Demande d entrée. en établissement d hébergement pour personnes âgées EHPAD. Séjour résidentiel Séjour temporaire Accueil de jour

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1 Demande d entrée en établissement d hébergement pour personnes âgées EHPAD Séjour résidentiel Séjour temporaire Accueil de jour Original à conserver par le demandeur Photocopies à adresser à chacun des établissements souhaités - Renseignements administratifs (4 pages) - Renseignements médicaux confidentiels (4 pages)

2 Renseignements Administratifs Date de la demande :. Date d entrée souhaitée :... Décision à adresser à : Demandeur à Tél :... Nom :.. Nom de jeune fille :... Prénom :... Né(e) le : à :... Nationalité :... Adresse :... Code Postal Ville :..... Propriétaire Locataire Aide au Logement n CAF ou MSA : Hospitalisation depuis le : lieu :... Dernière adresse (autre que logement-foyer ou maison de retraite) :... Bénéficiaire de : L allocation personnalisée d autonomie (APA) Département payeur :... SITUATION FAMILIALE célibataire marié(e) pacsé(e) séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) Depuis le : Nombre d enfants : (garçons : / filles : ) REFERENT ADMINISTRATIF (préciser le nom et l adresse). Parenté :... PERSONNE DE CONFIANCE (préciser le nom et l adresse)... Parenté :... AUTRES (préciser le nom et l adresse)... Parenté :... Parenté :... Parenté : Mise à jour 02/03/2011 Page 2

3 SITUATION ADMINISTRATIVE SECURITE SOCIALE : Immatriculation : Numéro et adresse du centre : Prise en charge à 100 % Demande en cours MUTUELLE : date de fin d effet : date de la demande : Nom et adresse :. N d adhérent :. ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE : Nom et adresse :. N d adhérent :. DECISION DE JUSTICE : sauvegarde curatelle tutelle Nom et coordonnées du représentant légal : AIDE SOCIALE : Du. Au.. Demande d aide sociale en cours REVENUS date de la demande : Lieu :. Organisme Adresse N d affiliation Montant annuel CONSIGNES EN CAS DE DECES Contrat obsèques (Indiquer l organisme) DOSSIER REMPLI PAR La personne elle-même Son entourage Nom : Service social L intéressé(e) est au courant du projet OUI NON L intéressé(e) adhère au projet OUI NON L intéressé(e) souhaite visiter l établissement OUI NON Mise à jour 02/03/2011 Page 3

4 Vie sociale et culturelle Nom :. Prénom : Né(e) le : Profession antérieure :.. LOISIRS EN GOUPE Jeux Soirées, spectacles Sorties (restaurant, groupe de promenade) Art Artisanat, activités manuelles Activités culinaires Exercices, sport, gym douce Chant Activités intergénérationnelles Activités spirituelles, religieuses Capacité à s investir dans la vie de l établissement (réunions, colloques, conseils des résidants, association, permanence boutique, revue hebdomadaire) LOISIRS INDIVIDUELS Lecture, écriture Multimédia Rencontres individuelles (bénévoles) Sorties à la carte (courses dans le quartier) Télévision, radio Visites, famille, amis Musique Intérêt pour les soins du corps (manucure, esthétique ) Intérêt pour les animaux AUTRES Religion Capacité à gérer son argent (achat, boutique, cafétéria, coiffeuse ).. POUR UN MEILLEUR ACCOMPAGNEMENT, AURIEZ-VOUS D AUTRES RENSEIGNEMENTS A NOUS TRANSMETTRE?.. Mise à jour 02/03/2011 Page 4

5 Renseignements médicaux (confidentiel) A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT Nom : Nom de jeune fille :. Prénom :... Né(e) le : à :. Adresse :.. Code Postal Ville : Numéro de sécurité sociale :.. Centre :. 100 % pour quelles pathologies? :.. ALD motif maladie :.. PERSONNE DE CONFIANCE... MALADIES AIGUES AU MOMENT DE LA DEMANDE... ANTECEDENTS Médicaux :... Chirurgicaux :.. Psychiatriques :.... Si oui, situation actuelle : Addictologiques :. ALLERGIES CONNUES OUI NON Si oui, lesquelles. PORTEUR GERMES MULTI RESISTANTS OUI NON Si oui, lesquels. VACCINATIONS DTPOLIO: Antigrippal : Pneumo 23 : Date du dernier rappel : Date de la dernière injection :... Date de la dernière injection :... Mise à jour 02/03/2011 Page 5

6 DONNEES CLINIQUES HABITUELLES Taille : cm Poids : kg Pression artérielle : couché : Debout :. Fréquence cardiaque : Hypotension orthostatique Troubles du rythme : lequel :.. Anomalies à l auscultation : Etat des membres inférieurs : Pouls : présents absents Œdèmes : Lesquels :. Artérite :.. Bandes à varices Auscultation pulmonaire :. Toux Dyspnée Cyanose site :.. Expectoration Fréquence :.. Besoin d O2 Besoin de kinésithérapie respiratoire Insuffisance rénale Incontinence urinaire Prostate. Examen neuro-psychique Neurologie : Trouble de la marche Trouble de l équilibre Chutes Paralysie Aphasie Dysarthrie Autres : Psychique : Troubles de la mémoire Troubles du sommeil Dépression MMS.. Scores :. Dates :. Troubles du comportement : Agitation Agressivité avec famille avec autres Déambulation Apathie Fugues Autres troubles :. Etat cutané Programme de changement de position Escarre site :. Ulcères site :.. Mycoses site : Eczéma site :. Autres :. Mise à jour 02/03/2011 Page 6

7 Appareillage Dentier OUI NON Haut Bas Prothèse Auditive OUI NON Audition avec correction : normale affaiblie surdité Lunettes OUI NON Vision avec correction : normale affaiblie cécité Prothèse Orthopédique OUI NON Autres. Alimentation Anorexie OUI NON Risque de fausses routes OUI NON Type d alimentation normale mixée moulinée Hydratation normale eau gélifiée Trouble du transit OUI NON Régime particulier OUI NON si oui, lequel :. Examens complémentaires (biologiques et radiologiques ) (Albumines, NFS, iogramme, créatinine, glycémie à jeun, ECG, radio pulmonaire) Observations complémentaires et surveillance particulière HOSPITALISATIONS RECENTES (joindre les derniers comptes rendus) L état de santé justifie : des soins constants une surveillance autre que médicale une prise en charge kinésithérapeutique une prise en charge orthophoniste une gestion de la prise des médicaments Autre : Mise à jour 02/03/2011 Page 7

8 Autonomie GIR : effectué le : par : A : Fait seul, totalement, habituellement, correctement, spontanément B : Fait partiellement ou non habituellement ou non correctement C : Ne fait pas VARIABLES DISCRIMINANTES A B C 1 COHERENCE : converser et/ou se comporter de façon sensée 2 ORIENTATION : se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans le lieux 3 TOILETTE : concerne l hygiène corporelle toilette du bas toilette du haut 4 HABILLAGE : s habiller, se déshabiller, se présenter habillage du bas habillage moyen habillage du haut 5 ALIMENTATION : manger les aliments préparés manger se servir 6 ELIMINATION : assumer l hygiène de l élimination urinaire et fécale urinaire fécale 7 TRANSFERTS : se lever, se coucher, s asseoir 8 DEPLACEMENT A L INTERIEUR : avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant 9 DEPLACEMENT A L EXTERIEUR : à partir de la porte d entrée sans moyen de transport 10 COMMUNICATION A DISTANCE : utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme VARIABLES ILLUSTRATIVES 11 GESTION : gérer ses propres affaires, son budget, ses biens 12 CUISINE : préparer ses repas et les conditionner pour être servis 13 MENAGE : effectuer l ensemble des travaux ménagers 14 TRANSPORT : prendre et/ou commander un moyen de transport 15 ACHATS : acquisition directe ou par correspondance 16 SUIVI DU TRAITEMENT : se conformer à l ordonnance du médecin 17 ACTIVITE DE TEMPS LIBRE : activités sportives, culturelles, sociales, de loisir ou de passe-temps Date :. Signature et cachet du médecin Mise à jour 02/03/2011 Page 8