étape nécessaire avant la pratique de la vaccination en milieu de soin. Des vaccinations peuvent compléter réglementairement les autres mesures de prévention des risques professionnels aux postes de travail hospitaliers. Vacciner est un acte médical pris en charge par l employeur ou le chef d établissement, prescrit par le médecin du travail de l établissement. 79

81 D autres vaccinations, recommandées par le haut conseil de santé publique, peuvent contribuer à la protection des patients. Ces vaccinations n entrent pas dans le cadre réglementaire des missions des médecins du travail qui sont néanmoins parfois sollicités. Ils peuvent néanmoins jouer un rôle dans la promotion de la pratique de ces vaccinations. Quelque soit la vaccination, l indiquer et la pratiquer en milieu de travail nécessite une bonne information et implication de l employeur ou du chef d établissement, des travailleurs et leurs représentants mais aussi une bonne coopération entre les professionnels de santé (médecins des services de pathologies infectieuses, médecins traitants, médecins vaccinateurs, médecins du travail par exemple). Assurer une traçabilité des vaccinations pratiquées, les inscrire dans le dossier en santé au travail et donner à chaque personne, ayant bénéficié d une protection vaccinale, une attestation de vaccination sont nécessaires pour le suivi individuel des travailleurs de ce secteur et pour l évaluation en santé publique. Summary The evaluation of the occupational hazards recorded in a unique document by the employer is statutory. The opinions of the occupational health doctors contribute to it. The evaluation of the risks is a necessary stage before the practice of the vaccination in the middle of care. To inoculate is a medical act, taken care by the employer, prescribed by the occupational health doctor of the establishment. Vaccinations can complete the other prevention measures of the occupational hazards in the hospitable jobs. Other vaccinations, recommended through the top council of public health, can contribute to the protection of the patients. These vaccinations do not enter the regulatory framework of the missions of the occupational health doctors who are nevertheless sometimes sought. They can nevertheless play a role in the promotion the practice of these vaccinations. About is the vaccination, to indicate it and to practise it in the middle of work require a good information and an implication of the employer, the workers and their representatives. To insure a traceability of the vaccinal protection, to register them in the file in health on the work and look to every person a certificate of vaccination are necessary for the individual follow-up of the workers of this sector and for the evaluation of public health. 80

82 Les vaccinations des professionnels de santé : responsabilité de l employeur et des personnels. Refus de vaccination et aptitude. Lionel SCTRICK, Jean-Luc MARANDE - ANMTEPH- The vaccinations of the professionals of health: responsibility of the employer and the health care workers. Refusal of vaccination. Mots clés : vaccinations, professionnels de santé, responsabilités vaccinales, refus de vaccination Key-notes : vaccination, health care workers, vaccinal responsabilities, refusal of vaccination La vaccination des professionnels de santé a deux objectifs : - les prémunir contre un risque professionnel, un risque biologique, en leur assurant une protection individuelle ; - éviter qu ils ne contaminent leur entourage, notamment les patients et leurs propres collègues de travail, autrement dit prévenir les infections nosocomiales. Dans le domaine de la santé au travail, la vaccination, acte de prévention primaire, s intègre dans une démarche globale de prévention d un risque professionnel : en aucun cas, elle ne saurait se substituer aux mesures de prévention organisationnelles et de protection collective et individuelle recommandées par l employeur en application de la 81

83 réglementation en vigueur afin de supprimer ou tout au moins de limiter au minimum l exposition des professionnels de santé au risque biologique [1], [2], [3]. Si la vaccination en santé au travail ne peut être dissociée de la politique vaccinale appliquée en santé publique, rappelons brièvement en préalable : - que le code de la Santé Publique définit, notamment dans ses articles L [4] et L [5], les conditions des obligations vaccinales des personnes exerçant une activité professionnelle publique ou privée dans le domaine de la santé ; - que le Code du Travail ne rend systématiquement obligatoire aucune vaccination particulière, privilégiant une évaluation des risques professionnels préalablement à l affectation sur un poste de travail et une exigence de l employeur vis-à-vis du salarié après avis du médecin du travail pris au cas par cas [6] ; - que le distinguo entre vaccinations obligatoires et vaccinations recommandées par le Haut Conseil de Santé Publique [7] n est pas dénué de conséquences en terme de responsabilité ; - que le statut public ou privé de l établissement employeur conditionne les responsabilités et les compétences des tribunaux. Notions de responsabilité de l employeur vis-à-vis de ses personnels L ensemble des obligations qui résultent de la législation et de la réglementation sur l hygiène et la sécurité des personnels pèse sur l employeur qui, dans la fonction publique hospitalière, est le directeur ou chef d établissement [8]. L employeur a aujourd hui une obligation de sécurité de résultat, et non plus de moyen, vis-à-vis de la santé et de la sécurité de ses personnels [9]. Le manquement à cette obligation peut être constitutif d une faute inexcusable de l employeur ; c est le cas lorsque ce dernier avait ou aurait dû avoir connaissance des dangers auxquels un personnel était exposé et n a pas pris les mesures nécessaires pour l en préserver [10]. Il suffit que la faute ait été la cause nécessaire, même en cas de faute concourante de la victime (comme l'imprudence). Le salarié doit établir la conscience du danger qu'avait ou aurait dû avoir l'employeur auquel il exposait ses salariés : négligence, absence d'information sur les règles de sécurité ou absence de consignes de sécurité écrites, absence ou insuffisance du dispositif de protection individuelle ou collective. Il doit ensuite établir que l'employeur n'a pas pris les mesures nécessaires pour le préserver de ce danger. Peu importe désormais que l'employeur soit de bonne foi et qu'il n'ait commis aucune faute, seule la force majeure ou la «cause étrangère visée à l'article 1147 du Code Civil» permet à l'employeur de 82

84 s'exonérer de sa responsabilité civile. L'inobservation des dispositions des articles L et suivants du Code du Travail n'est pas directement sanctionnée pénalement. Néanmoins la responsabilité pénale de l'employeur est engagée s il commet une "maladresse, imprudence, inattention, négligence ou un manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement" en cas d'homicide (Code Pénal, art ) ou de blessures involontaires (Code Pénal, art ). Le non respect de l obligation d évaluation des risques professionnels et de réalisation du document unique est passible d une sanction pénale [11]. Enfin, l'article 4-1 du Code de procédure pénale prévoit qu'un salarié victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, peut désormais faire reconnaître la faute inexcusable de son employeur devant les juridictions de sécurité sociale alors même que le délit non intentionnel de l'article du Code Pénal n'a pas été retenu contre celui-ci. La jurisprudence est maintenant constante en établissant que le médecin salarié engage la responsabilité de son employeur, hors le cas de faute personnelle, en cas de conséquences dommageables liées à ses actes. Précisons que les Tribunaux Administratifs sont seuls compétents pour les contentieux en responsabilité civile mettant en cause le secteur public. Les vaccinations, comme tout acte de prévention des risques professionnels, sont placées sous la responsabilité de l employeur [8]. Mais quelles sont alors les conséquences de ce postulat? Nous allons envisager les réponses à quelques questions auxquelles l on est droit de se poser sur le plan du droit du travail. 1/- Qui est habilité à assurer la vérification des vaccinations du personnel? Dans les hôpitaux publics, s agissant des vaccinations obligatoires, le médecin du travail veille, sous la responsabilité du chef d'établissement, à l'application des dispositions du Code de la Santé Publique [12]. L employeur a cependant la responsabilité de vérifier que les obligations vaccinales sont suivies par le médecin du travail. Rappelons que cette obligation s applique aussi bien pour le personnel non médical que pour le personnel médical. Dans les organismes de soins ou de prévention qui n ont pas le statut d hôpitaux publics, dans lesquels s appliquent les dispositions de l article L du Code de la Santé Publique [4], le médecin du travail peut éventuellement, agissant par délégation de l employeur, vérifier les preuves vaccinales, mais aucun texte ne le précise : la 83

85 responsabilité du contrôle des vaccinations repose ainsi fondamentalement sur l employeur. Le juge appréciera au cas par cas la réalité matérielle en cas de délégation. 2/- En quoi consiste cette vérification des vaccinations obligatoires? Si la vaccination est un acte médical, le contrôle des vaccinations est de nature administrative. L employeur doit s assurer que l état vaccinal du salarié est conforme aux obligations réglementaires. Il doit pouvoir également prouver que sa démarche a été effective. La preuve apportée par le salarié ne pourra être qu un document traçant les éléments suivants : attestation médicale, dénomination de la spécialité vaccinale, numéro de lot, doses, dates des injections et, pour la vaccination contre l hépatite B, une attestation médicale indiquant l immunisation dans certains cas [13]. Un registre vaccinal contenant ces informations est tenu par l employeur ou par son délégataire qui peut être le médecin du travail. 3/- L employeur peut-il exiger des vaccinations recommandées? S agissant des vaccinations dites recommandées [7], le champ d application en santé au travail dépend de l existence d une exposition à un risque biologique clairement identifié et non maîtrisé par les techniques de prévention collectives ou individuelles [6], [14]. La vaccination peut alors être conseillée par le médecin du travail et être demandée par l employeur au titre de l obligation de sécurité de résultat qui lui incombe vis-à-vis des personnels exposés. Elle doit être expliquée collectivement (CHSCT) et individuellement (médecin du travail). L employeur ne peut de toute façon exiger la vaccination qui reste, après information claire et précise, de la libre volonté du salarié (notion de consentement éclairé) sachant que la vaccination ne peut être effectuée qu après avis médical lorsque le bénéfice pour le salarié est avéré [15]. En cas d accident ou de complications, le non respect du devoir d information engage la responsabilité civile ou pénale de tous ceux qui y sont liés. 4/- Qui doit prendre en charge le coût des vaccinations? S il s agit de vaccinations obligatoires, le Code de la Santé Publique par son l article L nous indique de façon univoque la réponse : «Les établissements ou organismes employeurs ou, pour les élèves et étudiants, les établissements ayant reçu leur inscription, prennent à leur charge les dépenses entraînées par ces vaccinations». L article R précise les dispositions pénales qui s appliquent à l employeur en cas de non respect de 84

86 ces dispositions [10]. Si cette prise en charge financière des vaccinations obligatoires est également bien indiquée dans une lettre-circulaire de l inspection médicale du travail [14], il est en revanche, mentionné dans ce même texte, qu en ce qui concerne les vaccinations recommandées, l employeur les prend en charge dès lors qu elles ont un lien direct avec l exposition professionnelle. Cette dernière précision exclue du champ d application les vaccinations dites «altruistes». Soulignons qu il s agit de la prise en charge financière globale de la vaccination, autrement dit du coût du vaccin et du coût de l acte vaccinal. Dans les établissements publics, ce sont les services de santé au travail qui effectuent habituellement les vaccinations, tout au moins les vaccinations obligatoires : cela fait partie de leurs missions. Dans le secteur privé, le médecin du travail doit non seulement obtenir l accord préalable de l employeur pour vacciner mais encore il peut, lui aussi, refuser de le faire, notamment s il estime ne pas avoir le temps ni les moyens matériels nécessaires [14] ou en raison des réticences des salariés. L acte vaccinal lié à la prévention d un risque professionnel mais réalisé en dehors du service de santé au travail ne devrait pas être à la charge de l assurance maladie. Un autre aspect de la problématique concerne le postulant à un emploi vu en visite d embauche alors qu il n est pas encore lié par un contrat de travail avec l employeur. Rappelons que cette pratique est obligatoire pour toute embauche dans la fonction publique hospitalière et qu elle l est également dans le secteur privé pour des postes exposant à des risques spécifiques tels les risques biologiques. Dans ces cas de figure, si des vaccinations sont à effectuer se pose alors le problème certes de la prise en charge financière (employeur ou assurance maladie?) mais surtout celui de la responsabilité entière du service de santé au travail. La prise en charge des frais liés à la détermination de l immunisation s inscrit dans une problématique identique. S agissant des vaccinations recommandées, l employeur peut prendre en charge leur financement, lorsque le salarié est exposé au risque biologique concerné. C est le plus souvent le cas dans les établissements publics mais parfois plus difficilement réalisable dans le secteur privé et notamment, pour le petites structures où la notion de «responsabilité économique» peut être opposée, exception faite pour les campagnes de vaccination antigrippale dont l enjeu essentiel pour les employeurs reste la réduction de l absentéisme. 85

87 5/- Quels sont les décisions légales de l employeur face au refus d être vacciné? a/- Devant un refus de vaccination obligatoire d un salarié du secteur privé, le médecin du travail constatera que l intéressé ne répond pas aux obligations légales de vaccination. Il en informera le salarié et lui expliquera clairement les risques encourus. Après avoir pris en compte d une part l évaluation des risques au poste de travail de l intéressé, les moyens de prévention collective et individuelle mis en place et, d autre part, l état de santé de l intéressé et son état immunitaire, le médecin du travail déterminera un avis d aptitude au poste de travail concerné [14]. Lorsque le risque biologique au poste de travail paraît maîtrisable par les techniques habituelles de prévention, un avis d aptitude au poste de travail pourra être délivré après que le salarié ait été dûment informé des risques. Le médecin du travail devra s assurer que le salarié pourra prendre soin, en fonction de sa formation et de ses possibilités, de sa sécurité et de sa santé ainsi que celle des autres personnes concernées du fait de ses actes ou de ses omissions au travail [14]. Dans le cas contraire, le médecin du travail émet un avis de contre indication d affectation au poste de travail concerné. L employeur doit être alors informé de la nature et de la portée de la démarche suivie par le médecin du travail, dans le respect du secret professionnel [15]. La jurisprudence considère que si l employeur ne tient pas compte de l avis en question, il va manquer à son obligation en matière de protection de la santé et de la sécurité [16]. C est lui qui sera responsable en cas de contamination du personnel non vacciné réglementairement et maintenu ou affecté à un poste de travail exposant au risque concerné. S il ne peut proposer au salarié une affectation sur un autre poste de travail, poste où l exposition à un risque biologique est maîtrisée et ne justifie pas la vaccination, l employeur lui signifiera la rupture de contrat de travail. Il appartient à l'employeur, débiteur d'une obligation de reclassement, d'apporter la preuve de ce qu'il s'est trouvé dans l'impossibilité de reclasser le salarié Cette décision devra être suffisamment motivée et viser des faits et griefs matériellement vérifiables, sous peine de rendre le licenciement dénué de cause réelle et sérieuse [17]. b/- Dans le secteur public, devant un refus de vaccination obligatoire, deux cas de figure sont à envisager en fonction du statut du personnel concerné. S agissant d un agent contractuel ou d un personnel sur le point d être embauché, les conséquences professionnelles d un refus de vaccination obligatoire sont similaires à celles que nous venons d expliquer et relatives au secteur privé : rupture de contrat ou non embauche si un poste de travail différent en terme d exposition ne peut être proposé par le chef d établissement. En revanche, pour le personnel titulaire de la fonction publique 86

88 hospitalière les choses se passent différemment : ses conditions d aptitude à l emploi, contrôle des vaccinations obligatoires inclus, ont été signifiées au chef d établissement par un médecin agréé lors de la titularisation, conformément à la loi du 9 janvier 1986 [18]. S il refuse par la suite une vaccination obligatoire, le chef d établissement pourra toujours proposer, sur avis du médecin du travail, une affectation sur un poste de travail à risque biologique maîtrisé ou inexistant. Dans l éventualité où cette solution s avère non réalisable et c est le plus souvent le cas dans les petites structures, le chef d établissement peut soumettre au titulaire une demande de reclassement dans un autre emploi. c/- S agissant des vaccinations recommandées, nous avons expliqué précédemment (cf. paragraphe 3) que l employeur ne peut les exiger mais uniquement les proposer. Le refus de vaccination ne peut alors justifier une inaptitude au poste de travail exposant au risque concerné par la vaccination en question. A plus forte raison, un licenciement aux motifs de refus de ce type de vaccination sera considéré comme une perte d emploi consécutive à une inaptitude non fondée par les tribunaux des prud hommes ou les tribunaux administratifs. Inversement, l omission de proposition d une ou plusieurs mesures propres à préserver la santé et la sécurité de l intéressé ou de ses collègues est considérée et retenue comme une faute de l employeur par manquement à sa mission d information [2]. Ceci revient à dire que l employeur, après évaluation des risques, a le devoir de sensibiliser à la vaccination le personnel exposé. Cette démarche est beaucoup plus aisée à réaliser dans le secteur public que dans le secteur privé, notamment en ce qui concerne la vaccination dite «altruiste», concept qui ne s articule pas exactement avec celui du risque professionnel aussi bien dans l esprit des employeurs que dans celui des salariés fussent-ils des soignants. 6/- Quels sont réellement les droits des personnels pour refuser une vaccination? C est le salarié, comme toute personne, qui prend avant tout les décisions concernant sa propre santé, le médecin traitant ou le médecin du travail n étant qu un conseiller de santé : «aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment» [19]. Ainsi, même si le Code du Travail ne mentionne nulle part le consentement du travailleur dans son rapport avec la santé au travail, aucune vaccination, qu elle soit obligatoire ou non, ne peut être effectuée d autorité, c est à dire sans son accord, 87

89 l intéressé gardant en tout état de cause le libre choix du médecin vaccinateur (médecin traitant, médecin du travail, centre de vaccination spécifique,...) [12]. Ceci étant dit, les enjeux de la responsabilité de l employeur ne laissent pas de place réelle au consentement de son salarié car des vaccinations (ou immunisation) sont indiquées et même exigées par le Code de la Santé Publique [4] pour pouvoir être autorisé à travailler dans un établissement, qu il soit public ou privé, à un poste de travail exposant à un risque de contamination. Qui plus est, la responsabilité individuelle du salarié est engagée car le Code de Santé Publique prévoit également des dispositions pénales à l encontre du salarié ne respectant pas les dispositions énoncées en matière de vaccinations obligatoires ; son article R est significatif : «Est puni de l amende prévue par les contraventions de 5 ème classe le fait d exercer une activité professionnelle exposant à des risques de contamination dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins sans être immunisé contre l hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ;...». Toute personne soumise à ces vaccinations obligatoires est ainsi tenue d apporter la preuve, préalablement à son entrée en fonction, qu elle a subi les vaccinations exigées [12]. La lettre circulaire de l inspection médicale du travail, datée du 26 avril 1998, précise qu il s agit là «d une obligation individuelle de nature contractuelle du salarié» [14]. Lors des entrées dans les écoles paramédicales, il n est pas rare qu un étudiant refuse la vaccination contre l hépatite B qui est obligatoire avant l entrée en formation, au motif d une contre-indication fondée ou, le plus souvent, non fondée médicalement. L attitude que doit prendre le directeur de la formation concernée, qui joue le rôle de l employeur, est réglementaire depuis La circulaire n DGS/SD5C/2007/164 du 16 avril 2007 précise : «Une contre-indication à la vaccination contre l hépatite B correspond de fait à une inaptitude à une orientation vers les professions médicales et paramédicales, listées dans l arrêté du 6 mars 2007, dans la mesure où il n existe pas de poste de travail de soignant qui pourrait être considéré comme n étant pas à risque d exposition,...» [20]. S agissant du refus d une vaccination recommandée, cette décision est juridiquement légale. Rappelons toutefois que si le Code du Travail indique bien «qu il incombe à chaque travailleur de prendre soin, en fonction de sa formation et selon ses possibilités, de sa sécurité et de sa santé», il ajoute dans le même article : «ainsi que celle des autres personnes concernées du fait de ses actes ou de ses omissions au travail» [21]. En ce qui concerne, notamment chez les soignants, les vaccinations dites «altruistes», elles peuvent entretenir la réflexion sur le devoir vaccinal et la responsabilité éthique car la lutte 88

90 contre les infections nosocomiales est toujours d actualité même si rendre obligatoires les vaccinations recommandées pour le personnel de santé n est pas à l ordre du jour [22]. Textes réglementaires et bibliographiques [1] Code du Travail, article L : «L'employeur met en oeuvre les mesures prévues à l'article L sur le fondement des principes généraux de prévention suivants : 1 Eviter les risques ; 2 Evaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ; 3 Combattre les risques à la source ; 4 Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ; 5 Tenir compte de l'état d'évolution de la technique ; 6 Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux ; 7 Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs ambiants, notamment les risques liés au harcèlement moral, tel qu'il est défini à l'article L ; 8 Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle ; 9 Donner les instructions appropriées aux travailleurs.» [2] Code du Travail, article R : «L employeur prend des mesures de prévention visant à supprimer ou à réduire au minimum les risques résultant de l exposition aux agents biologiques conformément aux principes de prévention énoncés à l article L ». [3] Décret du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques. Arrêté du 18 juillet 1994 et ses annexes. [4] Code de la Santé Publique, article L : «Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe...». 89

91 [5] Code de la Santé Publique, article L : «La vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle de mineurs sont tenues personnellement à l'exécution de cette obligation. Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'etat pris après avis du Haut Conseil de la santé publique.» [6] Code du Travail, article R : «L'évaluation des risques permet d'identifier les travailleurs pour lesquels des mesures spéciales de protection peuvent être nécessaires. Sans préjudice des vaccinations prévues aux articles L et L du code de la santé publique, l'employeur recommande, s'il y a lieu et sur proposition du médecin du travail, aux travailleurs non immunisés contre les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés de réaliser, à sa charge, les vaccinations appropriées.» [7] Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2010 selon l avis du Haut Conseil de Santé Publique. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n 14-15, 22 avril 2010 [8] Code du Travail, article L : «L'employeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs. Ces mesures comprennent : 1 Des actions de prévention des risques professionnels ; 2 Des actions d'information et de formation ; 3 La mise en place d'une organisation et de moyens adaptés. L'employeur veille à l'adaptation de ces mesures pour tenir compte du changement des circonstances et tendre à l'amélioration des situations existantes.» [9] Cass. soc., 28 févr : «En vertu du contrat de travail le liant à son salarié, l'employeur est tenu envers celui-ci d'une obligation de sécurité de résultat». [10] Code de la Santé Publique, article R : «Est puni de l'amende prévue pour les contraventions de la 5e classe le fait pour le responsable d'un établissement ou organisme mentionné à l'article L de ne pas assurer la prise en charge par l'établissement ou l'organisme des dépenses entraînées par les vaccinations prévues audit article». [11] Décret n du 5 novembre 2001 portant création d'un document relatif à l'évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs ; 90

92 [12] Code du Travail, article R : «Le médecin du travail veille, sous la responsabilité du chef d'établissement ou du secrétaire général du syndicat, à l'application des dispositions du code de la santé publique sur les vaccinations obligatoires. Il procède lui-même ou fait procéder à ces vaccinations ainsi qu'à celles qui seraient imposées par une épidémie. Les agents peuvent les faire pratiquer par le médecin de leur choix. Ils fournissent un certificat détaillé. Le médecin du travail est habilité à pratiquer les vaccinations qui sont recommandées en cas de risques particuliers de contagion.» [13] Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d immunisation des personnes visées à l article L du Code de la Santé Publique. [14] Saux M. Lettre circulaire relative à la pratique des vaccinations en milieu de travail par les médecins du travail. Paris, 26 avril 1998-Réf. MS/EG n 0097 [15] Code du Travail, article L : «Le médecin du travail est habilité à proposer des mesures individuelles...l'employeur est tenu de prendre en considération ces propositions et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite». [16] Cass. soc., 19 déc. 2007, pourvoi n : La Cour de cassation a rappelé qu en ne tenant aucun compte des avis du médecin du travail, les employeurs manquent à leur obligation de sécurité en matière de protection de la santé et de la sécurité des travailleurs qui, rappelons le, est une obligation de résultat. La Cour rappelle que «l'employeur, tenu d'une obligation de sécurité de résultat en matière de protection de la santé et de la sécurité des travailleurs dans l'entreprise, doit en assurer l'effectivité en prenant en considération les propositions de mesures individuelles telles que mutations ou transformations de postes, justifiées par des considérations relatives notamment à l'âge, à la résistance physique ou à l'état de santé physique et mentale des travailleurs que le médecin du travail est habilité à faire en application de l'article L du Code du travail». Elle ajoute ensuite que «le chef d'entreprise est, en cas de refus, tenu de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite». [17] Cass. Soc., 28 octobre 2009, pourvoi n : «la lettre de licenciement, qui fixe les limites du litige, doit être suffisamment motivée et viser des faits et griefs matériellement vérifiables, sous peine de rendre le licenciement dénué de cause réelle et sérieuse ; que la faute grave qui seule peut justifier une mise à pied conservatoire, est celle qui rend impossible le maintien du salarié dans l'entreprise ; qu'il appartient à l'employeur qui l'invoque, de rapporter la preuve de l'existence d'une faute grave...le licenciement prononcé pour un motif disciplinaire ne peut être justifié que par une faute du salarié en 91

93 sorte que les juges du fond ne peuvent retenir l'existence d'une cause réelle et sérieuse non fautive». [18] Loi n du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. [19] Code de la Santé Publique, article L : «Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment». [20] Circulaire n DGS/SD5C/2007/164 relative à l entrée en vigueur et aux modalités d application des deux arrêtés du 6 mars 2007 relatif d une part à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé pris en application de l article L du code de la santé publique et d autre part fixant les conditions d immunisation des personnes visées à l article L du code de la santé publique. [21] Code du Travail, article L : «Conformément aux instructions qui lui sont données par l'employeur,..., il incombe à chaque travailleur de prendre soin, en fonction de sa formation et selon ses possibilités, de sa santé et de sa sécurité ainsi que de celles des autres personnes concernées par ses actes ou ses omissions au travail». [22] Bayeux-Dunglas MC., Caron V., Le Bacle C. Place et limites de la vaccination en santé au travail-audition d experts. Dossier médico-technique TC122, Doc Med Trav ; 116,