notice d information régime frais de santé

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1 notice d information régime frais de santé salariés agricoles non cadres de l hérault

2 Préambule La commission paritaire départementale des exploitations agricoles de l Hérault a signé un avenant à l accord du 9 juillet 2009 portant sur la création d une obligation conventionnelle de souscrire une garantie de " frais de santé " dans les entreprises dont l activité relève des exploitations agricoles. Cet avenant établit que la gestion de votre régime conventionnel complémentaire Frais de santé est confiée à Eovi Mcd mutuelle. C est dans ce contexte que votre employeur a souscrit un contrat collectif frais de santé à adhésion obligatoire auprès d Eovi Mcd mutuelle. Ce régime a pour objet de vous permettre de bénéficier de garanties frais de santé complémentaires aux prestations en nature versées par la MSA. La présente notice d information vous précise les garanties auxquelles vous pouvez prétendre au titre du contrat frais de santé ainsi mis en place, leurs modalités de prise en charge, les justificatifs à fournir ainsi que les démarches administratives à accomplir. Ce document vous indique également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des limitations de garanties ainsi que des délais de prescription. Outre le remboursement des prestations frais de santé, vous avez accès aux réalisations sanitaires et sociales : centres d optique, de santé dentaire, services pour personnes handicapées Votre employeur doit vous remettre obligatoirement, dès lors que vous êtes dûment affilié, un exemplaire de la présente notice d information. Lorsque des modifications sont apportées à vos droits et obligations, une nouvelle notice (ou additif à celleci) devra vous être remise par votre employeur. Tout est mis en œuvre pour vous assurer une protection sociale de qualité. Pour tout renseignement, n hésitez pas à nous contacter. sommaire 1. les bénéficiaires du contrat frais de santé p. 2 a. Les bénéficiaires des garanties frais de santé b. Les formalités d affiliation c. Les justificatifs à fournir pour l inscription des bénéficiaires 2. les garanties p. 5 a. Prise d effet, suspension, maintien et terme des garanties b. Définition des garanties c. Tableaux des garanties et prestations d. Versement des prestations 3. vos cotisations p les services Mutualistes p. 12 a. Assistance vie quotidienne b. Action sociale c. Espace adhérent en ligne d. Réseaux de soins et d accompagnement mutualistes E. Réseau optique et audioprothèse 5. dispositions générales p lexique p nous contacter p Liste des agences p. 16 attestation de réception de la notice d information 1

3 Les bénéficiaires du contrat santé a - Les bénéficiaires du contrat Frais de santé Les garanties "frais de santé" du contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur vous sont accordées, sous réserve que vous satisfassiez aux conditions cumulatives suivantes : être salarié et être inscrit aux effectifs dès lors que vous justifiez d une ancienneté dans l entreprise d au moins 6 mois au titre du contrat de travail en cours, être affilié au régime de la MSA. Ainsi affilié, vous êtes alors appelé "Adhérent" et acquérez la qualité de "membre participant". Ces garanties, dans le cas d une extension facultative, sont également accordées à vos ayants droit, sous réserve que vous ayez demandé leur adhésion et déclaré ces derniers à votre mutuelle, ainsi qu aux salariés ne remplissant pas la condition de six mois d ancienneté, aux anciens salariés préalablement affiliés dans le cadre du contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par leur employeur. Lorsque la demande d adhésion de vos ayants droit est effectuée simultanément à votre affiliation, celle-ci est acceptée sans délai de carence, sous réserve de la production des justificatifs nécessaires à leur inscription. Le nouveau-né ou l enfant adopté est garanti dès le jour de naissance ou de l adoption, sous réserve qu il soit affilié dans les 30 jours qui suivent l évènement. ON ENTEND PAR ADHéRENT : Vous, en qualité de salarié ou ancien salarié. ON ENTEND PAR AYANT DROIT : votre conjoint, non divorcé ni séparé de corps judiciairement, couvert ou non par la MSA à titre d ayant droit de vous-même Sont assimilés à votre conjoint : votre concubin : est considéré comme concubin, la personne vivant en couple avec l adhérent, sous réserve que le domicile commun des deux concubins soit le même (l adresse déclarée à la Sécurité sociale faisant foi). votre partenaire lié par un Pacs : est considéré comme partenaire de Pacs, la personne ayant conclu avec l adhérent une convention solennelle (Pacte civil de solidarité) ayant pour but d organiser leur vie commune (article du Code civil). Les signataires d un Pacs sont désignés par le terme de partenaire. votre ou vos enfant(s) âgé(s) de : - moins de 21 ans non-salariés et bénéficiaires des prestations de la MSA sur votre compte, de votre conjoint, de votre partenaire lié par un PACS ou de votre concubin, - moins de 26 ans : - pour les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants, - pour les enfants demandeurs d emploi inscrits à Pôle emploi, - pour les enfants en contrat d apprentissage. - quel que soit leur âge, s ils sont infirmes ou atteints d une maladie chronique et titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L241-3 du code de l Action sociale et des familles, ou tant qu ils bénéficient de l allocation spécifique aux personnes handicapées (Allocation d Enfant Handicapé ou d Adulte Handicapé). Les enfants nés viables moins de 300 jours suivant le décès du salarié et dont la filiation est reconnue, sont considérés comme à charge. DISPENSES D AFFILIATION Ont par ailleurs la possibilité de solliciter une dispense d affiliation afin de ne pas souscrire au présent régime, les salariés se trouvant dans un des cas ci-dessous : Les salariés bénéficiant d une assurance frais de santé en qualité d ayant droit de leur conjoint, concubin ou partenaire d un PACS, en application d un accord collectif obligatoire pour lui, dès lors qu ils apportent un document attestant chaque année de cette couverture obligatoire pour un niveau au moins équivalent. Cette exclusion prend fin en cas de modification de la qualité d ayant droit, en cas de non renouvellement annuel de l attestation, de diminution des prestations à un niveau inférieur à celles fixées dans le présent accord, de cessation du régime obligatoire ou à la demande du salarié. En cas d exclusion, les cotisations correspondantes ne sont pas dues, ni par le salarié ni par l employeur. Les bénéficiaires de la CMU-C ainsi que de l aide à l acquisition d une complémentaire santé visée à l article L du Code de la Sécurité sociale ; Les salariés bénéficiant d une couverture obligatoire du fait d une autre activité exercée simultanément ; Les salariés à temps partiel ayant 6 mois d ancienneté et plus dès lors que leur cotisation complémentaire santé est égale ou supérieure à 10 % de leur rémunération ; Les salariés en contrat à durée déterminée y compris les apprentis, ayant 6 mois d ancienneté et moins de 12 mois d ancienneté. La demande d exclusion doit être faite par écrit à l employeur au plus tard avant la fin du 1 er mois qui suit celui de l obtention de la condition d ancienneté de 6 mois d ancienneté. Au jour de l entrée en vigueur du présent avenant, les salariés à temps partiel ou en contrat à durée déterminée ayant entre 6 mois et 12 mois d ancienneté doivent faire leur demande d exclusion par écrit adressée à l employeur avant la fin du 1 er mois d application de l avenant. En cas d augmentation de la rémunération du salarié à temps partiel, notamment du fait de l augmentation de sa durée de travail, si la cotisation représente moins de 10 % de celle-ci de façon pérenne, le salarié devra alors obligatoirement cotiser à l assurance complémentaire santé. Dans le cas d un salarié employé par plusieurs employeurs relevant du champ d application du régime, le salarié et un seul de ses employeurs cotisent auprès de l organisme recommandé. Il s agira de l employeur chez lequel le salarié acquiert en premier la condition d ancienneté requise pour bénéficier du régime, sauf accord entre les employeurs et le salarié. La mise en œuvre d un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande expresse de la part du salarié concerné, qui devra produire chaque année les justificatifs permettant de vérifier les conditions de la dispense. Si le salarié ne remplit plus les conditions de dispense d affiliation, il doit en informer l employeur et il devra alors obligatoirement cotiser à l assurance complémentaire santé à compter du mois civil suivant. Dans les cas d exclusion ou de dispense précités, les cotisations correspondantes ne sont pas dues ni par le salarié ni par l employeur. b. Les formalités d affiliation Vous êtes immédiatement admis dans le régime frais de santé dès lors que vous justifiez d une ancienneté dans l entreprise d au moins 6 mois, sauf cas de dispenses prévues. Votre mutuelle vous remettra une carte de tiers payant valant affiliation pour vous et le cas échéant pour vos ayants droit, sur laquelle figureront les bénéficiaires inscrits. CHOIX DU NIVEAU DE GARANTIE La souscription par votre employeur du contrat collectif à adhésion obligatoire "Régime de base" et "Option facultative" vous permet d adhérer à titre facultatif au régime optionnel de niveau supérieur dans les conditions définies ci-après : Votre entreprise a souscrit au "régime base", vous avez la possibilité : d étendre votre couverture à vos ayants droit, et d améliorer, pour vous-même et vos ayants droit le niveau de votre couverture en souscrivant à "l option facultative". L adhésion à l option facultative doit être effectuée dans les 2 mois suivant votre affiliation à titre obligatoire au régime souscrit par votre employeur. Vous pouvez ensuite souscrire à l option facultative à titre individuel à effet du 1 er janvier de chaque exercice, sous réserve d en faire la demande avant le 31 octobre de l année précédente, en remplissant le bulletin prévu à cet effet et en le remettant à votre mutuelle par LRAR. Au 1 er janvier, il vous sera laissé la possibilité de dénoncer votre adhésion à l option facultative, sous réserve d en effectuer la demande auprès de votre mutuelle avant le 31 octobre de l année précédente par LRAR. L adhésion de vos ayants droit doit être effectuée en même temps que votre affiliation à titre obligatoire au régime souscrit par votre employeur. Vos ayants droit peuvent ensuite souscrire au régime au 1 er janvier de chaque exercice, sous réserve d en faire la demande avant le 31 octobre de l année précédente, en remplissant le bulletin prévu à cet effet et en le remettant à votre mutuelle par LRAR. MODIFICATION DE VOTRE SITUATION PERSONNELLE Tout changement de votre situation de famille doit être porté à la connaissance de votre mutuelle dans les trois mois suivants ce changement et ce, en complétant le bulletin prévu à cet effet accompagné des pièces justificatives. MODIFICATION DE VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE Vous devez également signaler très rapidement à votre mutuelle toute modification relative à la gestion de votre dossier (changement d adresse, de caisse primaire d assurance maladie, de coordonnées bancaires ). 2 3

4 Les bénéficiaires du contrat santé Les garanties c. Les formalités d affiliation a - Prise d effet, suspension, maintien et terme des garanties Qualité du bénéficiaire Adhérent (salarié, retraité, ancien salarié) Conjoint Concubin Partenaire de PACS à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale jusqu au 21 e anniversaire Enfant jusqu à son 26 e anniversaire qui poursuit ses études Enfant jusqu à son 26 e anniversaire sous contrat d apprentissage ou de professionnalisation Enfant jusqu à son 26 e anniversaire demandeur d emploi Sans limitation d âge pour l enfant atteint d une infirmité pièces justificatives à fournir au centre de gestion (photocopie) Copie de l attestation d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) + Relevé d Identité Bancaire Copie de l attestation d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale), s il est lui-même l assuré social Attestation d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) faisant apparaître le domicile commun avec l adhérent ou déclaration de domicile commun accompagnée de justificatifs (facture EDF, téléphone...) Copie du Pacte Civil de Solidarité ou attestation d inscription au registre du greffe du Tribunal d Instance + Copie de l attestation papier d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) s il est lui-même l assuré social Attestation d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) du salarié ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS justifiant la qualité d ayant droit. Certificat de scolarité ou copie carte d étudiant + Copie de l attestation papier d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) du régime étudiant Copie du contrat d apprentissage ou de professionnalisation + Copie de l attestation papier d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) Attestation d inscription à Pôle emploi + Copie de l attestation papier d immatriculation au Régime obligatoire (Vitale). Notification d invalidité ou décision de la CDAPH Eovi mutuelle se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire. DATE D EFFET DE VOS GARANTIES Vos garanties entrent en vigueur : soit à la date d effet du contrat collectif à adhésion obligatoire "Frais de santé" souscrit par votre employeur si vous êtes inscrit aux effectifs et sous contrat de travail à cette date ; soit à l issue d au moins 6 mois d ancienneté dans l entreprise, lorsque vous êtes embauché postérieurement à la date d effet du contrat souscrit par votre employeur, sous réserve que vous ayez été déclaré à la MSA par votre employeur. SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL Suspension du contrat pour un motif non lié à une maladie ou à un accident En cas de suspension du contrat de travail pour un des cas de congés prévus par les dispositions légales ne donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de salaire par l employeur, le salarié bénéficie des garanties complémentaires frais de santé pendant les 3 premiers mois de la suspension du contrat sans versement de cotisation. Après cette période il peut pendant la période de suspension restant à courir demander à l organisme assureur dont il relève à titre individuel à continuer à bénéficier de la garantie complémentaire santé en acquittant directement la cotisation globale. L employeur doit informer l organisme assureur compétent de la suspension du contrat et de la durée de la suspension du contrat au début de celle-ci. Suspension du contrat pour maladie, accident (toutes origines) ou pour maternité En cas d arrêt de travail pour maladie, accident ou maternité pris en charge par la MSA et intervenant après la date d affiliation au régime, les garanties prévues en cas de décès et incapacité permanente professionnelle et complémentaire frais de santé sont maintenues sans versement de cotisation pour tout mois complet civil d absence. Si l absence est inférieure à un mois la cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire frais de santé est due intégralement. à l issue de ces périodes de couverture, et si il doit y avoir suspension des garanties, la suspension des garanties s achève dès la reprise effective de votre travail, sous réserve que la MSA en soit informée. MAINTIEN DES GARANTIES 1. Anciens salariés privés d emploi et indemnisés par Pôle emploi Portabilité des droits En application de la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013, vous pouvez bénéficier à compter de juin 2014 du maintien des garanties et dispositions définies à la présente notice si vous êtes un ancien salarié satisfaisant aux conditions cumulatives suivantes : votre dernier contrat de travail dont vous étiez titulaire doit être d une durée minimale d un mois, votre contrat de travail doit avoir été rompu : l ensemble des motifs de rupture du contrat de travail sont concernés (licenciements à titre individuel ou pour motif économique, ruptures conventionnelles, fin de contrat à durée déterminée, démission pour motif légitime, ), à l exception de la faute lourde, la rupture de votre contrat de travail doit ouvrir droit à indemnisation par le régime d assurance chômage, les droits à garanties doivent avoir été ouverts chez votre dernier employeur avant la rupture de votre contrat de travail. Vous pouvez également demander à ce que le bénéfice du maintien des garanties soit étendu à vos ayants droit déclarés et dûment affiliés antérieurement ou postérieurement à la rupture de votre contrat de travail au contrat souscrit par votre employeur. 2. Maintien à titre individuel : cas visés par l article 4 de la loi Evin En application de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989, vous pouvez bénéficier du maintien de la couverture de la garantie, et ce sans condition de période probatoire ni d examen ou de questionnaires médicaux : si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d une pension de vieillesse de la Sécurité sociale, sous réserve d avoir été affilié au contrat en tant qu actif, si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d une préretraite, sous réserve des dispositions de(s) l accord(s) de préretraite d entreprise, si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d une rente d incapacité ou d invalidité et que votre contrat de travail est rompu, ainsi que, si vous êtes privé d emploi, et bénéficiaire d un revenu de remplacement, si vous êtes un ayant droit garanti du chef de l adhérent décédé. Les garanties prennent effet le lendemain de la demande. La demande de maintien doit être adressée à votre mutuelle dans les six mois suivant la rupture de votre contrat de travail ou suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien des garanties tel que prévu à l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 ou dans les six mois suivant le décès de l adhérent, le cas échéant. 4 5

5 Les garanties TERME DES GARANTIES Les garanties cessent : à l issue de la procédure de résiliation des garanties en cas de non-paiement des cotisations telle que prévue au contrat ; à la date de rupture de votre contrat de travail, en dehors, des dispositions prévues ci-dessus en matière de maintien des garanties et par le contrat d accueil prévu au sein de la présente notice ; à la date de la liquidation de votre pension de retraite du Régime obligatoire, sauf si vous vous trouvez en situation de cumul emploi retraite ; au jour de votre décès, votre conjoint survivant pouvant conserver la faculté de poursuivre l adhésion en son nom propre ; et en tout état de cause, à la date de résilitation du contrat souscrit par votre employeur. Il est précisé que seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date figurant sur le décompte du Régime obligatoire est antérieure à la date d effet de la résiliation, continuent d être pris en charge. La cessation des garanties mises en oeuvre à votre bénéficie entraîne à la même date, la cessation des garanties mises en place au profit de vos ayants droit. b - Définition des garanties Les frais médicaux pris en charge par le Régime obligatoire font l objet d un remboursement complémentaire à l exception des soins hors nomenclature (sauf dérogation indiquée expressément, le cas échéant, dans le tableau des garanties ci-après). Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits et des frais correspondants engagés à compter de la date d adhésion et pendant la période durant laquelle le bénéficiaire est garanti par le présent contrat. Le montant des prestations est dans tous les cas limité pour chaque acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention du Régime obligatoire et, le cas échéant, d un autre organisme complémentaire. DISPOSITIF CONTRAT RESPONSABLE Les garanties et prestations sont conformes aux conditions spécifiques propres aux contrats responsables énoncées par la loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l Assurance maladie, le décret du 29 septembre 2005 fixant le contenu des contrats d assurance maladie complémentaire responsables, le décret n du 1 er août 2007, la loi n du 19 décembre 2007 et le décret du 26 décembre 2007 relatif à l application des franchises médicales. Conformément aux dispositions des textes précités : Ne sont pas pris en charge au titre des garanties définies à la présente notice d information : la majoration de la participation de l assuré prévue aux articles L du code de la Sécurité sociale (non-désignation d un médecin traitant ou à la consultation d un médecin en dehors du parcours de soins) les dépassements autorisés d honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce, sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit à titre indicatif au minimum 8, valeur juillet 2006) ; la participation forfaitaire obligatoire prévue à l article 20 du titre 1 de la loi portant réforme de l assurance maladie fixée à 1 par acte médical au 1 er janvier Toutefois, lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à quatre. Le total des contributions forfaitaires ne peut être supérieur à 50 euros par année civile (valeur au 1 er janvier 2009) ; la franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l article L du code de la Sécurité sociale, applicable, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits suivants remboursables par l assurance maladie : - les médicaments, à l exception de ceux délivrés au cours d une hospitalisation ; - les actes effectués par des auxiliaires médicaux, à l exclusion des actes pratiqués au cours d une hospitalisation ; - les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l exception des transports d urgence. Les montants et plafonds indiqués ci-dessus sont susceptibles d évoluer en fonction des textes en vigueur. Ainsi, toute contribution forfaitaire, franchise, majoration de participation ou autre mesure dont la prise en charge serait exclue par l article L du code de la Sécurité sociale et ses textes d application ne sera pas remboursée au titre du contrat. Sont pris en charge au titre des garanties définies à la présente notice d information : la participation de l assuré pour l ensemble des prestations de prévention ci-après citées et définies par arrêté ministériel du 8 juin 2006 et considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de Santé publique et figurant sur la liste de prestations fixée par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l Union Nationale des Organismes d Assurance Maladie Complémentaire (Unocam) : - scellement prophylactique des puits, sillons et fissures ; - détartrage annuel complet sus et sousgingival, effectué en deux séances maximum ; - bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit, - dépistage hépatite B ; - dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans ; - l acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; - les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges) ; coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. c - Tableau des garanties et prestations Les garanties figurent dans les tableaux des garanties et prestations définis ci-après. la prise en charge au moins des minima suivants : - 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ou de celles effectuées sur la prescription de celui-ci ; - 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté dans le cadre du parcours de soins (ne bénéficient pas de cette prise en charge minimale systématique les spécialités homéopathiques, les médicaments destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et les médicaments dont le service médical rendu n a pas été classé comme majeur ou important) ; - 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les frais d analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté sur prescription du médecin traitant ; à l exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3129 au 1 er janvier 2014), les prestations sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de l assurance maladie (BR) ou en euros ( ), le cas échéant. Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s entend seulement en cas de respect du parcours de soins. Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant : déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/ 01/ 2008), déduction des franchises médicales (décret n du 26/12/2007). 6 7

6 Les garanties régime frais de santé conventionnel Remboursement RO (régime obligatoire SS ou MSA) Remboursement Eovi mutuelle Total Remboursement RO + Eovi mutuelle FRAIS MEDICAUX Médecin généraliste : consultations et visites (1) 70 % BR 60 % BR 130 % BR Spécialiste : consultations et visites (1) 70% BR 100 % BR 170 % BR Auxiliaires médicaux, soins infirmiers 60% BR 40 % BR 100 % BR Massages, pédicures, orthophonistes,orthoptistes, sages-femmes 60% BR 40 % BR 100 % BR Analyses, examens de laboratoire 60% BR 40 % BR 100 % BR Radiographie, électroradiologie 70% BR 30 % BR 100 % BR Actes de prévention des contrats responsables (2) 35 à 70 % BR 30 à 65 % BR 100 % BR PHARMACIE Pharmacie prise en charge par la MSA 15 % à 65 % BR 35 % à 85 % BR 100 % BR régime frais de santé optionnel Remboursement RO (régime obligatoire SS ou MSA) Remboursement Eovi mutuelle Total Remboursement RO + Eovi mutuelle FRAIS MEDICAUX Médecin généraliste : consultations et visites (1) 70 % BR 60 % BR 130 % BR Spécialiste : consultations et visites (1) 70% BR 100 % BR 170 % BR Auxiliaires médicaux, soins infirmiers 60% BR 40 % BR 100 % BR Massages, pédicures, orthophonistes,orthoptistes, sages-femmes 60% BR 40 % BR 100 % BR Analyses, examens de laboratoire 60% BR 40 % BR 100 % BR Radiographie, électroradiologie 70% BR 30 % BR 100 % BR Actes de prévention des contrats responsables (2) 35 à 70 % BR 30 à 65 % BR 100 % BR PHARMACIE Pharmacie prise en charge par la MSA 15 % à 65 % BR 35 % à 85 % BR 100 % BR OPTIQUE OPTIQUE Verres, montures, lentilles (y compris jetables) prises en charge ou non par la MSA 60 % BR 395 % BR + forfait par égal à 7 % du PMSS 455 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 7% du PMSS Verres, montures, lentilles (y compris jetables) prises en charge ou non par la MSA 60 % BR 395 % BR + forfait par égal à 7 % du PMSS 455 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 7% du PMSS DENTAIRE Soins et honoraires 70 % BR 30 % BR 100 % BR Prothèses dentaires prises en charge par la MSA, y compris Inlays core 70 % BR 330 % BR + forfait par égal à 4 % du PMSS 400 % de la BR + forfait par égal à 4% du PMSS Orthodontie prise en charge par la MSA 70 à 100 % BR 150 % de la BR 220 à 250 % BR DENTAIRE Soins et honoraires 70 % BR 30 % BR 100 % BR Prothèses dentaires prises en charge par la MSA, y compris Inlays core 70 % BR 330 % BR + forfait par égal à 10% du PMSS 400 % de la BR + forfait par égal à 10% du PMSS Orthodontie prise en charge par la MSA 70 à 100 % BR 250 % de la BR 320 à 350 % BR APPAREILLAGE Fournitures médicales, pansements, grands et petits appareillages, orthopédie, prothèses sauf auditives APPAREILLAGE Fournitures médicales, pansements, grands et petits appareillages, orthopédie, prothèses sauf auditives 60 % BR 40 % BR 100 % BR 60 % BR 40 % BR 100 % BR Prothèses auditives prises en charge par la MSA 60 % BR 395 % BR + forfait par égal à % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 350 Prothèses auditives prises en charge par la MSA 60 % BR 395 % BR + forfait par égal à % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 350 FORFAIT ACTES LOURDS Participation forfaitaire de 18 - Pris en charge Pris en charge FORFAIT ACTES LOURDS Participation forfaitaire de 18 - Pris en charge Pris en charge HOSPITALISATION Hors maternité, séjour en maison de repos, frais de placement en long séjour ou en cure médicale, y compris psychiatrie - secteur conventionné ou non Frais de soins et séjour 80 à 100 % BR 0 à 20 % BR 100 % BR Dépassements d honoraires encadrés sur les actes techniques des médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d anesthésie-réanimation ayant adhéré à l option de coordination (article R I 4 du code de la Sécurité sociale) % BR 220 % BR HOSPITALISATION Hors maternité, séjour en maison de repos, frais de placement en long séjour ou en cure médicale, y compris psychiatrie - secteur conventionné ou non Frais de soins et séjour 80 à 100 % BR 0 à 20 % BR 100 % BR Dépassements d honoraires encadrés sur les actes techniques des médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d anesthésie-réanimation ayant adhéré à l option de coordination (article R I 4 du code de la Sécurité sociale) % BR 220 % BR Chambre particulière (3) (4) - 52 par jour 52 par jour Chambre particulière (3) (4) - 52 par jour 52 par jour Forfait lit et repas d accompagnement pour un enfant à charge de moins de 16 ans bénéficiaire du régime (3) (4) - 30 par jour 30 par jour Forfait lit et repas d accompagnement pour un enfant à charge de moins de 16 ans bénéficiaire du régime (3) (4) - 52 par jour 52 par jour Forfait Hospitalier (3) - 100% 100% Forfait Hospitalier (3) - 100% 100% FORFAITS FORFAITS Maternité Frais de soins et séjour 100 % BR % BR Dépassements d honoraires - Forfait égal à 1/3 du PMSS Forfait égal à 1/3 du PMSS Cures thermales 65 à 100 % BR 0 à 35 % BR 100 % BR Frais de transport pris en charge par la MSA 65 à 100 % BR 0 à 35 % BR 100 % BR Maternité Frais de soins et séjour 100 % BR % BR Dépassements d honoraires - Forfait égal à 1/3 du PMSS Forfait égal à 1/3 du PMSS Cures thermales 65 à 100 % BR 0 à 35 % BR 100 % BR Frais de transport pris en charge par la MSA 65 à 100 % BR 0 à 35 % BR 100 % BR 8 à l exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 129 au 01/01/2014), les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l assurance maladie ou en euros, le cas échéant. Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s entend seulement en cas de respect du parcours de soins. Les prestations sont limitées pour tous les risques aux frais réels et aux accords convetnionnels départementaux ou nationaux connus avec les tiers par la mutuelle. Elles incluent les remboursements du Régime obligatoire. Toute modification après l'assemblée générale de 2013 ne peut entraîner une participation supplémentaire de la mutuelle. BR : base de remboursement - RO : régime obligatoire - SS : sécurité sociale - TM : ticket modérateur - PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale soit 3129 au 01/01/2014. Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant : déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008), déduction des franchises médicales (décret n du 26/12/2007). (1) - Les visites avec déplacement non médicalement justifées sont prises en charge dans la limite de 100%TC. (2) - Actes prévus à l'article R871-2 du code de la Sécurité sociale dans la limite de prise en charge de la garantie choisie. Liste disponible auprès de la mutuelle. (3) - Limites de : 60 jours par an en psychiatrie, 240 jours par an en centre agréé de rééducation fonctionnelle, 90 jours par an en maison de repos et de convalescence. Placements à l'année et temporaire exclus. (4) - La chambre particulière est prise en charge pour les séjours comportant au moins une nuit de 22h à 6h. (5) - Maternité : secteur conventionné ou non à l exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 129 au 01/01/2014), les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l assurance maladie ou en euros, le cas échéant. Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s entend seulement en cas de respect du parcours de soins. Les prestations sont limitées pour tous les risques aux frais réels et aux accords convetnionnels départementaux ou nationaux connus avec les tiers par la mutuelle. Elles incluent les remboursements du Régime obligatoire. Toute modification après l'assemblée générale de 2013 ne peut entraîner une participation supplémentaire de la mutuelle. BR : base de remboursement - RO : régime obligatoire - SS : sécurité sociale - TM : ticket modérateur - PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale soit 3129 au 01/01/2014. Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant : déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008), déduction des franchises médicales (décret n du 26/12/2007). (1) - Les visites avec déplacement non médicalement justifées sont prises en charge dans la limite de 100%TC. (2) - Actes prévus à l'article R871-2 du code de la Sécurité sociale dans la limite de prise en charge de la garantie choisie. Liste disponible auprès de la mutuelle. (3) - Limites de : 60 jours par an en psychiatrie, 240 jours par an en centre agréé de rééducation fonctionnelle, 90 jours par an en maison de repos et de convalescence. Placements à l'année et temporaire exclus. (4) - La chambre particulière est prise en charge pour les séjours comportant au moins une nuit de 22h à 6h. (5) - Maternité : secteur conventionné ou non 9

7 Les garanties d. Versement des prestations COMMENT VOS PRESTATIONS SONT-ELLES CALCULéES? Prestation exprimée en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale, le plafond retenu est celui en vigueur à la date de survenance de la dépense ou de l événement. Les actes ne figurant pas dans la nomenclature de l assurance maladie sociale ne sont pas pris en charge, sauf dérogations indiquées expressément dans le tableau de garanties ci-dessus. Montants des frais réels retenus Les montants des frais réellement engagés retenus par votre organisme assureur sont égaux : aux montants indiqués sur les décomptes originaux de remboursement du Régime obligatoire, à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la feuille de soins destinée au Régime obligatoire, à défaut, aux montants résultant de l application de la base de remboursement du Régime obligatoire. Secteur non conventionné Pour les actes et frais engagés dans le cadre du secteur non conventionné, votre mutuelle calculera les prestations complémentaires sur la base de remboursement retenue par le Régime obligatoire (tarif d autorité). COMMENT VOUS FAIRE REMBOURSER? Hospitalisation médicale et chirurgicale : en l absence de prise en charge, factures originales détaillées et décomptes originaux du Régime obligatoire. Frais dentaires et orthodontie : facture détaillée et acquittée du professionnel de santé, précisant : - la nature des travaux effectués, - le numéro des dents concernées, - le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués. Frais d optique médicale : facture détaillée acquittée de la monture et des verres ou des lentilles (prises en charge par le Régime obligatoire). Orthopédie et prothèses autres que dentaires : facture détaillée acquittée. REMBOURSEMENT DES FRAIS ANTéRIEURS à VOTRE ADHéSION Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion au présent régime devront être adressés à votre ancien organisme complémentaire (mutuelle, assureur ) qui procèdera à leur règlement. LE TIERS PAYANT Le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensé de faire l avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires et complémentaires chez les professionnels de santé. Concrètement, cela signifie que vous n aurez rien à régler chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement et ce, selon des taux de prises en charge figurant sur votre carte. Il faut bien distinguer le tiers payant simple du tiers payant complexe : Le premier vous permet, à l aide de votre carte d adhérent, de ne pas faire l avance de vos frais de pharmacie, de radiologie ou de biologie, pour tout médicament ou acte prescrit et remboursable par la Sécurité sociale ; Dans le second cas, la dispense d avance de frais pour vous-même et vos ayants droit implique un accord préalable de prise en charge auprès de votre mutuelle, avec l envoi d un devis, comme pour l optique et le dentaire. ATTENTION : la carte tiers payant ne doit plus être utilisée dès lors que vous ne bénéficiez plus du contrat. En cas de suspension ou de résiliation de vos garanties, vous vous engagez à restituer immédiatement votre carte de tiers payant. Vous devrez également rembourser les prestations indûment réglées aux praticiens postérieurement à cette suspension ou cette résiliation. LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIèRE Si vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné, votre mutuelle vous délivre sur simple appel téléphonique, un "accord de prise en charge " garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux. Cette prise en charge est adressée directement à l établissement concerné. LE VERSEMENT DES PRESTATIONS dans un délai de 48 heures en flux Noémie (télétransmission) ; dans un délai maximum de 5 jours ouvrés à compter de la réception de l ensemble des pièces nécessaires à la constitution de votre dossier complet. Si vous n avez pas fait usage du tiers payant, ce paiement est effectué par virement sur votre compte bancaire, sous réserve que vous ayez fourni un relevé d identité bancaire. Si vous avez fait usage du tiers payant, le paiement est effectué directement aux professionnels de santé. LES LIMITES AU VERSEMENT DE VOS PRESTATIONS Principe indemnitaire Conformément à l article L du Code de la mutualité, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge, après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, vous pouvez obtenir l indemnisation en vous adressant à l organisme de votre choix. Prescription Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au contrat sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l article L du Code de la mutualité. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, de votre fait, que du jour où votre mutuelle en a eu connaissance, en cas de réalisation du risque, que du jour où vous ou vos ayants droit en avez eu connaissance, si vous prouvez ou vos ayants droit prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand votre action ou celle de vos ayants droit contre votre organisme assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre vous même ou votre ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription (reconnaissance d un droit par l assuré ou par l organisme assureur ; demande en justice, même en référé ; acte d exécution forcée) et par la désignation d'experts à la suite d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'organisme assureur au souscripteur ou au membre participant en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par le membre participant à l'organisme assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. Fausse déclaration Les déclarations faites, tant par le souscripteur ou de l une des sociétés couverte par le présent contrat que par le membre participant, servent de base à la garantie. Les organismes assureurs peuvent à tout moment, faire procéder à la vérification sur place de l'exactitude des documents produits par le souscripteur ou par le membre participant, tant à l'appui de son affiliation et du versement des cotisations, qu'à l'occasion de l'ouverture d'un droit à prestations, notamment par la consultation du registre du personnel et des écritures comptables. En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part du membre participant, la garantie qui lui est accordée est nulle, dès lors que cette réticence ou cette fausse déclaration intentionnelle change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l organisme assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations réglées demeurent acquises à l organisme assureur qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages-intérêts. Territorialité Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants et le cas échéant à leurs ayants droit, affiliés au régime de l assurance maladie française. Les prestations relatives aux soins effectués à l étranger, y compris dans le cas d une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité. Les prestations de l organisme assureur viennent en omplément des remboursements du régime obligatoire et sont payées en euros

8 12 VOs cotisations QUELLES SONT LES STRUCTURES DE COTISATIONS AU TITRE DU RéGIME? En tant que salarié non cadre d une exploitation agricole relevant de l accord de branche départemental de l Hérault du 9 juillet 2009, vous êtes couvert de façon obligatoire et à ce titre une cotisation "Salarié" est retenue. Par ailleurs, vous pouvez opter de façon facultative pour une amélioration de votre couverture et étendre la couverture à vos ayants droit tels que définis à la présente notice, auquel cas une cotisation est retenue en sus de votre cotisation : Cotisation "Conjoint" ou assimilé qui couvre de façon facultative votre conjoint, ou à défaut votre partenaire de PACS ou votre concubin. Cotisation "Enfant" qui couvre de façon facultative votre enfant à charge. Pour toute information relative au montant de votre cotisation, interrogez votre employeur ou votre mutuelle. les services mutualistes MODALITéS DE PAIEMENT DES COTISATIONS Pour les salariés embauchés postérieurement à la date d effet du contrat, la cotisation est due, pour chaque salarié bénéficiaire, au terme du mois civil au cours duquel le salarié acquiert l ancienneté requise. Votre part de cotisation, au titre du régime Frais de santé obligatoire est précomptée directement par votre employeur, sur votre bulletin de salaire. Votre supplément de cotisation afférent à l option facultative est prélevé mensuellement sur votre compte bancaire par la MSA. Votre cotisation intégrale si vous êtes salarié ne remplissant pas la condition de six mois d ancienneté ou ancien salarié et la cotisation de vos ayants droit sont prélevées mensuellement sur votre compte bancaire par la mutuelle. Fournir un BIC / IBAN. A Assistance vie quotidienne Des prestations et de services en cas d hospitalisation ou d immobilisation: Un ensemble de services qui vous aide à réorganiser votre vie familiale perturbée en cas d urgence médicale ou d hospitalisation prévue ou imprévue. Un service d écoute et d information par téléphone 24h/24 et 7j/7: assistance santé, aide à la personne et soutien psychosocial. Un livret est à votre disposition vous présentant l ensemble des services accessibles (aide à domicile, garde des enfants, portage des médicaments, soutien pédagogique...) B Action sociale Dans un souci de solidarité et de proximité, Eovi mutuelle a mis en place un service d accompagnement social envers ses adhérents en difficulté temporaire, pour leur faciliter la vie en répondant au cas par cas aux demandes exprimées. Le fonds social permet de soutenir les personnes les plus défavorisées ou des personnes devant faire face à de lourdes dépenses de santé restant à leur charge, par l attribution d une aide exceptionnelle sur des frais insuffisamment ou non remboursés par les régimes obligatoires d assurance maladie ou sur des prestations non prises en charge par la complémentaire santé. Une commission composée d administrateurs représentant les adhérents, se réunit et examine chaque dossier anonymement. Les bénéficiaires du fonds d action sociale sont les adhérents et leurs ayants droit à jour de leurs cotisations et après au moins 6 mois d ancienneté. C Espace adhérent en ligne : eovi.fr Retrouvez et gérez vos contrats en ligne, Recevez des alertes mail lors de vos remboursements, Consultez vos relevés en ligne 7j/7 et 24h/24, Mettez à jour vos informations personnelles. D Réseaux de soins et d accompagnement mutualistes Vous bénéficiez de l accès aux réalisations sanitaires et sociales des mutuelles. Pour trouver un établissement près de chez vous, vous pouvez consulter le site Internet Toutes les réalisations sanitaires et sociales du réseau de soins sont répertoriées par type de spécialité et par zone géographique. Ces services vous offrent des soins de qualité aux meilleurs tarifs, permettant ainsi de limiter votre reste à charge. E - Réseau optique et audioprothèse En 2014, Eovi mutuelle vous ouvre l accès au réseau Kalivia vous permettant de bénéficier de nombreux avantages chez les opticiens et audioprothésistes partenaires. Avec le réseau, votre budget est préservé : une limitation du reste à charge pouvant aller jusqu au remboursement total, des prix de 15 à 40 % moins chers que les prix moyens du marché le tiers payant : pas de frais à avancer. Avec le réseau, la qualité est assurée : un large choix : des milliers de références sur les produits proposés, proche de vous : plus de 5500 opticiens et audioprothésistes partenaires répartis sur tout le territoire, une qualité garantie : une vraie charte d engagements et un suivi personnalisé. Le choix du professionnel de santé reste libre. Vous pourrez consulter un partenaire Kalivia et profiter ainsi des avantages du réseau, ou bien consulter un autre professionnel en dehors du réseau Kalivia. Pour trouver l opticien ou l audioprothésiste partenaire Kalivia le plus proche, vous pourrez : utiliser l outil de géolocalisation disponible dans votre espace Adhérents sur le site eovi.fr (accessible avec vos codes d accès), vous rendre dans une agence Eovi mutuelle, contacter notre centre d appels au (appel non surtaxé) Le logo Kalivia est également apposé sur les vitrines des partenaires pour mieux informer les adhérents. Une fois chez l opticien ou l audioprothésiste partenaire, en tant qu adhérent Eovi mutuelle, vous devrez tout simplement présenter votre carte de tiers payant Eovi mutuelle et demander le tiers payant, pour bénéficier des avantages du réseau Kalivia. En cas de refus du professionnel de santé de pratiquer le tiers payant, contactez notre centre d appels avant tout achat. dispositions générales INDEMNISATION DU CONJOINT Lorsque deux conjoints sont salariés de l entreprise souscriptrice du contrat objet de la présente notice, chacun peut prétendre, pour luimême et ses enfants à charge, à un complément de remboursement comme ayant-droit de son conjoint, dans la limite des frais réels engagés. SUBROGATION L organisme assureur est subrogé de plein droit dans vos droits et actions ou ceux de vos ayants droit victimes d un accident, contre les tiers responsables et ce dans la limite des dépenses supportées. RéCLAMATION ET LITIGE Pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser à l organisme assureur gestionnaire du contrat objet de la présente notice à l adresse suivante : Eovi mutuelle 44 rue Copernic - CS Paris MéDIATION En cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation de la présente notice, vous pouvez avoir recours aux médiateurs nommés par les Assemblées générales de votre mutuelle assureur et gestionnaire. Eovi mutuelle - Service du médiateur 44 rue Copernic - CS Paris INFORMATIQUE ET LIBERTéS Conformément aux dispositions de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez demander communication et rectification de toute information vous concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage de l organisme assureur. Vous pouvez exercer ce droit d accès et de rectification en vous adressant à l organisme assureur ayant recueilli votre adhésion. L ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d un dossier administratif sont destinées à mettre en œuvre les garanties auxquelles vous pouvez prétendre. Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires sollicités dans l organisation de la gestion des prestations ainsi qu à l organisme assureur. Par la signature du bulletin d affiliation, vous acceptez expressément que les données vous concernant leur soient transmises. ORGANISME DE CONTRôLE L organisme de contrôle de l organisme assureur est l Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.), situé au 61 rue Taitbout PARIS. 13

9 Lexique nous contacter BRSS Base de remboursement de la Sécurité sociale : tarif de base déterminé par le Régime obligatoire comme référence pour le calcul des remboursements des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés. CMU Dossier médical personnalisé Forfait de 1 FR Médecin traitant Médecin correspondant Option de coordination Parcours coordonné PMSS Reste à charge Secteur 1 Secteur 2 Spécialistes en accès direct La Couverture maladie universelle complémentaire vous permet d avoir le droit à une protection complémentaire santé gratuite. C est donc la possibilité d accéder aux médecins, à l hôpital sans dépense à charge et sans avance de frais. Il contiendra des informations sur la santé du patient (allergies, résultats d examens, traitements en cours ). Constitué et mis à jour par le médecin traitant, ce dossier sera informatisé dans le strict respect du secret médical. Depuis le 1 er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 reste à charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l assurance maladie. Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l Aide médicale de l État (AME). Frais réels Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant, choisi par l assuré social, est consulté en priorité par ce dernier et le suit tout au long de son parcours de soins. Il oriente le patient, en cas de besoin, vers un autre praticien. Généraliste ou spécialiste vers lequel le patient est orienté par son médecin traitant. Avis ponctuel : avis " d expert" qui ne prescrit pas de traitement (une visite au maximum tous les 6 mois) Suivi régulier : prend en charge le traitement du patient jusqu à guérison de la pathologie spécifique pour laquelle le patient lui a été adressé par le médecin traitant. Engagement d un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à réaliser au moins 30 % de ses honoraires sur la base des tarifs conventionnels du secteur 1 pour les patients adressés par leur médecin traitant. Mode d accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C est lui qui conseille à son patient d aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, en libéral ou à l hôpital. Valeur servant de base de calcul à la Sécurité sociale (3129 euros en 2014). Elle est utilisée pour définir le montant de certaines prestations, exprimées en % du PMSS. Part de la dépense du patient qui n est prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni par sa complémentaire santé. Il peut s agir notamment des dépassements d honoraires. Les médecins de secteur 1 respectent les tarifs de convention opposables fixés par la Sécurité sociale. Les médecins inscrits dans le secteur 2, à honoraires libres, ne sont pas concernés par les tarifs opposables du parcours de soins. Ils continuent à pratiquer les tarifs qu ils souhaitent. Le montant des frais restant à votre charge est donc variable : il correspond à la différence entre le montant remboursé par l assurance maladie, par la mutuelle et le montant total des honoraires pratiqués par le médecin de secteur 2. Il n est pas obligatoire de passer par son médecin traitant pour consulter un gynécologue, un ophtalmologue ou encore un psychiatre (de 16 à 25 ans). Les dentistes sont aussi en accès direct, car ils ne sont pas concernés par le système du médecin traitant. Votre centre de gestion pour le paiement de vos prestations sera désormais : Pour vous en tant que : - salarié remplissant la condition de 6 mois d ancienneté, - ancien salarié non retraité, - salarié dont le contrat de travail est suspendu depuis moins de 3 mois. Par courrier : MSA du Languedoc TSA MENDE cedex Pour vous en tant que : - salarié ne remplissant pas la condition de 6 mois d ancienneté, - salarié dont le contrat de travail est suspendu depuis plus de 3 mois, - retraité. Pour vos ayants droit (conjoint, enfants) : Par courrier : Eovi mutuelle Service Gestion prestations / contrats collectifs 5 rue Belle Image - BP VALENCE Cedex du Lundi au Vendredi, de 8h à 18h eovisudest@eovi.fr 14 15

10 Liste des agences proches de chez vous attestation de réception de la notice d information important: ce document est à remettre à votre employeur. " attestation de réception de la notice d information Je, soussigné(e), reconnais avoir reçu une notice d'information accompagnée du résumé des garanties sur le régime de protection sociale complémentaire "Frais de Santé" souscrit par mon employeur : à Le Signature :

11 Nous contacter Par téléphone au Par Internet : eovi.fr Siège social Eovi Mcd mutuelle - 44 rue Copernic - CS Paris DSA-1213-NOTICEINFO-FDSEA photos Fotolia