INFECTIONS NEUROMENINGEES. Dr Kaoutar JIDAR Service de Maladies infectieuses Hôpital Bichat Décembre 2010

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1 INFECTIONS NEUROMENINGEES Dr Kaoutar JIDAR Service de Maladies infectieuses Hôpital Bichat Décembre 2010

2 INTRODUCTION Les infections neuro-méning ningées regroupent l ensemble l des processus infectieux qui touchent: Les méninges: m ce sont les méningitesm L encéphale: ce sont les encéphalites et les abcès cérébraux Elles peuvent être dues à des bactéries (méningocoque), des virus (herpes), des champignons(cryptocoque) ou des parasites (toxoplasmose)

3 LES MENINGITES

4 RAPPEL ANATOMIQUE Les méninges m sont constituées de 3 feuillets qui recouvrent le cerveau: La dure-mère est la plus externe: épaisse et résistante, r elle adhère à l os et émet des expansions qui divisent le cerveau (la faux du cerveau et la tente du cervelet). Elle est vascularisée e par les artères res méningm ningées. L arachnoïde: assez fine, elle émet des travées, vers la piemère, qui cloisonnent l'espace sous- arachnoïdien oùo circule le liquide céphalorachidien c (LCR). Elle n est n pas vascularisée et est nourrie par le LCR. La pie-mère est la plus interne, elle est fine et épouse le SNC, s enfonce dans les sillons. Elle n est n pas vascularisée e et est nourrie par le LCR.

5 ANATOMIE DES MENINGES

6 PHYSIOPATHOLOGIE La méningite m correspond à l atteinte du LCR par un agent pathogène Il existe 3 mécanismes: m Par passage dans le sang de l agent l infectieux qui ensuite contamine les méninges. m C est C le plus fréquent. Ex: la méningite à méningocoque. Infection par contiguïté, à partir d un d foyer ORL. Ex: méningite à pneumocoque compliquant une otite Par inoculation: après s un traumatisme ou une chirurgie.

7 CLINIQUE Syndrome méningm ningé: CEPHALEES violentes, diffuses, en casque + PHOTOPHOBIE, associée e parfois à la phonophobie + VOMISSEMENTS Fièvre Raideur de nuque Purpura. Il est un signe de gravité.

8 DIAGNOSTIC Il est confirmé par la PONCTION LOMBAIRE qui est urgente!

9 Technique de la ponction lombaire Il faut être au moins deux, l aide maintenant le patient dans la bonne position Asepsie : le matériel doit être parfaitement stérile rile: : on utilise en général g des aiguilles spéciales, à biseau court et à mandrin. lavage des mains à l'eau et au savon en se brossant les ongles, désinfection d avec une SHA puis gants stériles. Badigeonnage de la peau du malade à la povidone iodée e autour du point de ponction, afin d'éviter tout risque d'infection due à la PL. Position : le patient doit présenter un dos le plus rond possible afin que l'on n'ait aucune peine à passer l'aiguille entre deux épineuses. Il est installé : soit assis, courbé en avant (en s'enroulant par exemple autour d'un oreiller comme sur la figure), les jambes pendantes, soit couché sur le côté,, cuisses bien fléchies sur l'abdomen et tête fléchie. L aide maintient fermement le patient dans la position afin d'éviter toute blessure intempestive due à un mouvement de recul. Repères : l'espace inter-épineux L4-L5 L5 se repère en traçant ant une ligne horizontale entre les deux crêtes iliaques.

10 Technique de la ponction lombaire Recueil du LCR : il se fait dans des tubes stériles riles: 3 tubes, environ dix gouttes par tube pour analyse: cytologique (compte et identification des cellules) biochimique (protides et glucose) bactériologique parfois: virologie, parasitologie, antigènes nes solubles Le prélèvement fait, le malade doit ensuite rester couché à plat pendant plusieurs heures ( ( 4h). Il est impératif de prélever en même temps une glycémie veineuse++

11 Position du patient

12 Matériel Champ stérile Gants stériles Compresses stériles Bétadine Aiguilles à mandrin Tube de recueil stérile Pointe mousse

13 Composition du LCR Normal < 10 éléments Protéinorachie <0.4g/l Glycorachie 50% glycémie Analyse bactériologique Examen direct: coloration de gram oriente vers le germe responsable Antigènes nes solubles Culture: identification du germe et antibiogramme Analyse virologique PCR virales Culture

14 Formes cliniques Méningites purulentes = le LCR ressemble à du pus: très nombreux éléments, >50% PNN, protéinorachie>1g/l, hypoglycorachie liées aux bactéries: méningocoque, pneumocoque, hæmophilus Le début d est brutal, le syndrome méningm ningé franc Sepsis sévère s fréquemment associé Mortalité élevée e (10 à 30% selon le germe en cause) Urgence thérapeutique Méningites à liquide clair = prédominance de lymphocytes Hypoglycorachiques: liées à la tuberculose, à listéria (liquide plus fréquemment panaché), aux champignons (cryptocoque). Virus rares. Protéinorachie en règle r élevée >1g/l Normoglycorachiques: liées aux virus (HSV, VZV, entérovirus rovirus ). Rarement bactériennes (leptospirose, maladie de Lyme) Protéinorachie <1g/l.

15 Autres examens Hémocultures NFS, TP, TCA à la recherche d une d hyperleucocytose, de troubles de l hémostase l primaire ou secondaire avant de réaliser r la PL Ionogramme avec glycémie pour pouvoir interpréter l analyse du LCR Imagerie (scanner ou IRM): non indispensable, elle est réalisée e s il s existe des signes neurologiques en foyer à la recherche d une d contre-indication à la ponction lombaire

16 TRAITEMENT C est une URGENCE Il fait appel aux ANTIBIOTIQUES actifs sur le germe suspecté,, par voie INTRAVEINEUSE, à FORTE DOSE afin d assurer d une bonne pénétration p dans le LCR Les corticoïdes sont associés s dans certains cas: pneumocoque, hæmophilus chez l enfant, l tuberculose Surveillance +++ état de conscience et apparition d un signe focal qui augurent d une d complication et imposent un transfert en soins intensifs

17 ANTI-INFECTIEUX INFECTIEUX Ils seront adaptés s au germe identifié.. Les plus fréquemment utilisés sont: Les antibiotiques : Les céphalosporines c de 3 ème génération à forte dose: actives entre autres sur le pneumocoque, le méningocoque, m l hæmophilus l CLAFORAN 200 à 300 mg/kg/j en 4 à 6 injections; ROCEPHINE 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections L amoxicilline: active sur la listéria, on l utilise l aussi secondairement pour le méningocoque, m le pneumocoque quand l antibiogramme l a montré qu ils y étaient sensibles CLAMOXYL 200 à 300 mg/kg/j en 6 injections Les antiviraux: l aciclovir (ZOVIRAX ) ) dans les méningites m à herpès s ou VZV, à la dose de 10 à 15mg/kg/8h

18 PREVENTION Isolement respiratoire si suspicion méningocoque m ou tuberculose Traitement prophylactique des sujets contact (méningocoque, hæmophilus) Vaccination : méningocoque m (uniquement pour les sérogroupes A, C, W), pneumocoque chez l enfant l (Prévenar ), hæmophilus, BCG Déclaration à la DDASS pour le méningocoque m et la tuberculose Dépistage et traitement précoce des tuberculoses maladies et tuberculoses latentes

19 ENCEPHALITES

20 PHYSIOPATHOLOGIE Elles sont fréquemment associées aux méningites m réalisant alors un tableau dit de méningom ningo-encéphalite Elles sont liées à l atteinte directe des cellules nerveuses par multiplication de l agent l infectieux dans le cerveau, ou peuvent être la conséquence de la réaction r immunitaire à ce même agent. Les agents en cause peuvent être des virus (HSV, VZV, CMV, rougeole, oreillons, rage, VIH ), des bactéries (tuberculose, listériose, borréliose..) ou encore des parasites ou des champignons (paludisme, trypanosome, cryptocoque )

21 CLINIQUE Y penser devant toute CONFUSION FEBRILE Tableau associant: Fièvre Troubles du comportement, troubles de conscience, coma Troubles moteurs, paralysie des nerfs crâniens, mouvements anormaux (convulsions)

22 DIAGNOSTIC Il fait appel à la clinique et aux examens suivants: La ponction lombaire: elle objective une atteinte méningée e et permet une analyse infectieuse Le scanner injecté ou l IRM l permettent d éd éliminer un abcès s et d orienter d parfois vers une étiologie (atteinte temporale dans la méningom ningo-encéphalite herpétique) L EEG recherche une comitialité associée

23 ENCEPHALITE à HSV A connaître car fréquente et grave en l absence l de traitement: il faut y penser devant toute encéphalite surtout associée à une méningite m lymphocytaire Fièvre à 40,, brutale, troubles du comportement avec hallucinations,, convulsions Hypodensités fronto-temporales temporales sur le scanner (retardé) ou l IRM l (précoce) PCR HSV positive dans le LCR. peut être retardée (J4): PL à répéter Traitement: aciclovir IV à instaurer précocement

24 ABCES CEREBRAUX

25 PHYSIOPATHOLOGIE Ils sont rares mais ont une morbi-mortalit mortalité élevée Mécanismes: Par contiguïté: à partir d un d foyer ORL le plus souvent (otite, sinusite, mastoïdite) Par voie hématogh matogène: à partir d un d foyer infectieux dentaire++, d une d endocardite... Post-traumatique: traumatique: après s une fracture ouverte du crâne ou neurochirurgie 20% des abcès s n ont n pas de cause retrouvée

26 GERMES EN CAUSE ORL Pulmonaire Dentaire Porte d entrd entrée Traumatisme ou chirurgie Cardiopathie cyanogène ne Germes en cause Streptocoques, hæmophilus sp, bacteroides fragilis,enterobacteriaceae Fusobacterium, actinomyces, nocardia, streptocoques, bacteroides sp Streptocoques, fusobacterium, hæmophilus sp, bacteroides fragilis Staphylocoque doré,, Streptocoques, enterobacteriaceae, clostridium sp Streptocoques, hæmophilus sp

27 CLINIQUE Le tableau est le plus souvent progressif avec des céphalées au premier plan La fièvre peut manquer Les autres signes cliniques sont les mêmes que dans les encéphalites: déficit d neurologique dont la localisation et l él étendue dépendent d de la région atteinte, confusion, convulsions, coma

28 DIAGNOSTIC Le scanner et l IRM l montrent une image en cocarde, précisent le nombre et la localisation des lésions, l et l œdème associé La ponction lombaire est contre-indiqu indiquée La ponction biopsie stéréotaxique neurochirurgicale permet de faire le diagnostic microbiologique (identification du germe et antibiogramme) et permet le drainage lorsque l abcl abcès s est volumineux Les hémocultures peuvent identifier le germe

29 TRAITEMENT Il est médical (antibiotiques) ou médicochirurgicalm (antibiotiques + ponction aspiration stéréotaxique) lorsque l abcl abcès s est volumineux ou évolue défavorablement Le choix des antibiotiques est orienté par la porte d entrée e et adapté secondairement aux prélèvements (hémocultures ou liquide de ponction) Le traitement antibiotique est INTRAVEINEUX, à FORTES DOSES, LONG (6 à12 semaines) Recherche et traitement de la porte d entrd entrée e +++

30 CONCLUSION

31 Les infections neuro-méning ningées sont des affections graves Leur prise en charge et leur traitement est une urgence Le traitement anti-infectieux infectieux doit être administré rapidement par voie intraveineuse La surveillance des patients, en particulier de leur état de conscience, doit être étroite.

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