Douleurs abdominales

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1 05/02/2014 DE WAARD Aurianne L2 Digestif Pr. GRIMAUD Relecteur 6 8 pages Douleurs abdominales Plan : A. La douleur abdominale I. Caractérisation de la douleur II. Signes à rechercher durant l'interrogatoire III. Localisation de la douleur B. Examen clinique I. Inspection II. Palpation III. Auscultation IV. Touchers pelviens C. Douleurs I. Le syndrome ulcéreux II. Le reflux gastro-oesophagien III. La colique hépatique IV. La pancréatite V. Douleur rénale VI. Douleur gynécologique (C'est le professeur Grimaud qui fait les QCMs pour l'examen «mais je ne privilégie pas mon cours, tout est important») A. La douleur abdominale I. Caractérisation de la douleur La douleur abdominale correspond au symptôme le plus fréquent. On ne peut pas devant une douleur se passer de l'interrogatoire qui permet d'orienter toute la chaîne des examens pour faire le diagnostic étiologique de celle-ci. Pour ne rien oublier dans l'interrogatoire, il existe un moyen mémo-technique valable pour l'évaluation de toutes les douleurs : le SITIEC. («Ne jamais l'oublier!») S pour siège, I pour intensité, T pour type, I pour irradiation, E pour évolution, C pour «calmée par». Cela permet de se faire une idée sur la pathologie responsable de cette douleur. 1/8

2 En plus du SITIEC, on peut demander si les symptômes sont anciens (une semaine, un mois ou viennent d apparaître?), quotidiens, s'ils sont rythmés, s'ils apparaissent/disparaissent dans certaines positions, s'ils sont provoqués par l'alimentation.. II. Les signes à rechercher durant l'interrogatoire Signes associés digestifs : vomissements, diarrhées, constipation. La douleur est-elle accompagnée d'un arrêt du transit? Est-elle accompagnée de régurgitations? (différentes des vomissements qui sont actifs tandis que la régurgitation est passive) Un pyrosis est une régurgitation acide (et c'est pathognomonique du reflux gastro-œsophagien). Vomissement de sang (hématémèse), rectorragie (sang rouge) ou méléna (sang noir, digéré) dans les selles? Les douleurs sont-elles apparues après une prise de médicament (cause iatrogène)? Signes extra-digestifs associés : cela peut être des signes de choc par exemple (fatigue, pouls rapide, petite tension), fièvre.. Signes généraux : Les trois A! (asthénie, anorexie, amaigrissement) Interroger le patient sur tous ces signes permet de se faire une petite idée quant à la nature de sa pathologie. III. Localisation de la douleur On distingue plusieurs régions dans l'abdomen : Hypocondre droit : on y trouve le foie, la vésicule biliaire et les voies biliaires, l'angle colique droit, le rein droit, le duodénum. L'épigastre : on y trouve l'estomac, le foie gauche, le pancréas, le duodénum, le colon transverse. (L'interrogatoire permet de distinguer la prétendue douleur à l'estomac comme étant une douleur à un autre organe) Hypocondre gauche : la rate, l'angle colique gauche, le rein gauche, l'estomac. Fosse iliaque droite : le cæcum, le colon ascendant, l'appendice, et les organes urogénitaux. Régions ombilicale et hypogastrique : la vessie, l'intestin grêle, l'aorte (l'anévrisme peut provoquer des douleurs abdominales très violentes), organes rétropéritonéaux. Fosse iliaque gauche : Colon gauche, colon descendant, colon sigmoïde, appareil urogénital. L'interrogatoire permet de caractériser l'organe qui cause la douleur. «Retenez bien ce schéma, c'est très important.» Quand un malade se présente avec une douleur, il y a deux choses à faire : -éliminer les trois urgences chirurgicales : occlusion, hémorragie, péritonite -éliminer une douleur abdominale liée à une pathologie extra-digestive (infarctus du myocarde, affection pleuro-pulmonaire..) La pleurésie ou le pneumothorax peuvent donner des douleurs de l'hypocondre droit, de l'épigastre qui peuvent simuler un symptôme digestif alors que ce n'est pas le cas. 2/8

3 B. L'examen clinique On commence l'examen clinique par l'inspection, suivi de la palpation, puis de la percussion, et enfin de l'auscultation. C'est la base de l'examen clinique mais il faut rajouter quelque chose pour les douleurs abdominales qui est indispensable : les touchers pelviens (rectal et vaginal). «C'est capital!» I. Inspection On va rechercher une cyanose, un ictère (jaunissement des téguments), une pâleur (lors d'une anémie), une rougeur.. Il faut aussi regarder l'abdomen : plat, pas plat, respire, ne respire pas (ne suit pas les mouvements inspiratoires), cicatrices, distension... Les anomalies de vascularisation : on regarde s'il y a une circulation collatérale (apparition de veines à la surface de l'abdomen) qui sont signes d'une hypertension portale (dilatation des veines en amont due au fait que le système porte est bouché, l'obstacle le plus classique étant lié à une fibrose du foie (cirrhose, le foie est dur et comprime le système porte)). II. Palpation Ce qui est très important est d'orienter l'examen par ce qu'allègue le patient, il faut aller dans son sens, TOUJOURS commencer par le symptôme allégué par le malade («Si le malade se plaint d'avoir mal au ventre et qu'on regarde ses oreilles il ne va pas comprendre pourquoi on ne s'intéresse pas à ce qu'il dit»). Dans le cas de la douleur abdominale il faut commencer par une palpation abdominale en se plaçant à droite du malade. Il a les jambes demi-fléchies pour détendre l'abdomen. On débute avec les mains les plus réchauffées possibles pour éviter que l'abdomen du patient se contracte. Il faut commencer par une partie moins douloureuse avant de se rapprocher de la zone sensible. On cherche une douleur à la palpation, une augmentation du volume d'un organe (foie, rate..) ou d'éventuelles tumeurs. On recherche également une défense abdominale (la patient contracte les muscles à la palpation). Encore plus important : la contracture, c'est-à-dire que d'emblée le ventre va être dur, signe d'une péritonite (liquide plus ou moins purulent dans la cavité abdominale). On recherche une hépatomégalie, une splénomégalie.. NE JAMAIS oublier de palper les orifices herniaires (faiblesse de paroi dans laquelle vient se loger un organe : hernie). III. Percussion Très important! On se sert des deux mains. On cherche la différence entre quelque chose qui est sonore et quelque chose qui est mat. Sur un tambour le son est tympanique, sur un sac d'eau c'est mat! Une main est à plat et l'autre percute les doigts avec un poignet très souple. Il y a des matités normales comme la matité hépatique, en revanche la rate n'est pas palpable ni percutable. Toute rate palpable est pathologique! (le foie en revanche est palpable). Les matités peuvent correspondre à un épanchement abdominal (le plus souvent en cas d'ascite, consécutives à une cirrhose par exemple). On teste la matité tout autour de l'organe. On a par exemple une matité concave vers le bas dans l'aire vésicale si la vessie gonfle. IV. Auscultation On cherche des souffles dans l'abdomen. Si un vaisseau est rétréci, ça peut souffler (aorte..). On peut également rechercher des bruits hydro-aériques : en cas de douleur abdominale, l'absence de gargouillis est très inquiétante car cela signifie que les vaisseaux sont bouchés, plus rien ne bouge! On appelle cela le «silence de mort». 3/8

4 V. Toucher pelvien Avec l'index, il faut être très doux, lubrifier le doigt et ne pas pénétrer comme une brute. Il ne faut pas faire mal au patient mais rechercher une douleur anormale. On touche le cul de sac de Douglas et en cas de douleur c'est un signe d'irritation péritonéale. Le toucher vaginal doit être pratiqué uniquement si la jeune fille n'est plus vierge! C. Douleurs I. Le syndrome ulcéreux C'est le plus caractéristique. Un ulcère de l'estomac ou du duodénum est une perte de substance de la paroi digestive liée à plusieurs facteurs, que ce soit les agressions acides ou l'helicobacter pylori, bactérie en partie responsable de cette pathologie. On le voit en autre chez les personnes âgées prenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ce syndrome est en voie de disparition car on combat assez efficacement l'helicobacter pylori. Le siège de la douleur est l'estomac ou le duodénum, c'est une douleur qui se trouve au niveau de l'épigastre et de l hypocondre droit. L'intensité de la douleur : C'est une douleur suffisamment violente pour réveiller le patient la nuit, c'est une douleur intense. Une douleur qui réveille le patient est une douleur organique! (et c'est différent d'une douleur qui empêche de dormir) Il faut s'obstiner à rechercher la cause de cette douleur. Type de douleur : En l occurrence la douleur est liée à l'acide. Imaginons mettre de l'acide sur le doigt : ça brûle, on se contracte, c'est une crampe douloureuse épigastrique, une brûlure épigastrique. C'est une douleur qui n'irradie pas. Elle est post-prandiale tardive, évolue dans la journée et revient deux à trois heures après le repas. Elle est quotidienne, il n'y a pas un jour sans que le malade ne souffre tant que le problème n'est pas réglé (cependant il peut se régler spontanément). Elle est calmée en partie par l'alimentation et en partie par les médicaments qui diminuent l'acidité gastrique. Pas d'anorexie, pas d'amaigrissement, pas de vomissement.. Il n'y a aucun autre signe clinique. L'examen clinique ne révèle rien. La palpation peut parfois réveiller une douleur mais parfois rien. C'est grâce à l'interrogatoire et un examen clinique normal qu'on devine qu'il s'agit d'un ulcère. On peut demander un examen pour vérifier : l'endoscopie gastro-duodénale. Il permet de confirmer le diagnostic d'ulcère. Les examens biologiques n'apportent rien de plus. On peut presque faire un diagnostic d'ulcère grâce à l'interrogatoire. L'ulcère peut entraîner des complications et provoquer des saignements, la malade peut vomir du sang (hématémèse) qui peut également se voir dans les selles (sang digéré puisqu'il provient du haut du tube digestif : méléna), ou des petites saignements invisibles entraînant à la longue une carence martiale (carence en fer). L'ulcère peut creuser et perforer la cavité abdominale, pouvant entraîner une péritonite. 4/8

5 II. Le reflux gastro-oesophagien (RGO) DIGESTIF Douleurs abdominales Il est beaucoup plus fréquent que l'ulcère mais moins typique car il y a beaucoup de variations. C'est une remontée anormale du contenu gastrique dans l œsophage. Anormale car on a tous de manière physiologique des remontées du contenu gastrique sans pour autant être malade. Il s'agit d'une absence de fermeture du sphincter œsophagien inférieur. Soit il s'ouvre trop souvent soit il reste ouvert. Le siège de la douleur est globalement épigastrique, haute, sous sternale. L'intensité : c'est moins violent qu'une douleur ulcéreuse mais ça peut faire mal, c'est donc une intensité moyenne à forte. Le type de douleur : c'est une brûlure (acide). C'est une douleur irradiante en rétro sternale vers le haut, c'est caractéristique! L'évolution : c'est une douleur qui varie avec la posture. Le syndrome postural permet de presque affirmer le RGO. Elle varie avec l'antéflexion, le décubitus. En cas de trop lourds repas, on peut avoir des douleurs post prandiales précoces. Le pyrosis est quasiment pathognomonique de la maladie du RGO (brûlure ascendante rétro sternale). Calmée par tout ce qui diminue l'acidité ou qui modifie la posture. Le pyrosis suffit au diagnostic, ce qui permet de traiter le malade sans aucune autre exploration. Il y a cependant des exceptions liées aux signes associés ou au terrain. Par exemple une dysphagie (signe d'alarme) doit inciter à faire une endoscopie. S'il décrit des saignements, on ne peut pas se contenter de l'examen clinique, il faut également faire une endoscopie. Si les symptômes démarrent après 50 ans, il faut se demander si la douleur est liée simplement à un RGO, et on va faire une endoscopie. L examen clinique est strictement normal, la palpation, l'auscultation. Pyrosis= reflux= je traite. Un jeune sans dysphagie, sans saignement peut être traité sans passer par l'endoscopie. Le RGO provoque des signes digestifs et extra-digestifs. Parfois il y a seulement des signes extra-digestifs (ORL, respiratoires) qui peuvent poser des problèmes diagnostic. Il faut rattacher le symptôme non digestif au système digestif. Pour cela on réalise une phmétrie œsophagienne : on installe une sonde dans le nez et on la place à 5cm au dessus du cardia. Cette électrode est liée à un boîtier qui mesure l'acidité pendant 24h. Ceci permet de savoir combien de reflux la malade a eu etc... et de le traiter par la suite si besoin. Si un pyrosis est décrit, on n'a pas besoin de faire une phmétrie. III. La colique hépatique C'est une mise en tension de la vésicule biliaire en relation avec un calcul dans la vésicule (pathologie lithiasique) qui peut se bloquer dans le canal cystique. Le plus souvent, la colique hépatique est donc liée à une pathologie lithiasique vésiculaire. La douleur touche l'hypocondre droit et l'épigastre. L'intensité est forte, ça fait très mal, c'est une douleur violente. «Comme un pieu qu'on enfonce dans l'hypocondre droit» C'est une douleur paroxystique. Elle est pathétique, c'est-à-dire qu'elle immobilise le patient. Le malade respire doucement parce que la douleur est plus importante quand il respire profondément. Le patient est figé. 5/8

6 Ça irradie dans l'hypocondre droit et dans l'épaule droite. Le foie n'est pas sensible, en revanche sa capsule l'est. Le nerf phrénique entraîne une irradiation vers le haut. C'est une douleur continue qui ne part pas toute seule. Elle est calmée par les antalgiques puissants et tout particulièrement par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (mieux que tout autre antalgique). Les signes associés : nausée/vomissements à cause de la douleur. Sur le plan général, on a pas forcément de signes généraux majeurs, parfois une petite fièvre (38,2-38,3 C). A l'inspection on ne trouve rien. La palpation est capitale, elle doit être soigneuse, prudente, ne pas se précipiter sur la région de l'hypocondre droit car il y a une petite défense localisée, une douleur à la palpation. Cette douleur a la caractéristique d entraîner une inhibition respiratoire (signe de MURPHY). La malade inspire pour qu'on puisse accéder à sa vésicule et la douleur va entraîner le signe de murphy («ne l'oubliez jamais!»). En effet lors du gonflement de la poitrine, il y a un abaissement du diaphragme qui va aplatir le foie, entraînant une douleur au niveau de la vésicule biliaire. La percussion n'apporte rien, tout comme l'auscultation et les touchers pelviens. La colique hépatique est le plus souvent liée à une pathologie lithiasique. Le bilan du foie (par une prise de sang) : dosage de la bilirubine conjuguée (augmentée), augmentation de certaines enzymes hépatiques (γgt, transaminases), dosage de phosphatases alcaline, tout ce qui peut être en relation avec une stase de bile. L'examen qui confirme le diagnostic est l'échographie abdominale (qui permet dans plus de 90% des cas de faire le diagnostic d'une lithiase biliaire). La colique hépatique est le premier signe de la lithiase biliaire, mais il s'agit de la complication la plus bénigne. Elle peut entraîner des complications beaucoup plus graves. La bile peut être retenue et s'infecter, donnant un tableau infectieux (septicémie etc.) Patient avec de la fièvre, un ictère : pathognomonique de la lithiase biliaire. La complication est l angiocholite (infection de la bile et des voies biliaires). Une deuxième complication : Le calcul peut tomber dans les voies biliaires, passer dans le pancréas entraînant une pancréatite aiguë. Et enfin il peut arriver que le calcul ne tombe pas, il bloque le canal cystique, la vésicule s'infecte : c'est la cholécystite aiguë. IV. La pancréatite Le pancréas est très profond, collé au rachis. Il n'est pas facile d'accès et très près de certains processus nerveux, c'est une région très innervée. Globalement pour le pancréas on a deux types d'affections : - pancréatite aiguë - pancréatique chronique (non traitée dans le cours). A propos de la pancréatite aiguë : il existe deux causes en France, une en relation avec la lithiase biliaire et l'autre en relation avec l'alcool. Elle est douloureuse. Le siège de la douleur est épigastrique. L'intensité est effroyable! Elle nécessite des morphiniques. 6/8

7 Type : comme un pieu (encore) qu'on enfonce dans l'épigastre. Elle est transfixiante (la douleur traverse de part en part). Ça irradie dans le dos (avec les ganglions semi-lunaires). C'est une douleur continue. Calmée par des morphiniques. Les signes associés peuvent être importants : nausées/vomissements +++, un arrêt du transit et des gaz (signe d'occlusion). Extra digestifs : signes de choc (cyanose, petite tension, petit pouls...), signes de défaillance respiratoire (cyanose, polypnée..), de défaillance rénale (quantifier les urines).. Il faut apprécier les signes extra digestifs très rapidement pour identifier les signes de défaillance viscérale. Le tympanisme peut être un peu plus important dans la région des anses grêles (ileus réflexe au niveau ombilical) signe d'occlusion réflexe. Les examens biologiques qui permettent de savoir s'il y a une inflammation du pancréas sont entre autres le dosage de la lipasémie. Si la douleur est violente et qu'on observe une augmentation importante de la lipase, (parfois son taux est multiplié par 10) le diagnostic de la pancréatite aiguë est évident. On fait un diagnostic de gravité immédiatement. La pancréatite peut entraîner une nécrose qui peut s'étendre dans tout l'abdomen. On réalise un scanner 48h après le début de la crise. La pancréatite peut être mortelle. Si c'est dû à l'alcool, les poussées douloureuses peuvent être chroniques tandis qu'en cas de lithiase, les symptômes disparaissent une fois qu'on a enlevé les calculs. L'imagerie n'est pas nécessaire au diagnostic, on l'utilise seulement pour évaluer la gravité (48h plus tard). V. Douleur rénale La douleur de colique néphrétique peut être liée à une pathologie lithiasique rénale. La colique néphrétique est frénétique (le malade se tortille dans tous les sens). Siège : douleurs lombaires droite ou gauche (rarement des deux côtés). Intensité : douleur intense. Type : Douleur lancinante, brute violente. Ça fait mal en permanence et la douleur est continue par la mise en tension des cavités rénales. Elle irradie vers le bas, jusque dans les organes génitaux (douleur lombaire descendante). L'évolution : tant que l'obstacle est là, la douleur reste. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (+++) soulagent la douleur, les morphiniques également. Elle peut entraîner des vomissements. Signes extra digestifs : brûlures mictionnelles et problèmes urinaires. A l'examen clinique, l'inspection ne donne rien, la fosse lombaire est douloureuse à la palpation, on ne trouve rien de particulier aux touchers pelviens. Sur le plan biologique on ne trouve rien de particulier. Il existe deux moyens pour confirmer le diagnostic de lithiase rénale : l'échographie et le scanner. Complications éventuelles : se méfier des coliques néphrétiques associées à la fièvre : pyélonéphrite. toujours prendre la température! Le traitement sera alors différent. 7/8

8 VI. Douleurs gynécologiques C'est une douleur basse, sans irradiation, quelque soit la position il n'y a pas de soulagement particulier. C'est une gène qui ne réveille pas la nuit. Il est important de distinguer les douleurs menstruelles des autres douleurs. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de signes généraux (fièvre..), ou d'écoulements anormaux (leucorrhées, du sang..). L'examen clinique doit être doux, les touchers pelviens sont obligatoires! Il faut s'assurer qu'il n'y ait pas de grossesse. On recherche une douleur qui peut concerner l'utérus ou les annexes.. A l'interrogatoire on recherche un contexte étiologique particulier (rapport non protégé..). L examen clinique suffit en général mais on complète par un échographie pelvienne ou endo-vaginale pour mieux voir les ovaires et les annexes. Un scanner peut être envisageable. Chez la femme en activité génitale qui arrive aux urgences pour une douleur génitale, il faut éliminer en premier lieu la grossesses extra utérine (urgence!) qui peut entraîner des hémorragies gravissimes voire mortelles en cas de rupture de la trompe. Il faut demander s'il y a un retard de règles et réaliser un dosage sanguin des hormones de grossesses. A mes anciens co-stagiaires, parce que quand même c'était trop cool.. 8/8