I. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 II. ÉLÉMENTS DE MÉTHODE... 10

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2 SOMMAIRE I. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 P r é s e n t a t i o n d e l é t a b l i s s e m e n t... 4 Le contexte... 4 Les missions... 5 Les partenariats... 5 Les valeurs... 6 C a r a c t é r i s a t i o n d e l a p o p u l a t i o n... 7 Le service Garennes... 7 Le service Isatis... 8 L e s o b j e c t i f s e t d é f i s d e l a M. A. S Les objectifs d accompagnement... 8 Les défis de la MAS... 9 II. ÉLÉMENTS DE MÉTHODE P r o t o c o l e d é v a l u a t i o n Le point d entrée Les finalités de l évaluation Les questions traitées Les modalités de la conduite de la démarche La démarche Le calendrier, les différentes phases L e s m o d a l i t é s d e l i m p l i c a t i o n d e s i n s t a n c e s d é l i b é r a t i v e s e t d i r i g e a n t e s, d e s p r o f e s s i o n n e l s e t d e s u s a g e r s d a n s l a d é m a r c h e L équipe cadres Un comité de pilotage, sous deux formes R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 2 / 1 1 6

3 Un conseil de la vie sociale «élargi» Des réunions institutionnelles avec le personnel Le conseil d administration L e s g r a n d e s m o d a l i t é s d e l a r e m o n t é e d i n f o r m a t i o n s Un outil central : le référentiel Les difficultés de la cotation Les outils d objectivation III. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS ET PLAN D AMÉLIORATION P r i n c i p a u x c o n s t a t s Le bilan des fiches actions Le niveau de réalisation des objectifs La cotation du référentiel L établissement dans son environnement Effectivité des droits des usagers Organisation de l établissement Niveau d intégration des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et des outils de la loi n Approfondissement : analyse des causes des lacunes constatées et actions correctives envisagées Adéquation de l organisation de l établissement et des prises en charges aux valeurs défendues par les professionnels P l a n d a m é l i o r a t i o n Objectifs d amélioration priorisés Amélioration continue de la qualité et Modalités IV. ANNEXES A n n e x e 1 : L e s V a l e u r s Baser toutes les actions sur le respect Faire émerger les notions d identité et d appartenance Renforcer le travail d équipe A n n e x e 2 : L e R é f é r e n t i e l A n n e x e 3 : Q u e l q u e s p h o t o s i l l u s t r a t i v e s d e l a c o t a t i o n R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 3 / 1 1 6

4 I. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Présentation de l établissement Le contexte Première Maison d accueil Spécialisée du Département de la Savoie, la MAS 1 est un établissement public autonome départemental sous l autorité de l Etat (ARS) Elle a été créée en 1996 dans le cadre de la loi de 1975, rénovée par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale et la loi du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Elle se situe en bordure du parc du Centre Hospitalier Spécialisé de la Savoie, ce qui permet une sécurisation des prises en charge médicales ; une convention de partenariat général a été signée : astreintes médicales 24h / 24, accès au plateau, soutien logistique...). Entourée d un parc arboré et calme qui permet les promenades des personnes handicapées, la MAS est aussi insérée dans un environnement urbain. En effet, elle n est qu à deux kilomètres du centre ville de Chambéry et les résidants peuvent bénéficier de la proximité des lieux de loisirs, d animations (foire de Savoie, marché de Noël, centre équestre, médiathèque) et des commerces (restaurants ) Elle bénéficie également de la proximité de la campagne, d un plan d eau et du lac pour des promenades et pique-nique, et de la montagne pour des activités de marche ou de neige (luge, tandem ski). Elle comprend 47 places, dont quarante en internat, six en externat et une en accueil temporaire. L établissement comprend 5 unités de vie de 8 lits chacune et deux services (Isatis et Garennes, présentés ci après) Il accueille des personnes adultes en situation de polyhandicap, handicap mental, psychique et/ou moteur sans autonomie pour les actes de la vie quotidienne et nécessitant des soins à chaque instant de la journée (description plus précise au paragraphe suivant) La MAS est donc à la fois un lieu de soin et un lieu de vie. 1 Par commodité la Maison d accueil spécialisée sera désignée par le terme MAS R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 4 / 1 1 6

5 Les missions Les missions de la MAS sont les suivantes (conformément au décret du 26 mars 2009) : L hébergement des résidants par petits groupes La délivrance de soins médicaux et paramédicaux coordonnés Des aides à la vie quotidienne (nursing, alimentation, ) avec une attention permanente à toute expression de souffrance psychique ou physique et la préservation de l intimité L aide à la relation aux autres Des activités de vie sociale, d occupation et d animation organisées dans les locaux (balnéothérapie ) ou à l extérieur qui permettent un développement de potentialités La MAS est animée par une équipe pluridisciplinaire pour une prise en charge médico-psycho-sociale adaptée à chaque personne. La pierre angulaire de l accompagnement est le projet personnalisé qui leur assure un confort de vie au quotidien et des soins pour le maintien des acquis moteurs et psychologiques, ainsi qu une vie sociale et affective. Les familles et les associations de parents sont associées aux projets personnalisés et institutionnels : Ils sont partenaires de la prise en charge des projets personnalisés (co-construction, co-évaluation) Ils sont représentants des usagers en Conseil d Administration (C.A.), Conseil de la Vie Sociale (C.V.S.), et en commission d admission. Les partenariats La MAS s appuie sur des compétences extérieures, complémentaires. Les établissements sanitaires Ont été signées : Avec le C.H.S. de la Savoie, une convention générale de partenariat (logistique et mise en commun de ressources humaines, partage d installation balnéothérapie notamment), et une convention d accueil temporaire à la MAS des patients pris en charge au C.H.S. Avec le C.H.S. Le Vinatier (BRON - 69) une convention de prestations de soins dentaires. Avec le C.H. de Chambéry, une convention de formation avec le service des soins palliatifs. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 5 / 1 1 6

6 Les établissements médico-sociaux Ont été signées : Avec l Association l Accueil Savoyard (Saint-Alban-Leysse - 73) une inscription de la MAS au S.A.M.S.A.H. géré par l Association, une convention d accueil temporaire à la MAS des jeunes adultes polyhandicapés accompagnés par L Accueil Savoyard en dérogation d âge (amendement CRETON), une convention de formation, et une convention d organisation d activités socio-éducatives conjointes. Avec l Institut Médico-Educatif Saint Louis du Mont (Saint Louis du Mont - 73), une participation réciproque aux plans de continuité mis en œuvre dans le cadre de la Grippe A. Avec l Institut Médico-Educatif de Challes-Les-Eaux APEI (Challes-Les-Eaux - 73), un partage de matériel et d équipement d activité (fauteuil ski notamment). Avec le Foyer d Accueil Médicalisé de La Tour (La Tour - 74), une convention de formation (partage des plans de formation des deux établissements), et une organisation de camps conjoints. Avec La Maison d Accueil Spécialisée de Thorens Glières (Thorens Glières - 74), une convention de formation (partage des plans de formation des deux établissements), une organisation de camps conjoints. Les valeurs La MAS a défini ses valeurs sur la base d une réflexion participative avec des agents de chaque service (Garennes et Isatis) avant une mise en commun qui a permis de définir les valeurs défendues et mises en œuvre par l ensemble de l établissement. Ces valeurs s organisent autour de trois axes 2 : Baser toute action sur les notions de respect du résidant (bientraitance, sécurité physique et psychique, rythmes, égalité des soins, autonomie, âge réel) Faire émerger les notions d identité et d appartenance du résidant (personnalisation, être membre d une famille, individualisation, être membre d un groupe, reconnaissance des capacités) Renforcer le travail d équipe (cohérence, communication, réflexion continue, pluridisciplinarité, innovation, professionnalisation des pratiques, confiance et partenariat avec les familles) Loin de constituer une charte abstraite, ces valeurs guident l action des agents de la MAS et ont même été prises en compte dans la cotation du référentiel, où elles figurent à côté des activités. A ce titre elles constituent bien des principes d action. 2 Le document entier figure en annexe R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 6 / 1 1 6

7 Caractérisation de la population La MAS accueille deux types de populations réparties en deux services : «Garennes» et «Isatis» Le service Garennes Le service comprend 24 résidants internes accueillis toute l année, 2 résidants externes, accueillis la semaine à la journée et une résidante en accueil temporaire. Ce sont tous de grands polyhandicapés adultes (20 à 67 ans) dont l origine pour 24 d entre eux est génétique ou périnatale. «Polyhandicapé» signifie atteint d un handicap grave, avec troubles cérébraux et moteurs majeurs (tétraplégie) entrainant une perte totale d autonomie, nécessitant la présence d une à deux tierce-personnes pour une assistance constante de tous les actes essentiels de la vie : lever, toilette, habillage, mise au fauteuil, repas, coucher, mais aussi participation aux activités possibles, vie affective et sociale. Peu sont en capacité d avoir une communication verbale ou possibilité de déplacement. Néanmoins, certains résidants sont capables d effectuer diverses activités, comme l équitation (2 résidants montent), le ski fauteuil (8 résidants), des sorties spectacles (espace Malraux 4 résidants), des activités musicales La grande majorité est composée de grands épileptiques nécessitant des traitements lourds qui n empêchent pas la survenue de crises parfois pluriquotidiennes. Ils ont des déformations de la colonne et/ou des membres nécessitant des installations spécifiques (fauteuil coque par exemple). Certains ont des malformations associées (cardiaque...), certains ne peuvent être alimentés que par sonde. Le risque de fausses routes est permanent avec son corollaire de complications (pneumopathie d inhalation). Nombreux sont ceux ayant un déficit sensoriel total ou partiel (vision, audition). Certains ont également des troubles de la sphère psychiatrique (traits autistiques, psychotiques). R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 7 / 1 1 6

8 Le service Isatis Le service comprend 16 résidants internes accueillis toute l année, 4 résidants externes, accueillis la semaine à la journée et une place d accueil temporaire. La majorité des résidants accueillis aujourd hui est présente depuis l ouverture de la MAS en Les profils psychiatriques des résidants sont divers mais tous ont en commun la coexistence de troubles autistiques avérés associés à un retard mental profond. On retrouve également un grand nombre de pathologies organiques graves comme des malformations cérébrales, des épilepsies sévères de type WEST ou Lennox-Gastaut, des anomalies génétiques qui viennent compliquer la prise en charge de ses résidants où coexistent déjà une déficience mentale et une pathologie psychiatrique déficitaire. L autonomie des résidants est très réduite puisqu il faut tous les accompagner pour les gestes de la vie courante, comme l hygiène (incontinence urinaire et fécale pour la majorité des résidants), l alimentation, les déplacements (3 résidants ne marchent plus). La prise en charge globale des résidants doit prendre en compte à la fois l existence des traits autistiques toujours compliqués de trouble grave du comportement (automutilation, auto et hétéro agressivité) ou de déficience intellectuelle, et/ou de pathologies organiques associées et de leur retentissement sur la vie au quotidien des résidants. La spécificité de la MAS de Bassens réside non pas dans la nature des pathologies rencontrées mais dans la gravité de ces pathologies toutes compliquées de troubles du comportement extrêmement invalidants au quotidien et prenant le pas sur le côté déficient chez plus de la moitié des résidants. Certains résidants sont capables d effectuer diverses activités, comme l équitation (2 résidants montent), le ski fauteuil (6 résidants), sorties sportives (piscine 3 résidants). Les objectifs et défis de la M.A.S. Les objectifs d accompagnement Les objectifs d accompagnement de la MAS sont les suivants : 1. L effectivité des droits des usagers Assurer le bien être (physique, psychique, socialisation) des résidants Prendre en compte la personne sujet Assurer la sécurité des résidants Renforcer ou recréer le lien avec les familles R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 8 / 1 1 6

9 2. L établissement dans son environnement Insérer la MAS dans le tissu sanitaire et social du territoire Ouvrir la MAS sur l environnement familial et social des personnes accueillies Développer l accessibilité en veillant au respect de l intimité et des pathologies des personnes accueillies 3. L organisation de l établissement Préserver une organisation centrée sur le résidant Garantir une organisation simple, claire et lisible Renforcer l efficacité de l organisation de chaque service et du lien inter-services nécessaire aux prises en charge Favoriser une organisation épanouissante pour les professionnels Les défis de la MAS Les défis de la MAS sont importants et multiples : Prendre en compte le vieillissement des résidants, car aucune structure n a aujourd hui les moyens et les compétences pour prendre le relais lors de ce vieillissement, y compris lorsque la fin de vie s approchera. Répondre aux besoins d accueil : 172 personnes sont en attente d une place en MAS ou Foyer d Accueil Médicalisé (FAM) sur le département de la Savoie, 52 personnes sont en liste d attente, (dont 20 ont choisi la MAS); mais aussi personnes en amendement Creton, personnes hospitalisées en psychiatrie Maintenir la pluridisciplinarité et les compétences, en veillant à l équilibre et à la complémentarité entre le volet soin et le volet éducatif Développer ses partenariats (avec les familles, les autres institutions ) R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 9 / 1 1 6

10 II. ÉLÉMENTS DE MÉTHODE Protocole d évaluation Le point d entrée La MAS a décidé en novembre 2008 d engager une démarche d évaluation, non seulement pour répondre à la demande légale exprimée par la loi , mais aussi pour plusieurs raisons qui tiennent à son histoire. En effet, une réflexion riche avait déjà été engagée depuis plusieurs années : En 1999, un «projet de vie» avait été rédigé, mettant en évidence les valeurs de la MAS et les modalités pratiques de leur mise en œuvre En 2005, un premier travail sur un futur référentiel avait été effectué. Pour les années , un projet d établissement a été mis en place : de nombreuses actions ont été engagées, avec des résultats déjà tangibles. Néanmoins, la réflexion méritait d être enrichie et dynamisée : En se fondant sur une réflexion sur le sens et les valeurs En n occultant pas une réflexion sur l identité de la MAS, mal connue de ses partenaires, notamment au regard de son affiliation au CHS de Bassens En approfondissant l analyse des besoins, ainsi que le demandait expressément la tutelle, soulignant la difficulté de bien connaitre les populations accueillies et les prises en charge spécifiques requises, En analysant les évolutions, En fédérant les équipes autour d une dynamique, un objectif : la MAS 2012, avec un éventuel projet d agrandissement depuis longtemps à l étude, nécessaire au regard des besoins exprimés sur le territoire. Plus globalement, la MAS a souhaité évaluer la qualité de la prise en charge au regard des besoins, de ses valeurs, de ses pratiques et de ses missions. Consciente de la nécessité d effectuer rapidement cette évaluation (pour ne pas prendre de retard et ne pas lasser les équipes, qui avaient déjà effectué un travail important lors des années précédentes) mais sans précipiter le rythme (pour éviter un travail superficiel et peu participatif), la MAS s est donné R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 0 / 1 1 6

11 18 mois pour parvenir à établir un référentiel, le coter et le présenter, et mettre en place un dispositif d amélioration, qui allait être inclus dans un nouveau projet d établissement Les finalités de l évaluation Les principales finalités de l évaluation ont donc été les suivantes : Enrichissement et consolidation des travaux précédents Evaluation interne et analyse des écarts Fondation d un socle pour un nouveau projet d établissement Les questions traitées 3 grands domaines 3 grands domaines ont été retenus pour l évaluation : L effectivité des droits des usagers L établissement dans son environnement L organisation de l établissement L évaluation du projet d établissement n a pas été retenue, dans la mesure où ce projet s apparentait davantage à une démarche qualité, qui a donné lieu a un grand nombre de fiches actions, dont le suivi a été analysé par le groupe communication animé par un membre de l équipe cadre. 4 objectifs stratégiques Répondre aux besoins identifiés sur le territoire Assurer un accompagnement coordonné garantissant la qualité et la sécurité des prises en charge Développer les liens sociaux et de «citoyenneté» des personnes accueillies Se faire connaître et reconnaître 11 objectifs opérationnels Chaque domaine a été décliné en divers objectifs. Il a semblé important à la MAS de raisonner en termes d objectifs à atteindre, eux-mêmes déclinés en activité, de manière à éviter de dresser une simple liste «d activités» à réaliser, sans préciser leur cohérence et leur finalité. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 1 / 1 1 6

12 1. L effectivité des droits des usagers Assurer le bien être (physique, psychique, socialisation) des résidants Prendre en compte la personne sujet Assurer la sécurité des résidants Renforcer ou recréer le lien avec les familles 2. L établissement dans son environnement Insérer la MAS dans le tissu sanitaire et social du territoire Ouvrir la MAS sur l environnement familial et social des personnes accueillies Développer l accessibilité en veillant au respect de l intimité et des pathologies des personnes accueillies 3. L organisation de l établissement Préserver une organisation centrée sur le résidant Garantir une organisation simple, claire et lisible Renforcer l efficacité de l organisation de chaque service et du lien inter-services nécessaire aux prises en charge Favoriser une organisation épanouissante pour les professionnels Les modalités de la conduite de la démarche Une démarche fortement participative Si l équipe d encadrement a initié et suivi de près la démarche, elle a constamment évité de la «confisquer» : tous les acteurs intéressés par le devenir de la MAS ont été mis à contribution : Les agents eux-mêmes (participation aux groupes de travail, consultation par une enquête interne, forum local avec les parents, information en réunion institutionnelle, et information continue par un journal interne et le site internet développé à cette occasion) 34% des agents ont participé directement à la démarche. Mais 100% des agents ont été informés par le journal de l évaluation interne «Mosaïque», le site internet et le logiciel de communication intra, «Médiwin». Les parents les familles et/ou représentants légaux ont participé à cette démarche pour 33% d entre eux (forum local, comité de pilotage élargi, CVS, enquêtes quantitatives sur la qualité de l accueil et de la communication). Les partenaires externes ont également participé à cette démarche d évaluation. A titre d exemple 32 d entre eux ont répondu aux enquêtes que nous avons menées (enquête qualitative sur le partenariat et quantitative sur la notoriété, CVS élargi). Au-delà d une simple information, c est bien le regard critique de tous les acteurs qui a été convoqué, avec un souci permanent de restituer aux participants les résultats des enquêtes menées. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 2 / 1 1 6

13 Une volonté d objectiver autant que possible L inclusion de la perception des partenaires (familles, institutions) avait aussi pour but d objectiver autant que possible l évaluation, et d éviter le risque d une auto-évaluation qu on pourrait soupçonner de complaisance. L aide d un consultant spécialisé pour accompagner la démarche a permis de recueillir les perceptions de tous les acteurs de manière professionnelle et neutre, de faciliter leur expression et d apporter une analyse critique nourrie par l expérience d autres organisations. La démarche La démarche a suivi 5 phases principales : 1. Une réflexion stratégique de l équipe cadre 2. La préparation de la démarche d évaluation (bilan des fiches actions, définition des valeurs de la MAS, constitution des groupes de travail sur le référentiel) 3. La remontée d informations pour nourrir l évaluation et finalisation du référentiel 4. La cotation, l analyse et la synthèse 5. La présentation aux différentes instances Parallèlement, pour assurer une parfaite communication avec l ensemble des parties prenantes de la démarche, une cellule communication a été mise en place, Composée de 5 agents, elle avait pour mission principale la diffusion de l information tant en interne qu en externe. La cellule communication a : Consolider les acquis de la démarche qualité 2005 par la réalisation d un bilan des fiches actions Présenter l actualité de la MAS sur le projet d établissement et l évaluation interne aux divers acteurs concernés : élaboration et rédaction du journal mensuel interne «Mosaïque», élaboration et actualisation du site internet Réaliser des enquêtes téléphoniques pour évaluer la notoriété de la MAS, dépouiller et communiquer les résultats Dépouiller les enquêtes réalisées par les autres groupes de travail de l évaluation interne R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 3 / 1 1 6

14 Le calendrier, les différentes phases Période Janvier-février 2009 Contenu Réflexion stratégique de l équipe cadres : Etat des lieux sens et objectifs de l évaluation interne perspectives pour le projet d établissement Février juin 2009 Les préalables à la démarche d évaluation bilan exhaustif des «fiches actions» du projet d établissement réflexion participative sur les valeurs de la MAS et rédaction d un document de référence constitution des groupes pour l établissement du référentiel Juin décembre 2009 Remontée d informations finalisation du référentiel enquêtes qualitatives et quantitatives complémentaires Janvier juillet 2010 Evaluation cotation analyse des écarts et synthèse Septembre novembre 2010 Présentation des résultats En comité de pilotage en conseil d administration en réunion institutionnelle en conseil de vie sociale élargi R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 4 / 1 1 6

15 Les modalités de l implication des instances délibératives et dirigeantes, des professionnels et des usagers dans la démarche L équipe cadres Au regard de l objectif clairement stratégique de l évaluation interne (un socle pour un nouveau projet d établissement, et un outil pour nourrir la réflexion sur le projet d agrandissement), l équipe des cadres de la MAS s est largement investie dans la démarche : Au départ, avec une réflexion approfondie et de nombreux échanges sur le sens et la portée à donner à l évaluation, en prenant soin d y impliquer les agents, parfois sceptiques au regard de travaux précédents dont ils n avaient pas toujours perçu la finalité et les résultats. Pendant la démarche, en s investissant dans l animation des groupes de travail sur le référentiel, et en assurant une communication large et continue de la démarche. Au moment de l évaluation finale, en tirant les conclusions d une évaluation complète et sans complaisance, dans la perspective d un projet d établissement qui s annonce ambitieux. Un comité de pilotage, sous deux formes Un comité de pilotage «restreint» a été mis en place. Par commodité, il a été composé des trois groupes de travail chargés d établir le référentiel, soit neuf agents représentant tous les métiers de la MAS (Infirmière Diplômée d Etat, Aide soignant, Educateur spécialisé, Aide Médico-Psychologique Moniteur éducateur, Psychomotricien), ainsi que trois cadres. Ses objectifs étaient les suivants : Suivre les travaux des groupes de travail sur les valeurs, Suivre les travaux des groupes sur le référentiel Organiser et suivre la démarche d évaluation interne, en proposant des outils d évaluation (groupes de travail, forum local ) et en suivant la communication interne Pré-valider les choix d outils d évaluation, les résultats, les objectifs d amélioration avant délibération du CA Pré-valider l évaluation finale. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 5 / 1 1 6

16 Le comité de pilotage élargi, qui comprenait des représentants des parents et tuteurs, avait pour mission : De suivre la démarche d ensemble du projet d établissement D apporter un regard critique sur le référentiel D enrichir la démarche d évaluation interne en relayant les perceptions des parents (forum local, enquêtes quantitatives sur la qualité de l accueil et de la communication) D assurer la communication de la démarche aux partenaires (familles) D apporter un regard critique sur l évaluation finale Un conseil de la vie sociale «élargi» Il a semblé à la MAS qu au-delà du conseil de la vie sociale où ne figurent que les représentants des usagers, il convenait d informer et d écouter le plus de familles et tuteurs possible. Aussi un «CVS élargi» ouvert à toutes les familles et tuteurs, mais aussi à l autorité de tarification et à certains partenaires (notamment du CHS de la Savoie) a-t-il été réuni deux fois : Le 23 septembre 2009, pour présenter la démarche dans son ensemble, ainsi que les résultats du forum local réunissant parents et agents. Une longue réunion, suivie d un apéritif dinatoire, qui a manifestement plu aux familles, venues nombreuses (20 personnes sur 45 participants) et satisfaits tant par les ambitions de la démarche, que par la réelle volonté d écoute ainsi manifestée. Le 16 novembre 2010, pour présenter les résultats définitifs de l évaluation interne et les principaux axes du projet d établissement. Là encore, la participation a été large. Sur 47 participants à ce C.V.S. élargi, 17 professionnels, 15 parents et 15 partenaires étaient présents. Des réunions institutionnelles avec le personnel La volonté d informer le personnel aussi directement que possible a été constante. Ces réunions, qui ont regroupé de 30 à 50 % de l ensemble des effectifs (au regard des difficiles impératifs du service auprès de résidants totalement dépendants), se sont tenues : Le 20 mars 2009, pour présenter les objectifs et les modalités de la démarche Le 30 juin 2009, pour faire un point sur l avancée de la démarche (fiches actions, valeurs, référentiel) Le 4 février 2010, pour présenter d importants résultats (référentiel finalisé et premières cotations, enquêtes internes et externes, forum local, CVS élargi du 23 septembre) Le 17 septembre 2010, pour présenter l ensemble des résultats de l évaluation interne et les grands axes du projet d établissement. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 6 / 1 1 6

17 Le conseil d administration Le conseil d administration a été réuni 5 fois : Octobre 2008 : annonce et validation de la démarche d évaluation Avril 2009 : présentation de la méthodologie de la démarche Octobre 2009 : point sur le financement de la démarche Avril 2010 : point sur la démarche Septembre 2010 : présentation des résultats de l évaluation et des principales orientations du prochain projet d établissement Les grandes modalités de la remontée d informations Un outil central : le référentiel Dans un premier temps, le référentiel a été écrit par un groupe de 9 agents représentant tous les métiers et services animés par 3 cadres ; 5 réunions se sont tenues entre janvier et juin 2009 La cotation a été réalisée par 3 groupes comprenant d autres agents (pour étendre la participation et faciliter la prise de recul pour la cotation) : Le groupe «établissement dans son environnement, animé par le Directeur, s est réuni 9 fois Le groupe «organisation de l établissement», animé par le cadre socio-éducatif, s est réuni 7 fois Le groupe «Effectivité des droits de usagers», animé par le médecin référent, s est réuni 9 fois. Les difficultés rencontrées par les groupes ont essentiellement été les suivantes : Ne pas chercher à être exhaustif, mais représentatif de l essentiel de l activité de la MAS Trouver un nombre d indicateurs suffisant pour évaluer globalement l activité de la MAS sans les multiplier pour éviter un effet de saturation et d accumulation Trouver, au-delà d indispensables indicateurs quantitatifs, des indicateurs qualitatifs prenant en compte les perceptions des acteurs (familles, agents, partenaires institutionnels). R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 7 / 1 1 6

18 Les difficultés de la cotation La cotation a parfois été difficile, en raison de l absence de référentiel existant pour des établissements similaires, et de points de comparaison. Les exemples suivants illustrent la difficulté d une première cotation : Comment coter le brossage des dents «une fois par jour» d un résidant présentant des troubles autistes? Une fréquence insuffisante au regard des exigences de soin et de respect de la personne, mais excessive, au regard d une pratique intrusive et perturbante pour un résident autiste. Comment coter la présence d une seule escarre déclarée sur une année pour 47 résidants dont 21 sont constamment alités, et d autres passent du lit au fauteuil? S agit-il d un mauvais résultat, au regard de la gravité de l escarre, ou un résultat honorable, au regard du nombre de résidants susceptibles d en contracter une? Quantifier le nombre d activités réalisées sur une année et chercher le nombre de résidants intéressés est simple. Se donner une note sans moyens de comparaison avec d autres établissements ou service accueillant le même type de public est plus délicat. Est-ce que la réalisation de 35 séances d activité par an et par résidant doit être cotée A ou B, ou même C? Enfin, comment coter le bien être de résidants qui n ont pas la possibilité de s exprimer? Comment interpréter les signes qu ils peuvent émettre? Ce travail sur l interprétation «des moments de bien être et de mal être du résidant» a d ailleurs été proposé en première partie du forum local : les divergences d interprétation entre familles et agents, mais aussi entre agents, ont rappelé combien cette tâche était difficile et parfois subjective. Dans le doute, la MAS n a pas hésité à proposer des cotes sévères, considérant qu il était de son devoir d améliorer autant que possible les pratiques et d assurer le bien être et la sécurité de résidants qui, quoi qu il arrive, ne pourront jamais exprimer clairement leur ressenti. La cotation a porté sur 51 activités et 109 indicateurs. 120 cotations ont été proposées (certains indicateurs ont été cotés deux fois, pour le service Garennes et le service Isatis). Quatre cotes ont été proposées : A = objectif totalement atteint B = objectif partiellement atteint C = objectif insuffisamment atteint D = objectif nullement atteint Un nombre impair de cotes a semblé peu souhaitable, pour éviter la tentation de noter «moyennement» (avec une cote ni bonne ni mauvaise) des indicateurs difficiles ou incertains : la MAS a décidé de s engager. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 8 / 1 1 6

19 Les outils d objectivation L établissement s est montré désireux d objectiver autant que possible l évaluation pour éviter tout risque de partialité ou de complaisance. D où un recours massif et varié à diverses enquêtes quantitatives et qualitatives, et même à une journée débat (forum local) entre familles et agents. Ces divers outils ont largement contribué à la cotation de plusieurs indicateurs, et fait remonter les attentes de tous les acteurs, internes et externes à la MAS. Les enquêtes auprès des familles Une enquête de satisfaction auprès des parents sur la qualité de l accueil (questionnaire écrit : 19 répondants) Une enquête de satisfaction auprès des parents sur la qualité de la communication entre la MAS et les parents (questionnaire écrit : 24 répondants) Une enquête auprès des agents Une enquête interne auprès des agents sur l organisation interne (questionnaire écrit anonyme : 40 répondants) Une rencontre débat entre agents et familles Un forum local, réunissant 9 parents et 7 professionnels sur une journée, avec un principe simple : familles et professionnels travaillent séparément le matin et confrontent leur diagnostic l après midi et en débattent ; avec deux thèmes de réflexion : 1. Les moments de bien être et de mal être des résidants 2. Les points forts et points faibles de l action de la MAS Les enquêtes auprès des partenaires Une enquête qualitative par entretiens individuels sur la qualité du partenariat avec la MAS (5 entretiens) Une enquête quantitative sur la notoriété de la MAS (questionnaire écrit, 32 répondants) Ces diverses consultations directes ont permis de coter de nombreux indicateurs, ou d influencer sensiblement le commentaire qui accompagne certains d entre eux. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 1 9 / 1 1 6

20 III. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS ET PLAN D AMÉLIORATION Principaux constats Le bilan des fiches actions 2005 La réalisation de ces fiches actions a été particulièrement suivie puisqu on constate, en fin 2010, que 83 % (soit 15 sur 18) ont été réalisées entièrement, et seulement 17 % (3 sur 18) restent à réaliser, dont : Le livret d accueil, Les réunions La communication Pour ces trois actions manquantes, un plan d amélioration est d ores et déjà prévu. Au total, le suivi assidu de ces fiches aura permis une professionnalisation des pratiques et une amélioration sensible dans les domaines suivants : La qualité de l hébergement : 5 actions menées qui ont permis d améliorer l hygiène, la qualité des repas (travail avec la diététicienne). La sécurisation et la coordination des prises en charge : 4 actions d importance ont été menées. La grille d analyse de la douleur créée par le Médecin Généraliste et la formalisation de protocoles médicaux (épilepsie, escarres, ) ont largement contribué à l amélioration de la prise en charge somatique, à l analyse et la compréhension des moments de mal être des résidants et à la sécurisation de l accompagnement. L amélioration de l accompagnement, dont la co-production et la co-évaluation des projets personnalisés : 4 actions ont été menées. Elles ont toutes été centrées sur le projet personnalisé de sa co-production à sa co-évaluation. L atout principal de ce travail est de permettre aux familles et/ou tuteurs d être des partenaires de l accompagnement. Notre procédure reconnait notamment leur expertise dans le montage du projet. Les liens avec les familles : 1 action menée qui a participé à créer un climat de confiance en précisant la place et le rôle de chacun. L organisation administrative : 1 action menée de formalisation de notre pratique. Le niveau de réalisation des objectifs La cotation du référentiel 2010 Les résultats globaux sont les suivants : Cote A = 39% - Cote B = 39% - Cote C= 19% - Cote D = 2% - Non coté = 1% Au global, le MAS atteint donc assez largement ses objectifs (8 fois sur 10), même si des améliorations sensibles sont attendues : un objectif sur cinq n est pas atteint. La sévérité de certaines cotations (évoquée précédemment), notamment dans le domaine de l effectivité des droits des usagers, mais aussi la prudence de nombreuses cotations expliquent ce résultat satisfaisant, mais perfectible. R a p p o r t E v a l u a t i o n i n t er n e M A S V 9 E d i t é le 1 7 a o û t P a g e 2 0 / 1 1 6