Compression du nerf ulnaire au coude Pr. Philippe PELISSIER

Transcription

1 Compression du nerf ulnaire au coude Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux

2 Anatomie Clinique Technique Récidive

3 Anatomie Clinique Technique Récidive

4 Anatomie Ant Biceps brachial Brachial Méd Humerus Vaste médial Vaste latéral Long triceps Coupe au tiers distal du bras (vue inférieure) A la partie moyenne du bras, le nerf ulnaire traverse la cloison intermusculaire médiale et descend jusqu à l épitrochlée en arrière de cette cloison et en avant du vaste médial. L arcade de Struthers, présente dans 70% des cas, unit la cloison intermusculaire médiale aux fibres musculaires du vaste interne. Le nerf ulnaire s engage sous cette arcade où il peut être comprimé.

5 Anatomie Ant Brachio-radial Brachial Pronator teres Méd FCS Epicondyle médial Olécrâne Coupe du coude (vue inférieure) Au coude, le nerf ulnaire passe dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne et s engage sous l arcade fibreuse qui unit les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU). Cette arcade transforme la gouttière en canal («canal ulnaire»). Elle est doublée à sa face profonde par le fascia d Osborne, qui se tend lors de la flexion du coude et pouvant ainsi comprimer le nerf. Il s agit de la cause de compression la plus fréquente.

6 Anatomie pitrochlée FCU (aponévrose ouverte) erf sain Nerf comprimé FCU (aponévrose ouverte) Au coude, le nerf ulnaire passe dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne et s engage sous l arcade fibreuse qui unit les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU). Cette arcade transforme la gouttière en canal («canal ulnaire»). Elle est doublée à sa face profonde par le fascia d Osborne, qui se tend lors de la flexion du coude et pouvant ainsi comprimer le nerf. Il s agit de la cause de compression la plus fréquente.

7 Anatomie Ant FCR Pronator teres FCS LP Méd FCU Radius FCP ulna Coupe au tiers proximal de l avant-bras (vue inférieure) A l avant-bras, le nerf ulnaire se place sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) et descend presque verticalement pour se placer sur la bord radial de son tendon.

8 Anatomie Clinique Technique Récidive

9 Clinique Le nerf ulnaire passe en arrière de l'axe de rotation du coude dans la gouttière épitrochléo-olécranienne puis s'engage sous diverses arcades fibreuses à la partie haute de l'avant bras sur son versant interne. Le siège de compression le plus fréquent est l entrée sous l arcade fibreuse du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) Diagnostique Début souvent insidieux Paresthésies des quatrième et cinquième doigts. Douleurs : très rares ( le patient ressent plus une gêne qu'une douleur). Perte de force de la poigne : très évocateur Hypoesthésie des pulpes du cinquième et de la partie interne du quatrième doigt, Perte de force de la pince pouce index, de l'écartement de doigts, de la prise globale de la main. Amyotrophie des muscles interosseux de la main EMG Traitement Il est chirurgical en règle ; les compression qui ne régressent pas spontanément doivent être opérées. Il existe plusieurs techniques de décompression: il faut lever la zone de compression et vérifier que le nerf peut coulisser facilement. La levée chirurgicale d'une compression persistante du nerf cubital au coude doit permettre une disparition complète des signes cliniques. Mais il n'en est pas toujours ainsi (ce qui différentie cette pathologie du syndrome du canal carpien) : en effet il peut persister après la libération chirurgicale des paresthésies plus ou moins importantes et/ou une perte de force.

10 Anatomie Clinique Technique Récidive

11 Technique Installation du patient, bras sur une tablette, puis surélevé sur un billot et fléchi à 90. Voie d abord : le cercle matérialise l épitrochlée, les deux lignes parallèles indiquent la gouttière ostéofibreuse dans laquelle chemine le nerf et où il peut être palpé. La voie d abord, en pointillés est décallée en avant vers l épitrochlée pour éviter l incarcération future du nerf dans la cicatrisation.

12 Technique Biceps brachial Brachial Humerus Vaste médial Vaste latéral Long triceps T Après l incision cutanée, les tissus sont discisés par traction forte sur les berges, permettant la section des tractii fibreux par simple pression de la lame du bistouri. Ce geste épargne au mieux les petits rameaux sensitifs. La libération du nerf débute à la partie proximale, où le nerf est repéré au niveau du bord médial du tendon terminal du triceps (T).

13 Technique Biceps brachial Brachial Humerus Vaste médial Vaste latéral Long triceps L aponévrose brachiale médiale est ouverte a minima, permettant de glisser le ciseau entre le nerf et le plan fibreux. Les mors du ciseau sont écartés dans la loge et retirés de celle-ci dans la même position. Ceci évite de blesser le nerf. Quand les faces superficielle et profonde du plan fibreux sont dégagées, la section de l aponévrose peut débuter sans danger.

14 Technique Biceps brachial Brachial Humerus Vaste médial Vaste latéral Long triceps L incision de l aponévrose doit se faire sur au moins 8 cm au dessus de l épitrochlée pour ne pas laisser persister une compression sous une arcade de Struthers. La vérification de la libération du nerf se fait par le passage du doigt.

15 Technique La face superficielle du muscle fléchisseur ulnaire du carpe est ensuite repérée. L aponévrose est ouverte au bord proximal du muscle, permettant de visualiser le nerf.

16 Technique L incision de l aponévrose doit se faire sur au moins 8 cm en aval de l épitrochlée, ainsi que l écartement des fibres musculaires et la section du fascia d Osborne. Rappelons qu il s agit du siège de compression le plus fréquent. La vérification de la libération du nerf se fait par le passage du doigt. Il est inutile de disséquer le nerf de façon extensive en le mettant sur lac. Ceci ne fait que dévasculariser le nerf; le rendre instable dans la gouttière et multiplie les sites de fibrose post-opératoire.

17 Technique Pour éviter la luxation du nerf hors de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, il est possible de laisser en place une bande fibreuse, en vérifiant toutefois l absence de compression à ce niveau. En fin d intervention la mobilisation du coude en flexion-extension vérifie l absence de luxation du nerf et son glissement correct dans la gouttière.

18 Technique La fermeture se fait en un plan sur un crin de Florence. Le coude est immobilisé en flexion à 90 pendant 7 jours. Cette attitude dépend des écoles, certains préconisent une mobilisation précoce.

19 Anatomie Clinique Technique Récidive

20 Récidive Le soulagement incomplet après libération du nerf ulnaire au coude est plus fréquent que lors de la libération du nerf médian dans le canal carpien. Les sites potentiels de compression sont plus nombreux et plus étagés qu au poignet, justifiant d une libération du nerf sur 8 cm en amont et en avant de l épitrochlée. Par ailleurs, le saignement est plus abondant dans cette zone, multipliant les risques de fibrose périnerveuse post-opératoire. Enfin, un ressaut du nerf ulnaire lié à une tendance à la luxation hors de la gouttière épitrochléoolécrânienne lors de la mobilisation du coude peut être une conséquence de la neurolyse initiale. De nombreuses méthodes on été proposées (transposition antérieure du muscle, couverture par un lambeau graisseux, résection d épitrochlée ). La technique utilisée ici est une transposition antérieure du nerf, sans dissection d une loge musculaire d enfouissement. Cette technique n évite pas la dissection du nerf, source de dévascularisation supplémentaire, mais elle a le mérite de la simplicité.

21 Récidive Ant Méd Coupe du coude Application de la technique dans ce cas de récidive très douloureuse chez une patiente opérée à 3 reprises. L incision peu classique reprend en fait une incision préalable, correspondant vraissemblablement à une plastie en trident pour le traitement d une bride cutanée. La dissection du nerf est prolongée en amont et en aval jusqu en zone saine.

22 Récidive Ant Méd Un lambeau aponévrotique est taillé aux dépends des muscles de la loge antéro-interne de l avant-bras. Sa base reste fixée sur l épitrochlée. Le lambeau est soulevé jusqu au contact osseux.

23 Récidive Ant Méd Le nerf est transposé en avant de l épitrochlée. Le lambeau est passé au dessus du nerf. Sa berge antérieure est fixée par quelques points au tissu souscutané, de façon à prévenir son retour dans la gouttière.

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