DEMANDE DE FINANCEMENT

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1 Cadre réservé au Fongecif. Ne pas remplir. Nom :... Prénom :... N Salarié :... DOSSIER de DEMANDE DE FINANCEMENT Nom :... Prénom :... CDI BC CDD VAE CONGÉ EXAMEN GED Date de réception Date de commission N INTERNE / T HTT (ors temps de travail) STT (sur temps de travail) Cadre réservé au Fongecif (ne pas remplir)

2 NOTICE EXPLICATIVE A LIRE IMPERATIVEMENT - DOCUMENT IMPORTANT Madame, Monsieur, Vous êtes en possession du dossier qui vous permettra de déposer une demande de financement pour la prise en carge d une prestation (congé examen, BC, VAE). Il est important de compléter toutes les rubriques avec précision. Tout dossier incomplet ne sera pas étudié. Tout dossier nous parvenant en deors des délais, cités dans le «Livret d information au service de votre projet professionnel», sera retourné et considéré comme irrecevable. Avant l envoi de votre dossier au Fongecif Aquitaine, vous devez vous assurer qu il est complet. Pour cela, suivre les consignes suivantes : VOUS DEVEZ : Remplir le FORMULAIRE SALARIÉ, sans oublier de le signer en bas de page. Rédiger une lettre expliquant votre demande. Fournir toutes les précisions possibles. N ésitez pas à joindre tous les documents complémentaires qui vous sembleraient nécessaires. DE PLUS SI VOUS ÊTES SALARIÉ(E) ET SI VOUS EFFECTUEZ LA PRESTATION SUR VOTRE TEMPS DE TRAVAIL Ecrire à votre employeur pour demander une autorisation d absence, au moins 0 jours avant le début de la prestation (cf modèle page ). Faire remplir et signer par votre employeur le cadre EMPLOYEUR et le cadre AUTORISATION D ABSENCE. DOCUMENTS A JOINDRE Pour tous les dispositifs: La potocopie de votre dernier bulletin de salaire Si vous êtes travailleur andicapé, la potocopie de l'avis de reconnaissance MDPH Votre Curriculum Vitae Une lettre expliquant votre demande de prestation VAE Bilan de Compétences (BC) Congé Examen (CE) Recevabilité de moins d un an Devis détaillé La potocopie de votre convocation à l'examen Devis détaillé Programme d accompagnement Si vous êtes en CDD, justificatif de mois d activité salariée ou d apprentissage au cours des dernières années Programme Si vous êtes en CDI, justificatif des années d activité (bulletins de salaire ou certificats de travail ou contrat de travail ou attestation employeur) Si vous êtes en CDD, justificatif de mois d activité sur ans dont mois de CDD sur les derniers mois OU votre attestation d inscription à la formation en cours Si vous êtes en CDD, justificatif de mois d activité sur ans dont mois de CDD sur les derniers mois LE PRESTATAIRE DOIT : Remplir le formulaire PRESTATAIRE. Compléter OBLIGATOIREMENT le calendrier et le planning ebdomadaire, même si celui-ci est prévisionnel (page de ce document). Joindre un RIB. Avant envoi de votre dossier au Fongecif Aquitaine, vous devez vous assurer que le dossier est signé par le prestataire, votre employeur (pour les dispositifs sur le temps de travail), et que vous avez joint l ensemble des pièces demandées. ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE Vous devez adresser votre dossier au Fongecif Aquitaine en respectant les délais précisés dans le «Livret d information au service de votre projet professionnel» remis avec le dossier de demande de financement à l adresse suivante: Fongecif Aquitaine Les Bureaux du Lac II - Immeuble M - Rue Robert Caumont - 0 BORDEAUX CEDEX Vous recevrez un accusé de reception, par courrier ou par courriel. Le service cargé de l instruction de votre demande vérifiera celle-ci et pourra être amené à vous demander des compléments d informations. Il vous informera par courrier de la suite donnée à votre demande.

3 FORMULAIRE SALARIE Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Ville Télépone (personnel) Date de naissance n Sécurité sociale Télépone (travail) Ville de naissance, Pays de naissance, Nationalité Date d entrée dans la vie active Situation familiale Célibataire Divorcé Marié Veuf Vie maritale SITUATION ACTUELLE En activité salariée Sans emploi en fin de CDD Emploi occupé Catégorie socio-professionnelle En congé parental du Arrêt de travail du au Autre situation (à préciser) Reconnaissance travailleur andicapé oui au (fournir impérativement la potocopie de la décision MDPH) non En cours DIPLÔMES (Joindre impérativement un Curriculum Vitae) Niveau (I à V) Intitulé du diplôme Obtenu (oui/non) Année Je soussigné(e) (nom, prénom) Ce rtifie l exactitude des renseignements portés ci-dessus et atteste répondre aux critères du dispositif demandé. Certifie être en CDI depuis le Certifie avoir été en CDD du au Fait à M engage à informer le Fongecif Aquitaine de toute modification Reconnais avoir pris connaissance des modalités de prise en carge du Fongecif Aquitaine M engage à fournir toute pièce permettant de justifier l ouverture des droits à la prestation demandée Le Signature Les informations recueillies font l objet de traitements informatiques destinés à la gestion interne des donnés, la réalisation d enquêtes, de statistiques et de contrôles par le Fongecif Aquitaine et, éventuellement, par un prestataire extérieur. Conformément à la loi «informatique et liberté»du 0/0/, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, ou vous opposer au traitement de vos données, veuillez adresser un courrier à la direction du Fongecif Aquitaine.

4 FORMULAIRE PRESTATAIRE ORGANISME PRESTATAIRE n Organisme prestataire (Siège social) N déclaration activité N de SIRET Statut Adresse Code postal Ville Télépone Fax PRESTATION Intitulé de la prestation Date de début Date de fin Lieu de prestation : Code postal Ville Nombre d eures POUR VAE - CONGÉ EXAMEN Intitulé du diplôme présenté Niveau validé à l issue de la formation I II III IV V Nom de la personne en carge de l accompagnement POUR BILAN DE COMPETENCES N d inscription... Nom du consultant qui va réaliser le bilan Le centre de bilan s engage à: réaliser un entretien préliminaire entre le consultant mentionné ci-dessus et le bénéficiaire avant le dépôt du dossier au Fongecif; garantir que l'amplitude du bilan sera au minimum de semaines et au maximum de mois, entre le er entretien de face à face (ors entretien préliminaire) et le dernier entretien (ors entretien de suivi à mois) avec un praticien; articuler le déroulement du bllan en plusieurs entretiens suffisament espacés dans le temps sur un rytme régulier ( minimum); réaliser les rendez-vous de bilan dans des locaux dont l'adresse est référencée par le Fongecif Aquitaine. Déroulement: Entretiens en face à face Atelier collectif Passation de tests Recerces personnelles (documentation, enquêtes...) Durée totale Nombre de séances Nombre d eures par séance Réparties sur semaines Coût du bilan de compétences: Votre organisme est-il assujeti à la TVA? Oui Non Coût oraire HT TVA Coût oraire TTC

5 CALENDRIER ET PLANNING (à compléter par le prestataire) Cocer directement sur le calendrier les jours de rendez vous : F = Jours fériés WE = Samedi et dimance Mois Total mensuel eures de rendez vous... H... H... H... H... H... H PLANNING DES RENDEZ-VOUS LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Matin de :.... à :.... Après-midi de :... à :... Total du nombre d eures par jour Nom du signataire :... En qualité de :... Fait à :... Cacet et signature du prestataire : Le

6 EMPLOYEUR (à compléter par l employeur pour une demande de prestation réalisée sur le temps de travail) Code interne du Fongecif Aquitaine (si non connu sera rempli par le Fongecif Aquitaine ) :... Raison sociale Adresse.... Code postal Ville La notification de décision sera envoyée à l adresse ci-dessus et les éventuels remboursements de salaire versés au RIB ci-dessous RIB (Joindre un exemplaire du RIB) Code banque code guicet numéro de compte clé RIB Code NACE Convention collective : AUTORISATION D ABSENCE (à compléter par l employeur) Je soussigné(e) (nom, prénom)... En qualité de... - Autorise le salarié désigné ci-dessous Nom... Prénom... Emploi occupé.... Date de l embauce à s absenter en vue de suivre la prestation décrite en page selon le calendrier prévisionnel pour une durée de eures - Certifie que son salaire mensuel brut + primes mensuelles (exclusivement) s élève à ce jour à... pour un oraire mensuel de, eures - Taux de carges patronales :... % - Atteste l exactitude et la sincérité de tous les renseignements portés ci-dessus. Cacet: Fait à... le Signature : Nom du correspondant pour toutes informations complémentaires.... Télépone Télécopie

7 MODÈLE DE DEMANDE D AUTORISATION D ABSENCE A TRANSMETTRE A VOTRE EMPLOYEUR AU MOINS 0 JOURS AVANT LE DEBUT DE LA PRESTATION Si vous êtes salarié(e) et si la prestation est réalisée sur le temps de travail : Vous devez formuler une demande d autorisation d absence au plus tard 0 jours avant le début de la prestation (voir modèle ci-dessous). À réception de votre lettre, votre employeur dispose d un mois maximum pour répondre à votre demande. VOS COORDONNÉES Madame, Monsieur le Directeur, LES COORDONNÉES DE VOTRE EMPLOYEUR À , le... e vous prie de bien vouloir m accorder une autorisation d absence au titre... sous réserve de la prise en carge financière par le Fongecif Aquitaine. Nom de l Organisme prestataire : Cette prestation débutera le pour se terminer le pour une durée totale de La demande de prise en carge du financement du congé : examen BC VAE sera examinée par : Fongecif Aquitaine Les Bureaux du Lac II - Immeuble M Rue Robert Caumont 0 BORDEAUX CEDEX Vous remerciant de l attention que vous voudrez bien porter à l examen de ma demande, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le Directeur, en l expression de mes salutations les plus distinguées. MODÈLE Signature :

8 Pour votre projet professionnel, rendez vous sur ZOOM SUR LE CIF : lieux de permanences Périgueux Pauillac Libourne Bordeaux Arcacon Langon Laboueyre Bergerac Marmande Sarlat Villeneuve sur lot Agen Mont de Marsan Dax Bayonne Pau Oloron-Ste-Marie POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLÉMENTAIRE : Les Bureaux du Lac II - Immeuble M Rue Robert Caumont 0 Bordeaux Cedex NOS BUREAUX SONT OUVERTS SANS INTERRUPTION: du lundi au jeudi de 0 à 00, le vendredi de 0 à 0. Fax : 0 Tél : Site Internet :

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