Du diagnostic à la thérapeutique

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1 DES Pédiatrie L hyperactivité infantile Du diagnostic à la thérapeutique Pr Pierre Fourneret, pédopsychiatre Hospices Civils de Lyon

2 L hyperactivité infantile en 2007 : actualité d un symptôme Source croissante de préoccupations pour les parents et les enseignants 50% des motifs de consultations en pédopsychiatrie Un symptôme non spécifique recouvrant des réalités cliniques distinctes (TDAH, Dépression, dysharmonie d évolution, TED, trouble anxieux, EIP )

3 Approche transnosographique de l hyperactivité infantile Multiplex Developmental Disorder TDAH TED Tr «dys» Hyperactivité TOP Troubles de l humeur affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC

4 Le TDAH en quelques chiffres Prévalence chez l enfant d âge scolaire : 3 à 5% selon le DSM-III (1987) 5 & 9% selon le DSM-IV R Sex ratio : 4G / 1F Une trouble rarement «isolé» (comorbidités) Coût socio économique : Équivalent à celui de l asthme (Chan, 2002)

5 La spirale psychopathogénique TDAH Difficultés d apprentissage Désadaptation socio relationnelle & échec scolaire Démotivation Troubles de l humeur Marginalisation

6 Le TDAH en 2007 : un problème de santé publique à part entière Enjeu diagnostique Importance du repérage précoce Démarche diagnostique rigoureuse et concertée Enjeu thérapeutique Stratégie multimodale et personnalisée

7 Diagnostic positif du TDAH

8 Les principaux signes cliniques HYPERACTIVITE Difficultés comportementales IMPULSIVITE Difficultés relationnelles INATTENTION Difficultés scolaires

9 Inattention Difficultés à trier et à hiérarchiser les informations «pertinentes» (externes et internes) pour agir ou en fonction de l action en cours Distractibilité par les stimuli externes Ne prête pas attention aux détails, «fautes d étourderie» Ne parvient pas à soutenir son attention dans les tâches scolaires ou ludiques N écoute pas ce qu on lui dit, nombreux oublis N arrive pas à se conformer aux directives d autrui A du mal à organiser son travail ou ses activités Évite souvent ou fait à contre-cœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu Perd souvent ses affaires

10 Hyperactivité Remue souvent les mains ou ses pieds, se tortille sur sa chaise Se lève en classe ou dans d autres situations Court fréquemment ou grimpe de partout dans des circonstances où cela est inapproprié (impatience motrice) Est souvent exagérément bruyant dans les jeux Est souvent «sur la brèche» ou agit comme s il était monté sur «ressort» Parle souvent trop Désorganisée et non constructive ; particulièrement nette dans les activités sans encadrements

11 Impulsivité Difficulté à contrôler une réaction «spontanée» dans une situation donnée Impatience (ne prends pas le temps) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n est pas encore entièrement posée A souvent du mal à attendre son tour Interrompt souvent les autres ou impose sa présence

12 Attention! Ces symptômes pris isolément ou lorsqu ils surviennent dans un environnement particulier ou sur une brève durée n ont pas caractère pathologique On parlera de TDAH lorsque : plusieurs symptômes sont regroupés le trouble est chronique (> 6 mois) qu il est apparu relativement tôt au cours du développement (< 7 ans) qu il entraîne un retentissement significatif dans le domaine social (intrafamilial, école, pairs) cognitif (apprentissages) émotionnel (dévalorisation, disqualification, sentiment de marginalisation)

13 Attention!! Le tableau clinique reste largement tributaire : de la «contrainte» attentionnelle et du besoin de contrôle de soi imposé par la situation de facteurs individuels (sexe, tempérament, motivation ) de facteurs environnementaux (tolérance de l adulte, cadre éducatif, contexte socio-culturel )

14 Formes cliniques du TDAH Approche dimensionnelle Forme inattention prédominante (30%) Forme hyperactivité impulsivité prédominante (10%) Forme mixte (60%)

15 Pronostic Pronostic : - fonction de la qualité et de la précocité de la prise en charge - fonction de la sévérité du trouble et des manifestations associées Non traitée : - difficultés d apprentissage & échec scolaire - sentiment de rejet & troubles de l humeur - marginalisation & abus de substance - troubles des conduites & personnalité anti-sociale Traitée : - amélioration de l estime de soi et de la socialisation - diminution du risque d abus de substance et de troubles des conduites

16 Démarche diagnostique

17 Une procédure en trois temps Importance de l anamnèse (+++) depuis combien de temps & où? Echelles d évaluation de comportement échelles de Conners (parents / enseignants) Examens complémentaires (+++)

18 Depuis combien de temps? Un tableau d hyperactivité / impulsivité,, apparu précocement au cours du développement de l enfant (< 3 ans), suivi de difficultés d attention et évoluant de manière continue, en dehors de toute pathologie organique sous- jacente, plaide en faveur d un trouble primaire,, d origine vraisemblablement constitutionnelle. A contrario,, un tableau d hyperactivité / impulsivité apparu récemment, marquant ainsi une rupture dans le fonctionnement habituel de l enfant, doit être considéré avant tout comme réactionnel et secondaire.

19 Où? Triade symptomatique maison école maison + école Pb affectif dysfonctionnement éducatif psychopathologie parentale TSA désaccord relationnel précocité ou RM TDAH TDAH

20 Procédure diagnostique Importance de l anamnèse (+++) où et depuis combien de temps? Echelles d évaluation de comportement échelles de Conners (parents / enseignants) Examens complémentaires (+++)

21 Trois formes Echelles de Conners Version parents à 48 items Version enseignant à 27 items Forme abrégée à 10 items Score > 15 Leurs intérêts Grille de lecture écologique Quantification des difficultés de comportement Leurs limites Moins bonne quantification de la dimension «inattention»

22 Forme abrégée à 10 items Observation pas du tout un petit peu beaucoup Enormément Agité ou très actif Nerveux, impulsif Ne finit pas ce qu il commence, attention de courte durée Toujours remuant Perturbe les autres enfants Inattentif, facilement distrait Ses remarques doivent être immédiatement satisfaites, facilement frustré Pleure souvent et facilement Changements d humeur rapides et marqués Accès de colère, comportement explosif et imprévisible

23 Procédure diagnostique Importance de l anamnèse (+++) où et depuis combien de temps? Echelles d évaluation de comportement échelles de Conners (parents / enseignants) Examens complémentaires (+++)

24 Examens complémentaires Ils viennent étayer le diagnostic mais aucun ne suffit à le confirmer Test psychométrique (QI) WISC - III : chutes aux items sollicitant l attention, la mémoire de travail et la planification motrice (profil SCAD) WISC - IV : chute c de la vitesse de traitement et en mémoire de travail Tests neuropsychologiques évaluation de l attention soutenue et sélective (tests de barrage) évaluation des fonctions exécutives (stroop, wisconsin, Trail making)

25 Examens complémentaires Bilan auditif et visuel Bilan psychomoteur et/ou orthophonique en fonction des difficultés associées Examens guidés par la clinique (avis neuropédiatrique) : EEG, dosage TSH

26 Diagnostics différentiels Troubles secondaires Déficit visuel ou auditif Affection neurologique (épilepsie, méningites, encéphalopathies ) Hyperthyroïdie Traitement médicamenteux (corticoïdes, théophylline, barbiturique ) Trouble dépressif ou anxieux Troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dyspraxie, dyscalculie)

27 Formes frontières Troubles du développement Retard mental Dysharmonie d évolution (+++) TED de haut niveau (Sd d Asperger) Profil développemental spécifique Précocité intellectuelle

28 Dysharmonie d évolution Trouble de la régulation des émotions et de l état affectif Anxiété ou tension généralisée Peurs & phobies inhabituelles Bizarrerie du comportement Crudité de l expression des affects Troubles des interactions sociales Désintérêt social, détachement ou repli Relations aux pairs altérées Limitation des capacités d empathie ou de la compréhension des affects d autrui Troubles marqués des liens affectifs aux parents Altération des processus de pensée Irrationalité, pensées magiques, intrusion soudaines dans le processus de pensée Trouble de la distinction réel / imaginaire Perplexité ou confusion Préoccupations paranoïdes ou fantasmes de toute puissance

29 Traits de fonctionnement psychotique Confusion imaginaire / réalité (menace de rupture) Mauvaise organisation du sentiment de soi et des rapports au réel Débordement des processus de pensée par des affects d une extrême crudité Angoisse de séparation, de néantisation, de dévoration Incapacité d accéder au conflit oedipien et aux modes d identification les plus évolués

30 Evolution Péjorative, si non diagnostiqué : Pathologie narcissique ou état-limite Pathologie psychotique Psychose déficitaire Double enjeu : diagnostic & thérapeutique

31 Modalités diagnostic & de prise en Observation clinique Bilan complémentaire charge Test d efficience intellectuelle Test projectif (Patte Noire & CAT) Prise en charge pédopsychiatrique spécialisée Unité du soir (Groupe parole) & CATTP Rééducation orthophonique et/ou psychomotrice Guidance parentale Aide médicamenteuse (Rispéridone)

32 Hypothèses étiologiques

33 Formes Secondaires D origine iatrogène Consécutive à un déficit sensoriel ou cognitif (retard intellectuel ou à une pathologie «dys») Réactionnelle à : Trouble émotionnel (anxiété et/ou dépression) Trouble du développement de la personnalité

34 Le problème de la comorbidités associées Dans > 50% des cas, il existe un autre trouble associé : - troubles oppositionnels (50%) ou des conduites (30%) - troubles spécifiques des apprentissages (10 92%) - troubles émotionnels - Anxieux (25%) - Dépressifs (10 40%) - tics moteurs chroniques ou Syndrome de Gilles de la Tourette (10 30%) - Troubles du sommeil (résistance au coucher, sommeil agité, jambes sans repos) (50%)

35 Forme primaire Approche psychosociale Facteurs environnementaux Mésentente parentale, Carence ou dysfonctionnement éducatif (rigidité ou laxisme) Troubles psychopathologiques chez les parents Étude de jumeaux Seul 5% de la variance clinique (variabilité de l expression sémiologique) pourrait être rattachée à des facteurs environnementaux (Levy et al, 1997) Apparentés de 1 : risque x 5 Taux d héritabilité 70% (50 à 98%)

36 Forme primaire Approche neurobiologique Facteurs génétiques Gène du transporteur de la dopamine Gène codant le récepteur dopaminergique D4 Facteurs neurochimiques Hypofonctionnement du syst dopaminergique (motivation & régulation motrice) Hypofonctionnement du syst dopaminergique noradrénergique ( éveil, apprentissage, mémorisation, attention sélective) Facteurs neuro anatomiques Anomalies morphologiques (réduction de volume : cx pré frontal, globus palidus, nx caudés) Anomalies fonctionnelles (hypoactivité) au niveau des lobes

37 Modélisation actuelle du TDAH Modèle transactionnel - «vulnérabilité constitutionnelle» interagissant de manière complexe avec des facteurs environnementaux - le poids et l influence de ces 2 types de facteurs sur le devenir du trouble varient selon le sexe, l âge et les événements de vie des individus - pas de déterminisme linéaire ni d explication univoque - perspective plurifactorielle, intégrative et dévelop- pementale

38 Trajectoire développementale Forme pré-scolaire Age moyen : 3.5 ans Tempérament «difficile» (accès colériques, opposition, intolérance à la frustration, agressivité) Retard de langage (20%) Instabilité motrice dès l acquisition de la marche Nourrisson sthénique (agitation, tr du sommeil, pleurs) A la puberté - Diminution de la tonalité hyperactivité/impulsivité (15 à 20% des cas à la puberté) - Persistance de la tonalité inattention ( > 30 à 50%) A l âge adulte - Persistance du trouble dans 30 à 60% des cas (+++) - Prévalence : 3 à 4 %

39 Thérapeutiques

40 Principe de prise en charge Multimodale et pluridisciplinaire Buts : - améliorer le fonctionnement relationnel et scolaire - renforcer l estime de soi - réduire l hyperactivité/impulsivité Cinq axes : - aides rééducatives - aides psychopédagogiques - guidance parentale - aides psychothérapeutiques - aide médicamenteuse

41 Mesures rééducatives Psychomotricité Régulation tonico émotionnelle Régulation motrice (renforcement du contrôle exécutif) Rééducation orthophonique Langage écrit Raisonnement logicomathématique Remédiation des processus attentionnels

42 Mesures psychopédagogiques Favoriser l intégration scolaire : expliquer la nature des difficultés de l enfant inviter l enseignant à assurer un rôle de superviseur Améliorer le rapport aux apprentissages : placer l enfant devant, à proximité du maître vérifier la bonne compréhension des consignes favoriser les tâches séquentielles fractionner le travail par tranche de 15 à 20 minutes favoriser les supports visuels permettre à l enfant de faire des pauses de 5

43 Mesures de guidance parentale Expliquer la nature des difficultés Déculpabiliser (+++) «n en faites pas une affaire personnelle» «ne doutez pas de vous, ne vous sentez pas coupable» «nul n est parfait» Renforcer les interactions positives

44 Difficultés rencontrées par les parents enfants TDAH Défaut d organisation - Objets (chambre, vêtements, jouets, affaires personnelles - Tâches à accomplir (devoirs scolaires, double-tâche, anticipation ) Inattention - Faible niveau d écoute - Mauvaise compréhension des consignes verbales Instabilité motrice - Impatience motrice, quitte la table Estime de soi - Image négative de soi, autodépréciation Agressivité - Harcèlement, intimidation, accès colériques - Rivalité avec les frères ou soeurs

45 Conseils à l usage des parents Pour améliorer l organisation Faciliter le maintien de l ordre Limité le contenu de la chambre Utiliser des boites de rangements avec codes couleurs ou étiquettes Préférer les cassiers ou paterne aux cintres Limiter la garde robe Préparer les vêtements la veille Préférer les scratch aux lacets Pour favoriser la planification (routines) Établir des scripts d action Orthèses cognitives (pense bête ; fiche d activité ; calendrier ; agenda )

46 Conseils à l usage des parents Pour améliorer l écoute Formuler ses demandes de manière affirmative mais bienveillante et sans possibilité de choix Pour renforcer l autocontrôle de soi Technique du «stop, think and go» Valoriser les déplacements utiles à tous Canaliser l instabilité motrice (sports de défenses, natation, escalade, équitation )

47 Conseils à l usage des parents Pour renforcer la motivation & l estime de soi Féliciter l enfant sur ses efforts et ses résultats Support visuel avec objectifs ciblés et indicateur de réussite Ne pas pénaliser outre mesure les échecs, encourager la persévérance Pour désamorcer l agressivité (impulsivité) Technique du «Time Break» (fatigue) ¼ d heures de «folie» (Putching Ball, cris, insultes) Anticiper les situations à risque (groupe, activités de fin de journée ou demandant un haut niveau d attention Ne pas argumenter, ignorer certains écarts de langage

48 En pratique Groupe de parents Association de parents HyperSupers THADA France 2 sentier de la Fontaine Provins

49 Aides psychothérapeutiques Individuelle thérapie d inspiration psychodynamique thérapie de groupe (entraînement des habiletés sociales) thérapie cognitivo-comportementale Familiale de type psychodynamique de type systémique

50 Chimiothérapie

51 Dans tous les cas Jamais de manière isolée Médicament de 1 ligne : méthylphénidate (dérivé amphétaminique) ritaline cp à 10mg (4h) forme LP : Ritaline (8h) ou Concerta (12h) délivrance hospitalière (ordonnance sécurisée valable 1 an) trt renouvelable tous les 28 jrs par le médecin traitant efficacité : 60 à 80% Médicament de 2 ligne : antidépresseur tricyclique imipramine (Tofranil ) ou clomipramine (Anafranil )

52 Mécanisme d action des stimulants Neurone présynaptique Blocage par l amphétamine DA cytoplasmique v v Vésicule de stockage Amphétamine bloque le recaptage Transporteur de DA Synapse Méthylphénidate bloque le recaptage Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;

53 Taux de réponse aux molécules Méthylphénidate Amphétamine Pémoline Antidépresseurs tricycliques Bupropion IMAO Clonidine/ Guanfacine y y % Répondeurs Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

54 La ritaline : un produit miraculeux... Ce que le MPH peut faire Améliorer l attention Diminuer l hyperactivité/impulsivité Diminuer le niveau d activité Ce que le MPH ne peut pas faire Motiver l enfant Rattraper les lacunes scolaires Donner une bonne éducation

55 Méthylphénidate Indication : Contre indication : TDAH (à partir de 6 ans) hyperthyroïdie, angoisse psychotique tics & épilepsie (relative) Bilan préalable : Posologie : TSH - T3-T4 EEG standard (par précaution) à 1.5 mg/kg/j - à dose progressive - les jours de classe ou en continu (selon la sévérité) - interruption pdt les vacances d été Effets secondaires : - maux de tête, somnolence - diminution de l appétit - tachycardie, insomnie

56 Utilisation à long terme Dépendance? Non possibilité d arrêter brutalement pour WE ou vacances Accoutumance? Faible études de suivi n en montrent pas mais sont à moyen terme Risque accru de consommation de drogue? Non Retard de croissance? Non pas retrouvé dans les études récentes

57 Stratégie thérapeutique

58 Dans tous les cas, elle doit Personnalisée L histoire individuelle & contexte familial Parcours de soin & des possibilités locales Sévérité du tableau & comorbidité Cas d intensité moyenne Guidance parentale Mesures psychopédagogiques Mesures rééducatives Mesures médicamenteuses Cas sévères Psychostimulant Mesures psychothérapeutiques Séjour de rupture Associations médicamenteuses

59 Chez le jeune enfant < 6 ans Rééducation orthophonique si retard de langage Psychomotricité (+++) Régulation motrice Intégration du schéma corporelle Régulation tonico-emotionnelle Guidance parentale (+++) Accompagnement scolaire Psychostimulant si risque de maltraitance et/ou parents épuisés

60 Guidance parentale A partir de 6 ans Rééducations spécifiques si nécessaires Aménagements pédagogiques (+++) Soutien psychologique, si besoin (estime de soi) Psychostimulant

61 A l adolescence Aménagements pédagogiques Suivi psychologique individuel (+++) Estime de soi & problématique dépressive Observance thérapeutique Risque d abus de substance toxique Accompagnement familial (++)

62 L avenir Remédiation cognitive Outils et logiciels informatisés Thérapie par le langage Renforcement de l usage et de la compréhension pragmatique du langage L atomoxétine inhibiteur de la recapture de la noradrénaline TDAH + comorbidités