Notice d information RÉGIME FRAIS DE SANTÉ

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1 Notice d information RÉGIME FRAIS DE SANTÉ

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3 SOMMAIRE INTRODUCTION... 3 RÉGIME DES ACTIFS FORMALITÉS D ADHÉSION... 6 à 9 DOCUMENTS À FOURNIR POUR L ADHÉSION LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE à 14 LES SERVICES D ITELIS à 17 LES QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES À ITELIS LA PORTABILITÉ DES DROITS - MAINTIEN DES GARANTIES MENTIONS OBLIGATOIRES LES GARANTIES à 24 RÉGIME D'ACCUEIL LEXIQUE LES COORDONNÉES DE VOTRE MUTUELLE GEODIS CALBERSON

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5 INTRODUCTION La Direction de GEODIS et les organisations syndicales signataires de l accord collectif du 20 décembre 2006 ont permis par avenant du 14 décembre 2011, l amélioration de la couverture «Frais de Santé» garantissant ainsi la prise en charge partielle ou totale de vos frais de santé. Le choix de la FMP, en tant que gestionnaire du régime, vous permet de bénéficier d une gestion centralisée, d un interlocuteur unique et privilégié, proche de vous et de vos préoccupations. Ce régime vous offre trois niveaux progressifs de garanties en complément des remboursements de la Sécurité sociale. Il est obligatoire uniquement pour le salarié au niveau 0. A titre facultatif, vous pouvez : choisir un niveau de garanties supérieures (niveau 1 ou 2), affilier vos ayants droit sur le niveau de garanties dont vous bénéficiez. Le régime est également ouvert aux personnes retraitées et assimilées (cf. paragraphe Régime d accueil, page 25). Cette notice d information résume l ensemble des garanties mises en place dans votre société et vous indique les démarches à suivre afin d obtenir le paiement de vos prestations. N hésitez pas à contacter Votre Mutuelle (cf. page 28) pour toutes questions de gestion des prestations, pour tous renseignements sur un professionnel de santé et pour obtenir des réponses sur vos devis et prises en charge. Si vous le souhaitez, vous pouvez consulter le texte intégral de l accord collectif, du contrat commercial, ses annexes et avenants (qui seuls font foi en cas de litige) auprès de votre correspondant paie ou ressources humaines ou en faire directement la demande auprès de votre mutuelle au ou par mail au servicefichier@fmp.fr. Les conjoints salariés ne peuvent déroger à la règle ci-dessus (l adhésion individuelle au niveau 0 reste obligatoire pour chacun d entre eux). 3

6 RÉGIME DES ACTIFS Ce régime frais de santé à adhésion obligatoire au niveau 0 pour le seul salarié, concerne sans délai de carence, l ensemble du personnel ayant un contrat de travail dans les sociétés entrant dans le périmètre de l accord collectif du 20 décembre 2006 et ses avenants. Les salariés quittant l entreprise ont également la possibilité de bénéficier de ce régime aux conditions détaillées au chapitre «régime d accueil» (page 25) ou selon certaines dispositions au chapitre «la portabilité des droits» (page 19). ON ENTEND PAR ADHÉRENT : Vous en qualité de salarié, que vous soyez sous contrat de travail à durée indéterminée ou déterminée. ON ENTEND PAR AYANT DROIT : le conjoint, personne vivant maritalement, concubin ou pacsé de l adhérent ; les enfants à la charge de l adhérent ou de son conjoint ou concubin ou pacsé, qui doivent figurer sur son bulletin individuel d adhésion. L affiliation des ayant droits est facultative. Elle est effectuée par l adhérent, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante. ON ENTEND PAR ENFANT OU PERSONNE À CHARGE : tout enfant jusqu'à son 16 ème anniversaire, dans tous les cas ; tout enfant âgé de moins de 28 ans qui poursuit ses études et doit justifier par un certificat de scolarité avec, s il est âgé de plus de 20 ans, mention de son appartenance à un régime de Sécurité sociale des étudiants (articles L et suivants du Code de la Sécurité sociale) ; tout enfant âgé de moins de 28 ans qui est en apprentissage ou en contrat de formation en alternance et perçoit une rémunération inférieure à 55 % du SMIC en vigueur ; dans ce cas, il doit fournir une copie du contrat d apprentissage ou de formation en alternance et ses bulletins de salaire ; tout enfant, sans limite d âge, atteint d une infirmité telle qu il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice (selon la réglementation du régime d assurance maladie) ; tout enfant âgé de moins de 28 ans ayant terminé ses études, inscrit au Pôle Emploi à la recherche d un premier emploi et qui perçoit une allocation inférieure à 55 % du SMIC en vigueur ; dans ce cas la prise en charge est limitée à 12 mois ; des ascendants fiscalement à la charge du salarié. ASSURANCE DU NOUVEAU-NÉ OU DE L ENFANT ADOPTÉ Le nouveau-né et l enfant adopté sont garantis dès le jour de la naissance ou de l adoption. La demande doit être adressée à l entreprise dont relève l adhérent dans les 30 jours qui suivent l événement avec production d un acte de naissance ou un certificat d adoption. ASSURANCE DES AYANT-DROITS D ACTIFS DÉCÉDÉS Les ayant-droits d adhérents actifs décédés peuvent bénéficier pendant un an, à compter de la date du décès, des garanties du régime Actifs (sans participation de l employeur), à condition d en faire la demande dans les 6 mois suivant le décès. 4

7 CAS PARTICULIER DES SUSPENSIONS DE CONTRAT DE TRAVAIL - En cas de suspension du contrat de travail indemnisée En cas de suspension de votre contrat de travail d une durée supérieure à un mois civil, donnant lieu à indemnisation par votre employeur (maintien de salaire ou indemnités journalières), les garanties sont maintenues, pendant toute la durée de suspension de votre contrat de travail. Vous continuez à bénéficier de la participation de votre employeur. - En cas de suspension du contrat de travail non indemnisée : Les garanties sont suspendues de plein droit dans les cas suivants de suspension du contrat de travail, de plus d un mois, ne donnant lieu à aucune indemnisation par votre employeur (maintien de salaire ou indemnités journalières complémentaires). congé sabbatique visé à l article L et suivants du Code du travail ; congé pour création d entreprise visé à l article L et suivants du Code du travail ; congé parental d éducation visé à l article L et suivants du Code du travail ; congé sans solde tel que convenu après accord entre l employeur et le salarié ; congé de soutien familial visé à l article L et suivants du Code du Travail. et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation que ce soit sous la forme d un maintien de salaire total ou partiel ou d indemnités journalières complémentaires versées directement par l employeur ou pour son compte par l intermédiaire d un tiers. Les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant cette période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du contrat. Toutefois, les adhérents concernés peuvent continuer à bénéficier des garanties durant leur congé, en adhérant à titre individuel, à condition d en faire la demande dans le mois suivant la suspension du contrat de travail. Ils continueront alors à être rattachés au régime des actifs et devront s acquitter par prélèvement automatique de la part salariale de la cotisation. 5

8 FORMALITÉS D ADHÉSION COMMENT ÊTRE ADHÉRENT? Vous devez : remplir un bulletin d adhésion, remis par votre correspondant paie ou ressources humaines, pour vous-même ainsi que pour vos bénéficiaires ; retourner ce bulletin rapidement au correspondant paie ou ressources humaines de votre entreprise, accompagné des pièces justificatives mentionnées à la page 10 de cette notice. L adhésion au seul niveau 0 ne dispense pas de ces formalités. L ADMISSION DANS LE RÉGIME DE L ADHERENT Vous êtes immédiatement admis dans le régime frais de santé au 1 er jour de l inscription à l effectif. Si vous ne retournez pas votre bulletin d adhésion, vous serez affilié automatiquement au niveau 0. Votre admission sera matérialisée par la remise d une carte de tiers payant valant adhésion pour vous et le cas échéant vos ayants droit. COMMENT CHOISIR VOS GARANTIES? Le régime frais de santé comprend trois niveaux progressifs de garanties : niveaux 0, 1 et 2. Le jour de votre adhésion, vous avez la possibilité de choisir l un des trois niveaux. Vous et vos bénéficiaires devez souscrire le même niveau de garanties. LA DURÉE, LE CHOIX ET LE CHANGEMENT DU NIVEAU DE VOS GARANTIES L adhésion à un niveau de garanties est effectuée pour une durée minimale de trois années à compter de sa date d effet. Le changement du niveau de garanties est possible dans les conditions suivantes lorsqu il s agit : d un passage d un niveau de garanties inférieur à un niveau supérieur : il s effectue, sauf en cas de changement de situation familiale dans les cas exposés ci-dessous, au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année sous réserve d une demande écrite au moins deux mois avant l échéance ; d un passage d un niveau de garanties supérieur à un niveau inférieur : il s effectue, sauf en cas de changement de situation familiale dans les cas exposés ci-dessous, au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année sous réserve d une demande écrite au moins deux mois avant l échéance et sous réserve d une durée minimale d assurance dans le niveau précédent de trois années. Le changement de niveau de garanties est cependant possible, sur présentation de justificatifs le 1 er jour du mois suivant la survenance : d un changement de situation de famille de l adhérent (mariage, naissance, adoption, conclusion d un pacs, justification de vie maritale, divorce, dissolution du pacs, fin de vie maritale, départ du dernier enfant à charge fiscalement, enfant de nouveau à charge fiscalement) ; d un changement de situation professionnelle (suspension ou rupture du contrat de travail). 6

9 MODIFICATION DE VOTRE SITUATION FAMILIALE Votre situation familiale a évolué : mariage, naissance, décès, concubinage, PACS Remplissez un bulletin de modification, disponible auprès de votre correspondant paie ou ressources humaines, accompagné des pièces justificatives. L inscription et la réinscription d un ayant droit est possible en dehors de la primo-adhésion aux conditions de l application des délais de carence ciaprès définis (la carence ne s applique pas dans le cas d une situation d enfant de nouveau à charge ou à la suite d une perte d emploi) : 3 mois pour les postes soins courants, pharmacie ; 6 mois pour les postes hospitalisation, dentaire, optique, prothèses non dentaires, cures thermales, ostéopathie ; 9 mois pour le poste naissance. Une nouvelle carte de tiers payant vous sera alors remise. MODIFICATION DE VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE Signalez rapidement à votre correspondant paie ou ressources humaines tout changement relatif à la gestion de votre dossier (changement d adresse, de banque, ). 7

10 FORMALITÉS D ADHÉSION (SUITE) MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ Ce régime comprend trois niveaux de garanties. Il a pour objet de servir aux bénéficiaires du régime des prestations complémentaires à celles versées par la Sécurité sociale. Il intervient pour certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale, exclusivement lorsque ceux-ci sont nommément définis dans les tableaux de prestations en annexe. Pour les nouveaux embauchés, seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont la date de soins est postérieure à la date d admission peuvent donner lieu à une prise en charge au titre du régime. Les décomptes concernant les soins antérieurs à votre adhésion seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire. Pour le calcul des prestations, la Mutuelle se réfère aux frais réellement engagés qui ont été portés à la connaissance de la Sécurité sociale et qui figurent sur un décompte de cet organisme. Les honoraires non déclarés à la Sécurité sociale de certains praticiens ne sont pas remboursés. Pour le calcul des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, la Mutuelle se réfère à la nomenclature des actes professionnels de l assurance maladie (joindre alors la facture détaillée du praticien). Dans la plupart des cas, le remboursement des prestations est automatique grâce au système Noémie reliant votre centre de Sécurité sociale à la Mutuelle. Il vous suffit d adresser vos feuilles de frais de santé à votre centre de Sécurité sociale qui transmettra directement votre décompte à la Mutuelle. Cependant, pour certains actes, vous devez fournir une facture détaillée et/ou des pièces justificatives, pour les soins et prothèses dentaires, l optique, les cures thermales et l appareillage. Lorsque le système Noémie n est pas utilisable, il est nécessaire d adresser vos feuilles de frais de santé à votre centre de Sécurité sociale. Dès réception de votre remboursement, transmettez les originaux des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale à votre Mutuelle, accompagnés le cas échéant des pièces justificatives. Dans tous les cas, votre Mutuelle vous fera parvenir un décompte de remboursement de vos frais médicaux. Parallèlement, un virement sera effectué sur votre compte bancaire ou de Caisse d Epargne. Demandez un devis à votre praticien avant d engager des frais de santé importants, notamment en dentaire et en optique (pour l optique : voir modalités dans la rubrique «Les services d Itelis» page 15). 8

11 LE PAIEMENT DE VOTRE COTISATION Si vous êtes adhérent du régime des actifs : votre cotisation est prélevée mensuellement sur votre salaire, sauf cas particulier des suspensions de contrat de travail non indemnisées de plus d un mois (cf. page 5). Si vous êtes adhérent du régime d accueil : vous devez régler votre cotisation directement auprès de la FMP, soit par prélèvement bancaire, soit par chèque. MODALITÉS DE RADIATION Restituez votre carte de mutuelle à votre correspondant paie ou ressources humaines. Demandez alors un certificat de radiation pouvant annuler le délai de carence d obtention des prestations dans un autre organisme complémentaire. 9

12 DOCUMENTS À FOURNIR POUR L ADHÉSION QUALITÉ DU BÉNÉFICIAIRE Adhérent (salarié, retraité, préretraité ) Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Carte Vitale) RIB (Relevé d identité bancaire). Conjoint Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale, s il est lui-même assuré social. Concubin / vie maritale / pacsé Attestation de la mairie ou attestation sur l honneur et justificatif de domicile commun ou pacte civil de solidarité Attestation d immatriculation à un régime de la Sécurité sociale, s il est lui-même assuré social. Enfant à charge Sécurité sociale Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint, concubin, personne vivant maritalement ou pacsée, justifiant de la qualité d ayant droit Certificat de scolarité à fournir chaque année pour ceux âgés de plus de 16 ans. Enfants de moins de 28 ans étudiant Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale du régime étudiant Certificat de scolarité à fournir chaque année. Enfant de moins de 28 ans, non à charge Sécurité sociale, en contrat d apprentissage ou formation en alternance Contrat d apprentissage ou de formation en alternance à fournir chaque année Dernier bulletin de salaire Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale. Enfant de moins de 28 ans non à charge Sécurité sociale et à charge fiscalement Avis d imposition Attestation d immatriculation à un régime de la Sécurité sociale de moins de 2 mois. Enfant ayant terminé ses études au plus tard à 28 ans et inscrit à Pôle Emploi pour un premier emploi Certificat de scolarité de la dernière année d études Attestation d inscription à Pôle Emploi Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale. Enfant atteint d une infirmité l empêchant de se livrer à une activité rémunérée (selon la réglementation Sécurité sociale) Document justificatif. 10

13 LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE Lorsque vous appellerez la Mutuelle et certains professionnels de santé pour un renseignement (cf. page 28), n oubliez pas de communiquer votre numéro de Sécurité sociale. LE TIERS PAYANT Le tiers payant est un accord passé entre la Mutuelle et les professionnels de santé qui vous dispense de faire l avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties. Contactez la Mutuelle au : ou via le site internet Mutagora ( par l outil de géolocalisation pour connaître les praticiens et les établissements qui acceptent le tiers payant. Pour bénéficier de ce service, vous présentez au professionnel de santé votre carte d adhérent. Le tiers payant fonctionne pour l hospitalisation (en service public des hôpitaux ou dans une clinique conventionnée, demandez à la Mutuelle une attestation de prise en charge), la pharmacie et, selon les accords départementaux existants, dans les laboratoires d analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes et les opticiens du réseau Itelis. Seul ce qui reste à votre charge est à régler aux professionnels de santé. Le tiers-payant ne fonctionne pas sur les dépassements d honoraires. LA LIAISON AUTOMATIQUE AVEC LA CPAM : LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE Cette procédure vous dispense d envoyer vos décomptes Sécurité sociale à la Mutuelle. Dans ce cas, vos décomptes Sécurité sociale doivent porter la mention : Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d Assurance Maladie à votre organisme complémentaire.» Le remboursement s effectuera automatiquement sur votre compte. A noter que certains actes nécessitent tout de même que vous fassiez parvenir des justificatifs à la FMP (cf. pages 23-24). NB : La liaison Noémie ne fonctionne qu entre la CPAM et un seul organisme complémentaire. Par conséquent, si vous êtes adhérent à plusieurs Mutuelles vous devez préciser lors de votre affiliation, auprès de quel organisme la connexion Noémie doit être établie. Si vous ne souhaitez pas bénéficier du système NOEMIE, précisez-le lors de votre adhésion ou par lettre à la Mutuelle. Vous devez alors adresser à la Mutuelle vos demandes de remboursement accompagnées des originaux des décomptes de la Sécurité sociale et, le cas échéant, les justificatifs des frais engagés (cf. pages 23-24). LE VERSEMENT DES PRESTATIONS Les prestations garanties sont traitées dans un délai de 5 jours ouvrés à réception des décomptes. Elles sont versées directement aux intéressés par virement sur leur compte bancaire, postal ou caisse d épargne. Lorsque le mode de paiement choisi donne lieu à perception de frais ou de taxes, ceux-ci sont déduits du montant des prestations. 11

14 LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE (SUITE) L ASSISTANCE MUTISSIMO Lorsqu une hospitalisation due à un accident, ou une maladie (soudaine, imprévisible et aigüe) ou un décès surviennent, l organisation de la vie familiale peut être bouleversée. Afin de vous aider à la réorganiser, votre Mutuelle vous propose le service «Assistance à domicile» Mutissimo. Par ce service qui renforce l ensemble de vos garanties santé, votre Mutuelle réaffirme sa vocation à faire preuve de solidarité et de professionnalisme pour protéger ses adhérents en toutes circonstances. Ce qu il faut savoir sur Mutissimo QU EST CE QUE L ASSISTANCE À DOMICILE? L assistance à domicile est un ensemble de services qui vous aide temporairement à réorganiser votre vie familiale perturbée par une hospitalisation suite à un accident corporel, ou à une maladie soudaine, imprévisible et aigüe (non chronique), ou un décès. L assistance à domicile Mutissimo proposée par votre Mutuelle, met en place les aides adaptées à la nature de l événement. QUI INTERVIENT? La FMP a choisi un partenaire mutualiste IMA ASSURANCES pour mettre en œuvre cet ensemble de services. Qu il s agisse d accompagner vos enfants chez un proche, de les conduire à l école, d assurer leur soutien pédagogique à domicile, de les faire garder ou de faire venir une aide à votre domicile pour les tâches ménagères, les intervenants sont dans tous les cas agrées par IMA ASSURANCES. 600 professionnels permanents du plateau d assistance téléphonique sont à votre disposition. De plus, Mutissimo peut compter sur son réseau de prestataires qualifiés et disponibles immédiatement (taxis, ambulanciers, accompagnateurs, associations d aide à domicile, etc.). QUI BÉNÉFICIE DE MUTISSIMO? Vous-même et les personnes vivant sous votre toit (conjoint de droit ou de fait, enfants fiscalement à charge, enfants handicapés sans limite d âge, ascendants fiscalement à charge) qui bénéficient de la garantie santé de la Mutuelle au jour de la demande. Vous n êtes plus couvert par Mutissimo dès le jour où vous cessez d adhérer à la Mutuelle. Comment contacter le service Assistance Mutissimo? Le service Assistance Mutissimo est joignable par téléphone 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 au : N Agrément :

15 L ACCÈS AUX RÉALISATIONS SANITAIRES ET SOCIALES En tant qu adhérent, vous bénéficiez de l accès aux Réalisations sanitaires et sociales des unions départementales de la Mutualité Française : les centres de santé dentaire, les centres d appareillage médical et les services pour personnes handicapées Les tarifs y sont bien souvent moins élevés, les soins et matériels de très grande qualité. De plus, vous bénéficiez systématiquement du tiers payant. La Mutualité Française gère au titre de ses Réalisations sanitaires et sociales plus de établissements. Pour plus d informations, vous pouvez consulter le site de la Mutualité Française : LE FONDS SOCIAL MUTUALISTE Des aides exceptionnelles peuvent être accordées par décision du Conseil d Administration de la Mutuelle aux adhérents et à leur famille pour des frais de santé non pris en charge par le régime (sous réserve d examen et d acceptation du dossier). 13

16 LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE (SUITE) MUTAGORA : Mutagora, c est votre espace personnalisé en ligne où vous trouverez des services pour vous simplifier la vie et des réponses à vos questions. Une inscription facile Pour vous inscrire, c est très simple : Il vous suffit de vous munir de votre numéro de Sécurité sociale et de votre code confidentiel. Ce code est présent sur vos décomptes de mutuelle ou sur la partie haute détachable de votre carte de tiers payant. Assez de papier à classer? Ai-je bien été remboursé (e)? Des soins dentaires ou acoustiques? Vous allez vous faire hospitaliser? Optez pour des décomptes uniquement numériques Consultez vos décomptes et vos remboursements en lignes Télécharger le formulaire de prise en charge Demander une prise en charge hospitalière Où trouver un Professionnel de Santé conventionné? Rechercher un professionnel de santé grâce à notre service de géolocalisation Vous souhaitez en savoir plus sur le tiers payant et les professionnels conventionnés? Consultez toutes nos infos utiles Où trouver un Opticien partenaire du réseau? Rechercher un opticien grâce à notre service de géolocalisation Vous avez perdu votre carte de tiers payant? Demander un duplicata pour vous ou pour l'un de vos bénéficiaires Vous avez changé de compte bancaire? Communiquez en ligne vos nouvelles coordonnées à votre mutuelle Vous souhaitez contacter votre mutuelle? Retrouvez les coordonnées des services de votre mutuelle Vous avez besoin d'une attestation? Faites vos demandes en ligne : Certificat d'appartenance ou de radiation. 14

17 LES SERVICES D ITELIS Pour la gestion de vos frais optiques, votre Mutuelle s appuie sur le réseau d opticiens Itelis. Itelis a défini une offre en optique qui vous fait bénéficier de nombreux avantages : Les verres Les Opticiens partenaires d Itelis vous proposent un ensemble de verres issus des marques les plus représentées sur le marché, vous garantissant la qualité des produits délivrés. En fonction de vos garanties, l opticien partenaire vous proposera le produit le plus adapté à votre correction visuelle, tout en vous laissant la possibilité de choisir des options supplémentaires, au tarif également négocié. Les verres proposés dans le réseau Itelis sont moins chers que les prix médians du marché. Les montures Les opticiens partenaires d Itelis s engagent à appliquer un avantage tarifaire de 15 % sur les prix magasins de toutes les montures y compris les montures de marque (sauf marques de distributeurs). L accès à toutes les offres commerciales du magasin Toutes les offres commerciales proposées par le magasin sont cumulables avec les accords négociés ci-dessus. Garantie adaptation des lentilles de contact dites «traditionnelles» (hors jetables et à renouvellement fréquent) Vous disposez, chez les partenaires Itelis, d une «garantie adaptation», couvrant les problèmes d intolérance et de casse/déchirure, durant les 3 mois qui suivent l achat de nouvelles lentilles de contact. Gestion dématérialisée des tiers payant En vous rendant chez un opticien partenaire d Itelis, vous bénéficiez d une prise en charge de vos frais d optique en fonction du niveau de garantie choisi. L opticien s engage à proposer en première intention un équipement de la grille définie pour Geodis pour garantir le respect des règles de bonnes pratiques professionnelles qui se traduit par un produit qui convient au besoin de correction visuelle indiquée sur la prescription médicale. Les avantages du réseau Tiers Payant Verres garantis Norme CE Garantie casse de 2 ans (à compter de l achat). La garantie casse lunettes de deux ans Pour aller encore plus loin dans le domaine du service, outre la «garantie casse» de deux ans proposée aujourd hui par de nombreux opticiens, vous bénéficiez de sa gratuité totale. Vous ne vous acquittez donc d aucune franchise lors d une casse de lunettes, dès lors que son remplacement est nécessaire (limité à 1 fois par élément cassé). 15

18 LES SERVICES D ITELIS (SUITE) Le tiers payant Optique : comment ça marche? L assuré recherche les coordonnées de l opticien partenaire Itelis : Soit sur le site rubrique "Rechercher un opticien partenaire Itelis" Soit par téléphone auprès de la FMP L assuré se rend chez l'opticien partenaire et présente sa carte de tiers payant en s'identifiant comme bénéficiaire des services Itelis via la Mutuelle. L opticien, après avoir sélectionné l'équipement avec son client, effectue une demande de prise en charge sur le guichet Itelis (via internet). L opticien obtient l'accord de prise en charge et valide l'éventuel reste à charge avec son client (en fonction des garanties et de l'équipement choisi). IMPORTANT : Si vous avez choisi de souscrire au niveau 2 de la Mutuelle, indiquez à votre opticien que vous bénéficiez d une offre sans reste à charge. L assuré passe en magasin récupérer son équipement et signe la facture récapitulant le montant Sécurité sociale, la part du remboursement de la mutuelle et son éventuel reste à charge. 16

19 Procédure chez un opticien non partenaire du réseau Itelis Je m adresse à un opticien non partenaire du réseau L opticien a l obligation de me remettre un devis. Je sais que l opticien n a pas d engagement de tarifs et de services à respecter vis-à-vis de «Itelis». Je sais que je n aurai pas le Tiers Payant Mutuelle. Simulation de remboursement (procédure valable également en dentaire et en prothèses auditives) Livraison de l équipement et paiement J ai accès si je le souhaite au service de simulation de remboursement : Il me suffit de faire parvenir par courrier ou par fax mon devis à ma Mutuelle pour le faire valoriser. Fax : Mail : csm@fmp.fr Ma Mutuelle me fait un retour par courrier. Je prends le temps de la réflexion. En connaissance de cause, je peux choisir d accepter ce devis ou de contacter un opticien du Réseau Itelis. Je peux demander une analyse tarifaire de mon devis en renvoyant le devis type disponible sur mon espace personnel de mutagora.fr par fax au par mail : csm@fmp.fr Si l achat est conclu : Je ne bénéficie pas du Tiers Payant. Je règle la facture bien détaillée que me donne l opticien et je l envoie à ma Mutuelle. Celle-ci me remboursera selon le niveau de garanties dont je bénéficie. 17

20 LES QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES À ITELIS Les verres proposés dans le réseau Itelis sont-ils de bonne qualité? La gamme de verres proposée par les opticiens partenaires d Itelis est un ensemble de verres issus des marques les plus représentées sur le marché, vous garantissant la qualité des produits délivrés. L adhérent peut-il avoir un reste un charge? POUR LES NIVEAUX 0 ET 1 : L adhérent peut avoir un reste à charge selon la prescription. Les tarifs négociés dans le réseau Itelis peuvent permettre de minorer ce reste à charge. POUR LE NIVEAU 2 : L adhérent n a pas de reste à charge dans le cadre de la grille de produits sélectionnés de la Mutuelle sauf s il demande des prestations complémentaires. Par exemple : des teintes, des verres plus amincis selon le choix de la monture, ou une génération plus récente de verres progressifs sont acceptés. Ces prestations dont le prix a été négocié par Itelis sont à la charge de l adhérent. L adhérent signe la demande de PEC pour lancer la commande de son équipement L adhérent peut-il obtenir exactement le même équipement que celui précédent la mise en place du réseau Itelis? L adhérent qui veut renouveler exactement le même équipement que celui précédent la mise en place du réseau Itelis bénéficiera : POUR LES NIVEAUX 0 ET 1 : d un RAC plus faible ou selon certains cas nul. POUR LE NIVEAU 2 : dans le cadre du Pack Optique Geodis, d un équipement correspondant exactement à la prescription, sans supplément et sans RAC. Si le précédent équipement comportait des suppléments ne rentrant pas dans la gamme technique, qu il refuse cette dernière et demande exactement le même équipement que le précédent, il peut y avoir un reste à charge. Que doit faire l adhérent s il n est pas satisfait du montant du reste à charge (RAC)? L adhérent a la possibilité de demander à son opticien une cotation de son devis avant de s engager dans une demande de prise en charge. Ainsi, si le montant restant à charge ne lui convient pas, l opticien pourra modifier sa proposition commerciale. Lorsque l adhérent est d accord sur une cotation, l opticien fait la demande à Itelis d une Prise En Charge (PEC). 18