Obésité : diagnostic, enjeux et prise en charge

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1 Chapitre 37 Obésité : diagnostic, enjeux et prise en charge PLAN DU CHAPITRE Épidémiologie Mécanismes physiopathologiques et déterminants environnementaux Diagnostic et examen de l'obésité Complications de l'obésité Traitement L'obésité est une maladie chronique, multifactorielle, d'évolution spontanément défavorable, de plus en plus fréquente chez l'adulte et l'enfant. Elle a été reconnue grande cause nationale en 2011 en raison de son impact en santé publique. Elle est définie par une augmentation de la masse grasse résultant d'un défaut de régulation de l'équilibre énergétique. Il s'agit d'une maladie à part entière qui altère la qualité de vie, et est à l'origine de complications somatiques, psychologiques et sociales. Sa prise en charge, difficile, doit s'inscrire dans la durée. Le médecin de famille est en première ligne pour la prévenir et la traiter. Épidémiologie Les pays industrialisés connaissent tous une forte progression de l'obésité. Dans l'union européenne, on estime que 35,9 % des adultes sont en surpoids et que 17,2 % sont obèses. En France, la prévalence de l'obésité des adultes est passée de 8,6 % en 1997 à 15,0 % en 2012 (enquêtes déclaratives ObÉpi). Parallèlement à l'augmentation de la prévalence de l'obésité, il y a eu une augmentation du tour de taille (+ 5,3 cm en 15 ans). Cet accroissement s'observe à tous les âges et à un rythme comparable. Il n'est donc pas lié seulement au vieillissement de la population. L'augmentation de la prévalence de l'obésité touche tous les milieux sociaux, mais les écarts se sont creusés entre agriculteurs, catégorie la plus touchée par l'obésité, les cadres et les professions intellectuelles supérieures, catégories les moins touchées. Le niveau d'études et le niveau de revenus influencent le risque d'obésité qui devient peu à peu un marqueur de faible niveau de vie. Le coût associé à l'obésité en France est estimé à 15 milliards d'euros. La consommation totale de soins et de biens médicaux d'un sujet obèse est deux fois plus importante que celle d'un sujet de poids normal. La fréquence de cette véritable maladie et son coût en font un problème majeur de santé publique à l'origine de plusieurs mesures gouvernementales. Mécanismes physiopathologiques et déterminants environnementaux L'obésité est une maladie hétérogène dont l'origine est habituellement multifactorielle. Elle résulte d'une interaction entre l'environnement, le comportement (alimentaire) et les conditions socioéconomiques chez des sujets ayant une prédisposition variable à prendre du poids. L'obésité est toujours la résultante d'un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Les facteurs susceptibles de prendre en défaut le système de régulation énergétique, la prise alimentaire et les dépenses (métabolisme de repos, thermogenèse alimentaire, activité physique et travail) s'inscrivent dans une échelle de causalité allant de l'anomalie d'un seul gène (l'exceptionnelle obésité monogénique) à des formes purement comportementales. Aspects génétiques L'obésité est considérée comme la résultante d'une interaction des 3 S (suralimentation, sédentarité, stress) avec plusieurs gènes de susceptibilité, ce qui explique une bonne part de l'inégalité des mangeurs et la fréquence des obésités familiales dont on discute souvent du caractère acquis ou inné. Après ajustement sur le poids, la taille, l'âge et le sexe, les dépenses énergétiques de repos varient de ± 400 kcal/j d'une famille à l'autre. Il existe également une ressemblance intrafamiliale pour les capacités d'oxydation lipidique, les comportements socioculturels, alimentaires et le niveau d'activité physique. Endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

2 398 Partie III. Nutrition On estime que 30 à 70 % de la variation du poids sont déterminés par des facteurs génétiques. Un grand nombre de gènes et polymorphismes génétiques ont été testés. Il existe plus de 60 gènes concernés dont certains favorisent la prise de poids dans un environnement donné et d'autres la survenue de complications. Il est vraisemblable que des phénomènes épigénétiques, correspondant à des modifications de l'expression des gènes transmissibles, surviennent dans des conditions particulières de l'environnement fœtal (diabète gestationnel, hypotrophie fœtale par exemple) ou postnatal. Ils contribuent à la programmation de l'obésité en modifiant le rendement métabolique. L'obésité monogénique induite par l'anomalie d'un seul gène est exceptionnelle. Elle doit être suspectée en cas d'obésité précoce et sévère, en cas de perturbation sévère du comportement alimentaire ou en cas de consanguinité. En dehors de syndromes génétiques rares comme le syndrome de Prader-Willi ou de Bardet-Biedl, les mutations du récepteur à la mélanocortine de type 4 ou de la leptine sont les causes les plus fréquentes d'obésité monogénique chez l'homme. Les formes polygéniques correspondent à l'obésité commune. De nombreux variants et de nombreux gènes sont concernés mais l'effet individuel de chaque variant est faible et s'exprime à la faveur d'un environnement permissif. Dans le futur, l'identification des variants génétiques devrait permettre de déterminer la prédisposition d'un individu à prendre du poids ou à présenter des complications selon le contexte environnemental. Le métagénome de l'organisme, composé à la fois du génome humain et de celui des trillions de microorganismes de la flore intestinale, semble jouer un rôle physiopathologique. Plusieurs études récentes suggèrent que la composition du microbiote intestinal est à même de moduler l'extraction énergétique à partir des aliments. Celle-ci serait augmentée chez les obèses dont la flore comporte une augmentation du rapport des bactéries Firmicutes/Bacteroides. Déterminants environnementaux Les modifications des habitudes de vie liées aux changements de l'environnement contribuent à modifier l'équilibre énergétique au profit de l'augmentation des réserves énergétiques et du poids. L'environnement occidental actuel est obésogène. Les apports énergétiques, tant quantitatifs que qualitatifs, sont un déterminant essentiel de la régulation pondérale. La disponibilité des aliments, l'augmentation de la taille des portions et de leur densité énergétique (contenu calorique par gramme d'aliment ingéré) favorisent l'augmentation des apports énergétiques. L'offre alimentaire est devenue considérable et pressante. Les denrées manufacturées souvent riches en graisses et en sucre ont une valeur énergétique élevée (contenu calorique par gramme d'aliment ingéré). Cette notion est particulièrement importante puisque le poids d'aliments consommés par une même personne est reproductible d'un jour à l'autre. Il est donc aisé d'augmenter les apports énergétiques quotidiens sans augmenter le poids des aliments ingérés en consommant des aliments à forte densité énergétique. L'évaluation des apports alimentaires des sujets obèses est d'ailleurs marquée par une tendance à la sous-évaluation des consommations alimentaires qui rend probablement compte de l'apparente contradiction entre la diminution des apports énergétiques moyens déclarés et l'augmentation de la prévalence de l'obésité dans la population générale. Un comportement sédentaire et/ou une diminution de l'activité physique entraînent une diminution des dépenses énergétiques des 24 heures. Les activités quotidiennes telles que la marche ou la pratique de la bicyclette pour rejoindre le lieu de travail sont inversement associées au gain de poids. La prévalence de l'obésité augmente au prorata de la diminution du nombre de pas journaliers. Les déterminants psychologiques : les contraintes professionnelles, le stress de la vie moderne, l'intrusion des écrans cathodiques jusque sur le lieu du repas, la restauration rapide ou collective, la perte des valeurs traditionnelles sont autant de facteurs contribuant à la déstructuration alimentaire auxquels s'ajoutent des facteurs socioéconomiques. C'est dans les classes sociales défavorisées que la progression de l'obésité est la plus importante. Parfois les troubles psychologiques induisent une modification du comportement alimentaire favorisant la prise de poids. L'ingestion des aliments apparaît comme une réponse comportementale à un désordre affectif, une anxiété, une émotion. La restriction cognitive, définie par une tentative souvent non réussie de perdre du poids par une diminution des apports alimentaires, contribue à l'obésité via des épisodes de désinhibition alimentaire entrecoupant les phases de restriction. La restriction cognitive peut être à l'origine d'échecs thérapeutiques ou de troubles du comportement alimentaire (boulimie ou frénésie alimentaire). Certains médicaments favorisent une prise de poids ou aggravent une surcharge préexistante : insuline, corticoïdes, neuroleptiques dont tout particulièrement les neuroleptiques atypiques tels que la clozapine, l'olanzapine ou la rispéridone. Des facteurs socioculturels interagissent également avec le risque d'obésité. Il existe par exemple une relation inverse entre le risque d'obésité et le nombre d'espaces verts à proximité du domicile. Diagnostic et examen de l'obésité L'IMC (en kg/m 2 ) est considéré comme la référence internationale pour le diagnostic positif de l'obésité dès lors que le résultat atteint ou dépasse 30 kg/m 2. On distingue l'obésité de grade I à faible risque de complications (IMC < 35 kg/m 2 ), l'obésité sévère de grade II (IMC entre 35 et 39,9 kg/m 2 ) et l'obésité morbide ou massive de grade III (IMC > 40 kg/m 2 ) (figure 37.1). Le surpoids, qui est l'antichambre de l'obésité et de ses complications, peut comporter des anomalies biologiques, voire cliniques, justifiant qu'il soit considéré à l'égal de l'obésité. Chez l'enfant, on se positionne par rapport aux valeurs de référence de la population indiquées dans le carnet de santé. Un enfant dont l'imc est supérieur au 97 e percentile de la distribution pour une classe d'âge est considéré comme obèse.

3 Chapitre 37. Obésité : diagnostic, enjeux et prise en charge 399 IMC = Maigreur <18,5 Normal Surpoids poids (en kg) taille 2 (en m) Obésité modérée Obésité sévère Obésité massive 18,5 24,9 Taux de mortalité (base 100) 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 > 40, Risque léger Risque moyen Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) Haut risque Figure 37.1 Définitions de l'obésité et risque associé. Interrogatoire L'interrogatoire reconstitue l'histoire pondérale du patient en mettant en exergue la phase de constitution de l'obésité et la phase «statique» durant laquelle le poids s'est stabilisé : âge de début de la prise de poids, évolution récente du poids (stabilité ou phase dynamique de prise ou de perte de poids), contexte familial. L'interrogatoire précise les circonstances favorisant la prise de poids : puberté, grossesses, ménopause, événements de la vie familiale ou professionnelle, prise de médicaments, immobilisation prolongée, arrêt d'une pratique sportive ou sevrage tabagique sont autant de circonstances qui peuvent favoriser la prise de poids. Le retentissement psychosocial de l'obésité doit être évalué. L'interrogatoire s'attache à préciser la personnalité du patient, son émotivité alimentaire, la facilité avec laquelle il exprime ses sentiments. Les traitements antérieurs à visée amaigrissante sont identifiés tout comme le niveau habituel d'activité physique. Enquête alimentaire Une enquête alimentaire par interrogatoire de 24 heures ou par semainier identifie les préférences et les travers alimentaires ainsi que les troubles du comportement alimentaire tout en estimant le niveau des apports énergétiques en dépit des nombreux biais dont est entaché ce type d'enquête. La signification de la demande de perte de poids est un élément utile à connaître avant d'entreprendre un traitement : motivation somatique, sociale ou de raison. Les obésités anciennes ayant débuté dans l'enfance, souvent sévères, avec des antécédents familiaux sont habituellement vues à la phase statique lors de l'apparition de complications. L'évolution est souvent péjorative avec une résistance à l'amaigrissement. Les obésités dites psychogènes ou réactionnelles, sans antécédents familiaux, ont une forte composante névrotique mais sont de meilleur pronostic. Examen clinique Il doit inclure la mesure du tour de taille qui définit l'obésité viscérale. L'obésité abdominale, tronculaire ou androïde est définie par un tour de taille > 100 cm chez l'homme et > 90 cm chez la femme. Elle s'oppose à l'obésité glutéale ou gynoïde portant sur la partie inférieure du corps. Cette distinction un peu caricaturale a surtout un sens prédictif puisque l'obésité tronculaire favorise davantage les complications cardiométaboliques, respiratoires et le cancer. L'évaluation du risque cardiovasculaire par la mesure du tour de taille est surtout importante dans les obésités de grade I. La pression artérielle sera mesurée idéalement avec un brassard adapté à la circonférence du bras. L'examen clinique est complété par la recherche d'une cause : palpation de la thyroïde, recherche de signes d'hypercorticisme (répartition faciotronculaire des graisses, buffalo-neck, vergetures, hypertrichose, acné, érythrose du visage, amyotrophie et finesse de la peau), en sachant bien que seul l'hyperinsulinisme organique responsable de malaises hypoglycémiques constitue une vraie cause endocrinienne d'obésité (voir chapitre 8). Des désordres associés (diabète insipide, hyperprolactinémie, troubles de la mémoire ) peuvent conduire à évoquer une obésité hypothalamique. Un acanthosis nigricans signe la présence d'une résistance marquée à l'insuline. La recherche de signe d'apnées du sommeil doit être systématique (ronflements, asthénie et céphalées matinales, agitation nocturne, nycturie, somnolence diurne, troubles de la mémoire et de la concentration). Examens complémentaires Ils sont limités et ciblés : glycémie à jeun, bilan lipidique, transaminases, gamma-gt, uricémie, ionogramme sanguin, créatininémie et numération-formule sanguine. Associé aux données cliniques, ce bilan doit permettre de préciser l'existence d'un éventuel syndrome métabolique qui a une valeur pronostique importante.

4 400 Partie III. Nutrition La recherche d'une maladie endocrinienne est effectuée selon le contexte clinique tout comme la polygraphie ventilatoire nocturne, l'épreuve d'effort ou l'échographie hépatique. Complications de l'obésité L'obésité est associée à une mortalité accrue liée en particulier à une surmortalité cardiovasculaire. Il existe une relation en «J» entre la mortalité et l'imc dès le seuil de 25 qui s'accroît nettement au-delà du seuil de 30. Cette relation n'est plus retrouvée chez les sujets âgés. Elle est d'autant plus marquée que l'obésité survient plus tôt dans la vie adulte. La mortalité cardiovasculaire est très nettement majorée par la prédominance viscérale de l'obésité. Tel est le cas égale ment des autres complications métaboliques de l'obésité. Le tableau 37.1 résume les complications de l'obésité dont le traitement doit être intégré dans le projet thérapeutique global. Le tableau 37.2 rappelle les bénéfices escomptés dans l'obésité en cas de perte de poids. Tableau 37.1 Obésité et complications. Complications SAOS 82 Diabète de type 2 61 Cancer de l'utérus 34 Troubles de la vésicule biliaire 30 Arthrose 24 Hypertension 17 Coronaropathies 17 Cancer du sein 11 Cancer du côlon 11 Pourcentage de prévalence attribuable à l'obésité Tableau 37.2 Bénéfices attendus d'une perte de poids de 10 kg dans l'obésité compliquée. Mortalité Pression artérielle Diabète Lipides Autre Bénéfices Baisse > 20 % de la mortalité totale Baisse > 30 % de la mortalité par diabète lié à l'obésité Baisse > 40 % de la mortalité par cancer lié à l'obésité Baisse de 10 mm de Hg de la pression systolique Baisse de 50 % de la glycémie à jeun Baisse de 15 % du cholestérol-ldl Baisse de 30 % des triglycérides Augmentation de 8 % du cholestérol-hdl Amélioration de la qualité de vie Complications cardiovasculaires La prévalence de l'hypertension artérielle est élevée. Pour chaque augmentation de 5 kg/m 2 de l'imc, la pression artérielle systolique augmente de 5,8 mmhg chez l'homme et de 5,2 mmhg chez la femme. Toutefois, l'utilisation d'un brassard de trop petite dimension entraîne une surestimation de la pression artérielle. La perte de poids permet d'espérer une amélioration significative de la pression artérielle avec une diminution de l'ordre de 2 mmhg pour la systolique et la diastolique pour une perte de poids de 1 %. Un traitement médicamenteux est néanmoins souvent nécessaire. L'incidence des maladies coronariennes et de la mort subite est augmentée au cours de l'obésité avec surcharge adipeuse viscérale. Cette augmentation est constatée dès le stade de surpoids lorsqu'il existe un syndrome métabolique et a fortiori en cas de diabète, de dyslipidémie et d'hta. L'insuffisance cardiaque est plus fréquente. Conséquence de la coronaropathie et de l'hta, elle est aussi favorisée par un rôle direct de l'inflation adipeuse. Les complications phlébologiques sont classiques et se manifestent par des signes d'insuffisance veineuse des membres inférieurs et un risque accru de thrombose veineuse profonde qui ne tient pas qu'aux conséquences mécaniques mais aussi à la thrombophilie associée à l'obésité. L'obésité à répartition gynoïde favoriserait particulièrement les ectasies veineuses alors que l'obésité abdominale viscérale favoriserait la thrombose. Complications respiratoires En dehors de la dyspnée qui est un signe fonctionnel fréquent, deux complications méritent d'être mentionnées : le syndrome d'hypoventilation alvéolaire lié à l'obésité associant hypoxémie et hypercapnie est confirmé par des épreuves fonctionnelles respiratoires et une gazométrie artérielle ; le syndrome d'apnées obstructives du sommeil a une prévalence de l'ordre de 40 %. Il est souhaitable de le rechercher systématiquement par un questionnaire spécifique et par la recherche de signes d'alerte (ronflements, asthénie matinale, céphalées matinales, agitation nocturne, nycturie, somnolence diurne, troubles de la mémoire et de la concentration). Le diagnostic est confirmé selon besoin par une polygraphie ventilatoire nocturne ou une polysomnographie et l'enregistrement polygraphique. Ce syndrome favorise l'hypoventilation alvéolaire, l'hta, l'hypertension artérielle pulmonaire, les troubles du rythme avec mort subite et le risque d'accident de la voie publique par baisse de la vigilance. Complications métaboliques Les complications métaboliques sont très fréquentes en cas d'obésité viscérale. Il s'agit du diabète de type 2 dont la prévalence est multipliée par 6 lorsque l'imc progresse de 18 à 40 kg/m 2 et de la dyslipidémie. L'augmentation de

5 Chapitre 37. Obésité : diagnostic, enjeux et prise en charge 401 l'imc de 5 kg/m 2 est associée à une diminution du cholestérol-hdl ( 0,16 mmol/l chez l'homme) et d'une augmentation du LDL-cholestérol (+ 0,50 mmol/l chez l'homme). L'hypertriglycéridémie est fréquente. Une perte de poids modérée a un effet bénéfique important sur les perturbations métaboliques. Complications ostéoarticulaires L'obésité est une des premières causes d'incapacité par les contraintes mécaniques qu'elle impose aux articulations porteuses. Première cause d'arthrose du genou chez la femme, elle majore aussi le risque de coxarthrose, de lombalgie, de dorsalgie au prorata de l'excès pondéral. Ces complications accroissent la sédentarité et, partant, l'obésité. L'obésité est aussi un pourvoyeur de nécrose aseptique de la hanche chez l'homme. Enfin, elle majore l'impotence et le risque de chute avec rhabdomyolyse chez la personne âgée. Complications digestives Le reflux gastro-œsophagien, la lithiase biliaire, la stéatose hépatique et la stéatohépatite sont plus fréquents. Cancers L'obésité est associée à un risque accru de cancer colorectal, de la prostate, de l'endomètre, des ovaires et du sein. Risque opératoire L'obésité massive pose des problèmes quant à l'abord chirurgical et la prise en charge péri-opératoire et anesthésique et ce d'autant plus qu'existent déjà des complications cardiométaboliques et respiratoires qui sont à rechercher systématiquement. L'hypoxémie positionnelle et le risque de thrombose nécessitent des mesures préventives spécifiques. Le risque d'éventration est également à prendre en compte. Bien d'autres complications, hormonales, néphrologiques sont attribuables à la présence d'une obésité. Retentissement psychologique Le retentissement psychologique de l'obésité est fréquent dans notre société dont les standards de minceur sont volontiers outranciers et relayés au niveau des milieux professionnel et de loisir. Une mauvaise estime de soi, un sentiment d'échec personnel favorisant la dépression, la perception d'une discrimination sociale et professionnelle sont à l'origine d'une altération de la qualité de vie ; ils nécessitent une attention particulière et peuvent, paradoxalement majorer les troubles du comportement alimentaire. Traitement Le traitement de l'obésité qui s'inscrit dans la durée va audelà de la perte de poids. La prise en charge doit prendre en compte les dimensions psychosociales. Il relève d'une approche multidisciplinaire associant diététique, lutte contre la sédentarité, approche psychologique, traitement médicamenteux et, dans les formes sévères ou compliquées, chirurgie. L'objectif principal est d'obtenir une perte de poids d'au moins 5 à 10 % du poids initial maintenue au long cours afin d'obtenir une amélioration des facteurs de risque et de prévenir les complications. Au-delà de la perte de poids spectaculaire et rapide recherchée par les patients, c'est le long terme qui est visé en prenant en compte la complexité et l'intrication des déterminants physiopathologiques. Le maintien de la perte de poids est l'objectif prioritaire mais est le plus difficile à réaliser parce qu'il suppose un changement de comportement. Les résistances métaboliques et psychologiques apparaissent souvent en cours d'amaigrissement et exposent à un rebond pondéral. Un traitement spécifique des complications est à mettre en œuvre autant que nécessaire mais nombre de complications sont améliorées par une perte de poids de l'ordre de 10 %. Moyens thérapeutiques Les conseils alimentaires visant à diminuer les apports énergétiques sont primordiaux. Ils contribuent avec l'activité physique à induire la perte de poids. Les conseils doivent être adaptés aux habitudes et préférences alimentaires et doivent, au même titre que l'activité physique, s'inscrire dans un plan de vie au long cours. La présence de troubles du comportement alimentaire est une cause importante de mise en échec des conseils diététiques. Ils relèvent d'une prise en charge psycho-comportementale et d'une éducation nutritionnelle. L'ensemble des interventions est mis en place progressivement et selon l'imc, le tour de taille et l'existence de comorbidités en accord avec les recommandations de l'has (figure 37.2). Diététique L'objectif principal est de diminuer les apports énergétiques pour atteindre les objectifs pondéraux fixés dans une optique médicale plus que cosmétique, sans compromettre l'équilibre alimentaire fondé sur la diversité des aliments consommés (tableau 37.3). Le succès de la prescription diététique dépend en pratique de la qualité de l'information du patient, de la personnalisation du conseil et d'un suivi de longue durée en ne perdant jamais de vue que la notion de régime est associée à celle de contrainte et de restriction. Il est donc important d'expliquer au patient que la prescription diététique n'est pas synonyme de privation et qu'il est possible de consommer une quantité rassasiante d'aliments en réduisant la densité énergétique des aliments consommés tout en maintenant un certain plaisir gustatif. Les occasions festives ne doivent pas être systématiquement refusées. Cette étape d'information permet au patient de s'approprier les conseils et le libère de l'anxiété et de la contrainte et le met en meilleure disposition pour la poursuite de l'entretien diététique. L'entretien motivationnel améliore la capacité du patient à identifier sa problématique et ses contradictions, ses ambiguïtés et son ambivalence, et permet de construire un projet partagé. L'analyse des habitudes alimentaires précise les préférences et les pratiques alimentaires (quantités, nature des aliments et des boissons, style culinaire, horaires, contexte

6 402 Partie III. Nutrition IMC (kg/m 2 ) > 40 Bas Hommes < 94 Femmes < 80 Tour de taiiie (cm) Élevé Hommes 94 Femmes 80 Présence de comorbidites Tableau 37.3 Conseils diététiques généraux (selon la HAS). SURPOIDS SIMPLE : conseils généraux sur un poids de forme et le mode de vie (objectif : prévenir une prise de poids supplémentaire) SURPOIDS AVEC TOUR DE TAILLE ÉLEVÉ : conseils diététiques et sur l activité physique, approche psychologique (objectif : prévenir une prise de poids supplémentaire et réduire le tour de taille) Consells diététiques et sur l activité physique, approche psychologique (objectif : réduire le poids de 5 % à 15 %) Consells diététiques et sur l activité physique, approche psychologique (objectif : réduire le poids). Considérer la chirurgle bariatrique* Figure 37.2 Interventions proposées pour atteindre l'objectif thérapeutique en fonction de l'imc, du tour de taille et de la présence de comorbidités. Conseils diététiques Limiter la consommation des aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, et les boissons sucrées ou alcoolisées Choisir des aliments de faible densité énergétique (fruits, légumes), boire de l'eau Contrôler la taille des portions Diversifier les choix alimentaires en mangeant de tout (ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément) Manger suffisamment et lentement à l'occasion des repas, ne pas manger debout, mais assis bien installé à une table, si possible dans la convivialité Structurer les prises alimentaires en repas et en collations en fonction des nécessités du mode de vie du sujet (en général, 3 repas principaux et une collation éventuelle), ne pas sauter de repas pour éviter les grignotages entre les repas favorisés par la faim Rassurer le patient quant à son droit au plaisir de manger, la convivialité des repas est souhaitable Conseils pour l'acquisition des aliments Prévoir les menus pour le nombre de convives Faire une liste de courses Faire ses courses sans avoir faim Éviter d'acheter des aliments consommables sans aucune préparation Apprendre à lire les étiquettes d'information sur les emballages Conseils pour la préparation des aliments Cuisiner si possible soi-même ou indiquer clairement les consignes à la personne qui cuisine Proposer la même alimentation pour toute la famille (seules les quantités vont varier) Utiliser les produits de saison Limiter l'utilisation de matière grasse pour la cuisson Cuisiner des quantités adaptées. Limiter la taille des plats. S'il y a des restes, proposer de les accommoder pour le repas suivant Conseils pour les repas Se consacrer au repas, être attentif à son assiette Prêter attention aux sensations perçues lorsque l'on mange (est-ce acide, amer, sucré, chaud?) Servir à l'assiette ; remplir les assiettes avant de les apporter à table (éviter de laisser le plat sur la table). Ne pas se resservir Déposer les couverts entre chaque bouchée en cas de tachyphagie Utiliser des assiettes de diamètre standard (ou petit) pour obtenir une taille des portions adaptée Conseils entre les repas Proposer aux personnes qui mangent en réaction à des émotions négatives (déception, ennui, nervosité) un comportement incompatible avec le fait de manger comme téléphoner ou se doucher ou faire une promenade Éviter d'acheter ou stocker en quantité les aliments habituellement consommés lors des prises alimentaires extraprandiales (grignotage) En cas de perte de contrôle, préférer les aliments à faible densité calorique. Accepter de ne pas se cacher et de prendre le temps de déguster lentement

7 Chapitre 37. Obésité : diagnostic, enjeux et prise en charge 403 et environnement, situations déclenchantes d'une prise alimentaire). Le régime hypocalorique idéal doit permettre une perte de poids prédominant sur la masse grasse sans remettre en cause l'équilibre alimentaire. Son efficacité et sa faisabilité sont à évaluer au cours d'entretiens réguliers avec la diététicienne et le médecin. L'arrêt de la perte de poids correspondant à la phase de stabilisation témoigne d'une adaptation métabolique mais est vécu comme un échec par le patient qui doit être particulièrement soutenu pour l'aider à surmonter ses doutes (encadré 37.1). Régimes restrictifs Par principe, il est souhaitable d'éviter les interdits et de préconiser la consommation quotidienne de chacune des grandes classes alimentaires. La réduction de la taille des portions et la substitution par des aliments à densité énergétique réduite (plus de fruits, légumes, céréales complètes et aliments pauvres en lipides) sont les deux piliers des régimes. Une alimentation monotone augmente le risque de déséquilibre nutritionnel et diminue l'observance. Il est souhaitable d'instituer des repas structurés «traditionnels» et de supprimer toute prise alimentaire interprandiale. Le principe de base est de réduire les apports caloriques d'environ un tiers des dépenses énergétiques totales, soit 500 à 600 kcal/j, ce qui permet d'espérer une perte de poids d'environ 0,5 kg par semaine. Dans le régime dit «hypocalorique standard», la réduction respecte la répartition habituelle des macronutriments (45 à 60 % de glucides, 25 à 35 % de lipides, 10 à 30 % de protéines). Il n'y a pas d'arguments documentés pour faire porter la réduction davantage sur les lipides que sur les glucides mais la prescription diététique est l'occasion d'insister sur la réduction des graisses saturées et sur celle des glucides «rapides». Tout déséquilibre manifeste, comme cela est le cas de nombre de régimes populaires auto-administrés, est à proscrire. Ce type de régime se rapproche du régime méditerranéen par sa haute teneur en légumes. Encadré 37.1 Résistance à l'amaigrissement La résistance à l'amaigrissement ne doit pas être confondue avec la phase de stabilisation pondérale qui intervient au décours de toute perte de poids. Elle signe l'incapacité à perdre du poids et traduit habituellement un manque de motivation, un objectif pondéral inadapté aux possibilités du patient, des troubles du comportement alimentaire méconnus ou sousestimés ou à la non-mise en œuvre réelle des prescriptions par incapacité à changer le mode de vie. Il convient de réévaluer avec empathie tous ces points, de rapprocher les consultations, de renforcer la prise en charge psychologique pour éviter les phénomènes de yo-yo ou la mise en place d'un autorégime ou de stratagèmes dans le but de perdre du poids à tout prix. Il faut rappeler l'intérêt médical d'une perte de poids lente pour un objectif pondéral de 5 à 15 % du poids. Ces préceptes s'appliquent également aux patients qui ont des difficultés à maintenir la perte de poids. Les modalités générales sont les suivantes : suppression des sucres d'absorption rapide : confiseries, chocolat, miel, biscuits, fruits secs, boissons sucrées non édulcorées, sirops, bière, etc. limitation de la crème, des plats en sauce et de la charcuterie en dehors du jambon maigre ; limitation du beurre et de l'huile ainsi que des fromages à haute teneur en matières grasses ; encourager la consommation de poisson, de laitages écrémés ; pas de limitation de la consommation de légumes verts et de fibres ; maintien d'une consommation régulière mais en quantités contrôlées de produits carnés «maigres», de céréales si possible «complètes» et de féculents et légumineuses ; incitation à condimenter pour diminuer l'emploi de matières grasses ajoutées. Régimes hypocaloriques hypoglucidiques Les régimes pauvres en glucides et riches en lipides et protéines apportent environ 20 g de glucides par jour. Ces régimes, très populaires et largement médiatisés sont dérivés du régime «Atkins». Ils préconisent de limiter la consommation d'aliments apportant des nutriments essentiels. Ils sont contraires au concept d'équilibre alimentaire fondé sur la diversité et ne couvrent pas la totalité des besoins nutritionnels. À long terme, leur utilisation expose à une carence en certains micronutriments. La perte de poids rapide qu'ils entraînent satisfait transitoirement les patients mais ne peut satisfaire un médecin soucieux de la santé globale et non seulement de la performance représentée par une perte de poids qui n'est en général que très temporaire et suivie d'un rebond parfois impressionnant. L'exclusion d'aliments comme le pain, le riz, les pâtes, les pommes de terre, le maïs ou les légumineuses ne peut se justifier qu'à court terme, dans les situations médicales exceptionnelles où une perte de poids rapide est souhaitable. Régimes «basses calories» L'apport énergétique compris entre 800 et kcal/j se situe en dessous des dépenses énergétiques de repos. Ce type de régime peut être réalisé avec des aliments habituels ou faire appel à des substituts de repas. Il ne dispense pas d'une éducation nutritionnelle fondée sur l'équilibre alimentaire et ne peut être que transitoire. Régimes très basses calories dits VLCD (very low calorie diet) La «diète protéique» qui apporte moins de 800 kcal est à réserver aux situations justifiant une perte de poids pendant une durée limitée. Du fait du risque de carence en macroet micronutriments, ce type de régime expose au risque de dénutrition et de déminéralisation et habituellement de rebond pondéral. Activité physique L'activité physique doit faire l'objet d'une prescription détaillée et attentive : fréquence, durée et intensité. Le principe consiste à lutter contre la sédentarité et à transformer

8 404 Partie III. Nutrition les inactifs en actifs par un programme structuré adapté aux possibilités du patient. L'activité physique est un acteur du succès de la perte pondérale et joue un rôle important dans l'amélioration de l'estime de soi, dans la correction des anomalies métaboliques (insulino-résistance) et plus encore dans la prévention de la rechute à long terme. Approche psycho-comportementale La prise en charge psychologique s'inscrit en premier lieu dans le cadre d'une relation médecin-malade empathique, sans culpabilisation et a pour but de mettre en place le soutien psychologique nécessaire à la résolution des nombreux problèmes rencontrés lors de la mise en place de la prescription et des changements qu'elle implique. Elle permet d'atténuer les troubles de l'estime de soi et la détérioration de l'image corporelle. À ce stade, il convient d'identifier les besoins et d'envisager une orientation vers un psychothérapeute en cas de dépression ou de troubles névrotiques caractérisés. La thérapie comportementale ne tient pas lieu de psychothérapie et n'est pas un ersatz de la prise en charge psychologique. Elle utilise des techniques de déconditionnement, de reconditionnement et de restructuration cognitive avec un renforcement de l'estime de soi. Elle prend en compte le comportement global et propose un programme de contrôle des sensations qui précèdent une prise alimentaire fondé sur l'autosurveillance. La psychothérapie est utile pour traiter un syndrome anxiodépressif, des troubles du comportement alimentaire associés à des troubles obsessionnels, et en cas de rechute pondérale itérative. Les cures en établissements spécialisés n'ont d'intérêt que si elles offrent, en plus d'un «cocon» diététique, un reconditionnement à l'activité physique associé à une approche cognitivo-comportementale et à un programme d'éducation thérapeutique. Traitement pharmacologique La place des médicaments de l'obésité est des plus restreintes à la suite du retrait de tous les régulateurs de la prise alimentaire Il ne reste de disponible que l'orlistat (Xénical, Alli ) qui, en inhibant la lipase intestinale, diminue la digestion et l'absorption des graisses, ce qui réduit d'autant l'apport énergétique au prix, souvent, d'une diarrhée incommodante avec stéatorrhée et de fuites anales chez ceux qui ne restreignent pas suffisamment leurs apports lipidiques, de flatulences et peut-être d'un risque hépatique en phase d'évaluation. Ce traitement à l'efficacité démontrée mais modeste est indiqué en cas d'obésité (ou de surpoids en cas de complications). Il ne doit être prescrit qu'associé à une alimentation à teneur réduite en matières grasses. Des risques d'atteinte hépatique rares mais graves ont été décrits récemment. Les médicaments trouvent une plus juste place dans la correction des facteurs de risque présents ou le traitement des complications de l'obésité (diabète, dyslipidémie, hypertension, hyperuricémie, douleurs, etc.). Chirurgie de l'obésité La chirurgie de l'obésité ou chirurgie bariatrique est proposée depuis plus de 50 ans pour le traitement de l'obésité sévère ou compliquée sous des modalités diverses qui ont aujourd'hui atteint leur maturité. Plusieurs études contrôlées ont démontré que cette chirurgie effectuée à bon escient permet, outre une perte de poids importante et durable (au moins 15 % du poids initial pendant 10 ans), une réduction de la mortalité et une amélioration des complications. Interventions les plus courantes (figure 37.3) Elle propose soit une réduction du volume gastrique (cerclage, gastrectomie verticale ou sleeve gastrectomie), soit une restriction-malabsorption (by-pass, ou plus rarement la dérivation biliopancréatique). Le raffinement de ces techniques, la cœliochirurgie et une bonne prise en charge médicale et nutritionnelle en péri-opératoire ont considérablement réduit la morbimortalité des interventions. La chirurgie doit être proposée par une équipe multidisciplinaire incluant une équipe chirurgicale entraînée et ne doit se concevoir que comme une étape d'un projet thérapeutique global. Les indications de la chirurgie de l'obésité ont fait l'objet de recommandations de l'has en Six conditions sont requises pour bénéficier d'une chirurgie bariatrique : a b c Figure 37.3 Chirurgie bariatrique : les interventions les plus courantes. a. anneau gastrique ; b. by-pass gastrique ; c. sleeve gastrectomy.

9 Chapitre 37. Obésité : diagnostic, enjeux et prise en charge 405 présenter une obésité morbide (IMC > 40 kg/m 2 ) ou sévère compliquée (IMC > 35 kg/m 2 avec au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée par une perte de poids) ; échec d'un traitement conventionnel multidisciplinaire bien conduit pendant 6 à 12 mois ; bonne information préalable du patient ; évaluation et accompagnement multidisciplinaire préopératoire pendant plusieurs mois ; acceptation par le patient d'un projet de suivi postopératoire prolongé ; risque opératoire acceptable. Ces conditions sont assorties de contre-indications formelles ou relatives : troubles de la personnalité et troubles cognitifs ; troubles sévères du comportement alimentaire non stabilisés ; conduite addictive (alcool, drogues et psychotropes) ; contre-indication à l'anesthésie ; maladies mettant en jeu le pronostic vital ; absence de prise en charge préalable et incapacité prévisible du patient d'adhérer à un projet médical au très long cours. Prise en charge et suivi du patient après chirurgie bariatrique La prise en charge après une chirurgie bariatrique s'intègre dans un programme personnalisé mis en place dès la phase préopératoire par l'équipe qui a posé l'indication opératoire en collaboration avec le médecin traitant. Le risque de complications tardives chirurgicales et nutritionnelles impose un suivi à vie et justifie une supplémentation ou une complémentation nutritionnelle. Les techniques associant restriction et malabsorption comme le by-pass exposent à un risque de carences portant sur le fer, les protéines, le calcium, la vitamine B12 et la vitamine D. Une carence en vitamine B1, plus rare, peut être responsable d'atteintes neurologiques graves parfois irréversibles. Il est d'usage de préconiser un apport polyvitaminique associé à des suppléments en fer, vitamine D (et calcium) et vitamine B12, et d'insister sur l'importance d'une alimentation diversifiée. La survenue d'une grossesse pose des problèmes spécifiques (encadré 37.2). Conseils diététiques En période postopératoire semi-récente, il est impératif d'ingérer des petites quantités en mastiquant longuement, de choisir des aliments solides qui sont plus rassasiants, de réduire le volume des repas (intérêt des petites assiettes), de boire à distance des repas en évinçant pendant 6 mois les boissons gazeuses et d'interrompre la prise alimentaire dès les premières sensations de gêne digestive. À distance de la chirurgie, il est recommandé de prendre trois repas équilibrés sans grignotage en évitant les aliments liquides ou mixés qui sont digérés trop rapidement. Les repas doivent apporter l'ensemble des classes alimentaires en limitant les portions à l'aide du schéma de la main (voir figure 33.2) et en évitant les pâtisseries, les confiseries, les confitures et les boissons sucrées sous quelque forme que ce soit. Le suivi clinique est régulier et fondé sur l'évolution de l'imc, sur le recueil des plaintes et sur l'évaluation des ingesta. Un bilan biologique comportant, outre les grandes Encadré 37.2 Chirurgie de l'obésité et grossesse L'obésité est tenue pour responsable de 20 % des causes de mort obstétricale. Il est donc souhaitable de traiter l'obésité avant d'envisager une grossesse. La chirurgie bariatrique permet d'obtenir une perte de poids durable qui est associée à une diminution du risque d'hta gravidique, de prééclampsie et de diabète chez la mère et à une diminution de moitié de la macrosomie. Toutefois, les carences vitaminiques induites exposent à un risque majoré de malformations fœtales. Le taux de césarienne est plus élevé après une chirurgie bariatrique. Des mesures spécifiques doivent donc être envisagées chez une femme enceinte qui a bénéficié d'un tel geste. L'HAS recommande de discuter d'un desserrage de l'anneau gastrique pendant la grossesse bien que la probabilité de glissement de l'anneau ne soit que de l'ordre de 1 %. Une procédure de by-pass expose à un risque supplémentaire de hernie interne, d'occlusion, d'invagination et d'ischémie du grêle. Les mesures de prévention comportent une supplémentation en vitamines D, B12 et en folates ainsi qu'en calcium, l'éviction des boissons gazeuses et la prévention, autant que faire se peut, des vomissements le premier trimestre. Dans tous les cas, la surveillance doit être renforcée. constantes, le dosage de l'albumine ou de la préalbumine est utile en cas de suspicion de dénutrition. Chirurgie réparatrice Celle-ci peut être réalisée au plus tôt 12 à 18 mois après la chirurgie bariatrique chez les patients observants, adhérant au projet thérapeutique médico-diététique post-chirurgical ayant une perte de poids conséquente sans dénutrition. Conclusion L'obésité est une maladie particulièrement difficile à traiter à long terme. Le défi actuel est d'enrayer sa progression chez l'enfant et l'adulte par des actions de prévention à l'échelle des populations et des individus. Le Programme national nutrition santé (PNNS), la mise en place de réseaux multidisciplinaires associant éducateurs physiques, diététiciens et psychologues devraient être accessibles aux personnes à risque, à l'instigation du médecin traitant. Bibliographie Anses. Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d'amaigrissement. Rapport d'expertise collective ; Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l'obésité. Paris : Flammarion Médecine Science ; HAS. Obésité de l'enfant et de l'adolescent ; recommandations ; HAS. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte ; HAS. Surpoids et obésité de l'adulte : prise en charge médicale de premier recours ; Laville M, Ziegler O, Basdevant A. Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités en France. Cah Nut Diet 1998 ; 33 : S1 S48. Ziegler O. Prescrire une modification du comportement alimentaire. Rev Prat 2009 ; 59 :